چکیده
بهبود نتایج حاصل از درمان بیماران و کاهش هزینه های دستیابی به نتایج درمانی یکی از مسائل اصلی سیستم های خدمات درمانی است. از آنجایی که نزدیک به ۱۰ درصد از سبد هزینه جاری بیمارستان ها، صرف خرید حامل های انرژی می شود و با نگاهی به آمار مصرف انرژی در ایران و مقایسه آن با سایر کشورهای جهان مشاهده می شود که اتلاف انرژی الکتریکی زیادی در بیمارستان ها را شاهد هستیم و از آنجایی که این حامل ها نقش عمده ای در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی دارند و در عین حال بیمارستان ها پتانسیل بالایی در زمینه کاهش مصرف انرژی دارند؛ بنابراین می توان دراین حوزه مداخله هوشمندانه انجام داد وبا انتخاب الگوها و اتخاذ روش ها و سیاست های مناسب با گذشت زمان شاهد بهینه سازی مصرف انرژی و رسیدن به بالاترین حد پتانسیل صرفه جویی بود. یکی از این تکنیک ها مهندسی ارزش می باشد. این شیوه، که در صنعت بهداشت و درمان با نام ” آنالیز ارزش” شناخته می شود، امروزه به ابزاری استراتژیک برای کاهش هزینه های سازمان در زمینه خرید و چرخه ارزش مواد تبدیل شده است.

هدف از این مقاله مروری ارائه مفاهیم و اصول پیاده سازی مهندسی ارزش و همچنین بررسی اهداف مهندسی ارزش در مدیریت مصرف انرژی است. روش جمع آوری اطلاعات کتابخانه ای می باشد. کاربرد این روش در بهداشت و درمان در کشف فرصت های ناب صرفه جویی، بسیار کارا و اثربخش است و تمرکز سازمان را به سمت حیاتی ترین نواحی هدایت می کند و می توان به بهینه سازی و کاهش هزینه های جاری بیمارستان دست یافت.

کلید واژه ها: مهندسی ارزش، بیمارستان، مدیریت مصرف انرژی .

۱ دانشیار رشته مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی دانشگاه آزاد اسلامی واحد علوم و تحقیقات تهران

۲ کارشناس تحقیق و توسعه مدیریت امور مالی دانشگاه علوم پزشکی تهران

۱

مقدمه
یکی از فاکتورهای اساسی برای توسعه اقتصادی و اجتمـاعی در جوامـع مختلـف انـرژی مـی باشـد کـه نقـش عمـده ای در تولیـد دارد(.(۱رشد جمعیت جهان، بالارفتن سرانه مصرف انرژی، محدود بودن منابع و ذخایر انرژی تجدید ناپذیر، گران بودن استحصال و بهره برداری از انواع انرژی در جوامع امروزی، چگونگی مصرف انـرژی را بـه صـورت یـک مسـئله بـزرگ و پراهمیـت در آورده است(.(۲

کشورهای پیشرفته صنعتی با پیش بینی دشواریها و محدودیتهای کنونی، اقدامات حساب شده ای برای صـرفه جـویی در میـزان مصرف انرژی و بهینه کردن آن برداشته اند((۳، به طوری که شدت مصرف انرژی در این کشورها در این مدت کاهش یافته است ۴)و.(۵ از سوی دیگر، با نگاهی به آمار مصرف انرژی و شاخص های مهمی چون سـرانه و شـدت مصـرف انـرژی و بهـره وری انرژی در ایران و مقایسه آن با سایر کشورهای جهان درمی یابیم که اتلاف انرژی زیادی را در کشور شاهد هسـتیم((۶ و شـدت مصرف انرژی طی سالهای گذشته در ایران افزایش چشمگیری داشته است(.(۷

بیمارستان ها جزء پرخرج ترین و پرمصرف ترین سازمانهای عمومی و خدماتی هستند که توجه کمی در زمینه مصـرف انـرژی در آنها شده است(۸و.(۹ مطالعه ای در وزارت بهداشت نشان داده است که نزدیک به ۱۰درصد از سبد هزینه جاری بیمارسـتان هـا، صرف خرید حامل های انرژی می شود، در حالی که قابل کنترل ترین هزینه ها در بیمارستان،این نوع هزینه ها می باشـد (۱۰) و بیمارستان ها ظرفیت بالایی برای صرفه جویی در مصرف انرژی دارند. از آنجاییکه در بیمارستانها هزینه انرژی قسمت قابل توجهی از هزینه های غیر پرسنلی را به خود اختصاص می دهد و به طور مستقیم بر قیمت تمام شده ی هـر واحـد خـدمات ارائـه شـده توسط آنها، اثر می گذارد .(۱۱) لذا کوشش در مهار کردن مصرف انرژی برای آنها یک ضرورت است.

با توجه به شرایط کنونی کشور ایران که با چالش ها و تنگناهای اقتصادی روبروست، لزوم استفاده از تکنیک های نوین مدیریت بیش از گذشته احساس می شود .یکی از تکنیک هایی که در این زمینه می توانـد نقـش مهمـی ایفـا کنـد، اسـتفاده از تکنیـک مهندسی ارزش است، که به صورت ابزاری استراتژیک برای کاهش هزینه های سازمان های بهداشتی درمانی در زمینـه خریـد و چرخه ارزش مواد تبدیل شده است((۱۲ .مهندسی ارزش سعی دارد با کاهش دوباره کاریهـا و جـایگزینی روشـهای کـم هزینـه تـر سازمان را در نیل به اهداف خود یاری کند(.(۱۳

با استفاده از مهندسی ارزش، هر ، چیزی که موجب تحمیل هزینه های غیر ضروری می شود، از میان برداشته یا اصلاح می شود بدون آنکه آسیبی به کارکردهای اصلی و اساسی طرح وارد آید(.(۱۴

افزایش روز افزون هزینه های مراقبت های بهداشتی و درمانی و بی استفاده ماندن بخشی از ظرفیت تخـت هـای بیمارسـتانی و عدم استفاده صحیح و منطقی از منابع موجود، موجب کاهش کارآیی بیمارستان ها خواهد شد .مطالعات نشان می دهد بالا بـودن درصد اشغال تخت و میزان چرخش تخت ها و همچنین پایین بودن مدت اقامت بیمار و فاصله چرخش تخت ها، موجب کـاهش مقدار مصرف انرژی (سرانه مصرف تخت) در بیمارستانها می گردد (۱۵) و با توجه به این که هدف مـدیریت انـرژی دسـتیابی بـه اهداف سازمان به منظور استفاده بهینه از انرژی با کمترین مقدار هزینه است (۱۶) می توان با استفاده از تکنیـک مهندسـی ارزش متناسب با هر واحد بهداشتی و درمانی ، فرآیند و تکنیکهای مربوطه را به نحو مطلوب در راستای تحقق اهداف سازمان که همانا بهبود نظام سلامت و افزایش رضایتمندی مراجعه کنندگان می باشد بکار گرفت(.(۱۷

۲

مهندسی ارزش
مهندسی ارزش یک فناوری شناخته شده و پذیرفته شده درجوامع صنعتی است که به تدریج در جامعه ی فنی ایـران نیـز مطـرح شده و کاربردهای آن به ظهور رسیده است . با بهره گیری از مهندسی ارزش می توان به صورت گـام بـه گـام، فرصـت هـای مطلوب و موانع موجود را شناسایی کرده و به بهبود عملکرد وکاهش هزینه و صرفه جویی در منابع و امکانـات دسـت یافـت(.(۱۷ این شیوه با هدف بررسی تمام فعالیت های یک طرح، از زمان شکل گیری تفکر اولیه تا مرحله طراحی و اجرا و سپس راه اندازی و بهره برداری به عنوان یکی از کارآمدترین و مهمترین روش های اقتصادی در عرصه فعالیت های مهندسی، شناخته شده است. هدف در مهندسی ارزش،صرفاً کاهش هزینه نیست، بلکه هدفی جامعتر، یعنی افزایش” ارزش” می باشد(.(۱۴

مایلز مهندسی ارزش را این گونه تعریف کرده است:

مهندسی ارزش یک رهیافت سازمان یافته خلاق با هدف تشخیص موثر هزینه های غیرضروری می باشد .و در نهایت می توان گفت مهندسی ارزش کوششی سازمان یافته و گروهی برای تحلیل کارکرد سیستم ها ، تجهیزات و پروژه ها به منظور دسترسـی به راهکارهای نوین و خلاقانه برای تحقق کارکردهای پایه پروژه ها با حداقل صرف منابع است. بگونه ای که راه حل ارائه شده منطبق بر معیارهای کیفی ، ایمنی و زیست محیطی مصوب باشد .به بیان دیگر مهندسی ارزش یک روش خلاقانـه حـل مسـاله است که بر محور تحلیل کارکردهای پروژه مورد نظر استوار است(.(۱۸

در حقیقت مهندسی ارزش یک روش خلاق و سازمان یافته است که هدف آن شناسایی هزینـه هـای غیرضـروری اسـت .هزینـه هایی که نه کیفیت، نه کارایی، نه طول عمر محصول را افزایش میدهند، نه به چشم میآیند.به عبارت دیگر مهندسـی ارزش بـه عنوان شیوه ای کارآمد برای شناسایی و حذف هزینه های غیرضروری و کوتاه سازی زمان اجـرا و بهینـه سـازی بـرای اصـلاح، بازنگری و نوآوری در فرآیند اجرای پروژه هاست(.(۱۹

مهندسی ارزش که در صنعت بهداشت و درمان با نام آنالیز ارزش شناخته می شود به گفته دانشمندان این رشته، به صورت یـک راز نگه داشته شده است .در دنیایی که سازمان های بهداشتی درمانی در رقابتی فشرده روش های اولیه مهندسی ارزش را کهنه کرده و در پی به کارگیری روش های جدید هستند، متأسفانه این مفهوم هنوز در سیستم بهداشت و درمان کشور ما بسیار ناآشنا و جدید است(.(۱۳

آنالیز ارزش تکنیکی است سیستماتیک، کارکردگرا، تیمی، خلاقانه، با بکارگیری تخصص های متعدد که هزینه های طول عمر در آن مورد توجه قرار می گیرد .این روش کارکرد محصول، خدمت یا تکنولوژی را در چرخه ارزش آنها شناسایی، تحلیل و برای آن کارکرد ارزش مالی ایجاد می کند؛ به نحوی که آن کارکرد در کمترین هزینه با حفظ قابلیت اطمینان و کیفیت مورد نظـر انجـام گیرد .(۱۳)

رابرت یوکل مدلی را برای آنالیز ارزش به نام قیف آنالیز ارزش بیان کرده است که شامل مراحل زیر می باشد.
• فاز ادراک :(Understanding Phase)مشاهده اساسی و دقیق کالا یا خدمت

• فاز تحقیق :(Investigative Phase) پیگیری کردن نحوه استفاده از کالا یا خدمت، و بررسی و تعقیب سایه به سایه نیازهای مشتری

• فاز فرضیه سازی :(Speculation Phase)یافتن جایگزین هایی برای مواد و خدمات به نحوی که با کمتـرین هزینه نیازهای مشتری از کارکرد یک کالا و خدمت را با بهترین کیفیت ارضا کند.

• فاز تحلیل :(Analytical Phase)توسعه و بسط دو یا سه جایگزین از بین ایده های مطرح شده، اولویت بندی و رتبه بندی آنها بر اساس هزینه هر یک و انتخاب بهترین گزینه.

۳

• فاز برنامه ریزی :(Planning Phase)پایلوت پروژه در یک محیط کنترل شده به منظور اطمینـان از کارآمـدی شقوق انتخاب شده .درآنالیز ارزش،معمولاً شقوق مختلف پیشنهاد می شوند که بهترین آنها توسط تـیم انتخـاب مـی شوند.

• فاز اجرا :(Execution Phase) .اجرای پروژه به صورت وسیع در سازمان

• فاز پیگیری :(Follow-Up Phase) پیگیری اینکه آیا از جایگزین ها استفاده مداوم می شود و آیا بـه عنـوان بهترین انتخاب عمل می کنند یا خیر(.(۱۳

تیم مهندسی ارزش
مهندسی ارزش تلاشی سازمان یافته برای بررسی و تحلیل همه فعالیتها در یک برنامه می باشد و به عنوان مـوثرترین و مهـم تـرین فعالیت اقتصادی در حیطه مهندسی در نظر گرفته می شود.کار گروهی ماهیت مهندسی ارزش می باشد به طوری که موفقیـت همـه فرآیندها در مهندسی ارزش بستگی به موفقیت تیم دارد(.(۲۰

یک تیم آنالیز ارزش باید متشکل از متخصصانی در تمام زمینه های کلیدی تحت مطالعه باشد .به طور متوسط ۱۵ تا ۲۰ نفر از پرسنل بیمارستان مرتبط با موضوع، باید در تیم حضور یابند .برای مثال، برای پروژه ای در مـورد افـزایش درآمـد بیمارسـتان بایستی پرسنلی از بخش های پذیرش، ترخیص، صندوق، مشاوران بیمه ای، امور مالی، سیستم IT به همراه کارکنانی از پزشکی و پرستاری حضور داشته باشند .سپس مشاورانی برای تکمیل تیم اضافه می شوند معمـولاً. ۳ متخصـص در زمینـه هـای درآمـد بیمارستانی، مراقبت های مدیریت شده وسیستم IT بیمارستان انتخاب می شوند .کارشناسان دیگری نیز بنا به ضرورت می توانند در تیم حضور یابند(.(۱۳

سیر تحولات از نقطه آغاز تا به امروز

از سال ۱۹۸۷ انجمنی با نامSVAH در ایالت پنسیلوانیا شروع به کار کرد .که هدف آن کمک به سـازمان هـای بهداشـتی و درمانی برای مدیریت و کنترل بهتر هزینه های چرخه تأمین/ارزش و ارائه استراتژی، تاکتیک، ابزار، نرم افزار و تکنولوژی پیشرفته بود .بدین ترتیب سازمان ها توانستند ۵ تا ۱۵ درصد بیشتر در هزینه ها صرفه جویی کنند . این مؤسسه با رهبری آقای رابـرت یوکل تاکنون به ۳۵۶ بیمارستان و ۱۰۹ تسهیلات مراقبت های درمانی کمک کرده است تا صرفه جویی های کلانی را بدست آورند و به جای تمرکز بر صرفه جویی در هزینه ها، با یک نگرش سیستمی به صرفه جویی در مصرف بپردازند. این طرح صرفه جویی های قابل توجهی در زمینه های مختلف از جمله در منابع اعمال جراحی، قرارداد های بیمارستان، بخش تغذیه بیمارسـتان، فرایند لندری، منابع اداری بیمارستان، استاندارد سازی و غیره برای مراکز درمانی به بار آورد .این طرح نرخ بازگشت سرمایه را از ۳به ۱ در شروع کار تا ۱۰ به ۱ اعلام کرد که با این شرایط درحالیکه مراکز میلیون ها دلار صرفه جویی کـرده انـد، حـداقل

%۳۰۰بازگشت سرمایه صرفه جویی در پروژه SVAH دارند.

مؤسسه فعال دیگرAHVAP در ایالات متحده است. رسالت این مؤسسه کمک به سازمان های بهداشتی و درمـانی در جهـت بالا بردن کیفیت خدمات و هزینه-اثربخشی است. AHVAP با این دیدگاه که آنالیز ارزش یک جزء اساسی بهداشت و درمـان است، خود را عامل تغییر در کارایی سازمان های بهداشتی و درمانی معرفی می کند که متخصصان آن سعی در ایجاد پلـی بـین کارکنان درمانی و فرایند تأمین مواد دارند .این سازمان و سایر مؤسسات ارائه خدمات آنالیز ارزش به کارکنان بهداشت و درمان در فرایند انتخاب کالا کمک می کنند(.(۱۳

۴

تحقیقات بسیاری در زمینه مهندسی ارزش در پروژه های عمرانی داخل و خارج از کشور انجام شده اما آنچه که در ایران خیلی مورد توجه قرار نگرفته بحث مهندسی ارزش در امور خدماتی به خصوص در بخش بهداشت و درمان می باشد . روحانی در پژوهشی کـه برای اولین بار در سازمانهای بهداشتی و درمانی در ایران انجام گردیده به بررسی نقش مهندسی ارزش در فرایند پـذیرش بیمـاران سرپایی در یکی از درمانگاههای دانشگاه علوم پزشکی شیراز پرداخته اسـت. بـا تلفیـق مهندسـی ارزش و روش گسـترش عملکـرد کیفیت “QFD” و پس از برگزاری کارگاههای مهندسی ارزش با اجرایی نمودن ایده های مطرح شده نظیر استفاده از تکنولوژی و فن آوریهای جدید شاهد کاهش حدود ۳۰ درصدی در مدت زمان پذیرش بیماران یعنی چیزی حدود۲۳۳۳ سـاعت روز صـرفه جویی زمانی جهت کل مراجعین مجتمع خواهیم بود .(۱۷) علاوه بر آن استفاده از این تکنیک منافع دیگری از جمله کاهش هزینه های مربوط به انرژی،کاهش تعداد دفعات مراجعه بیمار به مجتمع درمانگاهی فوق جهت اخذ نوبت،کاهش تعدادکارکنان پـذیرش و صندوق،افزایش رضایت بیماران وکارکنان و … برای مجتمع فوق در پی داشت که در نهایـت منجـر بـه صـرفه جـویی و کـاهش مصارف نادرست خواهد شد.

مدیریت مصرف انرژی
امروزه کلید اصلی بهینه سازی مصرف انرژی، مـدیریت اسـت. بـه طـوری کـه اگـر منـابع و مصـارف انـرژی در جهـت بهـره وری بیشترمدیریت نشوند دیگر نوع تکنولوژی و سرمایه گذاری، برای بالا بردن تکنولوژی اهمیتـی نـدارد و باعـث بـه هـدر رفـتن منـابع سازمان می شود.

برنامه مدیریت انرژی شامل ۴ مرحله می باشد: طرح، اجرا، اقدام و کنترل. این مراخل شامل اقداماتی می باشد که در جدول زیر آمده است.

طرح شامل : تعیین وضعیت فعلی انرژی، ایجاد تعهد مدیریت به برنامه، معرفی طرح پشتیبانی از برنامه خط مشی، اهـداف و سـاختار، واگذاری مسوولیت ها، توسعه برنامه، تعیین اهداف کمی و مقادیر، تعیین اولویت ها، تهیه برنامه اجرایی

اجرا شامل: آگاه سازی، آموزش منابع اصلی، پیاده سازی پروژه ها، نمایش پیشرفت، مرکز دستاوردها و تعیین اهداف به دسـت آمـده، اطلاع رسانی نتایج، ارائه موفقیت ها

۳٫ اقدام شامل: مرور نتایج، مشخص کردن اثربخشی، بررسی فرصت ها برای بهبود مداوم

۴٫ کنترل شامل: تصحیح اشتباهات، مرور خط مشی انرژی، مرور اهداف و طرح ها، به روز آوری برنامه اجرایی، آغاز دوره جدید(.(۲۱

گودرزی مطالعه ای کاربردی در ارتباط با هزینه بیمارستان ها انجام داده است.در این پژوهش بیان شده اسـت کـه بـین متغیرهـای مربوط به تخت با مصرف برق، آب و گاز، همبستگی معنی دار مثبت وجود داشت. استفاده از سامانه های مدیریت مصرف انـرژی جهت صرفه جویی در ساختمان ضروری به نظر می رسد .با تشکیل کمیته مصرف انرژی و برقراری سـمتی در مراکـز سـلامت، تحت عنوان ناظر ویژه انرژی، برنامه ریزی هدفمند در جهت بهینه سازی و آموزش و فرهنگ سازی مصرف انرژی در بین پرسنل و مدیران بیمارستان و ترویج راهکارهای خلاقانه، می توان به بهینه سازی مصرف انرژی و کاهش هزینه های جاری بیمارسـتان دست یافت.

۵

جباروند نیز در پژوهشی کاربردی بیان داشت که به دلیل اتخاذ روشهای مدیریت مصرف انرژی در بیمارستان فارابی، نتایج حاکی از وجود یک روند نزولی ( براساس تخت روز فعال و اشغالی) در مصرف آب و گـاز مـی باشـد .بـا توجـه بـه پتانسـل بـالایی کـه بیمارستانها در کاهش مصرف انرژی دارند، میتوان با انجام اقدامات تکمیلی در راستای کاهش مصرف انرژی و بـا گذشـت زمـان شاهد بهینه سازی مصرف انرژی و رسیدن به بالاترین حد پتانسیل صرفه جویی بود(.(۷

در یکی از بیمارستان های ژاپن نشان داده شد مصرف انرژی الکتریکی با سیستم تهویه، روشـنایی و تجهیـزات پزشـکی موجـود رابطه معنی دار دارد و مصرف انرژی در ساختمان های بیمارستان ها بیش از سایر ساختمان هاست. به طور کلی استفاده از سامانه انرژی های نو مانند انرژی خورشیدی و بهبود سامانه های مدیریت انرژی، باعث صرفه جویی در مصرف و هزینه می گردد(.(۲۲

بول و آدامز در بررسی خود، میانگین مصرف برق در یکی از بیمارستان های ایالت نیویورک (بیمارستان عمومی بوفال) بـه ازای۶ متر / هر تخت، ۱۱۶۰ کیلو وات ساعت و میانگین مصرف گاز ۷۴ مکعب برآورد کردند .همچنین عنوان کردند میـانگین مصـرف سالیانه برق در بین بیمارستان های ایالت نیویورک، با یکدیگر تفاوت معنادار دارد .(۲۳)

کاربرد مهندسی ارزش در مدیریت مصرف انرژی
در به کارگیری مدیریت مصرف انرژی با رویکرد مهندسی ارزش رعایت مراحل زیر مورد توجه می باشد:

سازمان دهی: جهت موفقیت مطالعات مهندسی ارزش در مدیریت مصرف انرژی باید مدیریت ارشد به سـوالات زیـر پاسـخگو باشـد: حدود مطالعات چیست؟ و بار مالی این مطالعات چه میزان می باشد؟ و چه کسی آن را تامین مالی می نماید؟ زمان شـروع و پایـان و محل اجرای پروژه چگونه و توسط چه کسی تعیین شده است؟

تعیین موضوع: در اینجا موضوع مورد بررسی که بهینه سازی باید درباره آن انجام گیرد، مدیریت مصرف انرژی است.

انتخاب و تشکیل گروه ارزیابی: انتخاب اعضای گروه مهندسی ارزش تحت شرایط خاصی باید انجام گیرد. مثلاً ارتباط اعضای گروه با موضوع مدیریت مصرف انرژی باید مورد توجه قرار گیرد.

تعیین عملکردها: در این مرحله تمامی عملکردهای مستقیم و غیرمستقیم مرتبط با مدیریت مصرف انرژی، بررسی و شناسایی شده و چیدمان می شوند.

شناسایی و جمع آوری اطلاعات: پس از تعیین عملکردها، گروه بر اساس روش های مرتبط، اطلاعات مورد نیاز را شناسـایی و تعیـین می کند.

ایده پردازی: پس از تهیه عملکردهای مهم و اولویت بندی آن ها، گروه در مرحله ارتقای ارزش و تولید ایده های نو بـه روش توفـان فکری قرار می گیرد و در این بخش با برگزاری جلسات توفان افکار با حضور اعضای گـروه تمرکـز بـر کارکردهـای منتخـب (نقـاط پتانسیل بالای بهبود)، کمک به گروه جهت تولید انبوه ایده ها، تهیه لیست ایده ها، ترکیب و ایجاد ایده هـای جدیـد، در اصـل بایـد طرق جایگزینی گزینه های جدید جهت کارکردهای نیازمند بهبود فراهم شوند.

۶

ارزیابی ایده ها: در این مرحله به بررسی کلان ایده ها، طبقه بندی ایده ها، تهیه فهرست پیامدهای مثبـت و منفـی ناشـی از اجـرای گزینه ها، امتیازدهی تیمی بر اساس معیارهای ارزیابی، سطح بندی ایده ها و تعیین ایده های قابل توسعه و در نهایت با جمع بندی و غربال آن ها راه کارها و پیشنهادات مختلف در رابطه با بهینه سازی موضوع استخراج می شوند و در نهایت راه کـاری کـه بیشـترین ارزش را برای موضوع حاصل خواهد کرد انتخاب می گردد.

نتیجه نهایی: پس از انتخاب بهترین و با ارزش ترین راهکار، تمامی نتایج مراحل کار و تصمیمات اخذ شده به وسیله گـروه مهندسـی ارزش مدون شده و تصمیم نهایی اتخاذ می گردد(.(