مراقبت پرستاري قبل از عمل جراحي در بخش جراحي

كار در بخش جراحي ايجاب مي‌كند كه پرستار در همة شئون مراقبت بيماري كه احتياج به جراحي دارد سهيم باشد. ضمن اينكه پرستار مي‌تواند انتظار اين را داشته باشد كه در بخش بعنوان يكي از اعضاي تيمي بسيار ماهر و با مقررات زياد در مراقبت قبل از جراحي بيمار مشاركت داشته باشد.
اصول مراقبت كامل از بيمار جراحي قبل از عمل در بخش شامل موارد زير است:

۱- ارزيابي وضعيت فيزيكي و رواني بيمار جراحي در تمام اقدامات قبل از عمل جراحي
۲- برنامه‌ريز، انجام و بررسي جهت مراقبت مناسب

۳- ثبت احتياجات بيمار و فعاليتهاي پرستاري
۴- آموزش و حمايت والدين و يا ديگر افراد خاص مربوط به بيمار
۵- آماده‌سازي لوازم مورد لزوم براي يك مراقبت دقيق بدنبال انواع مختلف بيهوشي و بي‌حسي.
۶- مشاركت مؤثر، در جهت كاهش اضطراب بيمار و فراهم آوردن ارتباط كاري خوب در يك تيم با مقررات

.
۷- تعيين و كار كردن روي مواردي كه ايجاد خطر هم براي بيمار و هم براي پرستار دارد و همچنين فعاليت مناسب در جهت جلوگيري از صدمات مربوطه.
۸- مشخص نمودن عوارض احتمالي داروهاي خواب‌آور و بيهوشي مختلف.
۹- تشخيص علائم اوليه عوارض و عملكرد مناسب در جهت رفع آنها.

مراقبت بيمار در اتاق عمل
توجه اين فصل كتاب روي جهات مختلف مراقبت بيمار در اتاق عمل و حين انجام عمل جراحي معطوف گرديده است. در اتاق عمل، پرستار مي‌تواند به عنوان عضوي از تيم جراحي هم نقش پرستار در گردش و يا پرستار اسكراب را داشته باشد.
در خلال مدتي كه پرستار درگير مراقبت بيمار در اتاق عمل مي‌باشد از وي انتظار مي‌رود كه:

در برنامه‌ريزي جلسات اتاق عمل و اداره و ترتيب ليست اتاق عمل شركت داشته باشد.
در مراقبت كلي و برنامه‌ريزي و كمك به بيمار بيهوش و خواب‌آلود دخالت داشته باشد.
در مرحله حين عمل جراحي در برنامه‌ريزي مراقبت از بيمار و اثبات آن همكاري داشته باشد.

يك محيط ايمن و درمانگر هم براي كاركنان و هم براي بيمار ايجاد كند.
طرز صحيح پوشيدن لباس اتاق عمل را عملا نشان دهد.
تمام عمليات وي هماهنگ با رعايت اصول استريليتي داشته باشد.
همكاري و ارتباط مؤثر با ديگر اعضاي تيم جراحي داشته باشد.

نقش و مسئوليتهاي دستيار اسكراب
دستيار اسكراب يكي از اعضاي اصلي تيم مي‌باشند كه وسايل و تجهيزات استريل را آماده مي‌كند. او ممكن است يك پرستار و يا يك دستيار اتاق عمل ب اشد.
قبل از عمل جراحي، وظايف دستيار اسكراب عبارتند از:
۱- كنترل كارت مخصوص جراح و آماده‌سازي تجهيزات لازمه، نخ‌هاي بخيه وسايل دست جراحي.
۲- پوشيدن گان و دستكش بطريقه استريل.

۳- پوشاندن ترالي با پارچه‌هاي استريل با يا بدون استفاده از ست‌هاي قبلا بسته‌بندي شده.
۴- كنترل وسايل هر ست با حضور پرستار در گردش و ليست اصلي.
۵- آماده‌سازي نخ‌هاي بخيه، سوزنها، تيغهاي جراحي (بستوري) و ديگر وسايل

۶- كنترل و شمارش گازها، بسته‌بندي‌ها، لوازم جراحي و سوزنها با پرستار در گردش در اعمال جراحي موضعي.
۷- اطمينان از ثبت موارد فوق.
۸- پوشاندن ميز يا ترالي اضافي در صورت نياز.

۹- بر حسب نياز پرستار در گردش مشخصات بيمار و تطابق با باند دور دستش و ليست اتاق عمل انجام گيرد.
۱۰- وقتي بيمار وارد اتاق عمل مي‌شود، از وجود وضعيت مناسب و ايمن بيمار روي تخت اتاق عمل اطمينان حاصل كند.
در شروع عمل جراحي، دستيار اسكراب:

۱۱- براي آماده كردن پوست كمك كند و گاز را با sponge-holder به جراح بدهد.
۱۲- در پوشاندن بيمار كمك كند.
۱۳- وضعيت مناسب به ترالي و ست جراحي بدهد.
۱۴- وصل كردن رابط الكتروكوتر و لولة ساكشن و كنترل آنها.
۱۵- چيدن و در دسترس گذاشتن وسايل زير:
دسته تيغ جراحي (بستوري) Scalpel

قيچي‌هاي تشريح dissecting scissors.
فورسپس دندانه‌دار و بدون دندانه toothed and non-toothed dissecting forceps وسايل الكتروكوتر.
۱۶- دادن گاز به جراح و كمك جراح.
۱۷- رد و بدل كردن وسايل لازم و گازها و نخهاي بخيه

.
۱۸- شمارش دقيق گازها و سوزنهاي اضافي و اطمينان از ثبت آنها توسط پرستار در گردش.
۱۹- مشاركت فعال با جراح در حين جراحي و رساندن وسايل مورد لزوم به وي.
۲۰- كوشش در جهت اينكه سر و صدا و حركت در اتاق عمل به حداقل برسد.

قبل از اينكه جراح هر حفره‌اي را ببندد، دستيار اسكراب:
۲۱- گازها، packها، وسايل و سوزنها را با پرستار در گردش و مطابق فهرست اوليه كنترل كند و نتيجة آن را به اطلاع جراح برساند و اطمينان حاصل كند كه جراح گفته وي را متوجه شده است.
در خاتمه عمل جراحي، دستيار اسكراب:
۲۲- كنترل پوشش مناسب براي زخم.
۲۳- كنترل نهايي- اطلاع دادن به جراح و ثبت آنها.

۲۴- برداشتن وسايل از ترالي مخصوص.
۲۵- تحويل گرفتن لباس از پرستار در گردش براي جراح.
۲۶- برداشتن تيغ جراحي از دستة آن و دور ريختن تيغها، سوزنها و ديگر وسايل تيز و برنده.
۲۷- برداشتن پوشش بيمار.
۲۸- اطمينان از تميز بودن پوشش زخم.

۲۹- پوشاندن بيمار با پارچه تميز.
۳۰- گان و دستكش خود را از تن درآورد.
وقتي كه متخصص بيهوشي اجازه بدهد، دستيار اسكراب مشاركت در انتقال بيمار به اتاق ريكاوري داشته باشد و اطلاعات لازم را به پرستار ريكاوري بدهد.
قبل از اينكه بخواهد اتاق عمل را ترك كند، دستيار اسكراب بايد دفتر ثبت و كنترل را امضا كند و كليه لوازم و تجهيزات را تحويل (Theatre Surgical Supplies TSSU Unit) و يا محل شستشو و استريليزاسيون وسايل بدهد.
نقش و مسئوليتهاي پرستار در گردش (Circulator)

لغت «Circulator» در اغلب بيمارستانها بعنوان «runner» استفاده مي‌شود، مثل پرستار و دستياري در اتاق عمل كه به دستيار اسكراب براي آماده‌سازي بيمار و وسايل كمك مي‌كند و وسايلي كه در حين عمل نياز مي‌شود را در دسترس قرار مي‌دهد.
قبل از عمل جراحي، پرستار در گردش:

۱- كنترل نظافت و تميزي اتاق عمل و اطمينان از كار كردن دستگاه ساكشن، چراغ اتاق عمل و دستگاه الكتروكوتر.
۲- كنترل درجه حرارت و رطوبت اتاق عمل.
۳- جمع‌آوري و آماده‌سازي وسايل و تجهيزات، مثل گازها، شيشه نمونه، آب استريل، منبع نور فيبرواپتيك.
۴- آماده كردن گان و دستكش براي تيم جراحي و گره زدن بندهاي گان.
۵- باز كردن بسته‌بندي وسايل جراحي و ديگر لوازم موردنياز دستيار اسكراب.

۶- كمك به شمارش وسايل و ثبت آنها.
در حين عمل جراحي، پرستار در گردش:
۷- در سراسر طول عمل جراحي در اتاق عمل حضور داشته باشد.
۸- وصل كردن الكتروكوتر و ساكشن به ماشينهاي مربوطه.
۹- تهيه و ثبت گازها و بسته‌بندي‌هاي مورد لزوم.

۱۰- تأكيد شديد روي روش موضعي براي مصرف كردن گازهاي استفاده شده (باز شده)
۱۱- در صورت نياز، پر كردن ظروف از آب استريل.
۱۲- اطمينان از بسته بودن درهاي اتاق عمل.
۱۳- قرار دادن ظرف جهت جمع‌آوري گازها در نزديكي دستيار اسكراب و تيم جراحي.

۱۴- مشاركت در برآوردن نيازهاي تيم جراحي
۱۵- ثبت حجم خون از دست رفته در صورت لزوم
قبل از خاتمه عمل جراحي، پرستار در گردش:
۱۶- كمك در شمارش و ثبت لوازم و وسايل.
۱۷- آماده‌سازي پانسمان زخم.
بعد از تكميل عمل جراحي، پرستار در گردش.
۱۸- دادن پانسمان زخم به دستيار اسكراب.

۱۹- كمك به برداشتن پوششهاي بيمار و آماده‌سازي وي جهت انتقال به اتاق ريكاوري.
۲۰- انتقال ترالي وسايل و ديگر تجهيزات به محل لوازم آلوده.
۲۱- اطمينان از نظافت اتاق عمل و آماده بودن جهت بيمار بعدي
شكلهاي (۱-۳) تا (۵-۳) ترتيب آماده‌سازي ترالي استريل را نشان مي‌دهند.

فعاليتهاي زندگي (AL) مشكلات بيمار
ارتباطات ترس مربوط به نتيجة جراحي است. براي اغلب بيماران عمل جراحي يك اتفاق ترس‌آور است و در اغلب اينها ترس ناشي از نتيجة عمل جراحي و موفقيت آن مي‌باشد. نقش پرستار در دادن اطلاعات و اطمينان بخشي به بيمار خيلي مهم است و وضعيت رواني وي را بهتر مي‌كند.

مرگ اندوه (ماتم) بخاطر از دست دادن قسمتي از بدن مورد انتظار است. صرف‌نظر از دست دادن قسمتي از بدن، هر شخص بعضي اشكال اندوه را تجربه كرده است. اين فرايند اندوه اغلب در بيماراني كه تحت اعمال جراحي قطع عضو مثل برداشتن پستان، قطع يك اندام و جراحي وسيع روده قرار مي‌گيرند ايجاد مي‌شود. تشخيص اين فرايند و مطلع ساختن بيمار و خانوادة وي از روند طبيعي اتفاقات يك قسمت مهم از مراقبت پرستاري است.

خوردن و نوشيدن تغيير در تغذيه: فرآيند گرسنگي بيمار براي جراحي لزوما وضعيت تغذيه بيمار را تغيير خواهد داد. زيرا در بعضي بيماران ممكن است وضعيت مزمن سوء تغذية آنها را تشديد كند، پس بايد قبلا بررسي شده و كمبودهاي شديد را به حد تعادل رساند.
برقراري يك محيط ايمن كمبود حجم مايع موجود. فرآيند گرسنگي بيمار براي جراحي تعادل مايع و الكتروليت بيمار را بهم مي‌زند. چنانچه بخاطر ماهيت نوع جراحي اتلاف شديد مايع صورت گيرد، بايد قبل از عمل جراحي اقدامات پيشگيري‌كننده مثل تزريق مايعات داخل وريدي انجام شود.

خواب اختلالات خواب. مطالعات زيادي نشان داده است كه اغلب بيماران بخاطر محيط نامأنوس، اضطراب و سرو صدا در بيمارستان بخوبي نمي‌خوابند. براي بيماران جراحي شب قبل از عمل ممكن است ترسناك باشد. بنابراين حمايت بيار مهم مي‌باشد و در صورت نياز داروي خواب‌آور بايد تجويز گردد.
برقراري يك محيط ايمن اضطراب بخاطر محيط ناآشنا و جراحي قريب‌الوقوع بوجود مي‌آيد. اين بطور مشخص در قسمت پذيرش اتاق عمل يا اتاق بيهوشي معلوم مي‌شود. اگر پرستار بتواند بيمار را از آنچه در انتظارش است، مطلع كند و همچنين محيط فيزيكي بيمار مطبوع گردد، احساس اضطراب و استرس بيمار به حداقل مي‌رسد.

مرحله حين عمل جراحي (در اتاق عمل)
مشكلات شايع اين مرحله براي اغلب بيماران بالغ جراحي در جدول (۲-۵) آورده شده است.
فعاليتهاي زندگي (L.A) مشكلات بيمار
تنفس وقوع تغييرات در فعاليت تنفسي بخاطر بيهوشي. پرستار بايد از حدود طبيعي تنفس آگاه باشد و تنفس بيمار را بخوبي كنترل كند.
برقراري يك محيط ايمن كمبود حجم مايع بخاطر از دست دادن خون حين جراحي. در اين مورد بايد ميزان اتلاف خون ثبت گردد و همچنين مايعات جايگزيني در دسترس باشد.

برقراري يك محيط ايمن احتمال جراحت بخاطر كاهش سطح هوشياري. در اين مورد پرستار بايد وضعيت بيمار را ارزيابي و ثبت كند و برنامه لازم براي انتقال يك بيمار بيهوش، رعايت احتياطات ايمني درباره كار با تجهيزات خاص مثل الكتروكوتر را طرح‌ريزي كند.
حركت دادن وقوع كاهش برون ده قلبي بخاطر بيهوشي، كاهش حركت و تجمع خون وريدي. در اين مورد پرستار بايد وضعيت بيمار را ارزيابي كرده و مناسبترين نوع تحريك وريدي را در حين جراحي بكار گيرد و همچنين اين باعث صدمة بافتي نگردد.

برقراري يك محيط ايمن احتمال عفونت. پرستار بايد تكنيكهاي استريل كه براي بيمار بكار مي‌رود را ارزيابي و بررسي كند و از ايجاد يك محيط تميز و ايمن اطمينان حاصل كند.
مشكلات بيمار در مرحله بعد از عمل جراحي
فعاليتهاي زندگي (AL) مشكلات بيمار

حركت بيمار درد مربوط به انسزيون (برش) جراحي است. پرستار بايد درد بيمار را هم حين كنترل و هم از شكايت بيمار مشخص كند و فعاليتهايي مبني بر كاهش آن اعم از مصرف دارو يا دستورات پرستاري جهت تخفيف درد و برطرف كردن بيقراري بيمار، انجام دهد.
برقراري يك محيط ايمن احتمال جراحت بخاطر برگشت هوشياري اوليه، پرستار بايد وضعيت تنفسي بيمار را بررسي كرده و عمليات پيشگيرانه جهت جلوگيري از انسداد راه هوايي را بكار بندد و در صورت نياز اقدامات دارويي را انجام دهد.

برقراري يك محيط ايمن تغييرات حسي- ادراكي بخاطر برگشت سطح هوشياري. پرستار بايد بيمار را نسبت به زمان و مكان وقايع آگاه كند. هشدار راجع به وجود احتمالي تيرگي شعور بعد از عمل جراحي برطرف كردن اين مشكلات كمك مي‌كند.

وضعيت بيمار روي تخت اتاق عمل (Positioning the Patient)
وقتي به بيمار بيهوشي داده شد، بيمار بايد جهت عمل جراحي در وضعيت مناسب قرار گيرد. مجددا نام بيمار و ليست اتاق عمل براي تشخيص صحيح محل جراحي كنترل مي‌گردد و جراح بايد قبل از شروع عمل جراحي وضعيت قرارگيري بيمار را كنترل كند. در صورت لزوم پرستارگان بيمار را از تن وي خارج مي‌كند، ولي جاي غير لازم از بدن نبايد در معرض ديد قرار بگيرد. بيمار بيهوش كاملا در اختيار افرادي است كه روي وي كار مي‌كنند و پرستار بعنوان حامي بيمار، بايد اطمينان حاصل كند كه بيمارش با ملاحظه و احترام تحت درمان قرار مي‌گيرد.

نقاط فشار در بيمار بايد محافظت شوند و حمايت مناسب در حين عمل جراحي از آنها بشود. از افراد پير و ناتوان بايد دقيق‌تر مراقبت‌ شود و پروندة آنها از جهت وجود هر گونه دفورميتي و نقص جسمي مطالعه گردد و پرستار اطاق عمل از آن اطلاع داشته باشد. اگر از الكتروكوتر استفاده مي‌شود در اين مرحله بايد صفحه اتصال آن را به بدن بيمار متصل كرد. در خاتمه عمل جراحي همه نقاط فشار از جهت عدم جراحت و صدمه بايد كنترل گردند.
چلوگيري از عوارض

هنگامي كه بيماري روي تخت اتاق عمل جهت عمل جراحي وضعيت مي‌گيرد، ممكن است لازم باشد ساعتها در همان وضعيت باقي بماند و پرستار بايد مطمئن باشد كه در اين زمينه حداكثر مراقبت از بيمار انجام شده تا از ايجاد عوارض احتمالي جلوگيري كند.
در اغلب اتاقهاي عمل وضعيت دادن به بيمار توسط پرستاران و پزشكان بدنبال بيهوش شدن وي انجام مي‌گيرد. وضعيت دادن بيمار بالقوه خطرناك است مگر اينكه منتهاي كوشش و دقت در آن انجام گيرد.

هدفهاي وضعيت دادن به بيمار براي جراحي عبارتند از:
قرار گرفتن بدن در وضعيت آناتوميك مناسب.
حمايت لازم از جايي كه لازم باشد.
اطمينان از استواري و امنيت بيمار روي تخت اتاق عمل.

جلوگيري از صدمه و جراحت به پوست و برجستگي‌هاي استخواني.
در معرض ديد قرار دادن محل عمل جراحي.
منبع:
پرستاري در اتاق عمل (روش و مراقبت)
صفحات ۴۳ و ۴۴ و ۴۵ و ۴۶ و ۴۷ و ۴۸ و ۴۹ و ۸۸ و ۸۹ و ۹۰ و ۹۱ و ۵۱ و ۵۲

درك نيازهاي بيمار
يكي از وظايف بسيار مهم پرسنل اتاق عمل سعي در ارضاي نيازهاي مختلف بيمار و تأمين راحتي اوست. درك نيازهاي بيمار يك ضرورت هميشگي است و بيماران مختلف با عملهاي جراحي متفاوت خواسته‌هاي گوناگوني دارند، اما اطمينان خاطر و آسايش يكي از خواسته‌هاي مهمي است كه در همة بيماران مشترك است. محيط اطراف بيمار قبل و بعد از بيهوشي، جراحي و نيز در اتاق ريكاوري بايد آرام و بدون شلوغي و رفت و آمد باشد و بيمار با توجه به دريافت داروهاي آرامبخش به استراحت بپردازد.

بيمار همانند ساير افراد جامعه از اصطلاحاتي مثل آپاندكتومي يا كلسيستكتومي بي‌اطلاع است و استفاده از اين كلمات بدون توضيح، موجب تشويش و نگراني وي مي‌گردد. بيمار با اطمينان با اينكه هيچ صدمه‌اي او را تهديد نمي‌كند، جسم خود را به دست اشخاصي (جراح، متخصص بيهوشي و گروه پرستاري اتاق عمل) سپرده است كه هيچيك را نمي‌شناسد، پس انتظار مي‌رود كه براي معالجه او حداكثر سعي و تلاش انجام گيرد. مجموعه اقداماتي كه براي بيمار صورت مي‌گيرد، شامل آگاهي و درك موضوعات زير است:

شناخت بيمار و مشخص كردن محل جراحي وي
كنترل و تكميل رضايت نامة جراحي
مراقبت از بيمار در زمان انتقال او به اتاق عمل
مواظبيت از دست و پا و ساير اعضاي بدن در حين انتقال بر روي تخت عمل
استفاده صحيح و مناسب از وسايل الكتريكي و الكترونيكي

كنترل درجه حرارت بيمار
شمارش تعداد سواپ، گازها، ابزار جراحي، سوزنها و ساير وسايلي كه در جريان عمل جراحي مورد استفاده قرار مي‌گيرد.
استفاده از تورنيكه و يادگيري كاربرد صحيح آن
بكارگيري اصول آسپتيك
استريل كردن وسايل مصرفي
استفاده، كنترل، ثبت و مراقبت از داروهاي مخدر

يادگيري اصول بيهوشي، عوارض آن و مراقبت از بيمار در حين بيهوشي
كمك و همكاري با مسؤولين بيهوشي
يادگيري تكنيكهاي پوشيدن گان و دستكش
كنترل محيط
اهميت دادن به تهيه گزارش دقيق از مشاهدات در حين عمل
نگهداري از نمونه‌ها

آشنايي به قوانين پزشكي
آشنايي به اصول رواني تا جايي كه بتوان در دورة قبل و بعد از عمل به بيمار كمك نمود.
آشنايي به تكنيكهاي جراحي تا بتوان در حين عمل بهتر و بيشتر به جراح كمك كرد. معمولا افراد فاميل و آشنايان بيمار با تشويش و نگراني منتظر خاتمه عمل و آگاهي از نتيجه هستند. بيمار ممكن است از عواقب جراحي ترس زيادي داشته باشد. بيمار از خود مي‌پرسد: «آيا پس از بيهوشي بيدار خواهم شد؟»، «آيا ممكن است در طي كار اشتباهي رخ دهد؟ و يا اينكه «آيا احتمال دارد نتيجه جراحي خوب نباشد؟». همچنين ممكن است بيمار بيم آن داشته باشد كه در زمان بيدار شدن از بيهوشي، حرفهاي نامربوط بر زبان آورده، هذيان‌گويي داشته باشد. حتي در بعضي موارد بيماران قبل از بيهوشي در مورد اين مسأله از پرسنل

اتاق عمل عذرخواهي مي‌كنند. گاهي اوقات نيز بيمار، نگران ناراحتي و بيماري فرد همراه خود مي‌باشد. در صورتي كه پرستار فرصت كافي داشته باشد، بهتر است دربارة مسائل مختلف از قبيل اتاق بيهوشي و مواردي كه پيش خواهد آمد با بيمار صحبت كرده، با مهرباني روحيه وي را تقويت نمايد تا به اين وسيله از نگراني‌هاي او كاسته شود.

زماني كه بيمار به اتاق جراحي آورده مي‌شود، اطراف او بسيار شلوغ و پر رفت و آمد است. جراح، متخصص بيهوشي و احتمالا افراد با تجربه اتاق عمل مشغول گفتگو در مورد بيمار و جراحي هستند. ساير پرسنل جهت تهيه وسايل و امكانات جراحي رفت و آمد كرده، در رابطه با اين مسائل به گفتگو مي‌پردازند. در اين ميان بيمار در خلوت خود تمام اين مسائل را نظاره‌گر بوده، در فكر جراحي خود فرو رفته است. يك پرستار با تجربه و ماهر بايد بيمار خود را درك نمايد و بايد او را از تنهايي بيرون آورد. گرفتن دستهاي بيمار با چهره‌اي شاد و مهربان همراه صحبت كردن با او بسيار مؤثر است و آرامش زيادي به بيمار مي‌بخشد.