مقدمه

بیماریهای قلبی ـ عروقی از علل شایع مرگ ومیر و از کار افتادگی در بیماران دیابتی نوع ۲ به شمار میآید. دیابت

قندی به علت همزمانی بسیاری از عوامل خطرساز بیماریهای قلبی ـ عروقی مانند هیپرگلیسمی، افزایش فشارخون، افزایش چربیهای خون، افزایش مقاومت به انسولین، چاقی و اختلالهای انعقادی به عنوان بیماری

دکتر شکوفه بنکداران و همکاران ۵۲ هیدروکسی ویتامین D و خطر بیماریهای قلبی ـ عروقی ۵۰۵

همسان بیماری ایسکمیک قلبی محسوب میشود.۱ مطالعههای جدید اپیدمیولوﮊی و بالینی مؤید این مطلب است که کمبود ویتامین D با شانس خطر ابتلا به دیابت نوع ۱ و ۲.۴-۲

سندرم متابولیک،۶،۵ مقاومت به انسولین،۷ افزایش فشارخون،۸ افزایش چربیهای خون۹ و بیماریهای قلبی ـ عروقی۰۱-۹ همراه است. ویتامین D نقش مهمی در متابولیسم قند و انسولین دارد. ویتامین D باعث اثر بر سلولهای جزایر

پانکراس از طریق گیرندههای این ویتامین و افزایش ترشح انسولین میشود. از طرفی افزایش میزان هورمون پاراتورمون در موارد کمبود ویتامین D باعث کاهش
حساسیت به انسولین میشود. به نظر میرسد افزایشی در میزان عوامل التهابی مانند پروتئین i( CRP) C-Reative ، iiTNF، iii PAI-1 و اینترلوکینها قبل از ایجاد دیابت نوع ۲ دیده شود. ویتامین D دارای اثرات ضد التهابی و تعدیل ایمنی

است و شاید باعث کاهش مقاومت به انسولین و افزایش ترشح انسولین از طریق تعدیل سیستم ایمنی شود.۴،۳ سازوکارهای متعددی برای دخالت کاهش سطح ویتامین D

در بیماریهای قلبی ـ عروقی وجود دارد. اولین سازوکار رابطهی ویتامین D و سطح سرمی رنین است. این ارتباط

برای حفظ سطح متعادلی از تولید رنین ضروری است.۳۱-۱۱ دومین سازوکار، اثر ویتامین D بر عروق شامل تعدیل

پرولیفراسیون سلولهای عضلات صاف جدار عروق، کاهش التهاب و تأثیر بر روند ترومبوز در جدار عروق است. ویتامین D اثر ضد التهابی و ضد ایجاد لخته دارد.۵۱،۴۱ اثر تعدیل ایمنی ویتامین D از طریق اثر بر رسپتورهای ویتامین D موجود بر اکثریت سلولهای ایمنی اعمال میگردد. ویتامین D باعث مهاربلوغ سلولهای ارایهکننده آنتیﮊن،۶۱

رگسازی و تکثیر سلولهای عضلانی صاف جدار عروق۷۱ میگردد. التهاب به عنوان عامل عمدهی شروع آتروﮊنز محسوب میشود و ویتامین D باعث کاهش فعالیت نوکلئار

فاکتور، افزایش تولید اینترلوکین،۰۱ کاهش تولید اینترلوکین۲۱،۶ و اینترفرون گاما میگردد که در نتیجهی این روند باعث کاهش التهاب میشود.۹۱،۸۱ به نظر میرسد که سطح ویتامین D عامل غیر وابستهای برای میزان C-Reactive پروتئین باشد. نقش CRP در ایجاد و پیشبینی

بیماریهای قلبی ـ عروقی ثابت شده است.۰۲ درمان با

i – C-Reactive Protein ii- Tumor Necrosis Factor iii – Plasminogen Activator Inhibitor -1

ویتامین D در افرادی که دچار کاهش سطح سرمی ویتامین بودند، باعث کاهش سطح CRP شده.۹۱ بنابراین، ویتامین D

شاید در کاهش میزان التهاب و در نتیجه سلامت قلبی ـ عروقی اثر داشته باشد.۱۲ سومین سازوکار این است که کاهش سطح ۵۲ هیدروکسی ویتامین D باعث

هیپرپاراتیروئیدیسم ثانویه میگردد که خود هورمون پاراتورمون موجب هیپرتروفی عضلات صاف جدار عروق و احتمالاﹰ آزادسازی یکسری از سیتوکینها از این عضلات میشود که خود نقشی در ایجاد مشکلات قلبی ـ عروقی دارد.۲۲ هدف از این مطالعه بررسی رابطهی کاهش سطح ۵۲ هیدروکسی ویتامین D و عوامل خطرساز شناخته شدهی

بیماریهای قلبی ـ عروقی در افراد دیابتی نوع ۲ بود.

مواد و روشها

با استفاده از روش نمونهگیری تصادفی ۹۱۱ بیمار دیابتی نوع ۲ از بیماران مراجعه کننده به درمانگاه دیابت بیمارستان قائم در مشهد که معیارهای ورود به مطالعه را داشتند، انتخاب شدند. بیمارانی با بیماریهای حاد اخیر، سابقهی بیماری حاد یا مزمن کبدی یا کلیوی، هیپرکورتیزولیسم، سوﺀجذب، شیردهی، حاملگی، مصرف سیگار و الکل و داروهای مؤثر در سطح ۵۲ هیدروکسی ویتامین D از مطالعه حذف شدند. بررسی بیوشیمیایی برای

تمام بیماران با روشهای استاندارد و در یک آزمایشگاه واحد انجام شد. سطح سرمی ۵۲ هیدروکسی ویتامین D با روش رادیوایمونواسی ( Biosource Europ, Nivelles, (Belgium بررسی شد. دقت درونآزمون ۸% و برونآزمون
۰۱% برآورد شد. قند ناشتا با روش گلوکز اکسیداز، کلسترول تام با دقت درونآزمون ۳/۲ % و دقت برونآزمون ۵/۲%، تریگلیسرید با دقت درونآزمون ۲% و برونآزمون ۵/۳% و HDL-C با روش آنزیماتیک بررسی شد. LDL-C با
استفاده از فرمول فریدوال در موارد تریگلیسرید کمتر از ۰۵۳ محاسبه شد. هموگلوبین گلیکوزیله با روش کروماتوگرافی ستونی اندازهگیری شد. میزان دفع آلبومین در یک نمونهی ادرار تصادفی بررسی و نسبت آن به کراتینین ادراری در همان نمونه سنجیده شد. هموسیستئین با روش الایزا بررسی شد. وجود سندرم متابولیک در بیماران بر اساس تعریف ATPIII بررسی شد. بیمارانی که دارای

سابقهی مثبت بیماریهای قلبی (انفارکتوس میوکارد، آنژین

HOMA-IR
۶۰۵ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی یازدهم, شمارهی ۵، دی ۸۸۳۱

صدری، سابقهی عمل آنژیوپلاستی و یا بای پس)، بیماریهای مغزی (سکتهی مغزی یا گذرا و یا اندآرترکتومی کاروتید) و بیماریهای عروق محیطی داشتند و یا در بررسی بالینی و یا آزمایشگاهی توسط متخصصان، این نوع بیماریها درگیری در آنها اثبات شد، در گروه ۱ و بیماران دیابتی بدون این نوع بیماریها در گروه ۲ طبقهبندی شدند. مقاومت به انسولین در بیمارانی که انسولین دریافت
نمیکردند، بر اساس محاسبه شد. گرچه

سطحهای مختلفی برای تعریف کمبود ویتامین D در مراجع

وجود دارد و به تازگی براساس بسیاری از کتابها سطح کمتر از عدد ۰۳ نانوگرم در میلیلیتر به عنوان کمبود ویتامین D در نظر گرفته میشود، در این مطالعه کمبود ویتامین D بر
اساس مطالعه ای در جمعیت ایران که توسط دکتر لاریجانی و همکاران انجام شده است، در نظر گرفته شد. در این مطالعه سطح ۵۲ هیدروکسی ویتامین D کمتر از ۶,۶۱ نانوگرم در
میلیلیتر در زنان و کمتر از ۵/۴۱ در مردان به عنوان معیار کمبود در نظر گرفته شد. یافتههای آماری با کمک نرمافزار نسخهی ۵۱ SPSS تجزیه و تحلیل شد. متوسط متغیرها با
استفاده از میانگین ± انحراف معیار بیان شد. متغیرهایی که فاقد توزیع نرمال بودند با روش منویتنی و سایر متغیرها با آزمون تی بررسی شدند. مقایسهی متغیرها در گروهها با روش مجذور خی بررسی شد. از آزمون پیرسون و اسپیرمن برای بررسی رابطهی سطح ویتامین D با سایر متغیرها استفاده شد و P کمتر از ۵۰/۰ به عنوان مقدار
معنیدار در نظر گرفته شد. طرح فوق در کمیتهی اخلاقی طرحهای پژوهشی دانشگاه مشهد مطرح و تأیید شد.

یافتهها

ویژگیهای بالینی و آزمایشگاهی بیماران در جدول ۱ آورده شده است. ۶۵% از بیماران زن بودند. در مجموع، ۱۳ بیمار (۱/۶۲%) از ۹۱۱ بیمار دچار کمبود ۵۲ هیدروکسی ویتامین D بودند. بیماران با کمبود ویتامین D بیشتر زن
بودند ولی تفاوت معنیداری با گروه مردان نداشتند (۶,۶۷% در مقابل ۳/۳۲% و۰۱/۰.(P= سن، مدت ابتلا به دیابت، میزان

هموگلوبین گلیکوزیله، هموسیستئین، کلسیم، فسفر در بیمارانی دارای کمبود سطح ۵۲ هیدروکسی ویتامین D و بیماران دارای سطح طبیعی ویتامین D تفاوت معنیداری از
نظر آماری با یکدیگر نداشتند اما بیماران دارای کمبود ۵۲

هیدروکسی ویتامین D سطح بالاتری از نظر نمایهی تودهی بدن i (BMI) ، CRP، میزان دفع آلبومین ادرار و سطح

پایینتری از میزان فیلتراسیون گلومرولی در مقایسه دارای با گروه بیماران دارای سطح نرمال ویتامین D داشتند.
درصد بیماران دچار با سندرم متابولیک در بین بیماران دچار با کاهش سطح ویتامین D به میزان معنیداری بیش از گروه بیماران بدون کمبود ویتامین D بود. بیماران دچار کمبود ویتامین D به طور معنیداری بیشتر از گروه ویتامین D طبیعی دچار رتینوپاتی بودند (۶/۸۳% در مقابل ۳/۶۱% و ۲۰/۰.(P=

جدول ۱- ویژگیهای بالینی و آزمایشگاهی بیماران دیابتی مورد مطالعه

معیار مقیاس

سن (سال) ۲/۱۱±۳/۵۵
طول مدت دیابت (سال) ۸/۶±۲/۸
نمایهی تودهی بدن (کیلوگرم بر مترمربع) ۲/۴±۳/۷۲
دور کمر (سانتیمتر) ۳/۲۱±۴/۷۹
فشارخون سیستولی (میلیمتر جیوه) ۱/۶۲±۵/۷۲۱
فشار خون دیاستولی (میلیمتر جیوه) ۸/۳۱±۴/۹۷
قندخون ناشتا (میلیگرم در دسیلیتر) ۳/۰۶±۱/۴۸۱
هموگلوبین گلیکوزیله (درصد) ۶/۱±۱/۸
انسولین (میلی واحد در لیتر) ۵/۹±۴/۳۱
کلسترول تام (میلیگرم در دسیلیتر) ۲/۷۳±۲/۸۹۱
تریگلیسرید (میلیگرم در دسیلیتر) ۳/۶۷±۸/۴۸۱
HDL-C (میلی گرم در دسیلیتر) ۱/۱۱±۷۴
LDL-C (میلیگرم در دسیلیتر) ۳/۳۲±۶/۳۰۱
هموسیستئین (میکرومول در لیتر) ۶/۶±۴/۱۱
CRP (میلیگرم در لیتر) ۷/۸±۷/۴
نسبت آلبومین به کراتینین در ادرار ۹/۱۴۱±۲/۷۶
کراتینین (میلیگرم در دسیلیتر) ۲/۰±۹/۰
کلسیم (میلیگرم در دسیلیتر) ۵/۰±۹/۹
فسفر (میلیگرم در دسیلیتر) ۴/۰±۷/۳
۵۲ هیدروکسی ویتامین D (نانوگرم در میلی لیتر) ۶/۱۲±۴/۲۳
مقاومت به انسولین (HOMA-IR) ۴/۱±۱/۲

* میانگین ± انحراف معیار

ویژگیهای بیماران بر اساس طبقهبندی از نظر سطح ویتامین D در جدول ۲ آورده شده است.