فلوریداسیون نمک

تاریخچه فلوریداسیون نمک به بیشتر از نصف قرن برمی گردد، که شامل تلاشهای بسیاری در اروپا و امریکا می باشد.( جدول ۱-۱) ارزشمندبودن فلوریداسیون نمک در رابطه با پیشگیری از پوسیدگی از حدود اواسط قرن بیستم مشخص شد. در دهة ۱۹۴۰ یک پزشک سوئیسی به نام H .J .Waspi نمک یددار، را برای بیماران باردار خود تجویز کرد و این کار را جهت پیشگیری از گواتر، و نقایص حاصل از کمبود در نوزادان انجام داد.(۱)
وقتی دکتر وسپی درباره مطالعات H.T.Dean درباره فلوراید و پوسیدگی دندانی آگاهی پیدا کرد(۱۱-۲)، رویای پیشگیری از پوسیدگی در سطح وسیع با استفاده از نمک فلورریده را در ذهن پروراند.

با توجه به وجه تشابه فلوراید و ید بعنوان هالوژن، ترتیبی داد تا کارخانه نمک راین سوئیس، ۲۰۰ میلی گرم سدیم فلوراید(NaF) معادل ۹۰ میلی گرم فلوراید، در هر کیلوگرم نمک تولیدی اضافه کنند، در حالیکه در آن زمان میزان متوسط مصرف نمک روزانه، ۱۲-۱۰ گرم بود. در سال ۱۹۵۵ به دنبال پیشنهاد دکتر وپسی ودیگران، کارخانجات نمک سوئیس شروع به تولید نمک حاوی ۱۰ میلی گرم یدید پتاسیم(KI )و ۹۰ میلی گرم فلوراید(F )، در هر کیلوگرم نمودند( جهت مصرف در بخش زوریخ).

در سال ۱۹۶۸ نمک غنی شده در ۲۳ بخش از ۲۵ بخش سوئیس مصرف می شد و در حال حاضر تمامی، ۲۶ بخش سوئیس از نمک فلوریده استفاده می کنند.
بخش باسل، در سال ۱۹۶۲ فلوریداسیون آب را مطرح نمود. در سال ۲۰۰۴، مجلس مقرر کرد که فلوریداسیون آب با فلوریداسیون نمک جایگزین شود. به چند دلیل، مثلاً اینکه فلوریده کردن آب در مناطق خارج از باسل نسبت به تولید نمک فلوریده بسیار مشکل و از نظر قانونی حتی غیرممکن بود(۱۳). به این ترتیب، نمک فلورریده، در پاکت های حداکثر یک کیلوگرمی در دسترس قرار گرفت. امروزه در سرتاسر سوئیس به فروش می رسد و در سال ۲۰۰۰ مناطق حدود ۸۵% مبادلات نمک محلی را دربرگرفته است.

دومین اتفاق مهم در ماه جون در سال ۱۹۶۵ رخ داد، وقتی که توزیع نمک فلوریده دردو جامه کمبیای به میزان بخشی از یک بررسی آغاز شد تا اثر نمک فلوریده در پیشگیری از پوسیدگی دندان در مقایسه با سیستم فلوریداسیون آب مشخص گردد. این حرکت توسط تعداد زیادی از مؤسسات بین المللی حمایت شد، مثل سرویس بهداشت عمومی ایالات متحده و دانشگاه انتیوکونیا در کلمبیا. این پروژه شامل طراحی بسیار خوب آنالیزی بود و دلایل بسیار خوبی را در جهت اثربخشی فلوریداسیون نمک ارائه داد. در نتیجه این بررسی

مشخص شد که فلوریداسیون نمک(۲۰۰ میلی گرم در فلوریداسیون در یک کیلوگرم نمک) منافعی مشابه فلوریداسیون آب دارد و در هر دو گروه کاهش پوسیدگی دندانی به میزان ۶۰ تا۶۵% دیده شده بود که این نتایج در گروه کنترلی که نه فلوریداسیون نمک و نه فلوریداسیون آب در آن اجرا نشده بود، وجود نداشت. بین سال های ۱۹۶۶، ۱۹۷۶، Karoly Toch مطالعه ای در جوامع مجارستانی انجام داد که در آنها سه نوع نمک با سه غلظت ۲۰۰-۲۵۰ و ۳۰ میلی گرم فلوراید در کیلوگرم نمک استفاده می شد. سه جامعه ی دیگر به عنوان

جوامع کنترل در نظر گرفته شدند. در جوامعی که نمک فلوریده مصرف شده بود، پوسیدگی دندانی در کودکان۶-۲ ساله( دندانهای شیری)، ۳۳% کاهش یافته یود ودر کودکان ۱۴-۱۲ ساله( دندانهای دائمی) کاهش پوسیدگی حدود ۶۶% دیده شد.

در فنلاند در سال ۱۹۵۲ فلوریداسیون در سطح ۹۰میلی گرم در یک کیلوگرم نمک مطرح شد. مصرف نمک فلوریده در دهه ۱۹۷۰ افزایش یافت ولی توزیع آن محدود بود. از سال ۱۹۷۸، هیچگونه نمک فلوریده در دسترسی وجود نداشت.(۱۴)
در سالهای ۱۹۸۵،۱۹۷۱ آقای Vines نتایج دو مطالعه که در سالهای ۱۹۶۶ و ۱۹۶۸ در پامیلونا و اسپانیا آغاز شده بود را گزارش داد.(۶،۷)
جدول ۱-۱ اتفاقات مهم در تاریخچه فلوریداسیون نمک

سال کشور اتفاق
۱۹۵۵ سوئیس فلوریداسیون نمک در غلظت ۹۰ میلی گرم در یک کیلوگرم نمک
( فلوریداسدیم) ، توسط شرکت United Swiss Rhine Stal

۱۹۶۴ سوئیس تولید به حد ۵۹۸ میلیون تن نمک فلوریده رسیده مصرف در ۲۰ بخش از ۲۵ بخش سوئیس توسعه یافت.
۱۹۶۵ کلمبیا فلوریداسیون نمک در غلظت ۲۰۰ میلی گرم بازای یک کیلوگرم آغاز شد به صورت یک مطالعه آزمایشی
۱۹۶۸-۱۹۶۶و ۱۹۷۲ اسپانیا در مطالعه درباره اثربخشی در بچه های ۱۳-۶ ساله که نمک با غلظت ۲۵۰ تا ۲۲۵ میلی گرم فلوراید مصرف می کردند نتایج بعد از سه سال ۵۰% کاهش در میانگین DMFT

۱۹۷۲ کلمبیا مطالعه کلمبیا درباره فلوریداسیون نمک به اتمام رسید. نتایج بدست آمده نشاندهنده ۶۰ تا ۶۵ درصد کاهش پوسیدگی.
۱۹۷۷ کلمبیا اولین سمپوزیوم بین المللی درباره فلوریداسیون نمک
۱۹۸۲ اطریش کنفرانس بین المللی فلوراید

۱۹۸۶ گواتمالا نشست متخصصین فلوریداسیون و یدیزاسیون نمک برای مصرف انسانی
۱۹۸۷ کاستاریکا و جامائیکا راه اندازی برنامه فلوریداسیون نمک( غلظت ۲۵۰ میلی گرم فلوراید در کیلوگرم)
۱۹۱-۱۹۹۰ پرو و اروگوئه راه اندازی، برنامه فلوریداسیون نمک ۲۵۰ میل گرم فلوراید در کیلوگرم)
۱۹۹۱ مکزیکو نشست متخصصین فلوریداسیون نمک در مکزیکوسیتی

۱۹۶۶ PAHO راه اندازی برنامه فلوریداسیون در بولبویا، جمهوری دامینیک، نیاراگوئه، پاناما و ونزوئلا
۱۹۹۷ PAHO ( واشنگتون دی سی) بررسی و پیشنهادات درباره غلظت فلوراید، در نمک
۱۹۹۸ اکوادور اولین سمپوزیوم بین المللی نظارت و کنترل کیفیت فلوریداسیون نمک

۲۰۰۴ کوبا نشست منطقه ای رؤسای دندانپزشکی جهت به روزکردن میزان اثربخشی فلوریداسیون نمک
مطالعه ای که در سال ۱۹۶۶ آغاز شده بود، به کودکان ۱۳-۶ ساله که در یک پرورشگاه زندگی می کردند محدود شده بود که به این کودکان نمک با غلظت ۲۵۰ میلی گرم فلوراید در کیلوگرم داده می شد. به دلیل محدودبودن محیط پرورشگاه، مصرف روزانه کنترل شده و درجه ۶/۱ – ۲/۱ میلی گرم فلوراید حفظ می شد. در سال ۱۹۶۸ توزیع در شهرهای پوتاساس و ناوارا آغاز شد و شرایط مصرف نمک فلوریده

( غلظت ۲۲۵ میلی گرم فلوراید در کیلوگرم نمک) فراهم شد، مصرف روزانه حدود ۸/۰ تا ۲/۱ میلی گرم فلوراید متغیر بود. مقایسه میزان DMFT کودکان ۶ تا ۱۳ ساله در هر دو جامعه( قبل سه سال بعد از مصرف نمک فلوریده) حدود ۵۰ % کاهش نشان داد مطالعه Vine در شهر پوتاساس و ناوارا دارای گروه کنترل بود ولی مطالعه در شهر پامپلونا بدون گروه کنترل انجام شد.(۱۶)

از ابتدای دهه ۱۹۸۰،دانشمندان بطور واضح مزایای فلوریداسیون نمک در پیشگیری از پوسیدگی را شرح دادند. در آن زمان، بسیاری از کشورهای قاره آمریکا برنامه های ملی فلوریداسیون نمک را راه اندازی کردند.
در فصل آینده، تاریخچه فلوریداسیون نمک و گزارشات برنامه های موفقیت آمیز در این زمینه را مطرح می کند.
مطالعات اولیه( ۱۹۸۰- ۱۹۵۵)

فلوریداسیون نمک در سال ۱۹۵۵ در سوئیس بدنبال پیشنهادات بسیاری از کارکنان بهداشتی و مسئولان آغاز شد و شامل توزیع نمک با غلظت ۹۰ میلی گرم و ۱۰ میلی گرم یدید پتاسیم در هر کیلوگرم نمک بود.
در آن زمان، سطوح سمی فلوراید شناخته نشده بودف و براین باور بودند که هر فرد نباید بیش از ۲ میلی گرم در روز دریافت کند(۱). کارخانه نمک United Swiss Rhine ، نمک را فلوریده کرده و در آغاز از ترکیب فلوراید جهت فلوریده کردن نمک استفاده می شد ولی بعدها با ترکیب محلول تر فلورید پتاسیم جایگزین شد. در مطالعات VRS 80 تا ۹۰% فلوراید اضافه شده به نمک حدود ۴ سال بعد هم باقی ماند، به شرط اینکه رطوبت تنها تا حدود ۰۳/۰ باشد.(۱) این مسأله نشان میدهد که فلوراید نمک از بین نمی رود و نمک مشخصات فیزیکی خود را در طی ذخیره سازی حفظ می کند. اولین بارنمک فلوریده درشهر زوریخ و پس از آن در بخش زوریخ در دسترس قرار گرفت تا سال ۱۹۶۰ در ۲۰ بخش از ۲۵ بخش کشور سوئیس نمک فلوریده توزیع شد و تا سال ۱۹۶۴، حدود ۶۰۰ تن نمک فلوریده تولید شد.

با وجود اینکه میتوان بدون تغییر ساختار محصول فلوراید را به نمک اضافه کردف ولی نمک فلوریده به شرطی در پیشگیری از پوسیدگی تأثیر خواهد گذاشت که ساختار ثابتی داشته باشد. بطور مثال از حدود سال ۱۹۷۵ بسیاری از بخشها بطور گسترده ای تحت پوشش مسواک زدن همراه بامصرف دهانشویه فلوراید ۲۵/۱% قرار گرفتند. قرصهای فلوراید در مدارس تعداد کمی از بخش ها توزیع می شد. ولی این معیارها بصورت موضعی بودند و گاهی اوقات بطور مطلوبی پیشگیری نمی شدند. برنامه های فلوراید موضعی با غلظت ppm 250 فلوراید بعد از توزیع گستردة نمک فلوریده در سال ۱۹۸۳ آغاز گردید. در مطالعه گذشت نگر بین سالهای ۱۹۶۰ و ۱۹۶۲ در زوریخ و وادنیس ویل(۳،۴) جهت بررسی میزان اثر پیشگیری کننده

فلوریداسیون نمک انجام شد نشان داد که میزان متوسط DMFT در کودکانی که بطور مرتب از نمک فلوریده استفاده کرده اند نسبت به کودکانی که نمک فلوریده مصرف نکردند یا بصورت نامرتب مصرف کرده اند کاهش یافته است. در بین کودکان ۸-۹ ساله، ۳۲-۲۵% کاهش و در DMFS دیده شد در حالیکه در بین کودکان ۱۲-۱۴ ساله تغییرات ناچیز بود.
رویهم رفته مزایای مصرف نمک فلوریده کمتر از چیزی است که پیش بینی می شود، شاید وابسته به کاهش دوز، و مدت زمان کوتاهی که جوامع را مورد بررسی قرار گرفته اند و همینطور خطای احتمالی در گزارش میزان مصرف نمک فلوریده می تواند تأثیر گذار باشد.

خط مشیء های کلی برای مانیتورینگ دفع فلوراید در ادرار
۱- دفع فلوراید در ادرار، در کودکان ۵-۳ ساله باید در فاز اول یا ارزیابی آسان در طرح افزودن فلوراید به نمک را بررسی مکرد و این برای تنظیم یک اصول اولیه قبل از اینکه نمکهای فلوراید به بازار عرضه شوند ضروری است.

۲- در فاز دوم برنامه، ۱۵ ماه بعد از اجرا ی اندازه گیری ها و کنترل بازار و مصرف نمکهای فلوراید دار باید مانیتورینگ دفع فلوراید در ادرار کودکان ۵-۳ سال آغاز شود. همچنین مونیتورینگ دفع فلوراید در ادرار باید بطور منظم هر ۱۲ ماه در طی فاز دوم و سوم طرح افزودن فلوراید به نمک انجام پذیرد.

۳- مطالعات باید در یک جمعیت شامل ۱۸۰ کودک ۵-۳ ساله که در مناطق جنوب از نظر سطح ارتفاع از سطح دریاف آب و هوا و میزان فلوراید آب شرب زندگی می کنند، انجام شود.
۴- نمونه های ۲۴ ساعته باید همراه با نظارت به همة نمونه دهندگان در حداقل ۲ موقعیت جمع آوری شود.

۵- نمونه دهندگان انتخابی بای حداقل ۶ ماه در آن منطقه سکونت داشته باشند.
۶- کودکانی که هیچ دارویی( شامل ویتامینها) مصرف نمی کنند باید بعنوان دهنده ادرار انتخاب شوند.
۷- همچنین باید به کار پرسنلی که کار مونیتورینگ را انجام میدهند در طول این مراحل نظارت داشت. انتخاب نمونه دهندگان، نمونه گیری، نگهداری نمونه، انتقال به آزمایشگاهها و بررسی نمونه در آزمایشگاه متوسط PH به نسبت بالا باشد اگر سرعت جریان ادرار به نسبت بالا باشد بنابراین غلظت فلوراید پائین تر خواهد بود و سرعت دفع بیشتر از سایر جهتها خواهد بود و بر عکس در ارتباط با فلوراید جهت تنظیم میزان دوز فلوراید در نمک ارزیابیPH و سرعت جریان ادرار ممکن است ضروری باشد.
مراحل مانیتورینگ ۲۴ساعت دفع فلوراید در ادرار کودکان ۵-۳ سال.

۱- برای افراد شرکت کننده در این مطالعه باید یک دوره آموزش که شامل مباحث جمع آوری ادرار و نگهداری نمونه و انتقال آن باشد برگزار کرد.
۲- پرسنل شرکت کننده دراین بررسی باید از مباحثی که مورد مانیتور قرار می گیرند مطلع شوند و به آنها گفته شود که مقادیر مختلف فلوراید در آب شرب و تعداد نمونه هایی که باید در هر منطقه جمع آوری شود را بخاطر بسپارند.

۳- خانه ها و مؤسسات باید جهت پیداکردن اهداء کنندگان جدید نمونه مورد بازدید قرار گیرند.
۴- والدین و سایر افراد مسئول کودکان شرکت کننده در برنامه باید از اهداف مطالعه و مراحل جمع آوری نمونه ها مطلع شوند. یک فرم رضایت نامه امضاءشده باید از والدین یا افراد بزرگسال مسئول جمع آوری گردد.

۵- در هر خانه فرد اهدا کننده باید یک فرم شناسایی شماره گذاری شده پر گردد و ظروف( که با همان شماره برچسب می خورند) برای جمع آوری نمونه، در محل گذاشته شوند.
۶- به والدین و یا دیگر افراد مسئول در این مطالعه باید آموزش داده شوند که اولین ادرار دفع شده توسط کودک در صبح را دور بریزند و ساعتی را که اولین ادرار خارج شده است یادداشت نمایند. ساعت اولین ادرار نشاندهندة زمان شروع دورة ۲۴ ساعته است که در طول آن نمونه ادرار جمع آوری می شود.

۷- به افراد شرکت کننده در مطالعه باید گفته شود که تمام ادرارهای دفع شده در بقیه طول روز را جمع آوری کنند( همچنین اولین ادرار روز بعد). همچنین باید از والدین و یا سایر افراد مسئول خواست که ساعات دفع اولین ادرار روز بعد را نیز یادداشت کند که این نشانگر خاتمه زمان نمونه گیری می باشد.
۸- ادرار اهداء کنندکان زن باید در ظرف تهینی از جنس پلاستیک جمع آوری شود و سپس ادرار به بطریهای پلاستیکی که برای جمع آوری تهیه شده است ریخته شود.
۹- اهداء کنندگان ادرار باید آموزش داده شود که در ظروف را محکم ببندند و آنها را در مکان سرد نگهداری نمایند.
۱۰- کارگران مسئول باید نمونه ها را روز بعد از شروع نمونه گیری جمع آوری کنند و مطمئن شوند که فرم شناسایی نمونه های ادرار به درستی پر شده باشند.
۱۱- نمونه های ادرار و فرمهای شناسایی باید جهت بررسی به آزمایشگاه فرستاده شود.

مانیتورینگ وضعیت تغذیه ای در کودکان پیش دبستانی
درفاز اول( ارزیابی ساده ) برنامة افزودن فلوراید به نمک باید اطلاعات اولیه از وضعیت تغذیه ای کودکان پیش دبستاانی بدست آید. مانیتورینگ پیوسته باید از وضعیت تغذیه ای در این گروه باید در فاز دوم( اولین ارزیابی) و در فاز سوم( تثبیت و نگهداری) صورت پذیرد.

در بسیاری از کشورهای در حال توسعه، سوءتغذیه کودکان را تحت تأثیر قرار می دهد. بخصوص در سالهای اولیه زندگی(زمانی که رشد سریع و نیازهای تغذیه ای بالاتر و اختصاصی تر است) بنابراین وقتی فقر دسترس به غذا را محدود می کند. کودکان بیشتر رنج می برند. و حتی غذای کودکان نمی تواند نیاز های انرژی آنها را تأمین کند، سرعت رشد آنها محدود می شود و سلامت آنها به خطر میافتد. وقتی فردی بخواهد وضعیت تغذیه ای جامعه ای را بداند، وضعیت کودکان تا ۶ سال بعنوان یک شاخص استفاده می شود، زیرا اثر سوء تغذیه در این گروه سنی بسیار قابل توجه است.

جهت ارائه طرح افزودن فلوراید به نمک مانیتورینگ وضعیت تغذیه ای کودکان پیش دبستانی خصوصاً مهم اس زیرا در کودکان زیر ۵ سال و در شروع به جذب موادی می کند که نسبت تغییراتی در دندان می گردد( پوسیدگی، فولوروزیس و …..) مانیتورینگ اطلاعاتی را در مورد شیوع سوء تغذیه و جهت گیری آن و مشکلات بالقوة آن برای سلامت دهان و در مورد میزان مؤثر بودن نمک فلوراید دار رادر اختیار ما قرار می دهد.