طبقه بندي اختلالهاي رواني بر اساس DSMIV

از مجموعه نظامهاي طبقه بندي كه در حال حاضر مورد استفاده قرار مي گيرند ، طبقه‌بندي چندمحوري به دليل تكميل محورهاي تكميلي و كمك و تشخيصي متعدد ، نظام مناسبي براي تشخيص و طبقه بندي فراهم مي سازد .

دو طبقه بندي چند محوري هر محور نشانگر آگاهيهاي تكميلي در مورد علايم ، سبب شناسي ، سطح سازگاري ، ميزان استرس و … است . تجديدنظر چهارم راهنماي تشخيصي آماري اختلالهاي رواني (DSM IV) يكي از نظامهاي چندمحوري است

كه در سال ۱۹۹۴ جانشين DSM IIIR شده است . آماده سازي DSM IV بنا به ضرورت و به طور تنگاتنگي با آماده شدن فصل پنجم «اختلالهاي رواني و رفتاري» در ICD 10 كه به وسيلة سازمان جهاني بهداشت تهيه شده ، هماهنگ شده است و مشورتهاي بين انجمن روان پزشكي امريكا و سازمان جهاني بهداشت به هماهنگي كدها و اصطلاحات منجر شده است .

در سيستم چند محوري ،‌ارزيابي بر اساس محورهاي متعددي انجام مي گيرد و هر محور به حوزة متفاوتي از اطلاعات مربوط بوده و متخصصان را در طرح ريزي درمان و پيش بيني نتيجه كمك مي كند ، نظام چند محوري DSM IV براي اين منظور پنج محور پيشنهاد كرده است .

استفاده از اين نظام ، ارزيابي نسبتاً نظام مند و جامعي را با توجه به اختلالهاي رواني متعدد و شرايط طبي ، مشكلات رواني ، اجتماعي ، محيطي و سطح عملكرد فراهم ساخكته ، چهارچوب مناسبي را براي سازماندهي و ارتباط دادن اطلاعات باليني در مورد يك شخص به دست مي دهد و كاربرد مدل زيستي – رواني – اجتماعي را در شرايط باليني ، تربيتي و پژوهشي امكان پذير مي كند . محورهاي DSM IV عبارت اند از :

محور I : اختلالهاي باليني يا شرايط ديگري كه ممكن است كانون توجه باليني باشد .
محور II : اختلالهاي شخصيت و اختلال عقب ماندگي ذهني
محور III : بيماريهاي جسماني
محور IV : مشكلات رواني – اجتماعي ، و محيطي
محور V : ارزيابي كلي عملكرد

محور يك : اختلالهاي باليني يا شرايط ديگري كه ممكن است مركز توجه باليني باشد .
در اين محور اختلالهاي باليني و شرايط ديگري كه ممكن است كانون توجه باليني باشند ، قرار گيرند . چنين گستره اي تمام اختلالها و شرايط باليني به استثناي اختلالهاي شخصيت و عقب ماندگي را كه در محور دو طبقه بندي مي شوند ، شامل مي‌شود . گروهها اصلي اختلالهايي كه در اين محور طبقه بندي مي شوند عبارت‌اند از:

۱-اختلالهايي كه معمولاً براي اولين بار در نوباوگي ، كودك يا نوجواني تشخيص داده مي شوند (به غير از عقب ماندگي ذهني كه در محور دو طبقه بندي مي شود)
۲-روان اشفتگي ، زوال عقل و ساير اختلالهاي يادزدايشي ، و شناختي
۳-عقب ماندگي هاي ذهني مرتبط با بيماريهاي جسماني

۴-اختلالهاي مرتبط با مواد
۵-اسكيزوفرني و ساير اختلالهاي روانپريشي
۶-اختلالهاي خلقي
۷-اختلالهاي اضطرابي
۸-اختلالهاي شبه جسمي
۹-اختلالهاي ساختگي
۱۰-اختلالهاي گسستي

۱۱-اختلالهاي جنسي و هويت جنسي
۱۲-اختلالهاي خوردن
۱۳-اختلالهاي خواب
۱۴-اختلالهاي كنترل تكانه كه در جاي ديگري طبقه بندي نشده اند .
۱۵-اختلالهاي سازگاري
۱۶-اختلالهاي ديگري كه مي تواند كانون توجه باليني قرار گيرد .

در صورتي كه شخصي بيش از يك اختلال در محور اول داشته باشد لازم است نام همة آنها گزارش شوند . در اين صورت ، نخست نام اختلالي كه علت اصلي مراجعه بوده ، نوشته مي شود . در صورتي كه فردي هم در محور اول و هم در محور دوم اختلال داشته باشد ،

تشخيص اصلي محور يك در نظر گرفته مي شود ، مگر اينكه تشخيص محور دوم با عنوان «تشخيص اصلي» مشخص شده باشد . همچنين در صورتي كه هيچ اختلالي در محور يك وجود نداشته باشد ، فرد به عنوان «بدون وضعيت يا تشخيص در محور يك» و در صورتي كه تشخيص محور اول تا گردآوري اطلاعات لازم به تعويق افتد ، تحت عنوان «معوق ماندن وضعيت با تشخص در محور يك» ، كد بندي مي شود .

محور دو : اختلالهاي شخصيت و عقب ماندگي ذهني
محور دوم براي گزارش اختلالهاي شخصيت و عقب ماندگي ذهني در نظر گرفته شده است و در عين حال ، مي تواند براي اشاره به ويژگيهاي شخصيت و مكانيزمهاي دفاعي نيز مورد استفاده قرار گيرد . وجود اين محور باعث مي شود تا حضور اختلال شخصيت و عقب ماندگي به علت چشمگير بودن اختلالهاي محور يك ، ناديده گرفته نشود .

از طرف ديگر ، كدگذاري اين اختلالها در محور دوم ، آسيب زايي يا دامنة درمان مناسب آن را نسبت به محور اول متفاوت نمي سازد . اين محور ممكن است براي مشخص كردن خصوصيات ناسازگارانه شخصيت نيز مورد استفاده قرار گيرد .

مكانيزمنهاي دفاعي يا سبكهاي كنار آمدن فرآيند خودكاري هستند كه فرد را در برابر اضطراب و آگاهي از خطرهاي دروني و بيروني يا عامل فشارزا حمايت مي كنند و واسطه اي بين واكنش فرد به تعارض ، هيجان و عوامل فشارزاي دروني و بيروني هستند .

هر مكانيسم دفاعي از لحاظ مفهومي و تجربي به گروههايي تقسيم مي شوند كه از آنها به عنوان سطوح دفاعي نام برده مي شود . اين سطوح به سطح انطباقي بالا ، سطح بازداريهاي رواني سطح تحريف خفيف تصوير ذهني ، سطح انكار ، سطح تحريف عمدة تصوير ذهني ، سطح عمل ، و سطح بي نظمي دفاعي تقسيم مي شوند .

در سطح انطباقي بالا ، دفاعها كامران سازي و رضايتمندي را به حداكثر مي رسانند و آگاهي هشيارانه از احساسها ، افكار و پيامدها را موجب مي شوند و تعادل مناسبي را ميان انگيزه هاي متضاد ايجاد مي كنند . اين سبكهاي كنار آمدن عبارت اند از : پيش‌بيني ، پيوند جويي ، نوع دوستي ، شوخ طبعي ، ابراز وجود ، خويشتن نگري ، والايش ، و بازداري .

در سطح بازداريهاي رواني ،سبكهاي كنار آمدن ، افكار ، احساسها ، خاطره ها ، آرزوها يا ترسهاي بالقوة تهديدآميز را خارج از هشياري نگهداري مي كنند . برخي از اين سبكها عبارت اند از : جا به جايي ، تجربه ، توجيه عقلي ، جداسازي عاطفه ، واكنش وارونه ، سركوبي و عمل زدايي .

در سطح تحريف خفيف تصوير ذهني ، تحريفهايي در تصوير خويشتن ، بدن يا ديگران مشاهده مي شود كه ممكن است براي تعديل عزت نفس به كار گرفته شوند ، همانند ارزش زدايي ، آرماني ساختن .

سطح انكار با بيرون نگهداشتن عوامل فشارزا ، تكانه زا ، تكانه ها ، افكار ، عواطف و مسئوليت ناخوشايند يا غيرقابل پذيرش از هشياري همراه يا بدون انتساب نادرست آنها به عامل بيروني مشخص مي شود . اين سبكها و دفاعها عبارت اند از : انكار ، فرافكني ، دليل تراشي .

در سطح تحريف عمدة تصوير ذهني ، تحريفهاي چشمگيري با انتساب نادرست تصوير خويشتن به ديگران مشاهده مي شوند ، مانند خيالپردازي اوتستيك ، همانند‌سازي فرافكن ، زمينه سازي تصوير خويشتن يا تصوير ديگران .

مشخصة سطح عمل پاسخ به عوامل فشارزاي دروني وبيروني با عمل كردن يا گوشه‌گيري است . مانند بيرون ريزي ، بي تفاوتي ، شكايت از رد كردن كمك ، پرخاشگري منفعل .

سطح بي نظمي دفاعي يا نارسايي تعادل دفاعي براي كنترل واكنش فرد به عوامل فشارزا مشخص مي شود و به گسستگي چشمگير رابطه با واقعيت عيني منجر مي‌گردد. مانند فرافكني هذياني ، انكار روانپزشكانه ، تحريف روانپريشانه .

اختلالهايي كه در محور دوم قرار مي گيرند عبارتند از :
اختلال شخصيت‌:
۱-اختلال شخصيت پارانوييد ۸-اختلال شخصيت اجتنابي
۲-اختلال شخصيت اسكيزوييد ۹-اختلال شخصيت وابسته
۳-اختلال شخصيت اسكيزوتاييي ۱۰-اختلال شخصيتي وسواسي

۴-اختلال شخصيت جامعه ستيز ۱۱-اختلال شخصيتي كه به گونة ديگري
۵-اختلال شخصيت مرزي مشخص نشده است (NOS)
6-اختلال شخصيت نمايشي ۱۲-عقب ماندگي ذهني
۷-اختلال شخصيت خودشيفته

عقب ماندگي ذهني :
۱-عقب ماندگي خفيف ۳-عقب ماندگي شديد
۲-عقب ماندگي متوسط ۴-عقب ماندگي عميق
در شرايطي كه فرد بيش از يك اختلال در محور دوم داشته باشد بايد همة آنها فهرست شوند و همان گونه كه گفته شد اگر اختلال موجود در محور دوم تشخيص اصلي باشد

بايد با عبارت «تشخيص اصلي» مشخص شود . اگر اختتلالي در محور دوم وجود نداشته باشد ، اين محور تحت عنوان «بدون تشخيص يا وضعيت در محور دوم»، و در صورتي كه تشخيص محور دوم تا گردآوري اطلاعات لازم به تعويق افتد ، به صورت «معوق ماندن وضعيت يا تشخيص در محور دوم» كدگذاري مي شود .

محور سه : بيماريهاي جسماني
اين محور براي گزارش شرايطي طبي در نظر گرفته شده است كه مي تواند در فهميدن يا ادارة اختلال رواني نقش بالقوه اي داشته باشد . هر چند كه چنين گستره‌اي خارج از سرفصلهاي مطرح در اختلالهاي رواني است ،

اما از راههاي گوناگوني با اختلالهاي رواني مربوط مي شود و حتي به گونه اي آشكار در پيشرفت يا وخامت نشانه ها از طريق مكانيزمهاي فيزيولوژيايي مؤثر واقع مي شود .

توجه به اين محور به علت مرتبط دانستن فرايندها و عوامل رواني – اجتماعي و رفتاري نامربوط ، با شرايط جسماني ، موجب بهبود ارتباط و دقت سنجش بين كساني است كه به مراقبتهاي بهداشتي مي‌پردازند . مجموعة اصلي اختلالهايي كه در اين محور قرار مي گيرند عبارت اند از :
۱-بيماريهاي عفوني و بيماريهاي انگلي ۲-نئوپلاسم ها
۳-بيماريهاي غدد درون ريز و سوخت و ۴-بيماريهاي خون و اندامگان خون ساز
سازي و بيماريهاي ايمني

۵-بيماريهاي دستگاه عصبي و اندامگان ۶-بيماريهاي دستگاه گردش خون
حسي
۷-بيماريهاي دستگاه تنفسي ۸-بيماريهاي دستگاه گوارشي
۹-بيماريهاي دستگاه مجاري ادرار و ۱۰-عوارض بارداري ، تولد كودك و
دستگاه تناسلي دروان نقاهت

۱۱-بيماريهاي پوست و بافت زيرجلدي ۱۲-بيماريهاي‌دستگاه‌اسكلتي‌و‌بافت‌پيوندي
۱۳-ناهنجاريهاي مادرزادي ۱۴-مشكلات جدي مخصوص دورة تولد
۱۵-علايم ، نشانه ها و شرايط تعريف نشده ۱۶-آسيب ديدگي و مسموميت ها

محور چهار : مشكلات رواني – اجتماعي و محيطي
در DSM IV محور چهارم براي گزارش مشكلات رواني – اجتماعي و محيطي در نظر گرفته شده است كه مي تواند تشخيص ، درمان و پيش آگهي اختلالهاي رواني محورهاي يك و دو را تحت تاثير قرار دهد . چنين مشكلاتي ممكن است يك حادثة منفي زندگي ،

يك مشكل محيطي ، استرس بين فردي يا خانوادگي ، ناكافي بودن حمايت محيطي يا منافع شخصي يا هر دو عامل ديگري باشد كه مشكلات فردي در آن رشد كرده است . در اين ميان ، استرسهاي به اصطلاح مثبت مانند ارتقاي شغلي فقط بايد زماني فهرست بندي شوند كه اختلال يا زمينة توليد آن را فراهم كنند .

مشكلاتي با حمايت گروه اوليه : براي مثال ، مرگ عضو خانواده‌، مشكلات سلامتي درخانواده ، از هم پاشيدگي خانواده به وسيلة جدايي ، طلاق يا رفتارهاي غيردوستانه ، ترك خانواده ، ازدواج دوبارة والدين ،و سوء استفاده جنسي يا جسمي ، حمايت بيش از حد والدين ، بي اعتنايي به كودك ، انضباط نابسنده ، ناسازگاري با خواهرها يا برادرها ، تولد خواهر يا برادر .

مشكلات مربوط به محيط اجتماعي : براي مثال ، مرگ يا فقدان دوست ، حمايت اجتماعي نابسنده ، تنها زندگي كردن ، مشكلات فرهنگ پذيري ، عدم تمايز ، سازگاري با يك دورة انتقالي در زندگي (مانند بازنشستگي) .
مشكلات آموزشي : مانند بي سوادي ، مشكلات تحصيلي ، ناسازگاري با معلمان ، همكلاسيها ، محيط نابسندة مدرسه .

مشكلات شغلي : به عنوان نمونه ، بيكاري ، تهديد بي شغلي ، برنامه كاري استرس زا، شرايط كاري مشكل ، نارضايتي شغلي ، تغيير شغلي ، ناسازگاري با بالادستيها يا همكاران .
مشكلات خانه : براي مثال ، بي خانماني ، خانة نابسنده ، همساية نا امن ، ناسازگاري با همسايگان يا صاحبخانه .

مشكلات اقتصادي : فقر شديد ، دارايي ناكافي ، حمايت رفاهي نابسنده .
مشكلات دسترسي به مراكز بهداشت : براي مثال ، مركز بهداشت نابسنده ، تسهيلات بهداشتي غير قابل دسترس ، بيمه بهداشتي نابسنده .
مشكلات مربوط به تعامل با نظام قانوني / جرم : براي مثال ، بازداشت شدن ، زنداني شدن ، دعواي قضايي و جرم .

مشكلات رواني ، اجتماعي و محيطي ديگر : براي مثال ، در معرض جنگ ، بلايا و خشونتهاي ديگر قرار گرفتن ، ناسازگاري با مراقبت كنندگان نا آشنا مانند مشاور ، همكار اجتماعي يا پزشك ، غيرقابل دسترس بودن مراكز خدمات اجتماعي .

در تهية فرم گزارش ارزيابي ، براي گزارش محور چهارم بر اساس عوامل گفته شده ، از فرم زير استفاده مي شود :

محور چهار : مشكلات رواني – اجتماعي و محيطي به ويژه :
– مشكلات با حمايت گروهي اوليه (به ويژه)
– مشكلات مربوط به محيط اجتماعي (به ويژه)
– مشكلات آموزشي (به ويژه)
– مشكلات شغلي (به ويژه)

– مشكلات خانه (به ويژه)
– مشكلات اقتصادي (به ويژه)
– مشكلات دسترسي به مراكز بهداشت (به ويژه )
– مشكلات مربوط به تعامل با سيستم قانوني / جرم (به ويژه)
– مشكلات رواني اجتماعي و محيط ديگر (به ويژه)

محور پنج : ارزيابي كلي عملكرد :
محور پنجم براي گزارش ارزيابي متخصصان از سطح كلي عملكرد فرد در نظر گرفته شده است و در طرح درمان و اندازه گيري تاثير آن و پيش بيني نتيجه ،‌مورد استفاده قرار مي گيرد. اين گزارش مي تواند با استفاده از مقياس ارزيابي كلي عملكرد (GAF) فراهم شود .

اين مقياس با توجه به عملكرد روانشناختي اجتماعي و شغلي درجه بندي مي شود و نقص در عملكرد مربوط به محدوديتهاي جسماني يا محيطي را در بر نمي‌گيرد .

در موقع ارزيابي بر اساس مقياس GAF ، سطح عملكرد در زمان ارزيابي در نظر گرفته مي‌شود . از آنجايي كه درجه بندي عملكرد اخير در واقع منعكس كنندة نياز به درمان يا مراقبت است در برخي شرايط لازم مي شود كه ارزيابي هم در موقع پذيرش و هم در زمان مرخص كردن در نظر گرفته شود .

نوروز هيستري
علامت بارز نوروز هيستر ، از دست دادن غيرارادي كاركرد و يا اختلال كنش در فعاليت دستگاه عصبي ارادي و يا شعور آگاه است . اغلب ، علايم اين بيماري به طور ناگهان و در اثر شرايط حاد و هيجاني بروز مي كند ؛

مانند بي حسي يا فلج شدن دست و پا ، غش كردن و غيره . گاهي علايم هيستري به همان سرعتي كه پديد مي‌آيند ؛ ناپديد مي شوند و غالباً مي توان آنها را با تلقين از بين برد و يا تقليل داد . نوروز هيستري دو نوع دارد : هيستري تبديلي و هيستري از هم گسستگي .

الف-هيستري تبديلي : اين نوع نوروز بيش از هر قسم ديگري مورد مطالعه ، پژوهش و بررسي قرار گرفته است . جالب اينكه در زنها بيشتر از مردها يافت مي شود ؛ البته در سال هاي اخير ،‌از تعداد اين نوع بيماران كاسته شده است ؛ زيرا هر چه رشد رواني و فرهنگي جوامع بيشتر شود . بروز اين بيماري كه تا حد زيادي معلول عقب ماندگي‌هاي رواني و اجتماعي است ، كاهش مي يابد .

دانشمندان با تحقيقات خود در كشورهاي مختلف جهان متوجه شده اند كه بيشتر بيماران هيستري تبديلي ، از طبقات پايين و محروم اجتماعي – اقتصادي جامعه هستند ؛ مثلاً در سال ۱۹۸۰ ميلر و سوانسون در تحقيقات خود به اين نتيجه رسيدند كه مكانيزم دفاعي انكار كه صفت بارز هيستري تبديلي است ،

معمولاً در طبقات پايين و عقب مانده اقتصادي – اجتماعي آمريكا يافت مي شود . علايم هيستري تبديلي بسيار متنوع است ؛ اما وجه مشترك آن در همه بيماران ، شامل اختلال غيرارادي آن گونه فعاليت هاي جسماني مي‌شود كه معمولاً تحت كنترل ارادي فرد قرار دارد . شروع علايم سريع است و در برابر فشارهاي عاطفي مشخصي آغاز مي شود . علايم‌آن را مي توان به چهار دسته تقسيم كرد :

۱-اختلالات حسي ، ۲-فلج هاي عضلاني ، ۳-اختلالات حركتي ، ۴-اختلالات داخلي بدن .
۱-الف-اختلالات حسي :‌در هر كدام از حواس مانند بينايي ، شنوايي ، چشايي ، بويايي و مانند آن ، اختلالات هيستريك مانند بي حسي كامل ، بي حسي نسبي ، حساسيت حسي زياد و يا احساس غيرمعمول مانند مورمور شدن بدن و يا اختلال بيماري رخ مي دهد .

مثلاً بيمار ممكن است در رابطه با حس بينايي از يك يا هر دو چشم نابينا شود و يا فقط نيمي از هر چشم بينايي داشته باشد . او ممكن است به بينايي مضاعف و يا بينايي تونلي كه در آن تنها قادر به ديد مستقيم است ، دچار شود . بيمار گاهي از كم نوري و يا پرنوري اشياء و يا از بزرگي و كوچكي بيش از حد آنها شكايت مي كند .

در رابطه با حس شنوايي ، كري علامت بارز در بيماران هيستريك است . در حس لامسه ، بي حسي در نواحي مربوط به دستكش و جوراب مشاهده مي شود . بي حسي در نواحي ديگر پوست مانند سر ، گردن و تنه ، اگرچه كم ديده مي شود ، ولي ممكن است اتفاق افتد .

شايد متداول ترين علايم حسي ، نوعي درد مبهم است . بيمار ، در بعضي از اندام هاي بدن ، به ويژه مواقعي كه اين اندام ها تحريك مي شوند ،‌احساس دردناكي دارد كه توصيف آنها برايش مشكل است ؛ اگر بيمار در هنگام درد ، متوجه امر ديگري شود ،

مقدار درد به نحو چشمگيري تقليل مي يابد و همين نشان دهندة وجود عامل عاطفي در ايجاد اين دردهاست . برعكس اگر زماني كه بيمار متوجه نيست ، در اندامي كه بي حس است تحريكي وارد شود ، او از خود واكنش حسي نشان خواهد داد ؛ در صورتي كه اگر بي حسي به علت تخريب سلسله اعصاب باشد ، بيمار تحت هر شرايطي هم كه باشد ، هيچ نوع پاسخ و واكنشي از خود نشان نخواهد داد .

۲-الف-فلج هاي عضلاني : در اين حالت ، توانايي فرد براي انجام حركت هاي ارادي از بين مي رود ، يا كم مي شود . اگر انگشتان ، زانو و يا بازوي بيمار مبتلا به هيستري ، براي مدتي طولاني به همين وضع باشد ، ممكن است به طور دايم منقبض بماند . گاهي بيمار از هر دو پا و نيمي از بدن فلج شود . فقدان فعاليت عضلاني ممكن است حتي دستگاه صوتي بيمار را به نحوي تحت تاثير قرار دهد كه قادر به سحبت كردن نباشد ، و يا حداكثر صدا ، صوت بسيار ضعيفي باشد .

۳-الف-اختلالات حركتي : اختلالات حركتي ناشي از بيماري هيستري بسيار زياد و متنوع است : ولي شناخته ترين و متداول ترين آنها عبارتند از : تيك ، لرزش ، حمله‌هاي شبيه به صرح ، كره و لكنت زبان . همچنين ، يكي از علايم جالب در بعضي از بيماران اختلالي است كه به نام آستازيا – آبازيا مشهور است . فرد مبتلا به اين بيماري نمي تواند بايستد (آستازيا) و يا راه برود (آبازيا) ؛ ولي مي تواند در حالي كه به پشت خوابيده است ، حركات پيچيده اي مانند آنچه در دوچرخه سواري ديده مي شود‌، انجام دهد .

۴-الف-اختلالات داخلي بدن : علاوه بر سه اختلال عمده مذكور ، علايم و اختلالات اندام داخلي بدن را نيز مي توان از واكنش هاي هيستري تبديلي برشمرد ؛ مانند اختلالات دستگاه تنفس ، گرفتگي گلو ، كم اشتهايي مرضي ، تهوع ، اشتهاي زياد‌، اسهال ،

يبوست و بسياري علايم ديگر كه توام با اختلالات حسي و حركتي ظاهر مي شوند . بنا به نظر پژوهشگران ، علايمي كه در بيمار دچار هيستري مشاهده مي شود ، در ناراحتي هاي جسمي مانند غده هاي مغزي ، سل ، آپانديسيت و مانند آن نيز مي توان ديد و تشخيص افتراقي آنها گاهي بسيار دشوار است . مثلاً تعداد زيادي حاملگي هيستري گزارش شده است كه در آن ، حالت قاعدگي متوقف و شكم بيمار برآمده است .

همان طور كه قبلاً اشاره شد ، گاهي تشخيص افتراقي بين اختلال هيستري تبديلي و اختلال ناشي از بيماري عضوي دشوار است . اما علايم زير مي تواند كمكي براي تشخيص اين دو بيماري از يكديگر باشد :

۱-۴-الف-بيماران مبتلا به هيستري تبديلي ، با وجود علايمي مانند فلجي ، كوري و كري ، اغلب نسبت به بيماري خود ، حالت بي تفاوتي و خالي از اضطراب دارند ، اين موارد واكنشي است كه بهم‌آن بي تفاوتي مليح مي گويند . بيماري كه در اثر اختلال عضو ، دچار واكنش فلج ، يا كوري و كري مي شود ، بشدت مضطرب و ناراحت خواهد بود .

اين بي تفاوتي بيمار هيستريك از دو عامل ناشي مي شود : يكي ، از منافع ثانوي كه از داشتن چنين علايمي سرچشمه مي گيرد ، و دوم از اين حقيقت كه نشانه هاي بيماري او مانند مكانيسم هاي دفاعيش ، اضطراب را از او دور ميكنند . يعني بيمار علامت تبديلي بيماري هيستري را ناخودآگاه جانشين اضطراب مي كند و بدان مغشول گرم مي شود

 
۲-۴-الف-حالتي مانند بي حسي ، فلج و بسياري از علايم ديگر هيستري را ، گاه مي‌توان به وسيلة هيپنوتيزم و حتي تلقين شديد ، از بين برد ، يا حداقل به طور موقت آنها را تقليل داد ، و يا ايجاد و و تشديد كرد .