طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي

چكيده
براي اطمينان از عملكرد بخش بهداشت و حصول به آرمان هاي انساني آن، طراحي شاخص هاي اقتصادي و محاسبه آن از اهميت زيادي برخوردار است. هدف اين پژوهش طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بخش بهداشت است. در اين پژوهش شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بر چگونگي تخصيص منابع، فراهم بودن امكانات بهداشتي و درماني ،

دسترسي جمعيت هاي هدف به خدمات مورد نياز و توزيع عادلانه منابع با تاكيد بر كارايي منابع تاكيد دارد. نوع پژوهش كاربردي و روش مطالعه آن تطبيقي و به صورت توصيفي است . تحليل و انتخاب شاخص ها براساس نظريات كارشناسان ذيربط با استفاده از تكنيك دلفي انجام شده است . نتايج اين پژوهش بر مبناي راهكارها، مدل ها و اهداف طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي شامل، ۹۲ شاخص با ذكر فرمول آنها در قالب طبقه بندي هاي رايج بين المللي ارائه گرديده است . استفاده هرچه سريعتر از شاخص هاي طراحي شده كه در حال حاضر در دستور كار وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي براي ارزيابي اقتصادي از منابع بخش بهداشت وجود ندارد توصيه و تاكيد مي شود.

واژه هاي كليدي :
طراحي شاخص ها، ارزيابي اقتصادي بخش بهداشت ، شاخص هاي بهره وري و عدالت

مقدمه
علم اقتصاد بهداشت به تحليل و بهره وري منابع ” محدود و كمياب” و ارزيابي دقيق آنها براي استفاده مطلوب در جهت تامين ، حفظ و ارتقاء سلامت انسان ها و حفاظت از محيط زيست مي پردازد. اقتصاد بهداشت تخصيص و بهره وري مطلوب از منابع موجود، همراه با جلب مشاركت مؤثر افراد، خانواده ها، جوامع محلي، ملي و بين المللي در كليه سطوح با رعايت كامل ” عدالت ” و ” دسترسي و برخورداري ” از خدمات بهداشتي و درماني را بعنوان يك اصل مهم در تآمين ، حفظ و ارتقاي سلامت انسان ها مورد توجه قرار مي دهد. براي اطمينان از عملكرد بخش بهداشت و حصول به آرمان هاي انساني آن ، طراحي شاخص هاي اقتصادي و محاسبه آن از اهميت زيادي برخوردار است (۱).

روش پژوهش
اين پژوهش ، از نوع پژوهش كاربردي است و روش مطالعه آن تطبيقي و به صورت توصيفي و بر مبناي مستندات علمي حاصل از بانك هاي اطلاعاتي سازمان هاي كشوري و بين المللي مي باشد . روش تحليل و انتخاب شاخص ها در اين پژوهش بر اساس نظريات كارشناسان ذيربط با استفاده از تكنيك دلفي در سه مرحله براي گزينش شاخص هاي ارزيابي اقتصادي در قالب ويژگي هاي تعيين شده انجام شد.

الگو و مبناي تعيين شاخص هاي ارزيابي اقتصادي
شاخص يكي از ابزارهاي ارزيابي و ارزش گذاري براي ميزان حصول به اهداف تعيين شده است (۲). براي تعيين شاخص هاي ارزيابي اقتصادي معيارها و شيوه هايي براساس نظر خواهي از صاحب نظران در مورد ويژگي هاي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي به شرح زير مد نظر قرار گرفت

ويژگي هاي يك شاخص
براي گزينش شاخص هاي ارزيابي اقتصادي از چهار ويژگي طبق نمودار زير با تائيد صاحب نظران استفاده شد

شاخص هاي زمينه اي بخش بهداشت
طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بدون آگاهي از شاخص هاي بخش بهداشت ، مقدور نمي باشد. فهرست تعدادي از شاخص هاي بخش بهداشت كه در اين مطالعه جمع آوري و مورد بررسي قرارگرفت به شرح زير است( ۵و۴،۳) شاخص هاي فراهم بودن امكانات بهداشتي( نسبت پزشك به جمعيت، نسبت جمعيت به مراكز بهداشتي و درماني، نسبت جمعيت به ماماي محلي و نظاير آن) ، شاخص هاي مصرف و پوشش( نسبت نوزاداني كه بطور كامل بر عليه ۶ بيماري هدف واكسينه شده اند، نسبت زنان باردار كه مراقبت هاي دوره بارداري را دريافت كرده اند و يا زايمان آنها تحت نظر فرد دوره ديده انجام شده است )،

ميزان اشغال تخت بيمارستان ، متوسط اقامت بيمار در بيمارستان ، دفعات پذيرش بيمار به يك تخت بيمارستاني ، روزهاي هدر رفته بين ترخيص يك بيمار تا پذيرش بيمار بعدي )، شاخص هاي معلوليت ، نوع حادثه ، اميد به زندگي ، شاخص هاي نوع مشخص مانند محدود شدن حركت ، محدود شدن فعاليت ( بعنوان مثال ، براساس اندكس سوليوان۱ سالهاي زندگي عاري از معلوليت حدود ۹/۷۰ سال در امريكا است كه حدود ۱۰ سال كمتر از اميد به زندگي از بدو تولد است )، شاخص هاي ميرايي ۲ ( ميزان مرگ خام ، ميزان ميرايي كودكان زير يك سال و …) شاخص هاي ابتلاء ( ميزان هاي بروز و شيوع بيماري؛الگوي مراجعه و …) شاخص هاي تغذيه اي ( شيوع سبك وزني به هنگام تولد، فراهم بودن كالري سرانه و …) شاخص هاي بهداشت رواني( ميزان آسيب شناسي رواني و اجتماعي ، اعمال خشونت ها و جنايت ها، ناسازگاري ها ،

خشونت هاي خانوادگي ،سندروم هاي ضرب و شتم كودك و زوجه و …) شاخص هاي محيطي ( ميزان آلودگي هواو آب ، اشعه ، فضولات جامد، سرو صدا ، قرارگرفتن در معرض مواد زيان آور و نظاير آن )، شاخص هاي اجتماعي ( ميزان افزايش جمعيت، درآمد سرانه، سطح اشتغال، نسبت سرباري، ميزان باسوادي به ويژه در زنان، بعد خانوار، مسكن و تعداد افراد ساكن بر حسب اتاق، فراهم بودن كالري سرانه و ….) شاخص هاي اقتصادي ( نسبي از درآمد خانوار كه براي خدمات بهداشتي و درماني هزينه مي شود ، بخشي از درآمد ملي كه در فعاليت هاي مرتبط با بهداشت هزينه ميشود درآمد سرانه و…) ، بهسازي مسكن ، توسعه جامعه ، شاخص تعهد سياسي ، تشكيل خانوارها، مسك و محيط آن ، خدمت فرهنگي و آموزشي ، امنيت عمومي و ايمني ، فعاليت هاي كسب ، گذران اوقات فراغت ، مصرف و پس انداز ، فعاليت هاي فرهنگي ، تامين اجتماعي و خدمات رفاهي ، طبقات اجتماعي و تحرك افقي و عمودي ،

شاخص هاي كيفيت زندگي كه از تركيب سه شاخص درست شدهاند: مرگ كودكان زير يك سال ، اميد به زندگي از بدو يك سالگي و ميزان با سوادي – شاخص هاي مربوط به سرانه توليد ناخالص داخلي و يا سرانه هزينه بهداشت و درمان و سالهاي زندگي بدون معلوليت و رنج را نيز ميتوان به براي اندازه گيري دقيق شاخص كيفيت زندگي مورد نظر قرار داد).

تنوع شاخص هاي ارزيابي اقتصادي
سلامت و اقتصاد آن مقوله اي تك بعدي نيست كه بتوان با يك شاخص و يا تركيب چند شاخص مورد ارزيابي اقتصادي قرارداد. مقوله اقتصاد سلامت داراي ابعاد متعددي است كه هر بعد آن قسمتي از كاركردهاي بهش بهداشت و مصرف منابع را مورد سنجش قرار مي دهد. در اين مطالعه پس از نظر خواهي از صاحب نظران ۹۲شاخص براي ارزيابي اقتصادي بخش بهداشت گزينش شد.

شاخص هاي مرحله اي ارزيابي اقتصادي
يكي ديگر از ديدگاه هايي كه در اين پژوهش مبناي طراحي شاخص ها قرارگرفت ؤ ” مراحل و دلايل ارزيابي ” با استفاده از شاخص هاي اقتصادي در بخش بهداشت بود. در اين پژوهش شاخص هاي اقتصادي بخش بهداشت از ديدگاه ارزيابي به دو مرحله تقسيم شد (۶). ارزيابي مرحله اي يا تكويني۱ ( به سنجش نتايج مختلف يك برنامه ، كه در دست تهيه است ، مي پردازد كه از آن براي تصحيح و بهبود برنامه در زمان اجرا استفاده مي شود). ارزشيابي نهايي يا پاياني ۲ ( به تعيين تآثير برنامه يا طرح بر جامعه هدف مي پردازد).

منبع اطلاعات شاخص هاي ارزيابي اقتصادي
معمولا دو نوع منبع اطلاعاتي براي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي وجود دارد۱- داده هاي از پيش گردآوري شده۳ ( داده هايي كه براي اهدافي سواي اهداف مطالعه ارزيابي اقتصادي گردآوري شده اند مانند اطلاعات مندرج در پرونده هاي پزشكي بيماران و ۲- داده هاي اصل۴ ( داده هايي كه اختصاصآ براي ارزيابي اقتصادي يا مطالعه خاص ، گردآوري مي شوند) معمولا تركيبي از دو روش پيش گفت در طراحي و تعيين شاخص هاي ارزيابي اقتصادي مد نظر قرارگرفت .

شاخص هاي سلامت براي همه
در اين پژوهش شاخص هاي ” سلامت براي همه ” با توجه به مدارك و مستندات سازمان هاي بين المللي و مذاكره با صاحبنظران به شرح زير طراحي و مبنايي براي تعيين شاخص هاي ارزيابي اقتصادي قرارگرفت (۵).

نمودار گروه بندي شاخص هاي سلامت براي همه

طراحي شاخص ها بر مبناي مدل داده- ستاده
در هر فعاليت يا برنامه اي در مقابل مصرف منابع و هزينه هاي آن ( دروندادها ) مي توان از اصطلاحات مختلفي مانند پيامد Consequence، حاصل Outcome، برونداد output، منفعت Benefit، نتيجه Result، حاصل نتيجه Impact و اثر بخشي استفاده كرد. اين اصطلاحات به يكديگر شباهت دارند ولي نبايد آنها يكسان تلقي نمود و به جاي هم به كار برد. بعنوان مثال اختلاف بين دو واژه ” منفعت” و ” اثر بخشي ” كه منفعت منحصرآ شامل نتايجي است كه با واحد پولي اندازه گيري مي شود در حالي كه اثر بخشي بر نتايجي دلالت دارد كه با مقياس غير پولي سنجيده مي شود (۷).

يكي از ديدگاه ها براي تعيين شاخص ها ارزيابي اقتصادي بخش بهداشت براساس “مدل داده – ستاد: بود كه خود بر چهار محور : ارزيابي درون دادي۱ ، ارزيابي فرآيندي ۲ ، و ارزيابي بروندادي ۳، و ارزيابي پيامدي ۴ طبق نمودار و به شرح زير استوار است .

بازتاب و پيش تاب (Feed Back & Feed)
الف – شاخص هاي درون دادي : تعيين شاخص هايي است كه مقدار درون داده هاي يك يا چند سيستم را مورد ارزيابي قرار مي دهد.
ب – شاخص هاي فرآيندي : شاخص هاي فرآيندي در حقيقت نوعي كنترل برنامه ها و فعاليت ها است و در مقايسه با ارزيابي پيامدي كار ساده تري است . اشكال عمده ارزيابي فرآيند. در اين است كه اغلب اوقات فرض مي شود كه برنامه ها موفقيت آميز است ، حتي اگر تمام فعاليت ها در زمان تعيين شده به مرحله اجرا در نيايد و لذا با طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بخشي از اين محدوديت ها بر طرف مي شود .

پ- شاخص هاي بروندادي : شاخص هايي است كه نتايج بروندادها را قبل از پيامدهاي آن مورد اندازه گيري قرار مي دهد. دو نوع برونداد عبارتند از برونداد خدمتي۴ ( كه كفايت نظام ارائه خدمات را اندازه گيري مي كند ) و بهره برداري خدمتي ( كه وسعت استفاده از خدمات را مورد اندازه گيري قرار مي دهد).
ت – شاخص هاي پيامدي : شاخص هاي پيامدي تعيين كننده نتايج برنامه ها و فعاليت هاي انجام شده است كه تعدادي از شاخص هاي طراحي شده در اين پژوهش به اين امر اختصاص دارد. اجراي ارزيابي پيامدي سخت تر و مشكل تر از اجراي ارزيابي فرآيندي است .

۱- تعيين جمعيت هدف و نيازهاي آنان ؛
۲- فعاليت ها و برنامه ها براي پاسخگويي به نياز جامعه هدف در قالب چشم اندازها، رسالت ها و اهداف تعيين شده ؛
۳- تشكيلات سازماني ؛
۴- نيروي انساني ؛
۵- تآمين بودجه ، امكانات فيزيكي و فن آوري ها؛
۶- بازاريابي خدمات و كالاي بهداشتي و درماني در جامعه ؛
۷- روند انجام فعاليت ها و زمانبندي فرآيندها؛
۸- ارزيابي با لحاظ كردن بازتاب ها و پيش تاب ها در هر مرحلهاي از كار.
۹- پيشنهاد براي تجديد نظر در چشم انداز ها، رسالت ها ، اهداف ، برنامه ها ، فعاليت ها و بهبود روشها

شاخص هاي سنجش كارايي هزينه ها
در طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي در دو شيوه متفاوت ولي وابسته به يكديگر در مورد هزينه ها استفاده شده است . شيوه اول : هر قدر سهم هزينه در طبقهاي زيادتر باشد ، معمولا امكان صرفه جوئي در آن طبقه بيشتر است . در اين پژوهش براي سنجش كارايي منابع مصرف شده ، تعيين بالاترين ميزان هزينه ، نقطه شروع بسيار مناسبي است كه در تعيين شاخص ها مورد نظر قرارگرفته است . شيوه دوم : مقايسه هزينه در واحدهاي مشابه است .

وجود اختلاف قابل توجه در هزينه تمام شده واحدهاي مشابه نشان ميدهد كه براي تجديد ساختار بعضي از اين واحدها و بهبود كارايي آنها بايد اقدام كرد . مانند مقايسه هزينه ها واحدهاي مشابه در نظام بهداشت كشور كه در طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي مورد توجه قرارگرفته است .

مقياس هاي اندازه گيري
شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بخش بهداشت در حقيقت مقياس هاي اندازه گيري درجه حصوي به اهداف است . انواع مقياس هاي رايج در اندازه گيري شاخص ها در اين پژوهش ، مقياس هاي اسمي ، ترتيبي ، فاصله اي و نسبي است (۸).

ارزيابي اقتصادي و سنجش عدالت
ديدگاه ديگر در مورد طراحي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي ، برقراري عدالت و توزيع عادلانه سلامت بر اساس نياز است . منظور از عدالت در بخش بهداشت و درمان ، برابري در استفاده از خدمات بهداشتي و درماني برابر نيا ز و پرداخت به صورت مستقيم و يا غير مستقيم برابر توانايي مالي است (۹).

در اين پژوهش به شاخص هاي ارزيابي اقتصادي جهت اندازه گيري و برقراري عدالت پرداخته شده است . هر گاه هدف يك برنامه اين باشد كه مراجعين مبلغي بعنوان حق سرانه و فرانشيز پرداخت كنند، بايد توجه شود كه دريافت وجه از مراجعين براي برقراري عدالت بايد با توانايي بيماران در پرداخت هماهنگي داشته باشد . زماني كه در جريان بررسيها معلوم شود كه براي يك برنامه واحد در يك شهرستان دو برابر شهرستان ديگر ( كه تركيب سني و جنسي و جمعيت تقريبآ يكساني دارد) هزينه مي شود ، توزيع بهتر منابع براي برقراري عدالت ، ضرورت مي يابد . بعنوان مثال سرانه هزينه براي تحليل عدالت در برخورداري از خدمات بهداشتي بعنوان گام نخست تلقي مي شود.

شاخص هاي سنجش اولويت ها
در طراحي شاخص ها، سنجش اولويت ها از اهميت زيادي برخوردار است . معمولا ارزش منابع محدود و كمياب بخش بهداشت كه به برنامه اختصاص مي يابد ، معيار سنجش اولويتي است كه در سطح كشوري به يك برنامه داده مي شود. براي مدير هر برنامه ، اطلاع از آنچه مصرف مي شود ضرورت دارد تا بتواند آن را با مخارج برنامه هاي ديگر با اعمال ضريب هاي خاص ، مقايسه كرده و مشخص نمايد كه آيا نتايج به دست آمده با اولويت هاي اعلام شده و لحاظ كردن ضريب هاي خاص ، قابل مقايسه است .

ارزيابي اقتصادي و پيش بيني هزينه ها
اطلاع از هزينه هاي يك برنامه از نظر پيش بيني مخارج آتي مفيد است ، از محاسبه هزينه هاي واقعي يك برنامه ميتوان براي پيش بيني هزينه هاي احتمالي برنامه هاي جديد نيز استفاده كرد. شاخص هاي محاسبه هزينه ها از نقاط مثبت براي تعيين شاخص هاي ارزيابي اقتصادي در اين پژوهش است .

شاخص ها و توجه به بازيابي هزينه ها
سهم مصرف كنندگان خدمات بعنوان بخشي از منابع تامين مالي در بخش بهداشت است . قطعا بايد هزينه برمبناي فعاليت (ABC) و يا بااستفاده از روش هاي ديگر ، محاسبه و روشن باشد تا بتوان سهم مصرف كنندگان براساس توانايي پرداخت را مورد توجه قرار داد. در اين مطالعه شاخص هاي تسهيم و بازيابي هزينه نيز مدنظر قرار گرفته است .

مفهوم كنترل با شاخص هاي ارزيابي اقتصادي
كنترل ، فعاليتي منظم و مستمر است كه در آن عامل ، فرد يا نظام كگنترل كننده ، ضمن تعيين نتايج مورد انتظار در قالب اهداف ، معيارها ، شاخص ها و با استاندارهاي خاص ، سيستم دريافت اطلاعات را طراحي نموده و از طريق اطلاعات بدست آمده ، عمليات پيش بيني شده ( برنامه ريزي شده ) را با عمليات انجام شده ( وضع موجود ) مقايسه مي كند . اصول كنترل از طريق شاخص هاي اقتصادي به شرح زير مي باشد (۱۰).
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي ماهيتي دو طرفه دارد و همواريه عامل ، فرد ، كروه و سيستم را در مقابل عامل فرد، گروه يا سيستمي ديگر مورد كنترل قرار مي دهد.
– شاخص ارزيابي اقتصادي روح هدايت گري و راهنمايي دارد.

– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بايد فراوري كنترل كننده و كنترل شونده قرارداده شود تا عمليات در هر مرحله اي براساس شاخص هاي ارزيابي اقتصادي كنترل شود.
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي، برنامه ها و عملياتي را كه در قالب هدف ها ( بايد ها) برنامه ريزي شده است در مقابل ” هست ها: قرار ميدهد تا ارزيابي دقيقتر تحقق پذير گردد.
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي تكنيك هاي علمي براي اندازه گيري دقيق ميزان انحراف از معيارها و استانداردها است .

– اطلاعات شاخص هاي ارزيابي اقتصادي از ديدگاه علمي از صحت و دقت لازم برخوردار است

ويژگي هاي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي براي كنترل

در اين پژوهش ويژگي ها و معيارهاي زير براي شاخص هاي ارزيابي اقتصادي در زمينه نظارت بر سيستم و اطمينان از كاركرد آن در نظر گرفته شده است .
۱-دقت ( شاخص ارزيابي اقتصادي همان چيزي را ملاك و مورد سنجش قرار دهد كه مورد نظر است )؛
۲- به موقع بودن ؛
۳- هدف و برنامه ( شاخص هاي ارزيابي اقتصادي بيانگر ميزان حصول به اهداف و اجراي صحيح برنامه
ها است ) ؛
۴- نكات كليدي ( نكاتي است كه كنترل آنها ، موجب كارايي و اثر بخشي بيشتري مي شود)؛
۵- انعطاف ( با تغييرات و دگرگوني ها منطبق باشد )؛
۶- مقرون به صرفه ( هزينه جمع آوري داده ها و محاسبات شاخص هاي ارزيابي اقتصادي به مراتب كمتر از فوايد حاصل از آثار آنها است )؛
۷- تناسب ( شاخص هاي ارزيابي اقتصادي تناسب بين كارايي و اثر بخشي را با ميزان مصرف منابع نشان مي دهند).
۸- مقبوليت ( آسان و موثر بودن آموزش شاخص هاي ارزيابي اقتصادي به كارشناسان و مسئولين ذيربط مد نظر قرار گرفته است ).

۹- توجه به اهداف سازماني ( شاخص ها بر مبناي هدف هاي بخش بهداشت طراحي شده است )؛
۱۰- اطلاعات مفيد ( شاخص هاي ارزيابي اقتصادي ، ابزاري مفيد براي تصميم گيرندگان است )،
۱۱- كشف كنندگي ( شاخص هاي ارزيابي اقتصادي كاشف انحراف ها از معيارها و استاندارد است )
طبقه بندهاي ديگري در زمينه شاخص هاي ارزيابي اقتصادي و كنترل به شرح زير در اين پژوهش مورد نظر قرار گرفته است .
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي و كنترل الهي و بشري ،
– كنترل سازماني از طريق شاخص هاي ارزيابي اقتصادي
– ارزيابي اقتصادي و كنترل نتيجه گرا و روند گرا ؛
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي از نظر كنترل زماني ؛
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي و كنترل كمي و كيفي ؛
– شاخص هاي ارزيابي اقتصادي و نظام كنترل

شاخص هاي ارزيابي اقتصادي و بهره وري
الف – ارزيابي
ارزيابي يك جريان ، باز خورد نتيجه فعاليت ها و مقايسه آن با استانداردها و معيارهاي تعيين شده است . با اين كه ارزيابي مربوط به مقطع معيني از زمالن در گذشته و يا حتي حال است . اما تاثير گذاري آن متوجه زمان آينده است .

ب- بهره وري
بهره وري به معني قدرت و توانايي توليد كردن است . محاسبه بهره وري از طريق خارج قسمت بازده به يك يا مجموعي از عوامل توليد است . بهره وري عالبا تركيبي از كارايي و اثر بخشي مي باشد . هدف از بهره وري استفاده حداكثر از منابع مادي ، نيروي انساني و ساير عوامل توليد است . به اين ترتيب شاخص هاي طراحي شده در اين پژوهش بر مبناي هريك از عوامل توليد و يا استفاده از عوامل توليد طراحي شده است .

از سوي ديگر ، ارزيابي به سنجش مستمر و مداوم نتايج فعاليت ها و برنامه ها از نظر تناسب ، تكافو ، پيشرفت ، كارايي و اثر بخشي در جهت اهداف تعيين شده در اين پژوهش مورد نظر قرارگرفت .