كليات
پيشگفتار
در طي دهه گذشته اطلاعات سودمندي درباره UTI در اطفال به دست آمده است. عفونت دستگاه ادراري از عفونتهاي شايع دوران كودكي است كه علاوه بر مشكلات و نگرانيهاي مربوط به علائم حاد بيماري عوارض دراز مدت آن مثل هيپرتانسيون و نارسايي مزمن كليه از اهميت بسزايي برخوردار است. بيشتر موارد uncomplicated UTI به وسيله خانواده بزرگي از باسيل‌هاي هواري گرم منفي كه به عنوان آتتروباكترياسه شناخته مي‌شوند

و ايجاد مي‌شود اين خانواده شامل Morganella، Serratia، Enterobacter، Citrobacter، Proteus، Providencia، Esherichia، Klebsiella و گونه‌هاي سالمونلا مي‌باشد. از تمام اينها Eoli بيشترين ارگانيسم جدا شده و مسئول تقريباً ۸۰ درصد موارد UTI مي‌باشد. شايعترين ارگانيسم گرم مثبت در UTI، (staphylocoecus) استافيلوكوكوس و اتتروكوكوس (Enterococcus) مي‌باشد. (۱) علائم باليني و يافته‌هاي كلاسيك UTI اغلب در كودكان با سن بالاتر تظاهر مي‌كند ولي در كودكان كم سن و سال علائمي نظير تب، بي‌قراري، كاهش اشتها، وزن نگرفتن، استفراغ و اسهال ممكن است تنها علائم UTI باشد (۴ و ۱) در كودكان بزرگتر تكرر ادرار، سوزش ادرار، احساس فوريت در ادرار كردن، شب ادراري علائم شايعي هستند.

به طور كلي UTI در كودكان ممكن است علامتدار و يا بي علامت باشد آنهايكه علامت دارند ممكن است به مثانه محدود شده باشند (سيستيت) و يا ممكن است سيستم‌هاي جمع كننده بالاتر را درگير كنند (اورتريت يا پلئيت) و يا بداخل پارانشيم كليه گسترش پيدا كنند (پيلونفريت) پيلونفريت حاد شديدترين نوع UTI است كه نه تنها احتمال ايجاد عارضه را افزايش مي‌دهد بلكه در بسياري موارد ايجاد آسيبهاي غيرقابل برگشت مي‌كند. (۴)

در كودكان با سن بالاتر، پيلونفريت حاد با تب يا تندرسن پهلوها كه همراه پيوري و كشت مثبت ادراري است تظاهر مي‌كند. در اغلب موارد در بررسي‌هاي آزمايشگاهي افزايش WBC سرم به همراه افزايش ESR و CRP مشاهده مي‌شود (۱) در ابتداي قرن بيستم ميزان Mortality ناشي از پيلونفريت حاد در شيرخواران و نوزادان ۲۰% بود كه امروزه با پيشرفت راههاي تشخيص سريع و درمانهاي آنتي بيوتيكي به صفر رسيده است. (Vesicoureteric Reflux) VUR مهمترين زمينه‌ براي ايجاد پيلونفريت در دوران كودكي محسوب مي شود كه انسيداسن يك در ۲۵۰ دارد.

(۱) احتمال ابتلا به پيلونفريت حاد و بدنبال آن اسكار كليوي به شدت VUR بستگي دارد. شديدترين عارضه طولاني مدت UTI در دوران كودكي اسكار كليوي است در پاره‌اي از مطالعات ريفلاكس نفروپاتي سلول ۱۵-۱۰% موارد نارسايي مزمن كليه بوده است. (۲) در بررسي انجام شده در سال ۱۹۹۴ در آمريكا پيلونفريت و ريفلاكس VUR حدود ۳/۸% كل علل نارسايي مزمن كليه را شامل مي‌شده است (۴ و۲). هيپرتاسيون نيز از عوارض دراز مدت ناشي از پيلونفريت مي‌باشد اسكار پيلونفريتي شايعترين بيماري پارانشيسمي يكطرفه كليه بوده و يكي از علل شايع هايپرتانسيون در اطفال و نوجوانان مي‌باشد. ريسك هايپرتانسيون در بيماران با اسكار كليوي متفاوت بوده و آمارها بين ۱۳%-۶% مي‌باشد. بررسي‌هاي تجربي همراه با مشاهدات كلينيكي به روشني ثابت كرد كه عفونت نقش عمده‌اي در ايجاد اسكار كليوي غيرقابل برگشت دارد. (۴)

نوزادان و كودكان بعد از ابتلا به پيلونفريت شديداً در خطر ايجاد اسكارهاي كليوي قرار مي‌گيرند. از آنجا كه وجود اسكار در كليه بيماران مبتلا به UTI، يكي از يافته‌هاي مهم در پي‌گيري بيمار از نظر انجام VCUG يا ديگر روشهاي بررسي است(۱) لذا تشخيص اسكار از اهميت زيادي برخوردار است.
روشهاي مختلفي جهت تشخيص اسكار كليه وجود دارد كه هر كدام مزايا و معايبي دارند كه به تفصيل گفته خواهد شد. اينكه در تشخيص اسكار از كدام روش استفاده كنيم لازم است به مزايا و معايب هر كدام از روشها توجه كنيم و با توجه به شرايط بهترين روش را انتخاب نماييم. (۲)

اسكار كليه
پاتوژتر: مطالعات تجربي انجام گرفته نشان داده‌اند كه پاسخ التهابي حاد كه باعث از بين بردن باكتري مي‌شود باعث آسيب به بافت كليوي و در نتيجه اسكار كليوي مي‌شود. شروع روند از موقع جايگيري باكتري در پارانشيم كليه شروع مي‌شود (در واقع از زماني كه پاسخهاي ايمني و التهابي برانگيخته مي‌شوند). پاسخ التهابي به دنبال جايگيري باكتري زنده اتفاق مي‌افتد.

به همين دليل باكتري كشته شده نمي‌تواند سبب اسكار كليوي شود و به نظر مي‌رسد كه پاسخ التهابي حاد تاثير بيشتري در پيشرفت به سمت آسيب دائم كليه دارد. التهاب، آنزيمهاي توكسيك نظير ليزوزيم را به درون گرانولوسيت‌ها و داخل توبولهاي كليه آزاد مي‌كند و بدنبال آن سوپراكسيد آزاد مي‌شود.
در نظريه ديگري كه توسط آقايان هيل و كلارك مطرح شد، گفته شده كه در عفونت حاد كليه، انقباض عروق و انسداد آرتريولها و مويرگها در اثر گرانولوسيتها منجر به اسكيمي بافت كليه مي‌شود. ايسكمي باعث تغييراتي در عملكرد سلولهاي توبولار مي‌شود و اين تغييرات منجر به آزادسازي سوپراكسيد موجود درون سلولي مي‌شود. طي خونرساني مجدد به بافت ايسكميك، سوپراكسيد مقداري اكسيژن راديكال مي‌سازد كه نه تنها بر روي باكتريها اثر كشندگي دارد. بلكه بر روي سلولهاي احاطه كننده توبولها هم اثر كشندگي دارد.

مرگ سلولهاي توبولار باعث راهيابي محصولات التهابي به داخل فضاي بين بافتي و سپس سبب آسيبهاي فراواني مي‌شود. بنابراين آسيب بين بافتي ناشي از سوپراكسيد حاصل از آنزيمهاي توكسيك و ايسكمي است كه نهايتاً به سمت اسكار كليوي غيرقابل برگشت پيشرفت مي‌كند. (۱)
ارتباط بين VUR شديد و اسكار كليوي بخوبي مشخص شده است. بنابراين VUR يكي از مهمترين علل زمينه‌اي براي اسكار كليوي مي‌باشد. در مورد نقش عفونت در ايجاد اسكار كليه بايد گفت كه اسكار جديد يا پيشرونده تقريباً هميشه همراه با يك سابقه از ابتلا به UTI مي‌باشد. (۱) در ضمن ارتباط روشني بين حملات پيلونفريت و شيوع اسكار كليوي وجود دارد. (۱) تاخير در اقدام به ارزيابي كودكاني كه سابقه دوبار يا بيشتر ابتلا به UTI داشته‌اند احتمال ايجاد اسكار دائمي را، شديداً افزايش مي‌دهد. (۳)

درجه‌بندي اسكار
قابل ذكر است كه اسكارهاي كليوي به ۴ درجه تقسيم‌بندي مي‌شوند كه به شرح زير است:
Grade I (A) : به مواردي گفته مي‌شود كه فقط يك اسكار وجود داشته باشد.
Grade II (B): به مواردي گفته مي‌شود كه ۲ اسكار يا بيشتر از ۲ اسكار وجود داشته باشد ولي بافت كورتكس بين اسكارها طبيعي باشد.
Grade III (C): به مواردي گفته مي‌شود كه اسكارهاي متعدد به همراه چروكيدگي كليه وجود داشته باشد.
Grade IV (D): كليه End stage

روشهاي تصويربرداري:
راه تشخيص اسكار كليه تصويربرداري است كه به روشهاي مختلفي از جمله سينتي گرافي DMSA، IVP و سونوگرافي انجام مي‌شود كه هر كدام مزايا و معايبي دارند. (۳)
هدف از ارزيابي تصويري كشف زودرس بيماران در معرض خطر و درمان به موقع آنها مي‌باشد.
از خصوصيات مطالعه تصويري مناسب اين است كه بدون درد، ايمن، به صرفه و همچنين همراه با حداقل در معرض اشعه قرار گرفتن و قادر به آشكار كردن همه اختلالات عملكردي و ساختماني جزئي و حتي ناهنجاريهاي ساختماني مثل اسكار كليوي باشد. ( ) متاسفانه چنين روشي كه تمامي مشخصات فوق را داشته باشد تا كنون در دسترس قرار نگرفته است. (۱)

اسكن Dimercaptosuccinic acid scan DMSA
اسكن DMSA در حال حاضر به عنوان حساسترين و اختصاصي‌ترين وسيله تشخيص اسكار كليوي در نظر گرفته مي‌شود (۵ و۴). علائم سينتي گرافيك پيلونفريت بصورت يك نقص كه تنها قسمتي از يك كليه را درگير مي‌كند و يا به صورت نقايص منتشر كه يك يا دو كليه را درگير مي‌كند ديده مي‌شود. از آنجا كه جذب ۹۹ mtc به كاركرد توبولها بستگي دارد، اسكن DMSA نواحي را كه كاركرد درستي ندارد نشان داده و مي‌تواند اسكارها را در مراحل اوليه نشان دهد در حاليكه ممكن است براي نشان دادن يك اسكار در IVP دو سال وقت لازم باشد. (۲) اسكار بعنوان از بين رفتن حجم كليه تعريف مي‌شود كه ممكن است موضعي يا كامل باشد. مكانيسم كاهش uptake در سينتي گرافي به ۲ علت مي‌باشد. ۱- كاهش جريان خون (ايسكمي) ۲- محصولات توكسيك ناشي از ليز گلبولهاي سفيد باعث از بين رفتن انتقال فعال توبولي شده كه آن نما را در Scan ايجاد مي‌كند. (۴ و ۱)

اسكن كليه در ارزيابي عملكرد كليه نيز قابل استفاده است. در يك مطالعه توصيه شده است كه اسكن بايستي ۶-۳ ماه بعد از عفونت ادراري انجام شود كه مشخص شود آيا عفونت برطرف شده است يا اسكار تشكيل گرديده.‌(۴)
آقايان استالر (Stoller) و كوگان (Kogan) ثابت كردند كه با اسكن DMSA آسيبهايي از كليه را مي‌توان تشخيص داد كه با IVP قابل تشخيص نيست و همان آسيبها در مراحل پيشرفته‌تري با IVP قابل تشخيص است. (۲) در يك مطالعه روي بيماران با عفونت ادراري تبدار كه براي كشف اسكار ۶ ماه بعد از ايجاد عفونت، اسكن DMSA انجام شده بود،

انسيدانس اسكار كليوي حدود ۴۰% بوده است (۵) كه در منابع ديگر تا حدود ۵۰% گزارش شده است (۵). خطر ايجاد اسكار بعد از چهارسالگي كاهش مي‌يابد (۴). و در مطالعات ديگر خطر ايجاد اسكار بعد از سن ۵ سالگي كاهش قابل ملاحظه‌اي داشته است. از طرفي ديگر مطالعات توسط ساير محققين اين نظر را كه ريسك اسكار كليوي بعد از پيلونفريت با افزايش سن كاهش مي‌يابد را تاييد نمي‌كند و عقيده دارد همه كودكان بدون توجه به سن از هر اقدامي جهت جلوگيري از اسكار كليوي سود مي‌برند (۶).

اسكن DMSA تحت تاثير گازهاي روده‌اي يا ساختمان استخواني دنده‌هايي كه تصويرشان روي كليه مي‌افتد، قرار نمي‌گيرد. در اسكن DMSA نسبت به IVP اشعه كمتري به دستگاه تناسلي برخورد مي‌كند. اسكن DMSA حساسترين روش براي تشخيص اسكار كليه است. عيب آن اين است كه با وجود اينكه سه ساعت وقت مي‌گيرد تا انجام شود. اطلاعاتي راجع به سيستم جمع كننده به ما نمي‌دهد. (۲)
اسكن كورتيكال كليه يا DMSA يك وسيله عالي در ارزيابي كودكان مبتلا به UTI تب دار كه مشكوك به پيلونفريت هستند، مي‌باشد و حساسيت بالايي در تشخيص پيلونفريت حاد دارد. در واقع تصويربرداري انتخابي براي تشخيص و ارزيابي پيلونفريت و اسكار كليه در اطفال است. (۳)
يافته‌هاي تيپيك اسكن DMSA در پيلونفريت حاد شامل كاهش جذب DMSA همراه با حفظ شكل طبيعي كناره‌هاي كليه است. (۳)
براي آگاهي بيشتر بايد به شكل ۱-۱ توجه شود.

در شكل ۱-۱ دو تصوير از اسكن DMSA كليه چپ يك دختر بچه ۱۳ ماهه كه به UTI تب دار مبتلا بود مشاهده مي‌شود. در تصوير A در جايي كه با پيكان مشخص شده است كاهش جذب DMSA مشخص است كه نشانه التهاب و دال بر پيلونفريت حاد است. تصوير B تصويري از اسكن DMSA همان كليه است كه در پي‌گيري بيمار به عمل آمده است. در جايي كه با پيكان مشخص شده عملكرد كورتكس كليه از بين رفته كه نشانه اسكار در همان ناحيه است.

شكل ۱-۱
اهميت تشخيص سريع ضايعات پارانشيمال در اين است كه پيلونفريت در بچه‌ها ممكن است به ضايعات غيرقابل برگشتي منجر شود، مثلاً در بعضي موارد منجر به فشار خون شرياني يا نارسايي كليوي مي‌شود. مطالعات نشان مي‌دهد كه مراقبتهاي كافي و تشخيص زودرس، شيوع اسكارهاي كليوي را كاهش مي‌دهد. يك عفونت ساده سيستم جمع كننده ادراري مي‌تواند با تجويز آنتي‌بيوتيك خوراكي در يك دوره زماني كوتاه درمان شود، در صورتيكه اگر پارانشيم كليه درگير شود به آنتي بيوتيكهاي تزريقي جهت درمان احتياج هست. متاسفانه تشخيص محل عفونت در UTI در كودكان در بعضي مواقع مشكل است. (۳)

تب، درد پهلوها، افزايش CRP و ESR ارزشمند است ولي اين علائم چنانكه در بالغين به طور كلاسيك تظاهر مي‌كند در اطفال بخصوص در سنين پايينتر ممكن است يافت نشود. براي درمان مطلوب UTI لازم است كه هر چه سريعتر عفونت پارانشيم كليه تشخيص داده شود، يعني همانجايي كه ممكن است اسكار كليه پيشرفت كند. (۳) از آنجا كه سنتي گرافي كورتيكال كليه با تكنسيوم m99 DMSA يا تكنسيوم m99 گلوكوهپاتونات سريعتر از روشهاي ديگر ضايعات پارانشيمال را تشخيص مي‌دهد، به ارجحيت اين روش تصويربرداري پي مي‌بريم.

Intravenous pyelogram IVP
در گذشته IVP به عنوان بهترين روش تشخيص اسكار كليه به كار مي‌رفت. IVP اطلاعات مفصلي درباره سيستم گلنچه ها در اختيار ما قرار مي‌دهد، عملكرد كليه‌ها را تخمين مي‌زند و برخلاف اسكن DMSA مي‌تواند كليه هيپوپلاستيك را از كليه‌اي كه در اثر اسكار چروكيده شده تشخيص دهد. با اين وجود IVP يك روش نسبتاً تهاجمي و بالقوه حساسيت زاست

و بيمار را با دوز بالاي اشعه مواجه مي‌كند. تغييرات اسكاري طي فاز نفروگرام نسبت به فازهاي ديگر بهتر ديده مي‌شود. البته اين فاز خيلي زودگذر است و تعيين آن مشكل است. (۵) طرح محيط كليه به چربيهاي اطراف كليه بستگي دارد و از آنجايي كه چربيهاي اطراف كليه در بچه‌ها متراكم نيست، تصويربرداري از كليه بچه‌ها مشكلتر است، بخصوص زمانيكه كاركرد كليه از حد طبيعي كمتر باشد.
يكي از مسائلي كه باعث مي‌شود كه كيفيت IVP هميشه در حد مطلوب نباشد تصوير دنده و گازهاي روده‌اي است. گرچه توموگرافي اين مشكل را برطرف مي‌كند ولي باعث مواجه شدن بيمار با دوزهاي بالاتري از اشعه مي‌شود. (۲) در مطالعه Mcrick براي مقايسه DMSA با IVP در ۷۹ كودك كه عفونت ادراري ثابت شده داشتند حساسيت IVP براي مشخص كردن اسكار ۸۶% و ويژگي آن ۹۲% بوده در حاليكه حساسيت DMSA 96% و ويژگي آن ۹۸% بوده است. (۱۲)

سونوگرافي Ultrasonography
ارزيابي كليه با استفاده از سونوگرافي روش تشخيصي غير تهاجمي، بدون تشعشع و در دسترس مي‌باشد و به طور وسيعي مورد استفاده قرار مي‌گيرد و همچنين بدون ارتباط با عملكرد كليه انجام مي‌شود بخصوص در افراديكه بدليل آلرژي نمي‌توانند IVP را تحمل كنند، سونوگرافي بعنوان روش انتخابي مورد استفاده قرار مي‌گيرد. (۴) اين نكته قابل ذكر است كه علاوه بر معيارهاي كلينيكي و آزمايشگاهي ارزيابي تصويري نيز در تشخيص عفونت ادراري و عوارض آن كمك كننده مي‌باشد.

پيشرفت در روشهاي تشخيصي تصويربرداري همراه با درك بهتر بيماريهاي كليوي و پيشرفت در پيگيري و ارزيابي بيماران با عفونت ادراري بوده است توصيه‌هاي جاري براي ارزيابي عفونت دستگاه ادراري در مراكز مختلف متفاوت مي‌باشد. از خصوصيات مطالعه تصويري مناسب بدون درد بودن، سالم و مقرون به صرفه بودن و همچنين همراه با حداقل در معرض قرار گرفتن در مقابل اشعه و قادر به آشكار كردن همه اختلالات ساختماني مهم از نظر كلينيكي مي‌باشد.

متاسفانه ابزاري كه همه اين شرايط را به طور يكجا داشته باشد در دسترس نمي‌باشد. (۱) تصميم‌گيري در مورد اينكه چه تكنيكي براي مراقبت روتين بيماران بايد مورد استفاده قرار گيرد بستگي به در دسترس بودن وسيله تشخيصي مناسب و مهارت فرد استفاده كننده از آن دارد و هدف از ارزيابي تصويري، كشف زودرس بيماران در معرض خطر در برابر صدمه پيشرونده كليوي مي‌باشد. يكي از اين روشها استفاده از سونوگرافي مي‌باشد. اولتراسوند روش غير تهاجمي و بي خطري است كه براي ارزيابي دستگاه ادراري متعاقب عفونت ادراري بكار مي‌رود. از خصوصيات سونوگرافي مهارت فرد انجام دهنده، همكاري كودك و نوع دستگاه مي‌باشد. (۴)

به طور كلي كليه‌ها در ناحيه رتروپرتيوئن قرار گرفته‌اند و كليه راست كمي پايين‌تر از كليه چپ بدليل لوب راست كبد قرار گرفته است و در هنگام تنفس و دم هر دو كليه حدود ۲/۵ cm به سمت پايين حركت مي‌نمايند. در بالغين طول كليه‌ها حدود ۹-۱۲ cm مي‌باشد و ضخامت آنها حدود ۲/۵-۳cm بوده و عمق آن حدود ۴-۵ cm مي‌باشد. تفاوت بيش از ۱/۵-۲ cm در اندازه دو كليه قابل بررسي مي‌باشد.

(۵) كليه‌ها بوسيله يك كپسول فيبريني كه كپسول حقيقي ناميده مي‌شود احاطه مي‌گردد. در سطح خارجي كپسول حقيقي چربي دور كليه وجود دارد. فاشياي دور كليوي، كليه‌ها و غدد آدرنال را در بر مي‌گيرند. فاشياي ژروتا (Gerotas) كپسول حقيقي و چربي دور كليوي را در بر مي‌گيرد. كليه‌ها از يك قسمت مدولاري داخلي و يك قسمت كورتيكال خارجي تشكيل شده است.

قسمت مدولا شامل پيراميدهاي كليوي مي‌باشد كه شامل ۱۸-۸ عدد مي‌باشد و قاعده آنها به سمت محيط خارجي كليه مي‌باشد. راس آنها به سمت سينوس كليه كه پاپيلاي آنها به سمت داخل لومن كاليسهاي Major برجسته مي‌گردد. بعد از گلنچه ۳-۲ كاليس Major وجود دارد كه هر كدام از آنها به ۳-۲ كاليس Minor تقسيم مي‌شوند، كليه‌ها در اولتراسوند بصورت يك ارگان با حاشيه صاف ديده مي‌شود كه نشاندهنده اكوي چربي دور كليوي مي‌باشد. سينوس كليه به شكل ناحيه‌اي با اكوي تشديد يافته با contour متفاوت و متغير مي‌باشد چربي سينوس و بافت فيبروس آن كه به نام فيبروليپوماتوزيس كليه ناميده مي‌شود.ممكن است شامل نواحي با ديواره نامشخص و محو و اكوي پايين خود را نشان ‌دهد.

پارانشيم كليه از سينوس كليه تا سطح خارجي كليه را شامل مي‌شود. عروق قوسي و بين لوبولي در داخل آن مشخص گرديده و به صورت تصاوير با اكوي خطي تشديد يافته در مقاطع عرضي و مايل در ناحيه كورتيكومدولري مشخص مي‌گردند. كورتكس بطور كلي باعث اكو مي‌گردد اگر چه اكوي آن از كبد كمتر مي‌باشد. اين دو ناحيه توسط بافت كورتيكال به نام ستونهاي bertin از هم جدا مي‌شوند كه به سمت داخل سينوس كليه گسترش مي‌يابند.

(۵ و۴) سايز كليه يك عامل مهم و كليد تشخيص در ماهيت پاتولوژيك كليه مي‌باشد. اولتراسونوگرافي مانند ساير روشهاي تصويربرداري جهت ارزيابي سايز كليه حائز اهميت مي‌باشد. اگرچه variation در بين اندازه‌گيريها وجود دارد. ارزيابي سايز كليه نرمال در دوره كودكي و شيرخوارگي نسبت به بالغين از تنوع بيشتري برخوردار مي‌باشد به طوريكه نرموگرامهايي بر اساس سن، قد و وزن كودكان كه نمودارهاي آن ارائه شده است

. سونوگرافي وجود اورتر وسل يا حالبهاي ديلاته ثانويه به حالب اكتوپيك يا انسداد، UVJ يا VUR شديد را مشخص مي‌كند افزايش ضخامت و ترابكوله شدن ديواره مثانه همراه با هايپرتروني عضلات Detresor در كودكان با انسداد يا اختلال عملكرد شديد ادراري قابل تشخيص است. در اغلب بيماران اگر سيتوگرام و سونوگرافي كليه‌ها و مثانه نرمال باشد، هيچ تصويربرداي ديگري لازم نيست (۷ و۲). در مطالعات متفاوت درباره حساسيت و اختصاصيت سونوگرافي در تشخيص اسكار كليوي نتايج متفاوتي مطرح گرديده است. در مطالعه‌اي كه توسط Stokland و همكارانش در سال ۱۹۹۴ انجام گرفت حساسيت ۶۴% و اختصاصيت ۷۹% براي سونو جهت تعيين اسكار كليوي به دست آمده (۸ ) در اين مطالعه كرايترياي واضحي جهت بررسي اسكار ذكر نشده بود. (۸)