سرطان رحم

كليات
حدود ده درصد نئوپلاسمهاي مهاجم زنان مربوط به رحم است ، كه ۳۰ در صد آنها مربوط به گردن رحم مي باشد . از نظر شيوع در بين نئوپلاسمهاي دستگاه تناسلي بعد از كانسر اندومتر قرار دارد ؛ در حاليكه در آمريكاي شمالي شايعترين نئوپلاسم دستگاهتناسلي به شمار مي رود . شيوع ان در مرحله پيش سرطاني در سنين ۳۵ تا ۳۸ سالگي است ، ولي شيوع كانسر در سنين ۴۵ تا ۴۸ سالگي مي باشد . براي آنكه كانسر از مرحله ديسپلاتيك به غير مهاجم و محدود تبديل شود ۵ سال و از مرحله insitu به مهاجم ۷ سال طول مي كشد . اين نئوپلاسم در خانه هاي سياه پوست و طبقات اجتماعي – اقتصادي پايين بيشتر ديده مي شود .

اتيولوژي
فاكتورهاي مساعد كننده اصلي عبارتند از : شروع رابطه جنسي در سنين پايين ( قبل از ۲۱ سالگي ) داشتن شريكهاي جنسي متعدد، شريك جنسي با روابط جنسي متعدد ، سيگار ، بيماريهاي مقاربتي بخصوص ويروس پاپيولوما سوش هاي ۱۶ و ۱۸ ان هيمنطور در افرادي كه مبتلا به كانسر سرويكس هستند درصد بيشتري آنتي بادي بر عليه كلاميديا ، و هرپس سيمپلكس تپ II وجود دارد. البتخ به نظر مي رسد كه همراهي سيگار و شركاي جنسي متعدد ، تواماً‌سبب افزايش خطر انكوژن بعد از سروع رابطه جنسي است . از علل كم اهميت تر مي توان به استفاده ازOCP ابتلا همسر به كانسر پروستات و پنيس اشاره كرد .

پاتوژنز
۹۵ درصد نئوپلاسمهاي سرويكس ضايعات سلولهاي اسكواموس است و بقيه تومورها از اپي تليوم استوانه اي منشا مي گيرند . شايعترن محل درگيري ناحيه حد واسط در سرويكس است . اشكال ماكروسكوپي آن بصورت اگزوفيتيك ، اندوفيزيك و اولسراتيو است . دو مورداخير بدليل انكه دير تشخيص داده مي شوند و تهاجم عروقي زيادي دارند از پروگنوز خوبي برخوردار نيستند .

علائم باليني
علامت بخصوصي ندارد ولي ممكن است بيمار با ترشحات بدبو و غير طبيعي ، لكه بيني ، خونريزي بين سيكلها وخونريزي پس از نزديكي مراجعه كند . در صورتي كه در اثر درگيري ارگانهاي مجاور تابلوي اورمي ( در اثر انسداد حالبها ) دردهاي كمر ، ادم لنفاوي يكطرفه و نهايتاً كاهش وزن ( در مراحل انتهايي ) را خواهيم داشت .مرگ اغلب بدنبال اورمي ، عفونت يا خونريزي اتفاق مي افتد . متاسفانه معمولاً از طريق مجاورتي و لنفاوي بوده و از خون شايع نمي شود . درگيري حالب در دوسوم مبتلايان به كانسر سرويكس مهاجم ديده مي شود .

تشخيص
تشخيص بر اساس سيتولوژي و پاتولوژي است . در سيتولوژي تست بيماريابي پاپ اسمير مي باشدكه در آن سلول ها از نظر شكل نسبت سيتوپلاسم به هسته ، كروماتين و رنگ پذيري بررسي مي شوند .

بهر حال تشخيص قطعي كانسر سرويكس تنها با بيوستي ممكن است . هرگاه گزارش پاپ اسمير دال بر وجود CIN بوده جهت تاييد حتماً بايد بيوستي انجام شود . بيوستي در افراد با ضايعه غير طبيعي در سرويكس ، سرويست مزمن و خونريزي ژنيتال حين استفاده از اسپكولوم نيز صورت مي گيرد . اگر سرويست حاد و عفونت لگني حاد يا تحت حاد وجود داشته باشد بيوستي تنها ، پس از درمان مديكال انجام مي شود . بيوستي ساده نمونه از ضايعه موجود در سرويكس برداشته مي شود و اگر ضايعه وجود نداشت از چهار نقطه در ساعتهاي ۱۲،۳، ۶، و ۹ نمونه برداري مي شود .

اگر چه شايعترين محل درگيري در ساعتهاي ۶ و ۱۲ مي باشد، ولي ممكن است در اين روش برخي مواردكانسر سرويكس در نمونه گيري تشخيص داده نشود . بهترين روش بيوپسي درزير كولپوسكوپي است ، توسط كولپوسكوپ مي توان ضايعات را رد مرحله زودرس كه تنها ، تغيير فرم عروقي سرويكس دارند . ، تشخيص داده و بيوپسي تهيه نماييم. بيوپسي در حالات زير تهيه مي شود : ۱- وجود موزائيسم ۲- منقوط شدن ۳- لكوپلازي ( مناطقي از سرويكس كه توسط اسيد استيك رنگ نگرفته است ) .

بايد توجه داشت براي اينكه نتيجه كولپوسكي ارزشمند باشد مي بايست اين شرايط رعايت شوند :
۱- تمام ناحيه حد واسط مشاهده شوند .۲- تمام ضايعه ( در صورت وجود ) ديده شود .۳- از منطفه اي كه شديدترين ناهمساني رادارد بيوپسي گرفته شود و داشته باشد. ۴- سيتولوژي يافته هاي كولپسكوپيك و هيستولوژيك بيوپسي با هم همخواني داشته باشند مواردي كه بايد براي بيمار مخروط برداري انجام شود در جدول زير آمده است

تقسيم بندي سيستم تست پاپ
پاپ منفي CLASS I
راكسيون خوش خيم CLASS II
ديسپلازي خفيف CIN I
ديسپلازي توسط CIN II
ديسپلازي شديد CIN III

عوارض مخروط برداري عبارتند از :حونريزي واژينال شديد ، سقط ، زايمان زودرس ، پارگي كيسه آب افزايش اختلال نازايي و تنگي و نارسايي سرويكس ، نتايج حاصل از بيوپسي در جدول آمده است . در كانسر با تهاجم اندك برخي نقاط غشاء پايه همبستگي خودرار ازدست داده و سلولهاي بدخيم تا ۳-۲ ميلي متر استروما نفوذ كرده اند ، ولي تهاجم به عروق لنفاوي يا خوني وجود ندارد.

نتايج حاصل از بيوستي
طبيعي
راكسيون خوش خم
CIN I : ديسپلازي خفيف ( درگيري يك سوم مخاط )
CIN II : ديسپلازي متوسط ( درگيري دو سوم مخاط )
CIN III : ديسپلازي شديد : ( وجود تنها يك سوم لايه سلول سالم )
CIN III‌: كانسر inistu‌ ( گرفتاري تمام لايه ها جز غشا پايه )

درمان
بر مبناي پاسخ پاتولوژي متفاوت خواهد بود . اگر نتيجه ، ديسپلازي خفيف بود ، درمان سرويسيت را شروع مي كنيم ، ماه بعد و سپس براي يكسال هر دوماه پاپ اسمير انجام مي شود . اگر نتايج منفي بودند ، پس از آن سالانه پاپ اسمير انجام مي گيرد . در ديسپلازي متوسط ، يكدوره درمان طبي صورت گرفته است . و بعد از يك تا دو ماه پاپ اسمير انجام داده ، سپس ماه بعد بيوپسي تهيه مي نماييم . اگر نتيجه هر دو منفي بود يا ديسپلازي كمتر شده بود ، تنها بيمار را پيگيري مي كنيم ولي اگر ديسپلازي متوسط هنوز باقي مانده بود ۶ ماه بعد مجدداً بيوپسي انجام داده در صورتي كه ديسپلازي تشديد يافته باشددرمان كانسر محدود را انجام مي دهيم .

اگر ديسپلازي شديد يا كانسر گزارش شده باشدو بيمار فرزند نمي خواهد ، در صورتي كه در كولپوسكوپي درگيري نقطه ديگري وجود نداشت درمان هيستركتومي ساده است . ولي اگر بيمار تمايل به بارداري داشت از روشهاي محافظه كارانه نظير مخروط برداري ، كرايو و ليزر استفاده مي كنيم .

مخروط برداري در صورتي كه در اطراف ضايعه تا فاصله پنج سانتي متر درگير نباشد ، ارزش درماني دارد . پس از درمان بيمار بايد مرتب كنترل شود و در صورت راديو تراپي ، برداشتن تمام يا قمتي از واژن ، و در صورت كم بودن نقاط عود ، ليزر كمك كننده خواهد بود . شايعترين محل عود كاف واژن است . در صورتي كه كانسر مهاجم گزارش شود ابتدا باي مرحله بندي صورت گيرد . بايد توجه داشت كه گرفتاري اندومتر ، ، stage كانسر سرويكس را تغيير نمي دهد ولي پروگنوز آن را بدتر مي كند . مرحله بندي كاسنر سرويكس باليني بوده و جراحي نمي شود و اگر در حين عمل جراحي درگيري منطقه جديدي مشاهده شود ، stage كانسر ، همان stage باليني تعيين شده خواهد بو د.

اقدامات لزم جهت مرحله يندي كارسينوم سرويكس
نمونه برداري از اندومتر و اندوسرويكس
كولپوسكوپي
مخروط برداري
مطالعات راديولوژيك (IVP , CXR)
اندوسكوپي ( سيستوسكوپي ، پروكتوسيگموئيدسكوپي )
تستهاي ارزيابي عملكرد كليه و كبد

معاينه زير بيهوشي
چون شايعترين تومور سرويكس از نوع اسكواموس مي باشد – كه به دليل راديو تراپي حساس است – درمان انتخابي كانسر مهاجم راديو تراپي مي باشد. وي به دليل عوارض راديوتراپي در مرحله اوليه جراحي ارجحيت دارد. تا STAGE II B جراحي صورت گيرد ولي از انجا كه در ۱۵ تا ۳۰ درصد موارد درگيري غدد لنفاوي هم داريم ،پس از جراحي، راديوتراپي هم بايد انجام شود .

اگر در پاتولوژي اسكواموس گزارش نشود درمان ترجيحاً بر مبناي جراحي خواهد بود . عمل جراحي از نوع تغيير يافته درتايم مي باشد كه شامل هيستركتومي راديكال ، واژنيكتومي پارشيال ، لنفادكتومي ، دوطرفه لگني و برداشتن دو سوم پارامترها تا نزديك ديواره لگن است . راديو تراپي در موارد زير بعد از عمل جراحي انجام مي گيرد : گرفتاري تمام ضخامت سرويكس ، گرفتاري اندومتر ، غدد لنفاوي ، پارامترها و كاف واژن .

عود در حدود ۲درصد موارد و اكثراً در ۲ تا ۳ سال اول صورت مي گيرد كه در اين صورت اگر بيمار قبلاً راديو تراپي نشده باشد ، درمان انتخابي راديو تراپي است . در غير اين صورت عمل جراحي يا شيمي درماني انجام مي گيرد . براي پيگري بيمار در سال اول هر ۲ تا ۳ ماه پاپ اسمير از كاف واژن و معاينه كامل لگني انجام مي گيرد . سال دوم هر چهار ماه يكبار وسال سوم هر ۶ ماه يكبار پاپ اسمير و معاينه لگني انجام مي شود .

پيگيري بمدت پنج سال بعد از اولين مراجعه بايد انجام شود . عكس قفسه صدري (CXR) و IVP در دوسال اول هر ۶ ماه و پس از آن هر سال بايد انجام شود . مواردي كه پيش آگهي را بد مي سازد عبارتند از :
۱- سلول بدخيم از نوع كوچك كراتي نيزه و با تكامل سلولي پايين ( انديفرانسيه ) .
۲- مرحله stage بالا .
۳- تهاجم عروقي .
۴- تومور بزرگتر از ۲ سانتي متر.
۵- نوع اولسراتيو و اندوفيتيك .

همراهي حاملگي با كانسر سرويكس : ضايعات CIN اكثر اوقات پس از پايان حاملگي درمان مي شوند . ختم حاملگي بطور ارجح توسط سزارين كلاسيك مي باشد. پس از طي دوره نفاس بيوپسي نموده و برنامه درماني مشابه قيل از حاملگي خواهد بود . در ضايعات مهاجم درمان بر پايه سن حاملگي و stage بيماري است .در صورتي كه بيماري در stsge IA باشد ، بدون توجه به سن حاملگي ميتوان تا رسيدن حاملگي بر ترم صبر كرد . بيماراني كه مرحله پيشرفته تري از بيماري را دارند و سن حاملگي كمتر از ۲۰ تا ۲۴(۲۶) هفته است ، ختم حاملگي براي شروع درمان الزامي است .

جراحي همانند بيمار غير حامله است ولي اگر درمان راديوتراپي لازم بود ، ابتدا راديو تراپي خارجي مي شود .تا سقط خود بخودي صورت گيرد و سپس راديوتراپي داخلي انجام مي پذيرد . در صورتي كه سن حاملگي بيش از ۲۰ تا ۲۴ ( ۲۶‌) هفته بود ، زايمان را سن ۳۴ هفتگي كه جنين به حد زنده ماندن برسد با تاخير مي اندازيم ، سپس حاملگي را با سزارين ( كلاسيك ) ختم مي كنيم .

تومورهاي تخمدان
كليات
احتمالاً تخمدانها بيش از هر عضو ديگر قابليت رويش نئوپلاسمي دارند . ميزان متوسط بروز نئوپلاسم تخمدان در حاملگي معادل ۲۵۰۰/۱ زايمانها مي باشد . ۲۰ درصد تومورهاي تخم دان بدخيم هستند . نسبت مواردخوش خيم به بد خيم بعد از ۴۰ سالگي كاهش مي يابد . حدود ۴ درصد نئوپلاسمهاي تخمدان در بچه هاي كمتر از ۱۰ سال كشف مي شوند كه تقريباً ۵۰ درصد اين تومورها بدخيم بوده و معمولاً به صورت تراتوم جامد يا كارسينوم مي باشند. گاهي ديس ژرمينوم يا تومور گرانولوزاسل نيز ديده

مي شوند . انواع خوش خيم معمولاً كيستهاي درموئيد يا اپيتليالي هستند .
نئوپلاسهاي بدخيم تخمدان چهارمين علت شايع مرگ جهاني در اثر سرطان ( بعد از سرطانهاي ريه پستان و كولون ) مي باشد . در زنان آمريكاي شمالي اولين علت مرگ ، ناشي از كانسر تناسلي مي باشد . مورتاليته اي در حدود ۱۰ مورد در هر صد هزار نفر دارد. شيوع كانسر تخمدان در زنان مجرد يا نولي پار زياد است . آزبستوز و سابقه فاميلي مثبت از ريسك فاكتوها محسوب مي شوند ، بحدي كه سابقه گرفتاري در مادر يا خواهر ، خطر ابتلا را ۱۱ برابر افراد كنترل مي كند .حتي پس از اووفوركتومي پروفيلاكتيو كارسينوم اپيتليالي شبه تخمدان صفاق لگني را گرفتار مي نمايد كانسر تخمدان در مرحله اوليه . بدون علام است .

راهي براي كنترل بيماران بدون علامت نداريم ، بنابراين درحال حاضر در آمريكا دوسوم تومورهاي تخمدان زماني تشخيص داده مي شوند كه پيشرفته تر از مرحله II ( همراه متاستاز ) مي باشند . شيوع ان بسيار كم است بطوري كه براي كشف يك مورد بايد بيش از ۵۰۰۰ خانم موردآزمايش قرار گيرند .

اتيولوژي

۱- رژيم غذايي پرچربي كه بر خلاف رژيم گياهي ريسك كانسر را بالا مي برد .
۲- ژنتيك : در آدنوكارسينوم پايلري غير ديفرانسيه شانس ابتلا بستگان نزديك زياد است. در اين مورد بايد اقدام به برداشتن پروفيلاكتيك تخمدانها كرد .
۳- تروماي مكرر به اپيتليوم تخمدان و از بين رفتن نسوج تشكيل دهنده اووسيت ها در فواصل زماني مكرر ( حداقل تعداد فوليكولهاي در حوالي هفته ۲۴- ۲۰ جنيني است كه هنگام تولد به ۲-۱ ميليون مي رسد . هنگام بلوغ به ازاء هر سيكل حدود ۱۰۰۰ تخمك از بين مي رود . حوالي ۴۰ سالگي كاهش عمده اي رخ داده و در ۵۰ سالگي كاملاً از بين مي روند .

حاملگي و OCP نوع مركب با مهار تخمك گذاري شانس ابتلا به كارسينوم تخمدان را مي كاهد ( لازم به ذكر است عوامل كاهنده در افراد High risk اثر چنداني ندارد ، بلكه فقدان اين عوامل در افراد عادي سبب افزايش ريسك ابتلا مي گيردد ).

۴- سن : در حوالي منارك و بعد از منوپز شيوع كارسينوم تخمدان افزايش مي يابد ، بطوريكه ۵۰ درصد توده هاي تخمداني در حوالي منارك ، ضايعات بدخيم بوده و ۵۰ درصد تومورهاي تخمداني در سنين بالاي پنجاه سال رخ مي دهد . بنابراين تشخيص اوليه در مواجهه با توده هاي آدنيكس در حوالي منوپوز ( چند سال قبل و بعد ) هميشه تومور است ، مگر خلافش ثابت شود . قبل از بلوغ عمدتاً با تراتوم بدخيم و بعد از منوپوز اكثراً با ديس ژرمينوم ، گرانولوزاسل تومور ، و آدنوكارسينوم غير ديفرانسيه مواجه هستيم . پيك سني كارسينوم حوالي ۶۰ – ۷۰ سالگي است كه در اين زمان بخش اعظم كارسينوم هاي تخم دان را تومورهاي اپي تليالي تشكيل مي دهند .

۵- پودر تالك : بهر دليلي كه دستگاه تناسلي با آن مواجه شد از جمله استفاده از نوارهاي بهداشتي حاوي اين ماده و يا اعمال جراحي متعدد بر روي لگن از ريسك فاكتورها محسوب مي شوند .

علايم باليني
شايعترين وضعيت بدون علامت بودن است ، چرا كه علايم بسيار ديررس هستند ، دليل ديگر شامل : تورم و بزرگي شكم ، درد شكم ، علائم گوارشي بصورت سوء هاضمه ، تكرار ادرار ، تغييرات وزن بخصوص كاهش وزن ، AUB بخصوص در انواعي از تومور كه فعاليت هورموني دارند ، درد هنگام مقاربت ، اختلال دفع ادرار و مدفوع ، اختلالات قائدگي ( كه در ۱۵ درصد مبتلايان ديده شده است ) آسيت كه حاوي سلولهاي سرطاني نيست و در يك چهارم بدخيمي هاي تخمدان ديده مي شود ، معمولاً درد خفيفي وجود دارد .

اگر به طور ناگهاني درد شديدي بارز شد نشانه عارضه اي حاد مي باشد: مانند پيچ خوردن تومور تخم داني برپايه خود كه بيشتر در تومورهايي با اندازه متوسط رخ مي دهد ( قطر ۱۲ – ۱۸ سانتي متر ) .درتراتوم كيستيك خوش خيم ( كيست درموئيد ) بعلت داشتن پايه باريك و سنگيني نامتناسب ، چرخش شايع است . گاه قبل از حمله نهايي حملات تكراري و گذرا رخ مي دهد ، گاه پيچش پايه باز شده گردش خون مجدداً برقرار
مي گردد ولي اگر برطرف نشود شدت درد بيشتر شده و نهايتاً نكروز تومور و خونريزي رخ مي دهد . در لمس افزايش حساسيت يافته و علايم تحريك صفاق ظاهر مي شود . در اين موقعيت برداشتن سريع تومور از طريق جباري اجباري است و به منظور عدم بروز آمبولي نبايد قبل از خروج پيچش را رفع كرد .