عوارض شكستگي ها

در اكثر شكستگي ها روند جوش خوردگي طبق انتظار پيش مي رود به تدريج فونكسيون عضو آسيب ديده به وضع طبيعي بر مي گردد و اگر نقص دائمي باقي بماند بسيار جزئي است اما همه شكستگي ها داراي چنين پيامد خوبي نيستند و ايجاد عوارض در تعدادي از آنها اجتناب پذير مي باشد كه برخي خفيف، برخي شديد و ندرتاً فاجعه آميز مي باشد اين عوارض مي توان به دو گروه تقسيم نمود:
۱)عوارض كه مربوط به خود شكستگي مي باشند.
۲)عوارضي كه مربوط به ضايعات همراه در نسوج ديگر

دوازده عارضه شكستگي كه به دو گروه انترنسيك و اكسترنسيك تقسيم شده است.
عوارض مربوط به خود شكستگي عوارض مربوط به ضايعات همراه شكستگي
عفونت آسيب به عروق خوني بزرگ
تأخير جوش خوردن ضايعات عصبي
جوش نخوردن ضايعات احشائي
نكروز آواسكوبر ضايعات تاندوني
بد جوش خوردن ضايعات و آسيب هاي پست تروماتيك مفصلي
كوتاه شدن آمبوس چربي

عفونت Infection
عفونت واقعاً فقط در شكستگي هاي باز (مركب) ديده مي شود كه در آنها زخم توسط ارگانيسم هائي كه از خارج بدن وارد مي شود، آلوده مي گردد به طور استثنائي ممكن است يك شكستگي بسته(ساده) هنگامي كه با دخالت جراحي به يك شكستگي باز تبديل مي شود، دچار عفونت گردد.

گاهي عفونت زخم سطحي باقي مانده و استخوان گرفتار نمي شود اما حداكثر عفونت به استخوان نيز سرايت نموده و موجب استئوميليت مي گردد استئوميليت يك عارضه جدي است زيرا هنگاميكه استخوان با ارگانيسم هاي پيوژتيك عفوني شد، عفونت تمايل به مزمن شدن پيدا مي كند. عفونت عاملي قوي در تأخير يا جلوگيري از جوش خوردن استخوان است.

پيشگيري از عفونت و علائم آن
تمام شكستگي هاي باز بايد آلوده در نظر گرفته شوند، فيكساسيون داخلي شكستگي به روش جراحي خطر عفونت را افزايش مي دهد. پرستار بايد بيمار را از نظر نشانه هاي عفونت شامل حساسيت در لمس، درد، قرمزي، گرمي موضعي، تب، ترشحات چركي كنترل كند. عفونت ها بايد بلافاصله درمان شوند. براي پيشگيري از عفونت و درمان آن بايد از داروهاي آنتي بيوتيك مناسب با دوز كافي استفاده كرد.

درمان
عفونت حاد جديد:در عفونت هاي حاد استقرار يافته اهداف اصلي درمان عبارتند از:
۱)درناژ كافي
۲)دادن آنتي بيوتيك
زخم باز گذاشته مي شود و حفره هائي كه ممكن است چرك در آنها وجود داشته باشد با انسنريون يا اكسزيون مناسب برداشته مي شود. و لازم نيست پانسمان مكرراً تعويض شود. غالباً بهتر است در فواصل بين پانسمان ها انسنريون يا اكسنريون مناسب برداشته مي شود.
هميشه بايد از آنتي بيوتيك استفاده شود تركيبي از فلوگلوكز اسيلين و اسيد فوسيديك و يا اريترومايسين و اسيد فوسيديك اغلب مناسب است اما انتخاب آنتي بيوتيك بايد بر مبناي حساسيت ارگانيسم هاي مهاجم صورت گيرد.
عفونت مزمن:اگر عفونت هاي استخوان مزمن شود (استئوميليت مزمن) ترشح چرك ادامه پيدا كرده و ممكن است قطعاتي از استخوان مرده و به صورت سكستر جدا شوند. براي بهبودي دائمي در اين وحله به جراحي راديكال ترسي نياز است.

تمام سكسترها بايد برداشته شوند استخواني را كه با حفره هاي كوچك حاوي چرك به صورت لانه زنبور در آمده بايد تراشيده گردد.
و گاهي منطقي است كه تمام قسمت هاي عفوني شده استخوان را برداشت و به جاي آن كرافت استخوان اسفنجي از استخوان ايلئوم قرار داد.

تأخير در جوش خوردگي Delayed union
زماني اصطلاح ديرجوش خوردن مطرح مي شوند كه فرايند التيام نسبت به نوع و محل شكستگي با سرعت كمتر از حد طبيعي پيشرفت كند اين عارضه معمولاً همراه با عفونت هاي سيستميك و تغذيه بد، بيماري ديابت و بيماري اتوايميون و يا در اثر اعمال كشش غير طبيعي روي قطعات شكستگي ايجاد مي شود ولي در نهايت شكستگي التيام مي يابد.

علل تأخير در جوش خوردگي:
علل تأخير در جوش خوردگي همان علل عدم جوش خوردگي است كه به شكل خفيف تري عمل مي كند.
درمان
در اكثر موارد درمان ابتدائي تأخير در جوش خوردگي، منتظر ماندن است زيرا اين اميد وجود دارد كه شكستگي در نهايت بدون دخالت جراحي، به طور رضايت بخشي جوش بخورد. معمولاً انتظار، نتيجه بخش است. اما ممكن است زماني فرا رسد. شايد شش ماه يا بيشتر پس از شروع درمان كه در صورت عدم پيشرفت در روند جوش خوردن مجبور به استفاده از درمان جراحي شويم در اغلب موارد استفاده از نوعي گرافيت استخواني داراي بهترين چشم انداز در پيشرفت جوش خوردگي مي باشد.

آسيب عروق بزرگ
هر شكستگي تا حدي به بافت هاي نرم اطراف خود آسيب مي رساند بويژه به عضلات فاسيا و عروق خوني كوچك اما غالباً اين آسيب ها همزمان با ترميم شكستگي خود بخود ترميم مي يابد. گاهي در اثر عامل ايجاد كننده شكستگي (مثلاً گلوكز) يا توسط لبه تيز استخوان كه در هنگام شكستگي يا پس از آن جا به جا شده شريان مهمي آسيب مي بيند اين عارضه مي تواند عوارض وخيمي بدنبال داشته باشد در واقع ممكن است موجب از دست دادن اندام شود. اما خوش بختانه شايع نيست. ممكن است شريان به صورت عرضي قطع شود يا كنتوزيون پيدا كردن و به وسيله ترومبوز مسدود گردد، يا مي تواند فقط به طور موقتي دچار اسپاسم شود نتيجة آسيب به عروق بزرگ مي تواند به صورت هاي زير باشد.

۱)ايجاد آنورسيم تروماتيك
۲)اختلال جريان خون در مناطقي كه بوسيلة آن شريان تغذيه مي گردد و در نتيجه گانگرن، فلج ايسكميك اعصاب، يا كنتراكتور ايسكميك عضلات (كنتراكتور ايسكميك و لكمن) اين نكته مهم را بايد به خاطر سپرد كه يك چنين انسداد شرياني ناگواري مي تواند در اثر دم بافتي در داخل يك كمپارتمان فاسيائي بسته در ساعد يا ساق پا (سندرم كمپارتمان) در اثر سفت و محكم بودن گچ پا بانداژ، بويژه در دو روز اول پس از آسيب يا عمل جراحي كه تورم به حداكثر مي رسد ايجاد شود. مهمترين نمونه هاي آسيب شرياني بدنبال شكستگي ها و در رفتگي ها عبارتند از:

۱)آسيب به شريان آگزيلاري در رفتگي شانه
۲)آسيب به شريان براكيال در شكستگي سوبراكنديلار استخوان بازو يا در رفتگي آن
۳)آسيب به شريان پوبليتر در نتيجه در رفتگي زانو يا شكستگي همراه با جا به جائي انتهاي فوقاني تيبيا
ويژگي هاي باليني
پس از هر شكستگي در استخوان هاي بلند بايد وضع سيركولاسيون محيطي را دقيقاً و به طور مرتب ارزيابي نمود.

غالباً اولين علامتي كه در ايسكمي جلب توجه مي نمايند درد شديد است. بويژه درد به هنگام تلاش براي اكستانسيون پاسيو انگشتان دست يا پا. هيچگاه نبايد اين موضوع را ناديده گرفت.
كرختي يا از بين رفتن حس انگشتان نيز ممكن است وجود داشته باشد.

درمان:
هنگاميكه شكستگي با آسيب يك شريان بزرگ همراه باشد بايد مورد را اورژانسي تلقي نمود زيرا به سرعت اثرات ايسكمي در اولين معاينه با بيمار وجود دارد
يا ثانويه (ايسكمي پس از جا انداختن و بي حركت كردن شكستگي ظاهر مي شود)
اگر انسداد عروقي پس از جا انداختن شكستگي و ثابت كردن آن در گچ آشكار شد، علت احتمالي آن اسپاسم شرياني است در اينگونه موارد نبايد وقت را تلف نموده و پانسمان زير آنرا بايد در سراسر طول شكافت و درست تا سطح پوست گچ را باز كرد. در صورتيكه اين كار در عرض نيم ساعت سبب برگشت جريان خون نشد بايد شريان مبتلا با اكسپلور نموده و مراقبت را انجام داده
ضايعات عصبي

در شكستگي ها اعصاب محيطي بسيار بيشتر از شريان هاي بزرگ دچار آسيب مي‌گرداند محل هاي شناخته شده اي كه عصب در معرض آسيب است مثل شانه، استخوان بازو، استخوان فقرات (lumber spine) مي باشد.
ضايعات عصبي را به سه دسته تقسيم مي كنند. نورا پراكسي، آكسونوتمز، ونوروتمز در نورا پراكسي آسيب جزئي بوده و تنها موجب يك بلوك فيزيولوژيك موقتي مي گردد ضايعه در عرض چند هفته خود به خود بهبود مي يابد.

در آكسونوتمز تركيب داخلي عصب محفوظ مي ماند اما آكسون ها آن چنان به شدت آسيب مي بيند كه عصب دچار دژنرسانس محيطي مي گردد. امكان دارد بهبودي خود بخود صورت گيرد ولي بستگي به دژنرسانس آكسونها داشته و ممكن است ماهها طول بكشد(سرعت معمولي دژنرسانس دو يا سه سانتي متر) در ماه است در نورتمز ساختمان عصب در اثر قطع شدن عصب يا پيدايش سكار شديد تخريب مي گردد.
امكان بهبودي با برداشتن قسمت آسيب ديده و سوتور زدن انتها به انتها يا گذاشتن پيوند عصبي وجود دارد.

درمان:
در شكستگي هاي بسته معمولاً مي توان فرض نمود كه عصب امتداد خود را حفظ
كرده و با اطمينان مي توان منتظر بهبودي خود به خود ضايعه ماند اگر اولين علائم بهبودي در ظرف مدت مورد انتظار ظاهر نشو اكسپلوراسيون توصيه ي شود.
اگر در اكسپلوراسيون مشخص شود كه عصب قطع گرديده يا دچار اسكار شديد مي‌باشد آنرا ترميم نمود.

در شكستگي هاي باز ناشي از ضايعات نفوذ كننده بايد فرض نمود كه عصب قطع شده است. بايد رخم را اكسپلور نمود و عصب را مشخص كرد. در صورتيكه عصب قطع شده باشد بايد دو انتهاي آنرا با يك دو سوتور به آراي بهم نزديك كرد و ترميم قطعي را تا بهبودي زخم به تعويق انداخت.
بهترين زمان براي ترميم ثانويه عصب سه يا چهار هفته پس از آسيب است در اين زمان مي توان با دقت وسعت سكار و در نتيجه طول قسمتي را كه بايد برداشت تعيين كرد و از اين گذشته، ضخيم شدن غلاف عصبي، از نظريه تكنيكي سوتور زدن زا آسان مي نمايد.

جوش نخوردن: Non- union
به عدم موفقيت در اتصال دو انتهاي استخوان به يكديگر گفته مي شود.

اگر چندين ماه يك شكستگي جوش نخورد، تغييرات راديولوژيك مشخص ايجاد مي شود كه نشانه احتمال عدم جوش خوردگي دائمي است. در محل شكستگي انتهاهاي استخوان، گرد و متراكم مي شوند. به طوريكه خط شكستگي واضح تر به نظر مي رسد. از لحاظ پاتولوژيك، به نظر مي رسد كه فرآيند ترميم پايان يافته و فعاليت براي پل زدن شكستگي توسط كال صورت نمي گيرد. به جاي آن سنج فيبرو فاصله ميان استخوان ها را پر مي كند. گاهش ممكن است در داخل اين پل فيبرو، حفره اي ايجاد شود كه نشانه فعاليت براي تشكيل يك مفصل كاذب (سپودو آرتروز) است.
علل نان يونيون:

هر كدام از هشت علت زير مي تواند موجب عدم جوش خوردگي شوند:
۱) عفونت استخوان
۲) جريان خون ناكافي يك يا هر دو قطعه شكسته
۳) حركت جدا كننده بيش از حد بين قطعات شكسته
۴) قرار گرفتن سنج نرم بين قطعات شكسته
۵) از بين رفتن apposition(تقابل) بين قطعات(شامل جدا شد بيش از حد قطعات از يكديگر در اثر كشش)

۶) حل شدن هماتوم شكستگي در اثر مايع سينوويال (در شكستگي هاي داخل مفصلي)
۷) وجود فلز ساينده در نزديكي شكستگي
۸) تخريب استخوان مثلاً در اثر تومور (در شكستگي هاي پاتولوژيك)
۹) گاهي ممكن است دو يا چند عامل با هم عمل كنند. همين عوامل اگر شدت كمتري داشته باشند مي توانند موجب تأخير جوش خوردگي گردند.

درمان:
درمان عدم جوش خوردگي به محل شكستگي و ميزان ناتواني بستگي دارد. در برخي موارد مثل شكستگي هاي استخوان اسكافوئيد ممكن است تنها ايراد مختصري باقي بماند كه در اين صورت بهتر است درماني صورت نگيرد. با اين وجود در اكثر موارد، عدم جوش خوردن شكستگي ناتوان كننده بوده و به درمان اجرايي نياز دارد.

اغلب شكستگي هاي استخوان هاي بلند كه جوش نخورده اند با گذاشتن گرافت استخواني به خوبي درمان مي شوند. در بعضي موارد، بويژه هنگامي كه شكستگي در داخل يا نزديك مفصل باشد ممكن است اعمال جراحي ديگري مانند اكسزيون يكي از قطعات يا گذاشتن پروتز به جاي آن مناسب تر باشد. در موارد انتخابي، بويژه در مواردي كه مقداري از استخوان از بين رفته باشد. انتقال استخوان زنده همراه با عروق آن، شانس موفقيت را بيشتر مي كند. در مواردي كه به طور غير معمول به هر درماني مقاوم مي باشند مي توان تحريك الكترومانتيتيك را نيز امتحان كرد.
گرافت استخواني:
معمولاً گرافت هاي استخواني از قسمت ديگري از بدن بيمار برداشته مي شود(گرافت‌هاي اتوژن)
اين گرافت ها معمولاً به صورت يخ زده يا با روش هاي شيميايي در بانك استخوان نگهداري مي شوند تا مورد استفاده قرار گيرند.

گرافت هاي حيواني (گرافت هاي هتروژن) در سال هاي اخير به ميزان محدودي مصرف شده اند.
امتياز اين گرافت ها در اين است كه راحت بوده و در برداشتن گرافت اتوژن ناراحتي ايجاد نمي شوند.

استفاده از گرافت هاي اتوژن بسيار قابل اعتماد تر بوده و روش انتخابي مي باشد. به علاوه استفاده از مواد آلوگرافت براي پيوند استخوان امروز به وسيله محدوديت هاي قانوني بانك هاي بافتي براي روش هاي پيوند كه به بررسي افراد دهنده پيوند از نظر عفونت با ويروس ساپرس كننده ايمن انساني (HIV) نياز دارد محدوده شده است. هدف اصلي گذاشتن گرافت عبارت است از ايجاد يك چارچوب يا ايجاد يك پل موقتي كه استخوان تازه بتواند بر روي آن بنشيند. در نهايت استخوان زنده جديد جاي گرافت را مي گيرد اين جاي گزيني به رواسكولاريزاسيون كافي گرافت متكي است بنابراين گرافتي كه داراي بستر پر خوني است بيشتر ار گرافتي كه توسط بافت هاي نسبتاً ايسكميك احاطه شده داراي احتمال موفقيت مي باشد.

در تكنيك گرافت استخواني براي جوش نخوردگي هاي مقاوم پيشرفت جديدي حاصل شده عبارت است از انتقال استخوان زنده و اسكولاريزه براي پر كرده فاصله بين قطعات اصلي استخوان شكسته. در اين روش گرافت همراه شريان بزرگي كه آن را مشروب ميكند و وريدهاي درناژ كننده برداشته شده و با كمك روش هاي جراحي ميكروسكوپي عروق را در محل گيرنده به هم متصل مي كنند. از آن جا كه اين گرافت هاي واسكولاريزه از استخوان زنده تشكيل شده اند انتظار مي رود سريع تر از گرانت هاي آزاد بدون عروق در محل خود تثبيت شوند.

با روش جراحي قطعات شكستگي را مي تراشند كانون هاي عفوني را در صورت وجود خارج مي كنند و استخوان پيوندي در محل نقص استخوان قرار مي دهند.
براي پيوند استخواني از اتوگرافت(پيوند بافت از فرد اهدا كننده به خودش معمولاً از ستيغ خاصره) يا آلوگرافت (پيوند بافت از فرد اهدا كننده به فردي ديگر) استفاده مي‌شود. پيوند استخواني، فاصله بين دو انتهاي استخوان را پر مي كند، شبكه اي را براي نفوذ سلولهاي استخواني فراهم مي كند و باعث فرآيند التيام مي شود.

نوع استخواي كه براي پيوند انتخاب مي شود به عملكرد آن بستگي دارد(نوع متراكم براي استحكام ساختماني، نوع اسفنجي براي استخوان سازي و نوع متراكم اسفنجي براي تقويت استخوان و تسريع جوش خوردن به كار مي رود) پيوندهاي استخواني به شكل تراشه اي، گوه اي، بلوكها يا قطعات استخواني و ماتريكس غير معدني استخوان تهيه مي شوند.

در بعضي از موارد، براي دستيابي به بهترين شرايط جوش خوردن و ترميم شكستگي از تركيب از استخوان آلوگرافت، اتوگرافت و ماتريكس غير معدني استخوان استفاده مي شود. با استفاده از قطعات استخواني اتوگرافت كه داراي خونرساني مستقل هستند، امكان ترميم شكستگي ها به صورت اوليه فراهم مي شود. مشكلاتي كه اختصاصاً ر پيوندهاي از نوع اتوگرفت با آنها مواجه مستقيم عبارتند از: محدوديت در تهيه استخوان براي پيوند، افزايش مدت زمان جراحي، افزايش ميزان خونريزي، درد در محل برداشت استخوان، تشكيل هماتوم و عفونت.

پيوندهايي از نوع آلوگرافت عوارض نادر ولي خاص خود را دارن كه عبارتند از پذيرش نسبي (عدم سازگاري بافتن بين اهداء كننده و گيرنده كه باعث تأخير در الحاص پيوند مي شود)، رد پيوند(استخوان پيوندي به سرعت و به طور كامل جذب مي شود) و انتقال بيماريها (نادر)
در صورت جوش نخوردن شكستگي، با استفاده از تكانه هاي الكتريكي مي توان استخوان سازي را تحريك كرد. تأثير درماني تحريك الكتريكي به اندازه پيوند استخوان است.

اگر فاصله بين قطعات زياد باشد يا مفصل كاذب سينوويال تشكيل شده باشد اين روش مؤثر خواهد بود. تحريك الكتريكي موجب تعديل محيط بافت و ايجاد بار منفي الكتريكي مي شود كه به خود رسوب املاح و تشكيل استخوان را تسريع مي كند.

در بعضي از بيماران، پين هايي را به عنوان كاتد از راه پوست در محل شكستگي قرار مي دهند و تكانه هاي الكتريكي را به طور مستقيم و مداوم به محل شكستگي هدايت مي كنند. در صورت وجود عفونت نمي توان از اين روش استفاده كرد. روش غير تهاجمي ديگر استفاده از ميدان هاي القايي است. با قرار دادن سيم پيچ الكترومغناطيسي روي محل شكستگي، هر روز تقريباً به مدت ۱۰ ساعت امواج ميعان هاي مغناطيس را به طرف شكستگي هدايت مي كنند. طي درمان با تحريك الكتريكي، اندام مصدوم بايد كاملاً بي حركت و به خوبي از آن حمايت شود.

تكنيك گذاشتن گرافت استخواني:
استخوان لازم براي گذشتن را مي توان به صورت يك لوحه سفت(slab grafts) يا به صورت تراشه هاي متعدد (silver grafts) و يا تكه هاي كوچك (chip grafts) تهيه نمود.
گرافت هاي لوحه اي:معمولاً اين گرافت ها را از استخوان محكم كورتيكال مي گيرند. يك محل شايع باي برداشتن اين نوع گرافت ها قسمت زير جلوي استخوان تيبا مي باشد. اين گرافت به صورت يك آتل داخلي و همين طور چارچوبي براي رشد استخوان جديد عل مي نمايد.

گرافت هاي تراشه اي: معمولاً اين گرافت ها را در عمق پريوست قرار داده و با استفاده از سوتور زدن بافت هاي نرم روي آنها در جاي خود ثابت مي نمايند.

گرافت هاي تكه اي: اين گرافت ها را نيز از استخوان به دست مي آورند. غالباً از اين گرافت ها جهت تقويت نمودن گرافت هاي لوحه اي يا تراشه اي و براي پر كردن حفرات استفاده مي شود.
گرافت هاي واسكولاريزه: بايد گرافت را به طور كامل يعني همراه شريان ياوريد آن برداشت. از آنجايي كه عروق خوني فيبولاوكرات ايلياك ثابت و بزرگ مي باشند معمولاً از اين دو استخوان استفاده مي شود. در موارد مناسب مي توان پوست و بافت زير جلدي را نيز به همراه استخوان انتقال داد.

مداخلات پرستاري:
درمان عارضه جوش نخوردن با استفاده از تحريك الكتريكي به وقت زيادي نياز دارد و معمولاً در اثر درمان طولاني مدت خسته مي شود. بنابراين پرستار بايد از نظر احساس بيمار را حمايت كند و او را براي تحمل برنامه درماني تشويق كند. درباره بي حركتي، عدم تحميل وزن و به كارگيري روزانه محرك هاي الكتريكي (در صورت تجويز) آموزش هاي لازم به بيمار داده مي شود. طراح ارتوپد با استفاده از پرتونگاري هاي دوره اي، پيشرفت فرآيندالتيام استخوان را ارزيابي مي كند. پيگيريهاي بعدي توسط جراح ازتوپد به بيمار گوشزد كند.

مسئوليت هاي پرستار در قبال بيمار داراي پيوند استخواني شامل درمان درد، كنترل بيمار از نظر عفونت محل برداشت و كاشت پيوند و آموزش بيار است.
پرستار بايد درباره اهداف پيوند استخوان، بي حركت، عدم تحميل وزن، مراقبت از زخم، نشانه هاي عفونت و اهميت مراقبت از زخم، نشانه هاي عفونت و اهميت مراقبت و پيگيري توسط جراح ارتوپد به بيار آموزش دهد. ماقبت پرستاري براي بيماري كه محرك الكتريكي استخواني دارد

بر آموزش او مبني بر بي حركتي، محدود سازي تحيل وزن و استفاده روزانه از محرك طبق دستور متمركز است.

نكروز اواسكولر استخوان (تأخيري يا ويروس): نكروز آواسكولر(مرگ استخوان در اثر كمبود جريان خون) ي تواند عواقب و خيسي به دنبال داشه باشد. اين عارضه نه تنها گاهي موجب جوش نخوردگي مقاوم مي شود بلكه در بسياري موارد منجر به استئوآرتريت ناتوان كننده و يا تخريب كامل مفصلي مي گردد.

پاتولوژي:
هنگامي نكروز آواسكولر ايجاد مي شود كه جيران قسمتي از استخوان در اثر تروما (يا ندرتاً در اثر بيماري) قطع گردد. اين مسئله معمولاً به صورت عارضة شكستگي هاي نزديك انتهاي مفصلي استخوان پيدا مي شود به ويژه در موارديكه قطعة انتخايي فاقد چسبندگي هاي نسج نرم عروق دار بوده و تغذيه آن تقريباً به طور كامل از عروق بين استخواني تأين مي شود كه ممكن است در جريان ظاهر پاره شود.

به تدريج استخان آواسكولر ساختمان ترابكولار سفت خود را از دست داده و گرانولر يا ريگلا (Gritty) ي شود در اين حالت استخوان به آساني خرد شده و تحت تأثير فشار تابش ازتونوس عضلات يا وزن بدن سرانجام ممكن است به صورت نده اي بي شكل فرو ريزد.
بايد توجه داشت كه گرافت استخواني آزاد لزوماً آواسكولر است. با اين وجود آواسكولر بودن آن مسئله اي ايجاد نمي كند زيرا سطح مفصلي در كار نيست. گرافت از طريق بافت هاي مجاور رواسكولاريزه مي شود و سرانجام استخواني كه تازه تشكيل شده جاي آن را مي گيرد. از نظر باليني نكروز آواسكولر قط زماني داراي اهميت مي باشد كه انتهاي مفصل استخوان را گرفتار نمايد.
محل هاي ايجاد نكروز آواسكولر:

شايع ترين محل هاي ايجاد نكروز آواسكولر عبارتند از: سر استخوان فمور به دنبال شكستگي گردن فمور يا در رفتگي مفصل ران، نيمه پروگزيمال استخوان اسكافوئيد به دنبال شكستگي كمر استخوان، و جسم تالوس به دنبال شكستگي گردن تالوس. گاهش ممكن است به دنبال يك در رفتگي، تمام استخوان دچا نكروز آواسكولر شود به خصوص استخوان لونيت.

تشخيص:
در بسياري از موارد، اگرچه نه در همه موارد مي توان سه يا چهار ماه پس از ضايعه، نكروز آواسكولار را با راديوگرافي تشخيص داد. آنجا كه فاقد آواسكولر داراي جريان خون نمي باشد قادر نيست انند استخوان هاي مجاور دچار استئو بروز ناشي از بي حركتي شود و در نتيجه به علت دانسيته نسبتاً بيشتر كاملاً از منطقه اطراف متمايز مي گردد در صورت به وجود نكروز آواسكولر استفاده از اسكن راديو ايزوتوپ با تكنيوم ۹۹مفيد مي باشد از آنجا كه ناحية گرفتار فاقد عروق خوني است،

ايزوتوپ جذب نشده و در نتيجه ممكن است استخوان آواسكولر به صورت يك ناحيه خالي مشاهده شود. در مراحل بعدي كه فروريزي استخوان اتفاق مي افتد يافته هاي راديوگرافيك مشخص كننده اند. تمام استخوان يا قسمت گرفتار آن ارتفاع طبيعي خود را از دست داده و به صورت ر.كيده و خرد شده در مي آيد.

درمان:
به علت بر هم خوردن وضع مفصل مجاور، نكروز و آواسكولر غالباً به عمل زودرس نياز دارد. هنگامي كه استخوان هنوز فرو نريخته است بايد بوسيله مته زدن Drilling قطعه آواسكولر، يا بدون وارد نمودن يك پيوند استخواني، رواسكولاريزاسيون را پبي برد. (۱۹۸۷ Petty و ۱۹۸۸ Ficat) اما كارايي اين روش بويژه در نكروزه سرفمور مورد شك است (۱۹۸۶، cowell و camp). در بسياري از موارد منطقي است كه قطعه آواسكولر را برداشته و در صورت لزوم مفصل را با ارتروپلاستي بازسازي نموده يا با آرتروز (Arthrodesis) خشك نمود.

عوارض مربوط به ضايعات همراه شكستگي:
ضايعات احشايي:
احشاء نيز ممكن است مانند عروق و اعصاب، در اثر عامل ايجاد كنندة شكستگي يا به وسيلة قطعات تيز استخوان هاي شكسته دچار آسيب شوند. نمونه هاي اين ضايعات عبارتند از: پارگي پيلور يا ريه به دنبال شكستگي دنده، پارگي مثانه يا پيشبراه يا سوراخ شدن كولون ياركتوم در اثر شكستگي لگن.

درمان:
درمان آسيب هاي احشايي همراه شكستگي بايد بر مبناي اصول كلي جراحي باشد. به
علت احتمال خطر مرگ در اين ضايعات، درمان آنها بايد مقدم بر درمان خود شكستگي باشد.
ضايعات تاندوني:
در شكستگي هاي باز ممكن است تاندون ها توسط عامل ايجاد كنندة شكستگي قطع شوند. درمان عبارت است از ترميم جراحي، پارگي تأخيري تاندودن اكستنسور پوليسيس(باز كنندة درازشست) عارضة كاملاً شاخته شدة شكستگي انتهاي تحتاني راديويي مي باشد.

بدجوش خوردن: Mal- union
بد جوش خوردن عبارت است از جوش خوردن قطعات شكسته در يك وضعيت نا صحيح. قطعات ممكن است با آنگولاسيون، چرخش، قرار نگرفتن انتهاها در مقابل هم، يا روي هم افتادن و كوتاه شدگي بعدي به يكديگر جوش بخورد. بدجوش خوردن به ميزان جزئي در اكثر شكستگي ها ايجاد مي شود. ولي در عمل اين اصطلاح به مواردي اطلاق مي شود كه تغيير ايجاد شده داراي اهميتي باليني باشد. با درمان اوليه صحيح معمولاً بايد جلوگيري از پيدايش بدجوش خوردن ممكن باشد. اما مواردي وجود دارد كه با وجود دقت زياد بايد اجتناب ناپذير بودن درجاتي از اختلال وضعيت را پذيرفت.
درمان:

هر موردي را بايد به صورت جداگانه در نظر گرفت. در برخي موارد، اشكال ايجاد شده جزئي بوده و مي توان بدون درمان آنرا پذيرفت. در ساير موارد بهتر است تغيير شكل را با شكستن مجدد يا با بريدن استخوان اصلاح نمود و سپس قطعات استخوان را با وسايل مناسب ثابت كرد.

كوتاه شدن shortening
كوتاه شدن استخوان پس از شكستگي ممكن است به ۳ علت ايجاد شود:
۱)بدجوش خوردن، يا قطعات شكسته روي هم مي افتد و جوش مي خورند يا بين آنها آنگولاسيون زياد بوجود مي آيد.
۲)له شدن (crushing) يا از بين رفتن واقعي استخوان مانند شكستگي هاي كمپرسيوني كه با خرد شدگي شديد همراهند يا در زخم هاي ناشي از گلوله كه در آنها قطعه اي استخوان همراه گلوله از استخوان خارج مي شود.

عوارض شكستگي ها

در اكثر شكستگي ها روند جوش خوردگي طبق انتظار پيش مي رود به تدريج فونكسيون عضو آسيب ديده به وضع طبيعي بر مي گردد و اگر نقص دائمي باقي بماند بسيار جزئي است اما همه شكستگي ها داراي چنين پيامد خوبي نيستند و ايجاد عوارض در تعدادي از آنها اجتناب پذير مي باشد كه برخي خفيف، برخي شديد و ندرتاً فاجعه آميز مي باشد اين عوارض مي توان به دو گروه تقسيم نمود:

۱)عوارض كه مربوط به خود شكستگي مي باشند.
۲)عوارضي كه مربوط به ضايعات همراه در نسوج ديگر
دوازده عارضه شكستگي كه به دو گروه انترنسيك و اكسترنسيك تقسيم شده است.
عوارض مربوط به خود شكستگي عوارض مربوط به ضايعات همراه شكستگي

عفونت آسيب به عروق خوني بزرگ
تأخير جوش خوردن ضايعات عصبي
جوش نخوردن ضايعات احشائي
نكروز آواسكوبر ضايعات تاندوني
بد جوش خوردن ضايعات و آسيب هاي پست تروماتيك مفصلي
كوتاه شدن آمبوس چربي

عفونت Infection
عفونت واقعاً فقط در شكستگي هاي باز (مركب) ديده مي شود كه در آنها زخم توسط ارگانيسم هائي كه از خارج بدن وارد مي شود، آلوده مي گردد به طور استثنائي ممكن است يك شكستگي بسته(ساده) هنگامي كه با دخالت جراحي به يك شكستگي باز تبديل مي شود، دچار عفونت گردد.

گاهي عفونت زخم سطحي باقي مانده و استخوان گرفتار نمي شود اما حداكثر عفونت به استخوان نيز سرايت نموده و موجب استئوميليت مي گردد استئوميليت يك عارضه جدي است زيرا هنگاميكه استخوان با ارگانيسم هاي پيوژتيك عفوني شد، عفونت تمايل به مزمن شدن پيدا مي كند. عفونت عاملي قوي در تأخير يا جلوگيري از جوش خوردن استخوان است.

پيشگيري از عفونت و علائم آن
تمام شكستگي هاي باز بايد آلوده در نظر گرفته شوند، فيكساسيون داخلي شكستگي به روش جراحي خطر عفونت را افزايش مي دهد. پرستار بايد بيمار را از نظر نشانه هاي عفونت شامل حساسيت در لمس، درد، قرمزي، گرمي موضعي، تب، ترشحات چركي كنترل كند. عفونت ها بايد بلافاصله درمان شوند. براي پيشگيري از عفونت و درمان آن بايد از داروهاي آنتي بيوتيك مناسب با دوز كافي استفاده كرد.

درمان
عفونت حاد جديد:در عفونت هاي حاد استقرار يافته اهداف اصلي درمان عبارتند از:
۱)درناژ كافي
۲)دادن آنتي بيوتيك
زخم باز گذاشته مي شود و حفره هائي كه ممكن است چرك در آنها وجود داشته باشد با انسنريون يا اكسزيون مناسب برداشته مي شود. و لازم نيست پانسمان مكرراً تعويض شود. غالباً بهتر است در فواصل بين پانسمان ها انسنريون يا اكسنريون مناسب برداشته مي شود.
هميشه بايد از آنتي بيوتيك استفاده شود تركيبي از فلوگلوكز اسيلين و اسيد فوسيديك و يا اريترومايسين و اسيد فوسيديك اغلب مناسب است اما انتخاب آنتي بيوتيك بايد بر مبناي حساسيت ارگانيسم هاي مهاجم صورت گيرد.

عفونت مزمن:اگر عفونت هاي استخوان مزمن شود (استئوميليت مزمن) ترشح چرك ادامه پيدا كرده و ممكن است قطعاتي از استخوان مرده و به صورت سكستر جدا شوند. براي بهبودي دائمي در اين وحله به جراحي راديكال ترسي نياز است.
تمام سكسترها بايد برداشته شوند استخواني را كه با حفره هاي كوچك حاوي چرك به صورت لانه زنبور در آمده بايد تراشيده گردد.

و گاهي منطقي است كه تمام قسمت هاي عفوني شده استخوان را برداشت و به جاي آن كرافت استخوان اسفنجي از استخوان ايلئوم قرار داد.

تأخير در جوش خوردگي Delayed union
زماني اصطلاح ديرجوش خوردن مطرح مي شوند كه فرايند التيام نسبت به نوع و محل شكستگي با سرعت كمتر از حد طبيعي پيشرفت كند اين عارضه معمولاً همراه با عفونت هاي سيستميك و تغذيه بد، بيماري ديابت و بيماري اتوايميون و يا در اثر اعمال كشش غير طبيعي روي قطعات شكستگي ايجاد مي شود ولي در نهايت شكستگي التيام مي يابد.

علل تأخير در جوش خوردگي:
علل تأخير در جوش خوردگي همان علل عدم جوش خوردگي است كه به شكل خفيف تري عمل مي كند.
درمان
در اكثر موارد درمان ابتدائي تأخير در جوش خوردگي، منتظر ماندن است زيرا اين اميد وجود دارد كه شكستگي در نهايت بدون دخالت جراحي، به طور رضايت بخشي جوش بخورد. معمولاً انتظار، نتيجه بخش است. اما ممكن است زماني فرا رسد. شايد شش ماه يا بيشتر پس از شروع درمان كه در صورت عدم پيشرفت در روند جوش خوردن مجبور به استفاده از درمان جراحي شويم در اغلب موارد استفاده از نوعي گرافيت استخواني داراي بهترين چشم انداز در پيشرفت جوش خوردگي مي باشد.

آسيب عروق بزرگ
هر شكستگي تا حدي به بافت هاي نرم اطراف خود آسيب مي رساند بويژه به عضلات فاسيا و عروق خوني كوچك اما غالباً اين آسيب ها همزمان با ترميم شكستگي خود بخود ترميم مي يابد. گاهي در اثر عامل ايجاد كننده شكستگي (مثلاً گلوكز) يا توسط لبه تيز استخوان كه در هنگام شكستگي يا پس از آن جا به جا شده شريان مهمي آسيب مي بيند اين عارضه مي تواند عوارض وخيمي بدنبال داشته باشد در واقع ممكن است موجب از دست دادن اندام شود. اما خوش بختانه شايع نيست. ممكن است شريان به صورت عرضي قطع شود يا كنتوزيون پيدا كردن و به وسيله ترومبوز مسدود گردد، يا مي تواند فقط به طور موقتي دچار اسپاسم شود نتيجة آسيب به عروق بزرگ مي تواند به صورت هاي زير باشد.

۱)ايجاد آنورسيم تروماتيك
۲)اختلال جريان خون در مناطقي كه بوسيلة آن شريان تغذيه مي گردد و در نتيجه گانگرن، فلج ايسكميك اعصاب، يا كنتراكتور ايسكميك عضلات (كنتراكتور ايسكميك و لكمن) اين نكته مهم را بايد به خاطر سپرد كه يك چنين انسداد شرياني ناگواري مي تواند در اثر دم بافتي در داخل يك كمپارتمان فاسيائي بسته در ساعد يا ساق پا (سندرم كمپارتمان) در اثر سفت و محكم بودن گچ پا بانداژ، بويژه در دو روز اول پس از آسيب يا عمل جراحي كه تورم به حداكثر مي رسد ايجاد شود. مهمترين نمونه هاي آسيب شرياني بدنبال شكستگي ها و در رفتگي ها عبارتند از:

۱)آسيب به شريان آگزيلاري در رفتگي شانه
۲)آسيب به شريان براكيال در شكستگي سوبراكنديلار استخوان بازو يا در رفتگي آن
۳)آسيب به شريان پوبليتر در نتيجه در رفتگي زانو يا شكستگي همراه با جا به جائي انتهاي فوقاني تيبيا

ويژگي هاي باليني
پس از هر شكستگي در استخوان هاي بلند بايد وضع سيركولاسيون محيطي را دقيقاً و به طور مرتب ارزيابي نمود.
غالباً اولين علامتي كه در ايسكمي جلب توجه مي نمايند درد شديد است. بويژه درد به هنگام تلاش براي اكستانسيون پاسيو انگشتان دست يا پا. هيچگاه نبايد اين موضوع را ناديده گرفت.
كرختي يا از بين رفتن حس انگشتان نيز ممكن است وجود داشته باشد.

درمان:
هنگاميكه شكستگي با آسيب يك شريان بزرگ همراه باشد بايد مورد را اورژانسي تلقي نمود زيرا به سرعت اثرات ايسكمي در اولين معاينه با بيمار وجود دارد
يا ثانويه (ايسكمي پس از جا انداختن و بي حركت كردن شكستگي ظاهر مي شود)
اگر انسداد عروقي پس از جا انداختن شكستگي و ثابت كردن آن در گچ آشكار شد، علت احتمالي آن اسپاسم شرياني است در اينگونه موارد نبايد وقت را تلف نموده و پانسمان زير آنرا بايد در سراسر طول شكافت و درست تا سطح پوست گچ را باز كرد. در صورتيكه اين كار در عرض نيم ساعت سبب برگشت جريان خون نشد بايد شريان مبتلا با اكسپلور نموده و مراقبت را انجام داده
ضايعات عصبي

در شكستگي ها اعصاب محيطي بسيار بيشتر از شريان هاي بزرگ دچار آسيب مي‌گرداند محل هاي شناخته شده اي كه عصب در معرض آسيب است مثل شانه، استخوان بازو، استخوان فقرات (lumber spine) مي باشد.
ضايعات عصبي را به سه دسته تقسيم مي كنند. نورا پراكسي، آكسونوتمز، ونوروتمز در نورا پراكسي آسيب جزئي بوده و تنها موجب يك بلوك فيزيولوژيك موقتي مي گردد ضايعه در عرض چند هفته خود به خود بهبود مي يابد.
در آكسونوتمز تركيب داخلي عصب محفوظ مي ماند اما آكسون ها آن چنان به شدت آسيب مي بيند كه عصب دچار دژنرسانس محيطي مي گردد. امكان دارد بهبودي خود بخود صورت گيرد ولي بستگي به دژنرسانس آكسونها داشته و ممكن است ماهها طول بكشد(سرعت معمولي دژنرسانس دو يا سه سانتي متر) در ماه است در نورتمز ساختمان عصب در اثر قطع شدن عصب يا پيدايش سكار شديد تخريب مي گردد.

امكان بهبودي با برداشتن قسمت آسيب ديده و سوتور زدن انتها به انتها يا گذاشتن پيوند عصبي وجود دارد.
درمان:
در شكستگي هاي بسته معمولاً مي توان فرض نمود كه عصب امتداد خود را حفظ
كرده و با اطمينان مي توان منتظر بهبودي خود به خود ضايعه ماند اگر اولين علائم بهبودي در ظرف مدت مورد انتظار ظاهر نشو اكسپلوراسيون توصيه ي شود.

اگر در اكسپلوراسيون مشخص شود كه عصب قطع گرديده يا دچار اسكار شديد مي‌باشد آنرا ترميم نمود.
در شكستگي هاي باز ناشي از ضايعات نفوذ كننده بايد فرض نمود كه عصب قطع شده است. بايد رخم را اكسپلور نمود و عصب را مشخص كرد. در صورتيكه عصب قطع شده باشد بايد دو انتهاي آنرا با يك دو سوتور به آراي بهم نزديك كرد و ترميم قطعي را تا بهبودي زخم به تعويق انداخت.
بهترين زمان براي ترميم ثانويه عصب سه يا چهار هفته پس از آسيب است در اين زمان مي توان با دقت وسعت سكار و در نتيجه طول قسمتي را كه بايد برداشت تعيين كرد و از اين گذشته، ضخيم شدن غلاف عصبي، از نظريه تكنيكي سوتور زدن زا آسان مي نمايد.
جوش نخوردن: Non- union
به عدم موفقيت در اتصال دو انتهاي استخوان به يكديگر گفته مي شود.
اگر چندين ماه يك شكستگي جوش نخورد، تغييرات راديولوژيك مشخص ايجاد مي شود كه نشانه احتمال عدم جوش خوردگي دائمي است. در محل شكستگي انتهاهاي استخوان، گرد و متراكم مي شوند. به طوريكه خط شكستگي واضح تر به نظر مي رسد. از لحاظ پاتولوژيك، به نظر مي رسد كه فرآيند ترميم پايان يافته و فعاليت براي پل زدن شكستگي توسط كال صورت نمي گيرد.

به جاي آن سنج فيبرو فاصله ميان استخوان ها را پر مي كند. گاهش ممكن است در داخل اين پل فيبرو، حفره اي ايجاد شود كه نشانه فعاليت براي تشكيل يك مفصل كاذب (سپودو آرتروز) است.
علل نان يونيون:

هر كدام از هشت علت زير مي تواند موجب عدم جوش خوردگي شوند:
۱) عفونت استخوان
۲) جريان خون ناكافي يك يا هر دو قطعه شكسته
۳) حركت جدا كننده بيش از حد بين قطعات شكسته
۴) قرار گرفتن سنج نرم بين قطعات شكسته
۵) از بين رفتن apposition(تقابل) بين قطعات(شامل جدا شد بيش از حد قطعات از يكديگر در اثر كشش)

۶) حل شدن هماتوم شكستگي در اثر مايع سينوويال (در شكستگي هاي داخل مفصلي)
۷) وجود فلز ساينده در نزديكي شكستگي
۸) تخريب استخوان مثلاً در اثر تومور (در شكستگي هاي پاتولوژيك)
۹) گاهي ممكن است دو يا چند عامل با هم عمل كنند. همين عوامل اگر شدت كمتري داشته باشند مي توانند موجب تأخير جوش خوردگي گردند.

درمان:
درمان عدم جوش خوردگي به محل شكستگي و ميزان ناتواني بستگي دارد. در برخي موارد مثل شكستگي هاي استخوان اسكافوئيد ممكن است تنها ايراد مختصري باقي بماند كه در اين صورت بهتر است درماني صورت نگيرد. با اين وجود در اكثر موارد، عدم جوش خوردن شكستگي ناتوان كننده بوده و به درمان اجرايي نياز دارد.

اغلب شكستگي هاي استخوان هاي بلند كه جوش نخورده اند با گذاشتن گرافت استخواني به خوبي درمان مي شوند. در بعضي موارد، بويژه هنگامي كه شكستگي در داخل يا نزديك مفصل باشد ممكن است اعمال جراحي ديگري مانند اكسزيون يكي از قطعات يا گذاشتن پروتز به جاي آن مناسب تر باشد. در موارد انتخابي، بويژه در مواردي كه مقداري از استخوان از بين رفته باشد. انتقال استخوان زنده همراه با عروق آن، شانس موفقيت را بيشتر مي كند. در مواردي كه به طور غير معمول به هر درماني مقاوم مي باشند مي توان تحريك الكترومانتيتيك را نيز امتحان كرد.
گرافت استخواني:

معمولاً گرافت هاي استخواني از قسمت ديگري از بدن بيمار برداشته مي شود(گرافت‌هاي اتوژن)
اين گرافت ها معمولاً به صورت يخ زده يا با روش هاي شيميايي در بانك استخوان نگهداري مي شوند تا مورد استفاده قرار گيرند.
گرافت هاي حيواني (گرافت هاي هتروژن) در سال هاي اخير به ميزان محدودي مصرف شده اند.
امتياز اين گرافت ها در اين است كه راحت بوده و در برداشتن گرافت اتوژن ناراحتي ايجاد نمي شوند.

استفاده از گرافت هاي اتوژن بسيار قابل اعتماد تر بوده و روش انتخابي مي باشد. به علاوه استفاده از مواد آلوگرافت براي پيوند استخوان امروز به وسيله محدوديت هاي قانوني بانك هاي بافتي براي روش هاي پيوند كه به بررسي افراد دهنده پيوند از نظر عفونت با ويروس ساپرس كننده ايمن انساني (HIV) نياز دارد محدوده شده است. هدف اصلي گذاشتن گرافت عبارت است از ايجاد يك چارچوب يا ايجاد يك پل موقتي كه استخوان تازه بتواند بر روي آن بنشيند. در نهايت استخوان زنده جديد جاي گرافت را مي گيرد اين جاي گزيني به رواسكولاريزاسيون كافي گرافت متكي است بنابراين گرافتي كه داراي بستر پر خوني است بيشتر ار گرافتي كه توسط بافت هاي نسبتاً ايسكميك احاطه شده داراي احتمال موفقيت مي باشد.

در تكنيك گرافت استخواني براي جوش نخوردگي هاي مقاوم پيشرفت جديدي حاصل شده عبارت است از انتقال استخوان زنده و اسكولاريزه براي پر كرده فاصله بين قطعات اصلي استخوان شكسته. در اين روش گرافت همراه شريان بزرگي كه آن را مشروب ميكند و وريدهاي درناژ كننده برداشته شده و با كمك روش هاي جراحي ميكروسكوپي عروق را در محل گيرنده به هم متصل مي كنند. از آن جا كه اين گرافت هاي واسكولاريزه از استخوان زنده تشكيل شده اند انتظار مي رود سريع تر از گرانت هاي آزاد بدون عروق در محل خود تثبيت شوند.

با روش جراحي قطعات شكستگي را مي تراشند كانون هاي عفوني را در صورت وجود خارج مي كنند و استخوان پيوندي در محل نقص استخوان قرار مي دهند.
براي پيوند استخواني از اتوگرافت(پيوند بافت از فرد اهدا كننده به خودش معمولاً از ستيغ خاصره) يا آلوگرافت (پيوند بافت از فرد اهدا كننده به فردي ديگر) استفاده مي‌شود. پيوند استخواني، فاصله بين دو انتهاي استخوان را پر مي كند، شبكه اي را براي نفوذ سلولهاي استخواني فراهم مي كند و باعث فرآيند التيام مي شود.

نوع استخواي كه براي پيوند انتخاب مي شود به عملكرد آن بستگي دارد(نوع متراكم براي استحكام ساختماني، نوع اسفنجي براي استخوان سازي و نوع متراكم اسفنجي براي تقويت استخوان و تسريع جوش خوردن به كار مي رود) پيوندهاي استخواني به شكل تراشه اي، گوه اي، بلوكها يا قطعات استخواني و ماتريكس غير معدني استخوان تهيه مي شوند. در بعضي از موارد، براي دستيابي به بهترين شرايط جوش خوردن و ترميم شكستگي از تركيب از استخوان آلوگرافت، اتوگرافت و ماتريكس غير معدني استخوان استفاده مي شود. با استفاده از قطعات استخواني اتوگرافت كه داراي خونرساني مستقل هستند، امكان ترميم شكستگي ها به صورت اوليه فراهم مي شود. مشكلاتي كه اختصاصاً ر پيوندهاي از نوع اتوگرفت با آنها مواجه مستقيم عبارتند از: محدوديت در تهيه استخوان براي پيوند، افزايش مدت زمان جراحي، افزايش ميزان خونريزي، درد در محل برداشت استخوان، تشكيل هماتوم و عفونت.

پيوندهايي از نوع آلوگرافت عوارض نادر ولي خاص خود را دارن كه عبارتند از پذيرش نسبي (عدم سازگاري بافتن بين اهداء كننده و گيرنده كه باعث تأخير در الحاص پيوند مي شود)، رد پيوند(استخوان پيوندي به سرعت و به طور كامل جذب مي شود) و انتقال بيماريها (نادر)
در صورت جوش نخوردن شكستگي، با استفاده از تكانه هاي الكتريكي مي توان استخوان سازي را تحريك كرد. تأثير درماني تحريك الكتريكي به اندازه پيوند استخوان است. اگر فاصله بين قطعات زياد باشد يا مفصل كاذب سينوويال تشكيل شده باشد اين روش مؤثر خواهد بود. تحريك الكتريكي موجب تعديل محيط بافت و ايجاد بار منفي الكتريكي مي شود كه به خود رسوب املاح و تشكيل استخوان را تسريع مي كند.

در بعضي از بيماران، پين هايي را به عنوان كاتد از راه پوست در محل شكستگي قرار مي دهند و تكانه هاي الكتريكي را به طور مستقيم و مداوم به محل شكستگي هدايت مي كنند. در صورت وجود عفونت نمي توان از اين روش استفاده كرد. روش غير تهاجمي ديگر استفاده از ميدان هاي القايي است. با قرار دادن سيم پيچ الكترومغناطيسي روي محل شكستگي، هر روز تقريباً به مدت ۱۰ ساعت امواج ميعان هاي مغناطيس را به طرف شكستگي هدايت مي كنند. طي درمان با تحريك الكتريكي، اندام مصدوم بايد كاملاً بي حركت و به خوبي از آن حمايت شود.

تكنيك گذاشتن گرافت استخواني:
استخوان لازم براي گذشتن را مي توان به صورت يك لوحه سفت(slab grafts) يا به صورت تراشه هاي متعدد (silver grafts) و يا تكه هاي كوچك (chip grafts) تهيه نمود.
گرافت هاي لوحه اي:معمولاً اين گرافت ها را از استخوان محكم كورتيكال مي گيرند. يك محل شايع باي برداشتن اين نوع گرافت ها قسمت زير جلوي استخوان تيبا مي باشد. اين گرافت به صورت يك آتل داخلي و همين طور چارچوبي براي رشد استخوان جديد عل مي نمايد.

گرافت هاي تراشه اي: معمولاً اين گرافت ها را در عمق پريوست قرار داده و با استفاده از سوتور زدن بافت هاي نرم روي آنها در جاي خود ثابت مي نمايند.
گرافت هاي تكه اي: اين گرافت ها را نيز از استخوان به دست مي آورند. غالباً از اين گرافت ها جهت تقويت نمودن گرافت هاي لوحه اي يا تراشه اي و براي پر كردن حفرات استفاده مي شود.
گرافت هاي واسكولاريزه: بايد گرافت را به طور كامل يعني همراه شريان ياوريد آن برداشت. از آنجايي كه عروق خوني فيبولاوكرات ايلياك ثابت و بزرگ مي باشند معمولاً از اين دو استخوان استفاده مي شود. در موارد مناسب مي توان پوست و بافت زير جلدي را نيز به همراه استخوان انتقال داد.

مداخلات پرستاري:
درمان عارضه جوش نخوردن با استفاده از تحريك الكتريكي به وقت زيادي نياز دارد و معمولاً در اثر درمان طولاني مدت خسته مي شود. بنابراين پرستار بايد از نظر احساس بيمار را حمايت كند و او را براي تحمل برنامه درماني تشويق كند. درباره بي حركتي، عدم تحميل وزن و به كارگيري روزانه محرك هاي الكتريكي (در صورت تجويز) آموزش هاي لازم به بيمار داده مي شود. طراح ارتوپد با استفاده از پرتونگاري هاي دوره اي، پيشرفت فرآيندالتيام استخوان را ارزيابي مي كند. پيگيريهاي بعدي توسط جراح ازتوپد به بيمار گوشزد كند.

مسئوليت هاي پرستار در قبال بيمار داراي پيوند استخواني شامل درمان درد، كنترل بيمار از نظر عفونت محل برداشت و كاشت پيوند و آموزش بيار است.

پرستار بايد درباره اهداف پيوند استخوان، بي حركت، عدم تحميل وزن، مراقبت از زخم، نشانه هاي عفونت و اهميت مراقبت از زخم، نشانه هاي عفونت و اهميت مراقبت و پيگيري توسط جراح ارتوپد به بيار آموزش دهد. ماقبت پرستاري براي بيماري كه محرك الكتريكي استخواني دارد بر آموزش او مبني بر بي حركتي، محدود سازي تحيل وزن و استفاده روزانه از محرك طبق دستور متمركز است.
نكروز اواسكولر استخوان (تأخيري يا ويروس): نكروز آواسكولر(مرگ استخوان در اثر كمبود جريان خون) ي تواند عواقب و خيسي به دنبال داشه باشد. اين عارضه نه تنها گاهي موجب جوش نخوردگي مقاوم مي شود بلكه در بسياري موارد منجر به استئوآرتريت ناتوان كننده و يا تخريب كامل مفصلي مي گردد.

پاتولوژي:
هنگامي نكروز آواسكولر ايجاد مي شود كه جيران قسمتي از استخوان در اثر تروما (يا ندرتاً در اثر بيماري) قطع گردد. اين مسئله معمولاً به صورت عارضة شكستگي هاي نزديك انتهاي مفصلي استخوان پيدا مي شود به ويژه در موارديكه قطعة انتخايي فاقد چسبندگي هاي نسج نرم عروق دار بوده و تغذيه آن تقريباً به طور كامل از عروق بين استخواني تأين مي شود كه ممكن است در جريان ظاهر پاره شود.

به تدريج استخان آواسكولر ساختمان ترابكولار سفت خود را از دست داده و گرانولر يا ريگلا (Gritty) ي شود در اين حالت استخوان به آساني خرد شده و تحت تأثير فشار تابش ازتونوس عضلات يا وزن بدن سرانجام ممكن است به صورت نده اي بي شكل فرو ريزد.
بايد توجه داشت كه گرافت استخواني آزاد لزوماً آواسكولر است. با اين وجود آواسكولر بودن آن مسئله اي ايجاد نمي كند زيرا سطح مفصلي در كار نيست. گرافت از طريق بافت هاي مجاور رواسكولاريزه مي شود و سرانجام استخواني كه تازه تشكيل شده جاي آن را مي گيرد. از نظر باليني نكروز آواسكولر قط زماني داراي اهميت مي باشد كه انتهاي مفصل استخوان را گرفتار نمايد.
محل هاي ايجاد نكروز آواسكولر:

شايع ترين محل هاي ايجاد نكروز آواسكولر عبارتند از: سر استخوان فمور به دنبال شكستگي گردن فمور يا در رفتگي مفصل ران، نيمه پروگزيمال استخوان اسكافوئيد به دنبال شكستگي كمر استخوان، و جسم تالوس به دنبال شكستگي گردن تالوس. گاهش ممكن است به دنبال يك در رفتگي، تمام استخوان دچا نكروز آواسكولر شود به خصوص استخوان لونيت.

تشخيص:
در بسياري از موارد، اگرچه نه در همه موارد مي توان سه يا چهار ماه پس از ضايعه، نكروز آواسكولار را با راديوگرافي تشخيص داد. آنجا كه فاقد آواسكولر داراي جريان خون نمي باشد قادر نيست انند استخوان هاي مجاور دچار استئو بروز ناشي از بي حركتي شود و در نتيجه به علت دانسيته نسبتاً بيشتر كاملاً از منطقه اطراف متمايز مي گردد در صورت به وجود نكروز آواسكولر استفاده از اسكن راديو ايزوتوپ با تكنيوم ۹۹مفيد مي باشد

از آنجا كه ناحية گرفتار فاقد عروق خوني است، ايزوتوپ جذب نشده و در نتيجه ممكن است استخوان آواسكولر به صورت يك ناحيه خالي مشاهده شود. در مراحل بعدي كه فروريزي استخوان اتفاق مي افتد يافته هاي راديوگرافيك مشخص كننده اند. تمام استخوان يا قسمت گرفتار آن ارتفاع طبيعي خود را از دست داده و به صورت ر.كيده و خرد شده در مي آيد.
درمان:
به علت بر هم خوردن وضع مفصل مجاور، نكروز و آواسكولر غالباً به عمل زودرس نياز دارد. هنگامي كه استخوان هنوز فرو نريخته است بايد بوسيله مته زدن Drilling قطعه آواسكولر، يا بدون وارد نمودن يك پيوند استخواني، رواسكولاريزاسيون را پبي برد. (۱۹۸۷ Petty و ۱۹۸۸ Ficat) اما كارايي اين روش بويژه در نكروزه سرفمور مورد شك است (۱۹۸۶، cowell و camp). در بسياري از موارد منطقي است كه قطعه آواسكولر را برداشته و در صورت لزوم مفصل را با ارتروپلاستي بازسازي نموده يا با آرتروز (Arthrodesis) خشك نمود.

عوارض مربوط به ضايعات همراه شكستگي:
ضايعات احشايي:
احشاء نيز ممكن است مانند عروق و اعصاب، در اثر عامل ايجاد كنندة شكستگي يا به وسيلة قطعات تيز استخوان هاي شكسته دچار آسيب شوند. نمونه هاي اين ضايعات عبارتند از: پارگي پيلور يا ريه به دنبال شكستگي دنده، پارگي مثانه يا پيشبراه يا سوراخ شدن كولون ياركتوم در اثر شكستگي لگن.
درمان:
درمان آسيب هاي احشايي همراه شكستگي بايد بر مبناي اصول كلي جراحي باشد. به
علت احتمال خطر مرگ در اين ضايعات، درمان آنها بايد مقدم بر درمان خود شكستگي باشد.
ضايعات تاندوني:
در شكستگي هاي باز ممكن است تاندون ها توسط عامل ايجاد كنندة شكستگي قطع شوند. درمان عبارت است از ترميم جراحي، پارگي تأخيري تاندودن اكستنسور پوليسيس(باز كنندة درازشست) عارضة كاملاً شاخته شدة شكستگي انتهاي تحتاني راديويي مي باشد.
بدجوش خوردن: Mal- union
بد جوش خوردن عبارت است از جوش خوردن قطعات شكسته در يك وضعيت نا صحيح. قطعات ممكن است با آنگولاسيون، چرخش، قرار نگرفتن انتهاها در مقابل هم، يا روي هم افتادن و كوتاه شدگي بعدي به يكديگر جوش بخورد. بدجوش خوردن به ميزان جزئي در اكثر شكستگي ها ايجاد مي شود. ولي در عمل اين اصطلاح به مواردي اطلاق مي شود كه تغيير ايجاد شده داراي اهميتي باليني باشد. با درمان اوليه صحيح معمولاً بايد جلوگيري از پيدايش بدجوش خوردن ممكن باشد. اما مواردي وجود دارد كه با وجود دقت زياد بايد اجتناب ناپذير بودن درجاتي از اختلال وضعيت را پذيرفت.
درمان:

هر موردي را بايد به صورت جداگانه در نظر گرفت. در برخي موارد، اشكال ايجاد شده جزئي بوده و مي توان بدون درمان آنرا پذيرفت. در ساير موارد بهتر است تغيير شكل را با شكستن مجدد يا با بريدن استخوان اصلاح نمود و سپس قطعات استخوان را با وسايل مناسب ثابت كرد.
كوتاه شدن shortening
كوتاه شدن استخوان پس از شكستگي ممكن است به ۳ علت ايجاد شود:

۱)بدجوش خوردن، يا قطعات شكسته روي هم مي افتد و جوش مي خورند يا بين آنها آنگولاسيون زياد بوجود مي آيد.
۲)له شدن (crushing) يا از بين رفتن واقعي استخوان مانند شكستگي هاي كمپرسيوني كه با خرد شدگي شديد همراهند يا در زخم هاي ناشي از گلوله كه در آنها قطعه اي استخوان همراه گلوله از استخوان خارج مي شود.