مقدمه بالینی قابل توجهی دارند.۴،۳ بسیاری از افراد مبتلا به دیابت
تشخیص داده و لذا درمان نمی شوند و به طبع در معرض
تعداد افراد مبتلا به دیابت نوع ۲ در سراسر جهان رو به عوارض ناشی از آن قرار میگیرند. همچنین اظهار شده است
افزایش است و به نظر میرسد این رشد ریشه در افزایش که با تعاریف جدید، دیابت در افراد بیشتری تشخیص داده
میانگین سن جوامع و تبعات زندگی مدنی و نیز افزایش نشده یا پنهان باقی میماند.۶،۵ دیابت پنهان ممکن است
شیوع چاقی داشته باشد.۲ ۱، دیابت تشخیص داده نشده و هزینههای گزافی بر بهداشت عمومی تحمیل کند۷ هرچند
اختلالهای تنظیم گلوکز هم طبق برخی گزارشها عواقب دانش ما دربارهی عوامل خطرساز برای دیابت پنهان چندان

۴۸۳ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی نهم, شمارهی ۴، اسفند ۶۸۳۱

زیاد نیست. هدف این مطالعه تعیین شیوع دیابت پنهان، دیابت آشکار و نیز اختلالهای تحمل گلوکز مشتمل بر اختلال قند خون ناشتا i(IFG)، اختلال تحمل گلوکز ii(IGT) و ابتلای همزمان به هر دوی اینها IFG/IGT در جمعیتی بزرگ از

تهرانیان بزرگسال بود. همچنین به دنبال آن بودیم تا تعداد افرادی را که باید غربالگری شوند iii(NNTS) تا یک فرد مبتلا

به دیابت پنهان شناخته شود تعیین کنیم تا به این وسیله فرایندهایی را بیابیم که براساس آن افراد به طور کاملاﹰ مؤثر و هدفمند در برنامههای غربالگری قرار گیرند.

مواد و روشها

مطالعهی قند و لیپید تهران iv(TLGS) مطالعهای طولی

است به منظور تعیین عوامل خطرساز برای بیماری مزمن غیرمسری در جامعهی تهران که توصیف تفصیلی متدولوﮊی، فلسفه و طراحی مطالعه منتشر شده است.۸ به طور خلاصه ۵۰۰۵۱ نفر از ساکنان منطقهی ۳۱ تهران با سن بیش از سه سال که توزیع سنی و جنسی آنها مشابه پایتخت بود با روش نمونهگیری خوشهای تصادفی چند مرحلهای در فاز اول TLGS که مطالعهای مقطعی بین

سالهای ۰۸-۷۷۳۱ بود شرکت کردند. درصد خام پاسخگویی ۵/۷۵% بود. کمیتهی تحقیقات پژوهشکدهی علوم غدد درونریز دانشگاه علوم پزشکی و خدمات بهداشتی ـ درمانی شهید بهشتی طراحی مطالعه را مورد تأیید قرار داد و از شرکت کنندگان بعد از ارایه ی آگاهیهای لازم نسبت به اهداف ورود مطالعه رضایتنامه ی کتبی دریافت شد. از بین شرکتکنندگان بالای ۰۲ سال (۸۶۳۰۱ نفر) آزمایش تحمل گلوکز خوراکی v (OGTT) برای آنها که سابقهی دیابت

نداشتند واز انسولین و داروهای ضد دیابت خوراکی استفاده نمیکردند انجام شد، در غیر این صورت تنها قند خون ناشتا vi(FPG) اندازهگیری شد. تقریباﹰ ۵۹% از افراد واجد شرایط OGTT، این آزمایش را به اتمام رساندند. دیابت آشکار به

کسانی نسبت داده شده که یا سابقهی مصرف انسولین و داروهای خوراکی ضد دیابت در ۳ ماه گذشته را داشتند، یا

i- IFG: Impaired fasting Glucose ii- IGT: Impaired Glucose Tolerance iii- NNTS: Number needed to screeen iv- TLGS: Tehran Lipid and Glucose Study v- OGTT: Oral Glucose Tolerance test vi- FPG: Fasting Plasma Glucose

به پرسش »آیا هرگز پزشک به شما گفته است که بیماری قند خون دارید؟« پاسخ »بلی« داده بودند. ۰۹۲ نفر از افرادی که آزمایش FPG نداده بودند و همچنین ۹۵۵ نفر که OGTT را

کامل نکردند از مطالعه حذف شدند. در نهایت ۹۱۵۹ نفر با دادههای کامل قند خون ناشتا و ۲ ساعته در تجزیه و تحلیل اخیر وارد شدند. اطلاعات بوم شناختی با استفاده از یک پرسشنامه معتبر و استاندارد جمعآوری شد. همهی شرکتکنندگان به صورت خصوصی و چهره به چهره توسط یک فرد آموزش دیده مصاحبه شده و به پرسشهایی دربارهی سابقهی خانوادگی دیابت (والدین و خواهر و برادر) دیابت نیز فشار خون و اختلالهای چربی و یا استفاده از داروهای مربوط پاسخ دادند.

شرح تفصیلی روش اندازهگیری قد و وزن و دور کمر vii(WC) قبلاﹰ منتشر شده است. نمایهی تودهی بدن viii(BMI)

به صورت خارج قسمت وزن (کیلوگرم) بر مجذور قد (متر) محاسبه شد. فشار خون دو بار بعد از آنکه بیمار ۵۱ دقیقه در وضعیت نشسته آرام گرفت، اندازهگیری و میانگین هر اندازهگیری به عنوان فشار خون بیمار گزارش شد.
از همهی افراد بعد از ۴۱-۲۱ ساعت ناشتایی نمونهی خون بین ساعتهای ۹-۷ صبح گرفته شد. از دستگاه اتوآنالیزور سلکترای ۲ Vital Scientific, Spankeren)، هلند) برای اندازهگیریهای آزمایشگاهی استفاده شد. FPG در
روز نمونهگیری به روش کالریمتری آنزیمی با گلوکز اکسیداز اندازهگیری شد. برای انجام OGGT ۵/۲۸ گرم
گلوکز مونوهیدرات (معادل ۵۷ گرم گلوکز بدون آب) به صورت خوراکی برای افراد تجویز و قند خون ۲ ساعت بعد ix (2hPG) اندازهگیری شد. برای اندازهگیری لیپیدها از کیتهای کلسترول تام و تریگلیسرید (TG) استفاده شد

(شرکت پارس آزمون، ایران). با استفاده از روشهای کالریمتری آنزیمی TG با گلیسرولفسفاتاکسیداز و HDL کلسترول با رسوب دادن لیپوپروتئینهای B در اثر اسید
فسفوتنگستیک اندازهگیری شدند. ضرا ب تغییر بین و درون آزمونی برای HDL به ترتیب ۲ و ۵/۰% و برای TG به ترتیب

۶/۱ و ۶/۰% بود.

فعالیت فیزیکی کم به صورت پرداختن به ورزش کمتر از ۳ بار در هفته تعریف شد. چاقی شکمی به WC بیشتر از

vii- WC: Waist Circumference viii- BMI: Body Mass Index ix- 2hPG: 2-hours Plasma Glucose

دکترفرزاد حدائق و همکاران استراتژی غربالگری دیابت پنهان ۵۸۳

۲۰۱ سانتی متر در مردان و ۸۸ سانتی متر در زنان اطلاق شد. بر طبق معیارهای انجمن دیابت آمریکا i(ADA) شرکت

کنندگانی که دیابت پیش از این در آنها تشخیص داده نشده بود به صورت زیر طبقهبندی شدند:
mg/dL ۰۴۱mg/dL, 2h-PG< ۰۰۱FPG< :طبیعی ۱-

۰۰۲۲h-PG≥ یا mg/dL ۶۲۱FPG> :دیابت پنهان ۲-

mg/dL ۰۴۱mg/dL, 2 h-PG < ۵۲۱-۰۰۱IFG: FPG= تنها ۳-
mg/dL ۹۹۱-۰۴۱mg/dL, 2h-PG= ۰۰۱IGT: FPG< تنها ۴-

mg/dL -۰۴۱mg/dL, 2h-PG= ۵۲۱-۰۰۱۵-IFG/IGT: FPG=

mg/dL ۹۹۱

برای هر دو جنس آنالیز جداگانهای انجام شد. شیوع کل (با فاصلهی اطمینان ۵۹%) دیابت آشکار و پنهان و نیز IFG به تنهایی، IGT به تنهایی و IFG/IGT توأم محاسبه شد.
شیوع کل و شیوع جنسی به دست آمده برای هر یک از وضعیتهای فوق با توجه به توزیع جمعیت جهان در سال

۰۰۰۲۹ مجدداﹰ استاندارد شد. تفاوتهایی گروههای سنی با آزمون خی و در صورت نیاز با آزمون دقیق فیشر آزموده شدند. میانگین ±) خطای استاندارد) برای HDL کلسترول

متغیرهای آنتروپومتریک و فشارخون سیستولی و دیاستولی ارایه شد. همهی متغیرهایی که توزیع آنها چولگی (skewness) داشت به صورت لگاریتم طبیعی تبدیل شدند. با استفاده از مدل خطی عام ii (GLM) برای هر جنس

میانگینهای حاشیهایiii در متغیرهای پیوسته برای سن ۶/۱۴ سال در مردان و ۵/۹۳ سال در زنان تعدیل شدند. آنالیز کوواریانس iv(ANCOVA) برای ارزیابی معنیداری تفاوت بین افراد طبیعی (NGT) و افراد متعلق به دیگر گروههای

تحمل گلوکز مورد استفاده قرار گرفت. برای تعدیل مقایسههای متعدد در میان گروههای مختلف تحمل گلوکز از آزمون بونفرونیv استفاده شد. برای ارزیابی اثر عوامل خطر

شناخته شده برای دیابت پنهان۱۱،۰۱ از آزمون رگرسیون لجستیک استفاده شد که در آن افراد غیردیابتی به عنوان طبقهی مرجع در نظر گرفته شدند. حاشیههای پیشبینی شده در آزمون رگرسیون لجستیک برای تخمین شیوع دیابت

i- ADA: American Diabetes Association ii- GLM: General Linear Model iii- Marginal Means iv- ANCOVA: Analysis of CoVAriance v- Bon ferroni

پنهان در هر یک از گروههای عوامل خطرساز استفاده شد و سپس تعداد موارد مورد نیاز برای غربالگری برای تشخیص یک فرد مبتلا به دیابت پنهان به صورت عکس شیوع تخمین زده شدهی دیابت پنهان در هر گروه از عوامل خطرساز و نیز در مجموعهی عوامل خطرساز تعریف شد.۲۱،۷ سطح معنیداری آماری ۵۰/۰P< در نظر گرفته شد و مقادیر

گزارش شده همگی دو سویه هستند. همهی تجزیه و تحلیلها با نرمافزار SPSS نسخهی ۰/۵۱ برای ویندوز انجام شد.

یافتهها

۹۱۵۹ نفر (۶۰۰۴ مرد و ۳۱۵۵ زن) با میانگین سنی ۵/۴۱±۵/۳۴ سال در این مطالعه بررسی شدند. دیابت آشکار در ۱/۹% (۷۷۸ نفر) تشخیص داده شد که نیمی از آنها دارو استفاده میکردند (۸۳۴ نفر). دیابت پنهان در ۹/۴% از افراد تشخیص داده شد. به علاوه ۳/۷% از افراد به IFG تنها ۷/۶۶% IGT تنها و ۷/۴% به IFG/IGT توأم مبتلا بودند.
شیوعهای تعدیل شده برای سن مشابه شیوعهای خام بودند (نمودار ۱).

۱۲
۱۰
__
۸
_ ۶ درصد

_ ۴
۲
۰
IFG____ IGT ____ /IFGIGT _____ _____
____ _____
___ ____

نمودار ۱- شیوع استاندارد شده (بر اساس جمعیت جهانی سال ۰۰۰۲) دیابت و سایر اختلالهای تحمل گلوکز در بزرگسالان تهرانی بالای ۰۲ سال (برای جزئیات به متن رجوع شود)

تفاوت جنسی در شیوع دیابت آشکار و پنهان، IFG تنها، IGT تنها و IFG/IGT شیوع دیابت پنهان و نیز IFG/IGT در دو جنس تفاوتی نداشت. IFG در مردان (۷/۸%) شایعتر از زنان (۳/۶%) (۱۰۰۰/۰(P< و IGT در زنان (۶/۷%) شایعتر از مردان (۴/۵%) بود (۱۰۰۰/۰.(P< هرچند این تفاوتها در
همهی گروههای سنی معنیدار نبود (جدول ۱). شیوع دیابت آشکار در زنان (۰/۰۱%) بیشتر از مردان (%۱/۸) بود

۶۸۳ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی نهم, شمارهی ۴، اسفند ۶۸۳۱

جدول ۱- شیوع خام دیابت تشخیص داده شده و پنهان، IFG تنها، IGT تنها و IFG/IGT در بزرگسالان تهرانی بالای ۰۲
سال.

گروه سنی-جنسی تعداد جمعیت IFG تنها IGT تنها IFG/IGT دیابت تشخیص داده شده دیابت پنهان
مردان
۹۲-۰۲ ۴۹۶ ۱/۵ ۰/۱ ۷/۰ ۸/۰ ۱/۱
۹۳-۰۳ ۴۵۰۱ ۸/۹ ۴/۴ ۷/۱ ۶/۱ ۸/۲
۹۴-۰۴ ۵۷۷ ۱/۱۱ ۹/۶ ۶/۴ ۲/۵ ۹/۶
۹۵-۰۵ ۵۰۶ ۲/۱۱ ۰/۷ ۳/۷ ۳/۹ ۷/۴۱
۹۶-۰۶ ۷۳۶ ۵/۸ ۲/۸ ۴/۹ ۶/۸ ۳/۰۲
≤۰۷ ۱۴۲ ۱/۷ ۷/۱۱ ۲/۶ ۹/۴۱ ۱/۹۱
کل ۶۰۰۴ (۰/۰۱-۲/۸) ۱/۹ (۵/۶-۱/۵) ۸/۵ (۲/۵-۰/۴) ۶/۴ (۸/۵-۴/۴) ۱/۵ (۹/۹-۱/۸) ۰/۹
زنان
۹۲-۰۲ ۱۷۱۱ ۴/۳ ۷/۲ ۹/۰ ۴/۰ ۷/۰
۹۳-۰۳ ۴۶۴۱ ۴/۵ ۹/۶ ۶/۲ ۱/۲ ۰/۳
۹۴-۰۴ ۱۳۱۱ ۸/۷ ۷/۹ ۰/۶ ۹/۶ ۷/۸
۹۵-۰۵ ۶۲۹ ۴/۹ ۹/۹ ۳/۷ ۴/۸ ۵/۷۱
۹۶-۰۶ ۴۶۶ ۱/۹ ۶/۹ ۶/۷ ۸/۹ ۴/۵۲
≤۰۷ ۷۲۱ ۹/۴ ۵/۲۱ ۴/۷ ۱/۶ ۲/۷۲
کل ۳۱۵۵ (۳/۷-۹/۵) ۶/۶ (۳/۸-۹/۶) ۶/۷ (۲/۵-۰/۴) ۶/۴ (۵/۵-۳/۴) ۹/۴ (۲/۰۱-۶/۸)۴/۹
کل جمعیت
۹۱۵۹ (۲/۸-۲/۷) ۷/۷ (۳/۷-۳/۶) ۸/۶ (۰/۵-۲/۴) ۶/۴ (۴/۵-۶/۴) ۰/۵ (۸/۹-۶/۸) ۲/۹

اطلاعات به صورت درصد بیان شده اند و اعداد داخل پرانتز بیانگر ۵۹% فاصله اطمینان هستند. :NGT تحمل گلوکز طبیعی، :IFG قند ناشتای مختل، :IGT تحمل گلوکز مختل، :IFG/IGT ترکیب IFG و IGT

(۵۱۰۰/۰.(P< شیوع سنی و جنسی دیابت پنهان و آشکار، IFG و IGT و IFG/IGT (استاندارد شده برای جمعیت جهان

در سال ۰۰۰۲).

شیوع سنی دیابت آشکار تا دههی هفتم و هشتم به ترتیب در مردان و زنان افزایش یافت. شیوع سنی دیابت پنهان در هر دو جنس با افزایش سن افزایش یافت (۱۰۰/۰(P< اما در مردان در سالهای ۹۶-۰۶۳۱ و در زنان از هفتاد سالگی به بعد کاهشی مشاهده شد. شیوع IFG/IGT در هر دو جنس تا دههی هفتم افزایش یافت (۱۰۰/۰.(P< افزایش شیوع IGT با سن نیز در هر دو جنس مشاهده شد (۱۰۰/۰(P< در حالیکه شیوع IFG تنها در بین زنان (۱۰۰/۰(P< و نه مردان (۵۱/۰(P= با سن افزایش نشان داد

(جدول ۱).

در بین مردان نسبت شیوع دیابت پنهان به شیوع دیابت کل تا دههی هشتم یکسان بود (۰۴%) و سپس به ۰۷% افزایش

یافت. در زنان تا دههی ششم ۰۴%، دههی هفتم ۰۳% و از هشتم به بعد ۰۲% بود.