ضوابط تشخیصی اختلالهای افسردگی ( افسردگیهای یک قطبی)

الف) توصیف ضوابط تشخیصی اختلالهای افسردگی (افسردگیهای یک قطبی)
به دلیل تعدّد ضوابط مقوله افسردگیهای یک قطبی، پاره ای از متخصصان بالینی بر این باورند که « افسردگی یک قطبی » در واقع اصطلاحی کلی است که به اختلالهای متنوّعی که از لحاظ علت شناسی، پیش آگهی .و پاسخ به درمانگری بسیار متفاوتند پوشش می دهد. اما پاره ای دیگر از مؤلفان عقیده دارند که افسردگیهای یک قطبی بر روی یک پیوستار واحد قرار دارند و انواع آنها منعکس کننده نقاط متغاوت این پیوستار به شمار می آیند. ( کامر،۱۹۹۵). گرچه هنوز اظهار نظر قطبی درباره این موضوع گیریهای متفاوت امکانپذیر نیست اما DSM IV تشخیصهایی را که در پی می آیند به منزله الگوهای متفاوت افسردگی یک قطبی ارائه کرده است:

بر اساس ضوابط این مجموعه ، وقتی معلولیت ناشی از افسردگی معنادار باشد ، دو هفته یا بیشتر تداوم یابد، حداقل پنج نشانه افسردگی مشاهده شود و از عواملی مانند مواد و یا شرایط طبّی عمومی ناشی نشود، می توان از گستردگی افسردگی مهاد سخن به میان آورد.شدّت یک گسترده افسردگی در افراد مختلف متفاوت است و در معدودی از افراد حتی ممکن است در برگیرنده نشانه های روان گسستگی نیز باشد. بدین معنا که فرد تماس با موفقیت را از دست می دهد، هذیان (افکار عجیب و غریب بدون مبنا) ذو توهّم ( ادراک

چیزهایی که در وضع کنونی وجود دارند) را تجربه می کند. به عنوان مثال ، فرد افسرده ای که دارای نشانه های روان گسستگی است می تواند تصوّر کند که « نمی تواند چیزی بخورد چون انعاء و احشاء وی دچار فساد شده اند و بزودی از کار خواهد افتاد» و یا آنکه ممکن است باور داشته باشد که«همسرفوت شده اش را می بیند».

افراد مبتلا به افسردگی مهاد نیز به دو گروه تقسیم می شوند:
– آنهایی که برای نخستین بار دچار افسردگی شده اند و هرگز گستره آشفتگی را تجربه نکرده اند: افسردگی مهاد تک رویدادی.
– کسانی که گذشته ، آنها نشان دهنده وجود چندین گسترده افسردگی یک قطبی است ؛ افسردگی مهاد راجعه ( بازگشتی).
گونه های دیگری از افسردگی مهاد مانند افسردگی فصلی۱ ( توأم بودن دگرگونیهای خلقی با تغییرات فصل ) ، افسردگی کاتاتونیایی۲ (توأم با سکون یا فعالیت مفرط حرکتی) ، افسردگی « پس از زایمان »۳ (بروز افسردگی در خلال چهار هفته اول پس از زایمان ) ، افسردگی مالیخولیایی۴ ( بی تفاوتی در برابر رویدادهای لذت بخش ، حالت افسردگی به هنگام صبح ، بیدار شدن نابهنگام ، کاهش اشتها، احساس گنهکاری مفرط) نیز متمایز کردنی هستند.

عوامل فرهنگی بر شیوه دریافت و بیان نشانه های افسردگی مؤثرند و برای اجتناب از تشخیص اشتباه آمیز باید نسبت به تأخیر خصیصه های مردم شناختی و فرهنگی درباب چگونگی بیان شکایتهای مرتبط با گستره افسردگی مهاد توجه شود. چه در پاره ای از فرهنگها، افسردگی بمراتب بیش از آنکه ب اساس غمگینی یا احساس گنهکاری نشان داده شود، در چهار چوب شکایتهای جسمانی نمایان می شود.

گرچه داده های مختلف بر تغییر پذیری نشانه های افسردگی مهاد در سنین مختلف تأکید دارند اما هسته اصلی نشانه های مهاد در کودکان و نوجوانان مشابه است ( DSM IV ، ۱۹۹۴) . پاره ای از نشانه ها مانند شکایتهای بدنی ، زودرنجی و گوشه گیری در کودکان متداولترند، در حالی که تأخیر روانی – حرکتی ، فزون خوابی و تو هّم در پیش – نوجوانی نسبت به سنین نوجوانی و بزرگسالی از فراوانی کمتری برخوردارند. در کودکان پیش از دوره بلوغ، گسترده های افسردگی مهاد اغلب با اختلالهای روانی دیگر( بخصوص اختلال رفتار اغتشاش گر۱ اختلال نارسایی توجه ، اختلالهای ناشی از مصرف مواد و اختلالهای تغذیه) توأم هستند و پس از میانسالی ، نشانه های شناختی مانند فقدان جهت یابی ، از دست دادن حافظه و پراکندگی خاطر بر جدول بالینی غلبه دارد.

در صورتی که نشانه های افسردگی یک قطبی مزمنتر و معلولیت ناشی از آن کمتر باشد، تشخیص اختلال کژخویی داده می شود. در این اختلال که حدّاقل دو سال تداوم می یابد، افزون بر خلق افسرده، شاهد وجود دو یا سه ضابطه دیگر افسردگی نیز هستیم.
گاهی در خلال افسردگی به مدّت چند روز یا چند هفته ، بیمار دوره های خلق بهنجار را تجربه می کند و گاهی نیز کژ خویی به یک اختلال افسردگی مهاد منتهی می شود که در این صورت از اصطلاح « افسردگی مضاعف»۲ استفاده می شود.

در پاره ای از موارد، الگوی افسردگی یک قطبی به معلولیتهای معناداری منجر می شود که با ضوابط افسردگی مهاد یا اختلال کژخویی مطابقت نمی کند. به عنوان مثال، برخی از افراد ، افسردگیهای قلیلی را تجربه می کنند که بر اساس کمتر از پنج نشانة افسردگی مشخص می شود و کتر از دو سال طول می کشد و یا افسردگیهای راجعه ای می شوند که نشانه های معلول کنندة آن چند روز در ماه بروز می کنند. DSM IV چنین مواردی را در مقولة اختلال افسردگی تصریح نشده در جای دیگر، قرار داده است.
۴- اختلالات شخصیت:

این اختلال الگوی شخصیتی ناسازگار و دائمی را در بر میگیرد. کسانی که به این اختلالات دچارند شیوه های رفتار عادتی و نسبتاً انعطاف ناپذیر را در طیف وسیعی از موقعیتها نشان می دهند. این الگوهای رفتاری موجب می شوند تا روابط شخص با دنیای خارج آسیب دیده، غالباً مانع کارآمدیهای شغلی، تحصیلی، و اجتماعی وی گردند.
اختلالات شخصیت ممکن است بی اعتمادی دائمی نسبت به دیگران، رفتارهای ضد اجتماعی، یا اصرار در اجتناب از تماس و ارتباط با دیگران را در بر گیرد.
اختلالات منش۱ که اغلب به صورت ناتوانی در اجتماعی شدن یا کنترل تکانه ها مشخص می شود جزء طبقة اختلال شخصیت محسوب میگردد.

نظامهای راج طبقه بندی
متداولترین نظام طبقه بندی رفتارهای نابهنجار، طبقه بندی DSM1 (دستورالعمل تشخیصی و آماری اختلالات روانی) است که توسط انجمن روانپزشکی آمریکا۲ صورت گرفته است. اولین فرم این طبقه بندی در ۱۹۵۲ منتشر گردید. فرمهای دیگر این طبقه بندی که هر یک شکلهای تغییر یافته و تجدید نظر شدة فرمهای قبلی هستند تحت عنوانهای DSMII در ۱۹۶۸ ،

DSMIII در ۱۹۸۰، DSMIII-R در ۱۹۸۷ انتشار یافته اند. طبقات و اختلالاتی که در DSMIII و DSMIII-R آمده اند چندان تفاوتی با یکدیگر ندارند و در واقع DSMIII-R فرم تجدید نظر شدة DSMIII است ، ولی نامها و طبقات اختلالات روانی که در DSMIII ذکر شده اند با آنچه در DSMII وجود داشته است، تفاوت بسیار دارد. در DSMIII و DSMIII-R تأکید بیشتر بر توصیف مسائل بالینی است نه تعبیر و تفسیر آنها. همچنین در DSMIII و DSMIII-R ملاک طبقه بندی نشانه های مرضی اختلالات است نه علل آنها، در حالی که در DSMII براساس نظریة

حاکم در آن زمان، یعنی تحلیل روانی، برای طبقه بندی اختلالات علت آنها مورد توجه بوده است. به همین دلیل نوروزها که در DSMII اختلالاتی بودند که بر اساس نظریة تحلیل روانی به علت اضطراب ایجاد شده و طبقة بزرگی از اختلالات روانی را تشکیل می دادند در DSMIII حذف شدند و هر یک از آنها با همان نامهای جدید جرء طبقات و نامهای دیگری قرار گرفتند.
تفاوت مهم دیگر DSMIII و DSMIII-R با DSMII آن است که به جای یک تشخیص معین مثلاً اسکیزوفرنی ، که در DSMII متداول بود، در DSMIII و DSMIII-R پنج نوع تشخیص از زوایای

مختلف صورت می گیرد. بدین ترتیب که در تشخیص اول( محور اول )، اختلالات بالینی به استثنای اختلالات رشد و شخصیت معین می گردند؛ مثلاً اسکزوفرنی. تشخیص دوم ( محور دوم )، مربوط است به تشخیص و تعیین نارسائیهای رشد و شخصیت ؛ مثلاً لکنت زبان یا اختلال شخصیت اجتنابی. تشخیص سوم ( محور سوم )، بیانگر اختلالات بدنی است که پایة روانی ندارند؛ مثلاً حمله های قلبی دلیل بسته شدن شریانهای قلب. تشخیص چهارم ( محور چهارم )، مربوط است به فشارهای روانی و اجتماعی مراجع در گذشتة نزدیک و میزان فشار آن ؛ مثلاً طلاق یا مرگ یک از والدین. تشخیص پنجم ( محور پنجم )، یک بررسی و برآورد کلی از روابط اجتماعی، شغلی، و عملکردهای روان شناختی مراجع است؛ مثلاً ناشایستگی شغلی و اجتماعی. به همین دلیل طبقه بندیهای DSMIII و DSMIII-R پنج محوری نامیده شده اند.

چنان که ملاحظه می شود سه محور اول طبقات عمده تشخیصی را شامل می شوند و محورهای چهار و پنج، طبقات تکمیلی محسوب شده اطلاعات بیشتری را در اختیار درمانگر قرار می دهند. مثلاً یک مراجع می تواند به صورت زیر مورد تشخیص واقع شود:
محور ۱ : اسکیزوفرنی.
محور ۲ : اختلال شخصیت اجتنابی.

محور ۳ : حملات قلبی.
محور ۴ : طلاق ( فشار روانی شدید‌).
محور ۵ : روابط شغلی و اجتماعی خوب.

طبقات عمده تشخیصی:
DSMIII-R ، فهرستی از عواملی که معلوم شده است می توانند در ارتباط با طبقات تشخیصی باشند، تعیین کرده اسن. این فهرست مواردی از قبیل خصوصیات متداول و رایج اختلال ، سنی که معمولاً اختلال در آن ظاهر می شود، چگونگی پیشرفت یا سرانجام آن ، میزان آسیب اجتماعی یا شغلی ناشی از آن، دشواریهای احتمالی مترتب بر آن، مثلاً اقدام به خود کشی توسط افراد افسرده، جنبه های خاص زندگی شخصی که خطر یک اختلال شدید را افزایش می دهد، تفاوتهای جنسی، و الگوهای خانوادگی مؤثر بر آنها را در بر می گیرد.
همان طور که اشاره شد DSMIII-R را چند محوری نامیده اند که سه محور اول به ترتیب مربوط اند به اختلالات بالینی، اختلالات رشد و شخصیت ، اختلالات بدنی بدون علت روانی. محورهای چهار و پنج طبقات تکمیل کنندة اطلاعات محسوب شده و بیشتر در موارد بالینی و تحقیقی مورد استفاده واقع می شوند.
اختلالات مربوط به محورI

اختلالات بالینی محورI به صورت طبقات فرعی زیرطبقه بـــندی شده اند:
۱- اختلال روانی عضوی: اختلالات مغزی روانی که ممکن است دائمی یا زودگذر باشند و به عواملی از قبیل سن یا استفاده از موادی که روی مغز اثر می گذارند نسبت داده می شوند. مثلاً اشکال در تمرکز ، توجه، یا حافظه به دلیل سلخوردگی و کهولت ، یا سیکوزهای مربوط به استعمال بیش از اندازة الکل.
۲- اختلالات مربوط به استعمال مواد از قبیل مواد مخدر ، مواد تحریک زای روانی، و مواد توهم زا.

۳- اختلالات خواب و برانگیختگی: بیخوابی یا اشکال در خواب رفتن، فقدان خواب عمیق و دوام دار، خواب آلودگی بیش از اندازه در اثنای روز ، شکایت داشتن از خوابهای آشفته بدون وجود دلایل عینی، اختلال تنفسی در خلال خواب ، اختلال در برنامة خواب و بیداری، راه رفتن در خواب، و وحشت در خواب.

۴- اختلالات اسکیزوفرنیائی: افکار و رفتار آشفتة مزمن همراه با اختلالات ادراکی ( هذیانها و توهمها) ، بی ارتباطی کلامی، و انزوای اجتماعی.
۵- اختلالات هذیانی ( پارانوئیدی ) : سیستم منظمی از هذیانها (غالباً به صورت تعقیب و آزار)، بدون بیگانگی و آشفتگی فکر و رفتار،بی ارتباطی کلامی ، و انزوای اجتماعی که از ویژگیهای مهم اسکیزوفرنی است.

۶- اختلالات شبیه اسکیزوفرنی (شبیه به اسکیزوفرنی که کمتر از شش ماه دوام داشته باشد): سیکوزهای خفیف مربوط به واکنش نسبت به یک فشار روانی مخصوص ، و اختلالات عاطفی اسکیزوئیدی (ترکیبی از بی نظمی رفتار و هذیان) همراه با احساسی از سرخوشی و افسردگی.
۷- اختلالات خلقی (عاطفی): افسردگی یا برانگیختگی مانیک، یا هر دو.
۸- اختلالات افسردگی : افسردگی ، تنش، و نگرانی بدون وجود حالات سیکوتیک (هذیان و توهم). اختلالات استرسی پس از ضایعة روانی ( واکنش نسبت به فشار روانی) که ممکن است حاد و یا خفیف و مزمن باشند.

۹- اختلالات بدنی : نشانه های مرضی بدنی که برای آنها هیچ علت پزشکی معینی نمی توان یافت. این نشانه های مرضی تحت کنترل و ارادة شخص نبوده ، به عوامل روان شناختی یا کشمکشهای روانی وابسته اند.
۱۰- اختلالات افتراقی: تغییر ناگهانی و موقت در کنشهای طبیعی خود آگاه ، مانند از دست دادن حافظه، راه رفتن در خواب ، و چند شخصیتی.
۱۱- اختلالات جنسی و تناسلی: افکار و رفتار جنسی انحرافی که یا از نظر شخصی اضطراب انگیز است و یا از نظر اجتماعی ناسازگار.
۱۲- اختلالات ساختگی: نشانه های مرضی رفتاری یا بدنی که به طور ارادی توسط فرد ابراز شده، هدفش به طور آشکار ایفای نقش بیماری است، و اغلب شامل بستری شدن پر سروصدا و مزمن می شود.

۱۳- اختلالات کنترل تکانش که در جای دیگری طبقه بندی نشده است، شامل سازگاریهائی که به صورت شکست در مقاومت در برابر تکانه ها از قبیل قمار مرضی، دزدی مزمن اشیای دلخواه ، و آتش افروزی عادتی ظاهر می شود.
۱۴- اختلال سازگاری: واکنشهای ناسازگار نسبت به حوادث زندگی شخصی یا اوضاع واحوالی که انتظار می رود با توقف فشار آورها بهبود حاصل کنند و متوقف شوند. این واکنشها ممکن است حالت افسردگی، اضطراب،کناره گیری،اختلالات سلوکی از قبیل فرار، و تقلیل کار یا انجام وظیفه را در بر گیرند.
۱۵- عوامل فیزیولوژیائی مؤثر بر حالات روانی: اختلالاتی که قبلاً تحت عنوانهای اختلالات سیکوسوماتیک( روانی-بدنی) یا راوانی فیزیولوژیائی نام برده می شدند، از قبیل سردردهای میرنی، قاعدگی درناک، آسم، و زخم معده.

اختلالات مربوط به محورII
اختلالات محورII شامل اختلالاتی است که از کودکی یا نوجوانی شروع شده تا بزرگسالی بدون تغییر زیاد ادامه می یابد. محورهای IوII بدین دلیل از هم جدا شده اند که وقتی بزرگسالان مورد ارزیابی واقع می شوند، خصیصه های دوام دار که ممکن است بر شخصیت، یا مهارتهای شناختی ، اجتماعی ، و حرکتی اثر بگذارند، مورد توجه بیشتر واقع شوند.
محور II، خود دو طبقة عمده را شامل می شوند که عبارت است از : الف- اختلالات مربوط به رشد که اولین علائم آنها معمولاً در خردسالی،کودکی،یا نوجوانی ظاهر می گردد. ب- اختلالات شخصیت.

الف- اختلالات مربوط به رشد
۱- عقب ماندگی روانی ، از قبیل سطوح پایین کنشهای هوشی، مانند عقب ماندگی روانی ضعیف ، عقب ماندگی روانی متوسط ، عقب ماندگی روانی شدید، عقب ماندگی روانی عمیق ، و عقب ماندگی روانی نامشخص.

۲- اختلافات نفوذ کننده مربوط به رشد، از قبیل اختلال اوتیستیک (ظهور در خردسالی از بدو تولد تا سه سالگی ) ، اختلالاتی که ظهورشان بعد از سه سالگی است، اختلالاتی که سن ظهورشان نامعلوم و نامشخص است، و اختلال نفوذ کنندة مربوط به رشد نا مشخص.
۳- اختلالات مخصوص مربوط به رشد، از قبیل اختلالات مربوط به زبان و تکلم ، اختلال در شمرده صحبت کردن، لکنت زبان، تکلم مغشوش، اختلال در بیان کلمات ، و اختلال در فهم و دریافت کلمات.

۴- اختلالات مربوط به مهارتهای تحصیلی، از قبیل اختلال در خواندن، اختلال در نوشتن ، و اختلال در ریاضیات.
۵- اختلال مهارتهای حرکتی، از قبیل اختلال هماهنگی حرکتی، و اختلال ویژه مربوط به رشد نا مشخص.
۶- اختلالات رفتارایذائی رفتار پرخاشگرانه( اجتماعی،غیراجتماعی)، بزهکارانه،اختلال سلوکی نامشخص، اختلال بیش فعالی یا کمبود توجه ، و اختلال بی اعتنائی- مخالفت ورزی.
۷- اختلالات اضطرابی کودکی ، از قبیل اختلال اضطر

 

ابی جدائی، و اختلال دلواپسی بیش از اندازه.
۸- اختلالات غذا خوردن خردسالی و کودکی ، از قبیل هرزه خواری، و نشخوار کنندگی خردسالی.
۹- اختلالات هویت تناسلی، از قبیل تغییر جنسیت گرائی، بی علاقگی جنسی، همجنس خواهی، اختلال هویت تناسلی کودکی ، و اختلال هویت تناسلی نامشخص.
۱۰- اختلالات تیک، از قبیل اختلال حرکات زشت اجباری ، اختلال حرکتی مزمن یا تیک کلامی، اختلال تیک زودگذر، اختلال تیک عودکننده ، و اختلال تیک نامشخص.
۱۱- اختلالات تخلیه، از قبیل عدم کنترل ادرار کنشی، و عدم کنترل مدفوع کنشی.
۱۲- سایر اختلالات خردسالی ، کودکی، یا نوجوانی، شامل اختلال وابستگی واکنشی خردسالی و آغاز کودکی ، رفتار قالبی یا اختلال عادتی.
ب- اختلالات شخصیت

ویژگیهای اختلال شخصیت عبارت است از : الگوهای دوام دار، انعطاف ناپذیر، و ناسازگار نسبت به دریافت و تفکر دربارة محیط و خویشتن . این اختلالات ممکن است موجب آسیب رسیدن به کنشهای اجتماعی یا شغلی شده منتهی به احساس پریشانی زیاد فرد نسبت به این آسیبها شود.
اختلالات شخصیت ممکن است شبیه به بسیاری از رفتارهائی باشند که با اختلالات اضطرابی (نوروزها)، سیکوزها، و یا اختلالات عاطفی ( افسردگی و مانی ) همراهند.