عصب سیاتیک

سیاتیک، نام یک عصب است
اصطلاح سیاتیک در حقیقت مربوط به دردی است که در طول عصبی به همین نام انتشار‌می‌یابد. این عصب طولانی‌ترین عصب داخل بدن شما است که از لگن تا انتهای پا ادامه دارد و در طول مسیر خود به شاخه‌های متعددی تقسیم می‌شود. هرگونه فشار بر روی این عصب می‌تواند باعث ایجاد درد در تمام طول عصب شود (یعنی مسیری که از کمر شروع می‌شود و از پشت پا پایین می‌آید و تا پاشنه پا می‌رسد.) البته علائم ممکن است از یک درد خفیف تا ناتوانی و از کارافتادگی کامل متغیر باشد و گاهی ممکن است با احساس خارش، سوزش، بی‌حسی و ضعف عضلانی هم همراه باشد.
این درد به‌طور تدریجی شروع شده و با گذشت زمان افزایش می‌یابد و در هنگام نشستن، برخاستن، عطسه و یا سرفه‌کردن بدتر می‌شود. ویژگی آن هم این است که معمولا فقط یکی از اندام‌های تحتانی شما را درگیر می‌کند. در موارد خیلی شدید بیماری، شاید حتی کنترل مثانه و یا روده نیز از دست برود. این وضعیت اخیر، بسیار نادر، اما بسیار خطرناک است.

درد سیاتیک از کجا می‌آید؟
شایع‌ترین علت بیماری سیاتیک، بیرون‌زدن دیسک بین ‌مهره‌ای و فشار آن بر روی ریشه‌‌های عصبی است که به آن فتق دیسک‌بین‌مهر‌ه‌ای نیز گفته می‌شود. دیسک‌های بین مهره‌ای صفحاتی از جنس غضروف هستند که مهره‌ها را از هم جدا می‌کنند. دیسک‌های سالم، ستون مهره‌ها را انعطاف‌پذیر نگاه‌ داشته و کمک می‌کنند تا مهره‌ها بتوانند به‌راحتی بر روی هم بلغزند.
با افزایش سن، این دیسک‌ها شروع به تحلیل رفتن می‌کنند و خشک و تاحدی شکننده می‌شوند. این مسئله موجب بیرون رانده‌شدن دیسک از محل خود (فتق) و فشار آن بر روی ریشه عصبی و در نتیجه بروز علائم بیماری سیاتیک می‌شود. البته به غیر از فتق دیسک بین‌‌مهره‌ای، عوامل دیگری نیز باعث ایجاد درد سیاتیک می‌شوند. مثلا تنگی ستون مهره‌ها در قسمت کمری و نیز بیماری اسپوندیلولیستزی (که در آن یک مهره به آرامی بر روی مهره دیگر و رو به جلو می‌لغزد) می‌توانند باعث ایجاد علائم بیماری شوند. نشانگان پیریفورمیس هم نام اختلالی است که در اثر اسپاسم عضله‌ای به همین نام ایجاد می‌شود. این عضله در نزدیکی عصب سیاتیک قرار دارد و اسپاسم آن باعث فشار بر عصب و بروز درد سیاتیکی می‌شود. سایر علل ایجادکننده بیماری سیاتیک عبارتند از: تومورهای نخاعی که بر روی ریشه‌های عصبی فشار وارد می‌کنند، سوانحی نظیر تصادفات اتومبیل و یا ضرب دیدن ستون مهره‌ها که موجب آسیب به اعصاب می‌شوند و تومورهای خود عصب سیاتیک که البته بسیار شایع هستند. در برخی موارد هم هیچ‌گاه علتی جهت بیماری سیاتیک یافت نمی‌شود.

چه کسانی دچار درد سیاتیک می‌شوند؟
مهم‌ترین عوامل خطر برای بیماری سیاتیک عبارتند از:
سن: تغییرات وابسته به سن درستون مهره‌ها شایع‌ترین علت بیماری سیاتیک هستند. تحلیل رفتن دیسک‌‌های‌بین مهره‌ای کمری از سن ۳۰ سالگی شروع می‌شود ولی تنگی‌های ستون مهره‌ای که یک علت دیگر بیماری سیاتیک هستند اغلب افراد را در سنین بالاتر از ۵۰ سال درگیر می‌کنند.
شغل: افرادی که شغلشان نیاز به چرخش مکرر کمر دارد، آنهایی که بارهای سنگین حمل می‌کنند و کسانی که به‌مدت طولانی رانندگی می‌کنند، بیش از سایر افراد دچار بیماری سیاتیک می‌شوند.
فعالیت‌های فیزیکی: افرادی که برای مد‌ت‌های طولانی می‌نشینند و یا یک زندگی راکد و کم‌فعالیت را دنبال می‌کنند نسبت به افراد فعال‌تر، بیشتر مستعد ابتلا به بیماری سیاتیک هستند.
فاکتورهای ژنتیکی: دانشمندان ۲ ژن را شناسایی کرده‌اند که تصور می‌رود وجود آنها باعث استعداد برخی افراد به بروز بیماری سیاتیک می‌شود.
علاوه بر موارد فوق، افراد مبتلا به بیماری دیابت نیز به‌دلیل آسیب و تخریب عصبی که در اثر دیابت در آنها ایجاد می‌شود، بیشتر مستعد ابتلا به بیماری سیاتیک هستند.

زمان مراجعه به پزشک
بیماری خفیف معمولا با کمی صبر و حوصله خودبه‌خود از بین می‌رود. ولی اگر بیماری شما با کارهایی که انجام دادید بهبود نیافت و یا آنکه درد شما بیش از ۶ هفته طول کشید،باید به پزشک مراجعه کنید. در مواردی هم که درد شما از ابتدا بسیار شدید است و یا روزبه‌روز بدتر می‌شود،‌باید به پزشک مراجعه کنید.
در مواردی هم که درد شما به‌دنبال یک آسیب شدید نظیر یک تصادف اتومبیل ایجاد شده و یا اگر علاوه بر درد، دچار مشکلاتی در اجابت مزاج شده‌اید و یا اینکه درد شما شدید و ناگهانی و همراه با بی‌حسی و ضعف عضلات کمر و یا پا است، هیچ‌گونه تاخیری در مراجعه به پزشک جایز نیست.
برای تشخیص بیماری سیاتیک، پزشک از شما در مورد سابقه بیماریتان سوال خواهد کرد و سپس یک معاینه بالینی کامل با توجه ویژه به ستون مهره‌ها و پاهای شما انجام خواهد داد. در طی معاینه به‌طور معمول چندین آزمون پایه‌ای، جهت بررسی قدرت عضلات و رفلکس‌های شما انجام می‌شود. مثلا پزشک از شما می‌خواهد که بر روی انگشتان پا و یا پاشنه‌‌پایتان راه بروید و یا اینکه به‌صورت طاق باز دراز بکشید و به آرامی یک پای خود را به‌صورت مستقیم بالا ببرید. دردی که در اثر بیماری سیاتیک ایجاد می‌شود، معمولا در اثر این فعالیت‌ها بدتر می‌شود. تصویربرداری هم از رایج‌ترین اقداماتی است که برای تشخیص بیماری شما انجام می‌شود.

درمان سیاتیک، راحت و آسان
درد سیاتیک بیشتر وقت‌ها به خوبی به درمان‌های سرپایی جواب می‌دهد. در واقع شما می‌توانید زندگی روزمره‌تان را ادامه دهید و فقط بایستی از انجام فعالیت‌هایی که ممکن است درد شما را بدتر کنند، پرهیز کنید. اگر چه استراحت به مدت یک تا چند روز سبب بهبودی نسبی بیماری می‌شود، ولی توجه داشته باشید که استراحت در بستر به مدت طولانی و عدم فعالیت علائم شما را بدتر خواهند کرد. قبل از اینکه به یکسری توصیه‌ها برای بهبود درد شما اشاره کنیم، تاکید می‌کنیم که چنانچه درد شما با گذشت زمان بهتر نشد، حتما به پزشک مراجعه کنید زیرا درصورت عدم درمان، ممکن است دچار عوارضی مثل آسیب دائمی عصب، از دست رفتن حس و حرکت در اندام مبتلا و یا حتی از بین رفتن عملکرد روده و یا مثانه شوید.

اقدامات معمول جهت درمان بیماری سیاتیک در منزل عبارتند از:
* استفاده از کیسه یخ‌: مقداری یخ در یک حوله تمیز قرار دهید و آن را به مدت حداقل ۱۵ تا ۲۰ دقیقه بر روی ناحیه دردناک قرار دهید. این عمل را روزی ۴ مرتبه تکرار کنید. کیسه یخ باعث کاهش التهاب در محل می‌شود.
*استفاده ازکیسه‌ ‌آب گرم: پس از ۴۸ ساعت از شروع درد، بهتر است در نواحی آسیب‌دیده، از گرما استفاده کنید. چنانچه درد شما ادامه داشت، سعی کنید به‌طور تناوب کیسه‌های گرم و سرد را بر روی ناحیه مبتلا قرار دهید.
*انجام حرکات کششی: ورزش‌های کششی غیرفعال به شما کمک می‌کنند تا زودتر خوب شوید‌. از انجام حرکات پرتابی و یا پیچشی جدا پرهیز کنید.
* داروهای ضددرد: آسپرین، استامینوفن و بروفن معمول‌ترین داروهای ضددردی هستند که مورد استفاده قرار می‌گیرند،‌ولی استفاده بیش از مقادیر توصیه شده، نه تنها نفعی برای شما ندارد، بلکه بسیار زیان‌آور است، زیرا این داروها در صورت استفاده بیش از حد دارای عوارض جانبی نظیر تهوع، خونریزی از معده و یا زخم‌های دستگاه‌ گوارشی هستند. برای جلوگیری از چنین حالتی، استفاده از پمادهای پیروکسیکام و دیکلوفناک هم مناسب است.
علاوه بر این داروها در برخی از موارد ممکن است پزشک با توجه به علائم بیماری از داروهای دیگری نظیر شل‌کننده‌های‌ عضلانی، داروهای ضدافسردگی و…‌‌ استفاده کند، ولی استفاده از این‌گونه داروها فقط با دستور پزشک امکان‌پذیر است.
* فیزیوتراپی: اگر دیسک‌ شما از جای خود بیرون زده است، فیزیوتراپی نقشی اساسی در بهبودی شما دارد.
هدف از انجام ورزش‌هایی که به‌طور معمول در فیزیوتراپی انجام می‌شوند، کمک به قرار گرفتن بدن و اندام شما در وضعیت صحیح، تقویت عضلاتی که از کمر شما حمایت می‌کنند و نیز کمک به تقویت انعطاف‌پذیری بدن شما است.
*انجام ورزش‌های معمولی: ورزش موجب آزاد کردن اندورفین‌ها (مورفین درونی بدن) می‌شود. اندورفین‌ها واسطه‌های شیمیایی هستند که از رسیدن پیام‌های درد به مغز جلوگیری می‌کنند. ورزش با تحریک آزاد شدن اندروفین‌ها در مقابله با ناراحتی‌های مزمن کمک بسیاری می‌کند.
در مورد درد سیاتیک، ترکیب ورزش‌های هوارسان با ورزش‌هایی که انعطاف‌پذیری شما را بهبود می‌بخشند، می‌تواند در جلوگیری از تغییرات وابسته به سن در کمر شما موِثر باشد.
چنانچه مجموعه درمان‌های فوق در طی چندین ماه نتوانند درد شما را کاهش دهند، ممکن است انجام درمان‌های دیگرنظیر تزریق کورتن به پرده‌های نخاعی و یا انجام عمل جراحی ضرورت پیدا کند.
پیشگیری
اگرچه تنها در ۵ درصد موارد علت کمردرد، سیاتیک است، اما اگر دچار آن شوید، واقعا آزارتان می‌دهد. انجام اعمال زیر می‌تواند نقش کلیدی در مراقبت از کمر شما داشته باشد:
*ورزش کردن به طور منظم: مهم‌ترین کاری که بر سلامت کمرتان و البته سلامت کلی بدنتان می‌توانید انجام دهید، ورزش کردن است. در طی ورزش، بهتر است تمرکز شما بیشتر بر روی عضلات شکم و کمرتان باشد، زیرا این عضلات جهت راست ایستادن و قرار گرفتن شما در وضعیت مناسب بدنی ضروری هستند.
انجام ورزش‌هایی نظیر یوگا، استفاده از دوچرخه‌های ثابت و تردمیل‌‌ به قوی نگاهداشتن این عضلات کمک می‌کنند. البته می‌توانید دوچرخه‌‌‌سواری را در خارج از منزل هم انجام دهید ولی ابتدا باید مطمئن شوید که صندلی و دستگیره‌های دوچرخه در وضعیت مناسبی برای بدن شما تنظیم شده‌اند.
*درست بنشینید: یک صندلی خوب باید بتواند به‌خوبی از قوس کمری شما حمایت کند. اگر چنین نیست، برای حفظ این قوس در هنگام نشستن، بهتر است از یک بالش نرم در پشت کمرتان استفاده کنید. سعی کنید در فواصل بین فعالیت‌های نشستنتان حتما به‌طور تناوب استراحت کنید، حتی اگر استراحت کردن شما فقط به‌صورت راه ‌رفتن در اداره باشد. در حین رانندگی هم سعی کنید صندلی شما وضعیت مناسبی داشته باشد و وضعیت آن را طوری تنظیم کنید که لازم نباشد جهت دسترسی به پدال گاز، پای خود را به سمت آن پرتاب کنید!
*وضعیت بدنی مناسبی داشته باشید: آگاهی از اینکه چگونه باید درست بایستید و درست بخوابید و نیز آشنایی با صحیح بلند کردن اجسام سنگین، تاثیر بسیاری جهت حفظ و نگهداری کمر شما دارد.
اگر قرار است برای مدت زمان طولانی بایستید، سعی کنید به‌طور تناوب بر روی یک پایتان تکیه کنید و به پای دیگر استراحت دهید و یا اگر قرار است در حالت ایستاده چیزی را بخوانید، به‌جای آنکه جهت خواندن آن، به سمت جلو خم شوید، کتاب را بلند کرده و جلوی چشمانتان بیاورید.
جهت حفظ بهترین حالت هنگام خوابیدن بهتر است روی یک تشک سفت بخوابید و از بالش‌ جهت حمایت کمرتان استفاده کنید، ولی از بالش‌هایی که موجب می‌شوند گردن شما بیش از حد بالا رفته و زاویه تندی ایجاد کند، به هیچ‌وجه استفاده نکنید.
*بلند کردن یک جسم سنگین: ابتدا تصمیم بگیرید که آن را کجا می‌خواهید قرار دهید و چگونه قصد دارید آن را به آن نقطه برسانید. جهت بلند کردن یک جسم سنگین، کمرتان را خم نکنید بلکه زانوهای‌تان را خم کنید و آن جسم را بلند کنید. جسم سنگین را نزدیک به بدنتان حمل کنید و هیچ‌گاه بر روی کمرتان نچرخید، بلکه سعی کنید با محور کردن پاهایتان، بر روی پاهایتان بچرخید. هنگامی که خسته هستید از حرکت دادن اجسام سنگین جدا خودداری کنید زیرا خستگی موجب می‌شود با سختی و رنج بیشتری حرکت کنید. هرگز سعی نکنید جسمی را که احساس می‌کنید سنگین‌تر از توانایی شماست، بلند کنید.

درمان سياتيك با ورزش
بيماري سياتيك ممكن است علل گوناگوني داشته باشد . اين عارضه عصبي آزار دهنده معمولاً موجب درد گزنده اي در كپلها مي شود كه تا ساق پا و غالباً پايين پاكشيده مي شود . عارضه سياتيك غالباً با ضعف و كرختي همراه است . فتق ديسك ، التهاب مفصل ، مهره ها و التهاب عصب سياتيك همه ممكن است علت اين مسئله باشند .
به عقيدة پزشكان چيني التهاب عصب سياتيك ممكن است ناشي از سرماخوردگي ، جذب مواد سمي از محيط زيست يا التهاب بافتهاي اطراف باشد . خوشبختانه اين نوع سياتيك در مقابل ورزش واكنش مساعدي نشان مي دهد .
نكته :
هنگام حمله هاي حاد سياتيك عصبي نبايد ورزش كرد اما در مرحله مزمن ماساژ و تمرينهاي ورزشي كمك كننده است .

وسايل مورد نياز
براي نوعي ماساژ كه در التهاب مزمن عصب سياتيك بسيار موثر است تهيه ابزار ساده و خاصي لازم است يك ميله چوبي را در چند لايه پارچه بپيچيد و در ماساژها از آن كمك بگيريد .

روش ماساژ
با ميله چوبي كه تهيه كرده ايد خود را بزنيد ! از كمر شروع كنيد و پشت را دور بزنيد و بعد با سن و ساق پاهايتان را هر گروه از عضله ها را بايد ۵ تا ۱۰ دقيقه بزنيد . اين كار را ۳ تا ۵ بار در روز تكرار كنيد .

تمرينهاي ورزشي
پس از ماساژ بيماراني كه در مراحل اول بهبودي هستند مي توانند در حالي كه در بستر دراز كشيده اند تمرينهاي زير را انجام دهند :
۱- در حالي كه در بستر خوابيده اند و پاها خميده است ، زانوها را به هم فشار دهيد . بعد سعي كنيد با دستها آنها را از هم جدا كنيد، ‌در حالي كه عضله هاي مقابل مقاومت مي كنند و مي كوشند كه زانوها به هم فشرده باشند ، ۳۰ ثانيه اين كار را ادامه دهيد .
۲- در حالي كه خوابيده ايد و پاها خميده است ، پاها را يكي يكي راست كنيد اما ران ها را موازي هم نگه داريد هر پا را ۳۰ ثانيه بالا نگه داريد .
۳- به پهلو دراز بكشيد ، با سن كمي خميده و سمت دردناك رو به بالا باشد . پاي دردناك را آرام در حدود يك دقيقه عقب و جلو ببريد .
۴- روي تخت بنشينيد ،‌از عقب به دستها تكيه دهيد . هر پا را به نوبت دراز و خم كنيد . اين حركت را هشت بار تكرار كنيد . اما اگر احساس ناراحتي كرديد تعداد حركات را كمتر كنيد .

وقتي كه دردتان كمتر شد و رو به بهود رفت مي توانيد تمرينات زير را هم به دنبال ورزشهاي فوق ادامه دهيد :
۵- در حالي كه روي يك صندلي نشسته ايد و پاهايتان كمي خميده است ، دستها را روي پاها بگذاريد ، از كمر به جلو خم شويد و بگذاريد دستها روي پاها تا نوك انگشتان پايتان بلغزد . اين حركت را ۴ بار تكرار كنيد .
۶- روي تخت بنشينيد و پاها را دراز كنيد ، آرام به جلو خم شويد و سعي كنيد نوك پاها را لمس كنيد . اين حركت را چندبار تكرار كنيد
۷- بايستيد و يك شئي را محكم بگيريد و پاي دردناك را آرام به جلو و عقب تاب بدهيد . زانوهايتان نسبتاً سست باشند . اين حركت را تا ۵ دقيقه ادامه دهيد .
۸- دستها را روي باسن خود بگذاريد و سنگيني خود را به روي پاي راست بدهيد و آن را خم كنيد و پاي چپ را به سمت چپ دراز كنيد . بايستيد و حركت را با پاي ديگر تكرار كنيد . اين حركت را از هر طرف ۸ بار تكرار كنيد .
۹- در حالي كه ايستاده ايد و دستها را روي باسن خود گذاشته ايد از كمر كمي به جلو و سپس به عقب خم شويد اين حركت را ۸ بار تكرار كنيد به تدريج بيشتر و بيشتر خم شويد .
۱۰- يك ميله افقي را بالاي سرتان قرار دهيد و آن را بگيريد . بدن را آرام از يك سو به سوي ديگر بگردانيد ( حركت عمدتاً بايد در بازوان و شانه شما باشد ) بالا تنه در حال چرخش به چپ و راست بايد راست باشد .

تست پوستی توبرکولین
تست مانتو جهت تعیین وجود عفونت حاصل از باسیل سل در بیمار استفاده می شود .تشت مانتو روش استانداردی است و فقط باید توسط کسانی انجام گیرد که در مورد انجام و تفسیر ان اموزش دیده اند . عصاره ی باسیل سل (توبرکولین ) ،مشتقات پروتئین تصفیه شده ( ppd) ،به داخل جلد در سطح داخلی ساعد ،تقریبا ۴ اینچ پایین تر از آرنج تزریق می شود .سوزن طوری در زیر پوست وارد می شود که سیب نوک آن بالا باشد ،سپس ۰٫۱ میلی لیتر ppd تزریق شده تا تاول کوچکی در پوست ایجاد شود . .نتیجه ی تست ۴۸-۷۲ ساعت بعد از تزریق خوانده می شود . واکنش تاخیری در محل تزریق نشان می دهد که فرد نسبت به توبوکولین حساس است .

واکنش به صورت سفتی و قرمزی در محل ایجاد می شود .پی از مشاهده ی سفتی در محل تزریق ،آن را از ناحیه با پوست طبیعی به طرف حاشیه های سفتی به طور ملایم لمس کنید .بزرگترین عرض ناحیه ی سفتی (بدون قرمزی ) برای تعیین قطر اندازه گیری شده و اندازه ی سفتی ثبت می شود .قرمزی بدون سفتی از نظر بالینی اهمیت ندارد .

Positive PPD skin test

تفسیر نتایج
اندازه ی سفتی واکنش مثبت را مشخص می کند .واکنش ۰-۴ یلی متر منفی است .واکنش ۵ میلی متر یا بزرگتر ممکن است مثبت باشد .معمولا سفتی ۱۰ میلی متر و بالاتر مثبت می باشد .
واکنش کثبت نشان می دهد که فرد اخیرا یا در گذشته با مایکوباکتریوم توبرکلوزیس تماس داشته است یا واکسن باسیل کالمت گرن (ب س ژ ) دریافت کرده است .تزریق واکست ب س ژ باعث افزایش مقاومت فرد نسبت به ابتلا به سل می شود .
واکنش ۵ میلی متر یا زیادتر برای بیمارانی که hiv مثبت هستند ،آنهایی که تماس نزیک با فرد مبتلا دارند و آنهایی که عکس ریه سل را نشان می دهند مثبت به حساب می آید .
تست مثبت به معنی وجود بیماری فعال در بدن فرد نیست .بیشتر افرادی که واکنش توبرکولین مثبت دارند ،علایم بالینی سل را ظاهر نمی کنند .هر چند ،معمولا تمام بیماران با واکنش مثبت سل فعال دارند .
تست پوستی منفی وجود عفونت یا بیماری سل را رد نمی کند . چون مبتلایان به نقص سیستم ایمنی نمی توانند واکنش ایمنی کافی ایجاد کنند تا آزمون پوستی مثبت شود (فقدان حساسیت )
درستی تست پوستی به مهارت فردی که ان را اندازه می گیرد بستگی دراد .بررس یانجام شده نشان داده است که مراقبین بهداشتی تمایل به کمتر از حد برآورد کردن اندازه ی سفتی دارند .: تنها ۷ % از ۱۰۷ کارکنان مراقبت بهداشتی اندازه ی صحیح سفتی را ثبت کردند (آمریکا)

وقتي فرد سالمي براي اولين بار به عفونت سلي مبتلا مي شود ۲ تا ۱۲ هفته بعد، سيستم ايمني نسبت به آن حساسيت نشان مي دهد، که اين حساسيت سيستم ايمني ( ايمني سلولي ) را مي توان بوسيله تست پوستی توبركولين نشان داد.
توبركولين ((PPD يك فرآورده آنتي ژنيك از باسيلهاي مرده سل مي باشد که در آزمون پوستی توبرکولین بصورت داخل جلدی تزریق و پاسخی ایمنی از نوع ازدیاد حساسیت تاخیری را ایجاد می کند که این پاسخ خود را به شکل ضخیم شدگی پوست در محل تزریق (ایندوراسیون) تشان می دهد و باید در مقیاس میلیمتر آن را اندازه گیری کرد.
واكنش توبركولين نشان دهنده ميزان حساسيت است (بنابراين ميزان مصونيت را نشان نمي دهد) ؛ همچنين قطراندوراسيون حاصل از آزمون توبركولين در بيمار مسلول شدت بيماري را مشخص نمي كند بلكه واكنش PPD مثبت ممكن است بيانگر مواردي نظير عفونت طبيعي با مايكوباكتريوم توبركولوزيس، آلودگي با انواع مختلف مايكوباكتريوم هاي غير سلي و واكسيناسيون BCG قبلي باشد.
آزمون توبركولين مثبت فقط اين مطلب را مي رساند كه فرد قبلا به باسيل سل آلوده شده است، به همين دليل اولا :ً با افزايش سن احتمال مثبت شدن / بودن آزمون PPD بيشتر مي گردد ؛ ثانياً: بسياري از افراد بالغ كه داراي آزمون مثبت هستند، در سلامت كامل بسر مي برند.

تست مانتو :
مقدار استاندارد براي مقاصد تشخيصي و همچنين جهت بررسي هاي اپيدميولوژيك۲ واحد توبركولين از PPD-RT 23 است كه اين ميزان معادل ۵ واحد PPD- S ( نوع PPDمورد استفاده در ايران‌) مي باشد.
نكته قابل توجه آنكه حجم یا دوز مورد مصرف از هر دو نوع محلول ۱/۰ ميلي لیتر مي باشد.

شيوه انجام آزمون :
۱٫ تعیین محل تزریق و تمیز کردن آن:
ساعد را بطوری که کف دست رو به بالا باشد روی سطحی ثابت قرار دهید؛
در حد فاصل ۳/۱ فوقاني و ۳/۲ تحتاني ساعد، محلی را که عاری ازمانع (مانند زخم، جراحت) بوده و موي كمتري دارد انتخاب كنيد. اگر هميشه دست چپ را انتخاب كنيد ديگر هيچگاه براي مشاهده نتيجه، دست ديگر را جستجو نخواهيدكرد.
ناحيه را باپنبه آغشته به الكل يا استون پاك كنيد و صبر كنيد تا كاملاً خشك شود.

۲٫ آماده کردن سرنگ برای تزریق:
تاریخ انقضای روی شیشه توبرکولین را چک کنید تا از منقضی نشدن تاریخ محلول مطمئن شوید؛
از سرنگ هاي مخصوص تزريق انسولين كه يك ميلي ليتري، يك بار مصرف و داراي سوزن شماره ۲۷ به طول يك چهارم تا نيم اينچ هستند استفاده كنيد ( اين سرنگ ها معمولا به ۱۰۰ قسمت تقسيم شده اند)؛
كمي بيشتر از ۱/۰ ميلي ليتر از مايع را به داخل سرنگ بكشيد، سرنگ را از هوا تخليه كنيد و حجم مايع سرنگ را به اندازه ۱/۰ ميلي ليتر برسانيد؛

۳٫ تزریق محلول توبرکولین:
پوست ساعد را به آرامي نگه داريد، سرسوزن را در حاليكه سوراخ آن رو به بالاست، با شيب مختصر (۵ الی ۱۵ درجه) به داخل پوست (و نه به زير پوست) فرو بريد. تا زماني كه سوزن در محل درست قرار نگرفته است، پيستون را حركت ندهيد.
تمام ۱/۰ ميلي ليتر را تزريق نمائید؛

۴٫ کنترل محل تزریق:
پس از تزریق می بایست يك برجستگي كم رنگ با حاشيه مشخص و به قطر ۸ تا ۱۰ ميلي متر داخل پوست مشاهده گردد ( اين تورم در عرض يك ساعت بعد ناپديد خواهد شد).
توجه : چنانچه تورم فوق الذكر مشاهده نگردد نشان دهنده عمقي و نامناسب بودن تزريق مي باشد لذا آزمايش را باید با دقت كامل در پوست دست ديگر و یا در محلی با حداقل ۵ سانتیمتر فاصله از محل اول تکرار کنید
۵٫ ثبت اطلاعات مربوط به تزریق:
تمامی اطلاعات مربوط به تزریق (مانند تاریخ و زمان تزریق، ناحیه تزریق، شماره ی ساخت مندرج بر روی ویال توبرکولین (Batch number) و تاریخ انقضای آن) را ثبت کنید.
۶٫ قرائت و ثبت نتیجه آزمون:
نتيجه آزمون را ۷۲ – ۴۸ ساعت بعد بايد قرائت كرد. (هر واكنشي كه قبل از ۴۸ ساعت ظاهر شود فاقد اهميت بوده و حساسيت نسبت به توبركولين قلمداد نمي گردد. همچنین اگر بيمار تا ۷۲ ساعت بعد مراجعه نكند، پس از حداقل يك هفته مي توان تست را تكرار كرد.)
در هر آزمون يك واكنش حساسيتي بصورت اريتم ( قرمزي ) و همچنين يك منطقه اندوراسيون (افزايش ضخامت و سفتي) مشاهده خواهد شد. آنچه براي ما اهميت دارد قطر اندوراسيون مي باشد. قطر اندوراسيون را در محور افقي بازو ( عمود بر محور ساعد ) و بر حسب ميلي متر اندازه گيري كنيد. (قطر اريتم ارزشي ندارد.) برای این اندازه گیری، ابتدا باید لبه های اندوراسیون را پیدا و علامت گذاری کرد. یکی از روشهای مناسب برای این کار علامت گذاری لبه های اندوراسیون با کمک نوک نرم خودکاری است که از کمی خارج تر از لبه اندوراسیون و بصورت عمود بر پوست به سمت لبه اندوراسیون حرکت داده می شود. نوک خودکار وقتی به لبه برجستگی می رسد متوقف می شود. آنگاه با کمک یک خط کش شیشه ای قابل انعطاف نسبت به اندازه گیری قطر اندوراسیون بر حسب میلی متر اقدام کنید.
قطر اندوراسیون را باید فقط بر حسب میلی متر ثبت کنید. اگر هيچگونه سفتي در محل تلقيح وجود نداشت؛ بايد نتيجه را تحت عنوان « صفر ميلي متر» گزارش نمائيد.

۷٫ تفسير نتيجه آزمون :
تفسیر آزمون پوستی توبرکولین به دو عامل کلی بستگی دارد:
۱٫ قطر اندوراسیون
۲٫ احتمال خطر ایجاد عفونت سلی بدنبال مواجهه و احتمال خطر پیشرفت و تبدیل عفونت سلی به بیماری فعال
قطر اندوراسيون تفسير كلي توضيحات
كمتر از
mm 5 منفي در مبتلايان به عفونت HIV ؛ هر گونه اندوراسیون مثبت تلقي مي شود.
mm 9-5 مثبت بينابيني
(border line) دركودكان زير ۵ سال در تماس نزديك با مبتلايان به سل مسري مثبت تلقي مي شود
mm 14-10 مثبت افرادي كه بايد مورد توجه بيشتري قرار داده شوند :
– افراد زير ۳۵ سال كه در طي ۲ سال اخير تست مانتو آنان بيشتر از ۱۰ ميليمتر افزايش قطر داشته است.
– افراد بالاي ۳۵ سال كه در طي ۲ سال اخير تست مانتو آنان بيشتر از ۱۵ ميليمتر افزايش قطر داشته است.
– معتادان تزريقي كه HIV منفي هستند.
– افرادي كه از نظر پزشكي مستعد ابتلا به سل هستند ( بيماران با ديابت كنترل نشده ، برخي ازبيماريهاي خوني، بيماريهاي كليوي پيشرفته ، بيماران تحت درمان طولاني مدت با كورتيكواستروئيدها )
– مهاجرين ازكشورهايي با شيوع بالا ي سل.
– جمعيتهاي فقيري كه از امكانات بهداشتي – پزشكي مطلوبي برخوردار نبوده اند.
– واكنش با قطر ۱۵ ميلي متر و یا بیشتر در تمامي افراد « مثبت » تلقي ميگردد .
mm 15 و بیشتر
( با يا بدون وزيكول )
قوياً مثبت
نتايج منفي كاذب :
يك آزمون منفي عفونت سل را رد نميكند؛ حتي يك بيمار مبتلا به سل نيز ممكن است بدلايل ذيل داراي آزمون توبركولين منفي باشد.
استفاده از توبركولين تاريخ مصرف گذشته
نامناسب بودن نحوه نگهداری محلول توبرکولین
خيس و مرطوب يا ملتهب بودن پوست در محل تلقيح
تلقيح PPD قبل از خشك شدن الكل روي پوست
تزريق عمقي
ارزيابي نتايج آزمون زودتر يا ديرتر از موعد مقرر
تلقيح واكسن هاي ويروسي زنده بطور همزمان و یا در طول ۶ هفته قبل
استفاده از داروهاي استروئيدي يا ايمونوساپرسيو ( به مدت طولاني و با دوز بالا)
سوء تغذيه / كاشكسي
نوزادان
سالمندي
الكليسم
استرس ‌(جراحي، سوختگي، واكنش هاي رد پيوند)
ابتلا به عفونت هاي ويروسي اخير ( مثلا سرخك، آبله مرغان، اوريون و پوليوميليت )
ابتلا به اشكال بسيار شديد بيماري سل ( مثل سل ارزني يا سل پيشرفته )
ايدز ( عفونت ويروسHIV )
 بیماریهای بافت لنفاوی (نظیر بیماری هوچکین، لنفوم، لوسمی)
ساركوئيدوز
 نارسايي مزمن كليه
افرادي كه در مرحله اوليه عفونت بوده و هنوز حساس نشده اند

نتايج مثبت كاذب :
پارگي رگهاي كوچك در محل تلقيح
عفونت ثانويه در محل تلقيح
اشتباه در اندازه گيري ( اندازه گيري اريتم بجاي اندوراسيون )
دريافت خون در فاصله نه چندان دور
تلقيح محلول توبركولين بيش از دوز استاندارد

نكاتي در مورد تست توبركولين و واكسن BCG :

در شرايطي كه BCG با كيفيت خوب و شيوه صحيح تلقيح شود ، ۹۰ در صد افراد واكسينه شده ، بعد از سه ماه داراي تست توبركولين مثبت خواهند شد.
اندازه متوسط واكنش توبركولين در كودكان واكسينه شده حدود ۳ تا ۱۹ ميلي متر خواهد بود ( بطور متوسط ۱۲ ميلي متر )
اثر حساسيت به توبركولين بدنبال تلقيح BCG با گذشت زمان كاهش مي يابد. مطالعات نشان داده اند كه در افراد واكسينه شده، سالانه ۱۰ درصد از حساسيت نسبت به توبركولين كاسته مي گردد. به همین خاطر، معمولا پس از ۱۰ سال ازگذشت تلقيح BCG در بدو تولد، واكنش تست توبركولين منفي مي گردد و لذا در آن سن واكنش ۱۰ ميليمتری مثبت تلقي ميگردد و نبايد مربوط به BCG انگاشته شود. (مگر اينكه هر سال BCG تكرار گرددكه اين امر با دستورالعمل كشوري مغايرت دارد).
اگرچه پايداري اثر BCG با ميزان واكنش موضعي حاصل از واكسن ( يعني سايز اسكار BCG ) ارتباط دارد، اما نزد ۲۵ % افراد واكسينه شده ممكن است اسكاري مشاهده نشود؛ لذا وجود اسكار هميشه شاخص تعيين كننده در اندازه واكنش آزمون توبركولين نمي باشد.
 هر چه تعداد اسكارهاي BCG بيشتر باشد واكنش تست توبركولين بزرگتر خواهد بود .
 پايداري واكنش آزمون توبركولين پس از۱۰-۷ سال ازگذشت تلقيح BCG مي تواند ناشي از اثر بوستر عفونت مايكوباكتريوم توبركولوزيس يا ساير انواع مايكوباكتريوم ها باشد.
واكنش ۱۰ ميليمتری درآزمون پوستی توبركولين مي تواند ناشي از عفونت با ساير انواع مايكوباكتريوم بغير از مايكوباكتريوم توبركولوزيس باشد.
تكرار آزمون توبركولين در افرادي كه دچار عفونت نشده باشند موجب حساسيت آنان به اين تست نمي شود .
هر چه نتيجه آزمون بيشتر مثبت باشد ، اهميت آن بعنوان مدركي دال بر بيماري سل بيشتر است.كه البته اين فقط يك نكته كمكي است , چون بسياري از افراد سالم داراي آزموني قوياً مثبت هستنند، اما بهر حال آزمون توبركولين قوياً مثبت دركودكان خصوصاً كودكان خردسال يك يافته ی ارزشمند و قابل اعتماد در تشخيص بيماري سل است.

روش های جستجوی حساسیت توبرکولینی:
۱-روش کیفی:روش ساده ای است اما دقت زیادی ندارد.
الف:روش پوستی فون پیرکه:در سطح خارجی بازو یک قطره توبرکولین ریخته و با واکسینوتیل خراشی ۸ تا ۱۰ میلی متری ایجاد می کنند و ۵ سانتی متر بالاتر خراشی به عنوان شاهد ایجاد می کنند.۳ تا ۵ روز بعد،نتیجه آزمایش خوانده می شود.قرمزی بیش از ۴ میلی متر مثبت تلقی می شود ولی در محل شاهد واکنشی مشاهده نمی گردد.
ب:روش مورو:روش ساده ای می باشد.به این ترتیب که قطعه ای مشمع طبی که وسط آن مقداری محلول توبرکولین مالیده شده است را حوالی سینه یا سطح قدامی بازو می چسبانندفپس از ۲۴ ساعت مشمع را کنده ونتیجه را ۳ روز بعد می خوانند.با پیدایش حداقل ۳ ندول قرمز واکنش مثبت تلقی می گردد.
پ:روش چند سوزنه:از عیوب این روش کثرت موارد منفی کاذب به علت یکسان نبودن لایه توبرکولینی که از سوزن ها انتقال می یابد،است.
۳ نوع معمول این روش عبارتند از:
۱-Tine test :دستگاه دارای ۴ سوراخ است.فشار از ۴ نقطه توبرکولین خشک وارد می شود.(ورود ۵ واحد بین المللی به داخل پوست) و عرض بیش از ۲میلی متر مثبت تلقی می شود.
۲- :IMOدر این روش،توبرکولین از ۹ نقطه وارد می شود و عرض بیش از ۳ میلی متر مثبت تلقی می شود.
Heaf test:دستگاه با ۶ سوزن کار می کند.پوست را از روی قطره محلول PPD رقیق نشده سوراخ می کنند.از مزایای این آزمون این است که PPD رقیق نشده فوق العاده با دوام است.

روش تست:
*با استفاده از قطره چکان یک قطره از PPD را روی پوست تمیز و خشک در حد فاصل ۳/۱ فوقانی و ۳/۱ میانی قسمت قدامی ساعد می ریزیم.
*محلول سوزن را تنظیم می کنیم(۱ میلی متر برای بزرگسالان و ۱ میلی متر برای کودکان خردسال)
*صفحه و سوزن طپانچه را در ظرف محتوی الکل می گذاریم،سپس آن را روی چراغ الکلی حرارت می دهیم.
*مدت ۱۰ ثانیه یا بیشتر آن را خشک می کنیم.
*صفحه را محکم روی روی قطره توبرکولین قرار می دهیم.

*ماشه طپانچه را می کشیم تا سوزن ها آزاد شده و پوست را سوراخ کنند.(دقت شود که دست بیمار نسوزد)
خواندن وتفسیر نتایج:
بعد از ۴۸ تا ۷۲ ساعت نتیجه آزمون خوانده می شود.گرچه در برخی موارد واکنش های شدید را حتی بعد از یک هفته نیز می توان تفسیر کرد.

درجه ۰:بدون واکنش
درجه۱:سفتی قابل لمس (پاپول) در ظرف حداقل ۴ ورودی سوزن
درجه۲:پاپول ها به هم چسبیده و حلقه ایجاد می کنند.
درجه۳:ناحیه سفت یکپارچه تشکیل شده است.

درجه۴:روی ناحیه سفت یکپارچه،وزیکول هایی دیده می شود.ممکن است در ناحیه سفت،قرمزی به وجود آید.
۲-روش کمی(تلقیح داخل جلدی):شارل مانتو پزشک فرانسوی درسال ۱۹۰۸ واکنش داخل جلدی را شرح داد و ارزش تشخیصی آن را بیان کرد.اصل مهم ان،مقدار توبرکولین تزریقی مشخص می باشد.آزمون جلدی مانتو در اصول تلقیح،خواندن نتیجه و تفسیر ازمایش کاملا استاندارد گردیده و روش انتخابی توجیه شده و معتبر سازمان بهداشت جهانی می باشد.
محل تزریق:پوست میانی و ۳/۲ فوقانی سطح قدامی ساعد که موی کمتری دارد انتخاب می شود،معمولا دست چپ به عنوان یک قرارداد انتخاب می گردد ولی می توان از سایر نقاط نظیر بازو نیز استفاده کرد.

سرنگ تزریق:سرنگ یکبار مصرف ۲۶ یا ۲۷ (سرنگ انسولین)و برای هر بیمار باید یک سرنگ جداگانه به کار برد.
چگونگی تزریق:اگر پوست محل تزریق آلوده باشد،ابتدا با پنبه آغشته به الکل یا اتر محل مورد نظر را تمیز می کنند و صبر می کنند تا محل مورد نظر خشک شود.سپس سوزن را با زاویه ۱۵ تا ۳۰ درجه وارد نموده و ۱/۰ سی سی مایع را به داخل پوست تزریق می کنیم.باید توجه داشت که تزریق داخل جلدی و نه زیر جلدی باشد.با تزریق داخل جلدی مایع پاپول برجسته ای به قطر ۶ تا ۱۰ میلی متر ایجاد می شود ؛در صورتی که در تلقیح عمیق فضای زیر پوستی، برجستگی ایجاد نمی شود.برجستگی حاصل بعد از ۳۰ دقیقه از بین می رود.

خواندن و تفسیر نتیجه آزمایش:نتیجه را ۴۸ تا ۷۲ ساعت بعد مطالعه می کنیم.قرمزی به تنهایی ارزش ندارد.ولی در صورتی که اریتم تا ۷۲ ساعت پایدار باشد،مثبت تلقی می شود.قطر ایندوراسیون را در قطر عرضی ساعد اندازه می گیریم.بررسی حتما زیر نور کافی انجام گیرد و باید از خط کش هم استفاده نمود و توصیه می شود که ۲ نفر با هم دیگر نتیجه را بخوانند.
پالمر و ادوارد قوام سفتی توبرکولین را در ۴ گروه بررسی کردند:

– در گروه اول،واکنش دارای قوامی سفت و سخت است و کاملا واضح و مشخص است.
– در گروه چهارم،واکنش خمیری شکل و حدود نامشخصی دارد و اگر معاینه کننده مسلط نباشد ممکن است آن را منفی گزارش کند.

– واکنش گروه ۲و۳ بین دو گروه بالا است.

چرا تست توبرکولین را انجام می دهیم؟
تست پوستی نشان می دهد که شخص با باسیل ایجاد کننده بیماری سل آلوده شده است یا خیر.از نظر انجمن قفسه صدری آمریکا کلیه افراد از نظر آلودگی در یکی از چهار گروه زیر قرار می گیرند:

-گروه ۰ :هرگز تماسی با فرد مسلول نداشته اند و تست پوستی توبرکولین (تست مانتو) نیز برای آنها منفی است.
-گروه ۱ :تماس با فرد مسلول داشته اند ولی آلوده نشده اند و تست پوستی توبرکولین برای آنها منفی است.
-گروه۲:با بیمار مسلول تماس داشته اند و آلوده شده اند ولی علائمی از بیماری سل ندارد(علائم بالینی و رادیولوژیکی و آزمایشگاهی مثل کشت منفی است)و فقط تست پوستی توبرکولین آنها مثبت است.

-گروه۳ :به دنبال آلودگی،کم و بیش علائم بالینی،رادیولوژیکی و آزمایشگاهی دال بر وجود ابتلا به بیماری سل نیز دارند و طبیعی است که تست پوستی توبرکولین هم معمولا در این دسته از افراد مثبت است.
برای چه کسانی تست توبرکولین را انجام می دهیم؟