مقدمه

کمشنوایی بهعنوان کاهش توانایی درک اصوات میباشد (۱) و میشوند که در حدود %۹۵ این نوزادان سختشنوا دارای والدین
در حقیقت جزو ناتوانیهایی در انسان محسوب میشود که هرگز شنوا هستند .(۵- ۸) از اینرو متوسط سن تشخیص کمشـنوایی
بهچشم دیده نشده و بهگونه معلولیتی شدید و درعین حال پنهان شدید تا عمیق در نوزادان بر اساس تأخیر در رشد زبـان معمـولاً
به حساب میآید .(۲) شیوع کمشـنوایی تقریبـاً ۲۸ برابـر شـیوع در هیجده الی بیستوچهارماهگی است .(۲) افت شنوایی ملایـم
فنیــلکتنــوری، ۸ برابــر هایپوتیروئیدیــسم، ۵ برابــر سیــستیک و متوسط هم معمولاً تا ۴۸ مـاهگی ۴) سـالگی) تـشخیص داده
فیبروزیس و ۲۰ برابر هموگلوبینوپاتی میباشد (۳) بـدینترتیـب نمیشوند ۹) و .(۱۰ زبان و برقراری ارتباط، پایـه و اسـاس رشـد
جزو شایعترین نقیصههای مادرزادی در نوزادان محسوب میشود هنجار کودک است و سه سال اول زندگی هر فرد، سن بحرانـی
.(۴) زبانآموزی محسوب میشود و هرگاه فردی در این دوره طلایی
متأسفانه شناسایی این نقیصه در نوزادان و شیرخواران از طریق بهدلیل محرومیت شنوایی تحت تأثیر تحریکات زبانی و گفتـاری
روشهای معمول بالینی به سادگی ممکن نمیباشـد. در ایـالات قرار نگیرد با توجه به ویژگیهای مغز در یـادگیری زودهنگـام و
متحده روزانه ۳۳ کودک با کمشنوایی دایمـی مـادرزادی متولـد وضعیت تکاملی الیاف عصبی مغز دچـار تـأخیر در رشـد زبـان و
گفتار خواهد گردید؛ لذا زمان شروع زبـانآمـوزی در شـیرخواران

دکتر محمد فرهادی و همکاران

دچار کمشنوایی بسیار حیاتی و مهم تلقی میشـود ۵) و ۶ و ۸ و (۱۱ و تأخیر در بهدستآوردن مهارتهـای زبـانآمـوزی، اثـرات زیانبار و مخربی در کسب مهارتهای خواندن، نوشتن، پیشرفت تحصیلی، رشد شناختی و اجتماعی و شخـصیتی کـودک خواهـد گذاشت و سبب ایجاد معلولیتهای شناختی، کلامی، هیجـانی و روانشناختی در کودک مـیشـود ۲) و .(۱۲ تـشخیص بـهموقـع کمشنوایی در کودکان و متعاقـب آن مداخلـه درمـانی بـهموقـع، باعث ارتقای سطح سلامت و پتانـسیلهـای کـودک در تمـامی حیطههای رشدی و تواناییهای شناختی وی مـیگـردد و عـدم تشخیص و مداخله درمانی بهموقع بـا خطـر افـزایش اخـتلالات یــادگیری همــراه بــوده و بهــای تمــام شــده مداخلــه، درمــان آموزشهای تخصصی، هزینـههـای پزشـکی و از دسـت رفـتن بهرهوری را چشمگیر مینماید .(۱۲)

پیشفـرض اصـلی برنامـههـای غربـالگری شـنوایی نـوزادان، تشخیص زودهنگام کمشنوایی و بـهتبـع آن مداخلـه زودهنگـام توانبخشی میباشـد .(۲) نتیجـه بررسـیهـا نـشان داده اسـت کودکانی که کمشنوایی آنها پیش از سـن ۶ مـاهگی شناسـایی شده است و در برنامههای توانبخـشی شـرکت کـردهانـد دارای مهارتهای اکتسابی بسیار بهتری از جملـه تلفـظ، درک معنـی، روخوانی، ریاضیات، رفتارهای اجتماعی و توانایی ارتبـاط مـؤثر و بهتر با افراد غیر از خانواده خود خواهنـد بـود. همچنـین توانـایی پیشرفت در کلاسهـای تلفیقـی آمـوزش و پـرورش را خواهنـد داشت و کمتر به مدارس خاص استثنایی نیاز پیـدا مـیکننـد؛ در نتیجه هزینههای کمتری نیز در طول سـالیان تحـصیلی صـرف آنان خواهد شد ۲) و .(۱۲-۱۷ بـا توجـه بـه ایـن کـه در حـدود

۲۰-۳۰ درصد کودکان کمشنوا در بدو تولد علامتی نداشته و در دوران شیرخواری به کمشنوایی مبـتلا هـستند، از ایـنرو انجـام برنامههای غربالگری شنوایی نوزادان باید بهصورت همگانی اجرا شوند تا تعداد موارد شناسایی کمشنوایی بهصورت قابـل تـوجهی افزایش یابد. بررسیهای مختلف نشان داده اسـت کـه بـیش از

%۵۰ نوزادان کمشنوا هیچ عامل خطر شناختهشدهای ندارند ۳) و ۹ و ۱۵ و ۱۶ و ۱۸ و .(۱۹ در حال حاضر سازمانهـای بـسیاری در سراسر جهان اجـرای برنامـههـای ملـی غربـالگری شـنوایی نوزادان را در بدو تولد و پیش از ترخیص از بیمارستان مورد تأکید و تصویب قرار دادهاند و نرخ اجرای برنامههـای ملـی غربـالگری شنوایی نوزادان از یک شـتاب و رشـد صـعودی برخـوردار بـوده است. بهطوری که این روند در ایالات متحده امریکا از یک مرکز در سال۱۹۹۱ به بیش از ۲۰۵۰ مرکـز در ۴۰ ایـالات امریکـا در سال ۲۰۰۰ رشد داشته است و در حال حاضر نیز اهمیت مـسأله

۶۷

چنان بوده است که بهصورت یـک قـانون بـه تـصویب پارلمـان نمایندگان برای اجرا در بسیاری از ایالتهای کشور آمریکا رسیده است ۱۰) و ۱۵-۱۷ و .(۲۱ در اکثر کشورهای اروپایی و حتی در برخی از کشورهای آسیایی این کار بـهدلیـل اهمیـت آن جهـت حفظ سلامت نوزادان در حال انجام میباشد و مطالعه حاضر کـه بهعنوان طرح مقدماتی۱ پروژه ملی غربـالگری شـنوایی نـوزادان ایران توسط مرکز تحقیقات گوش، گلـو، بینـی و جراحـی سـر و گردن ایران بهعنوان قطب علمی کـشور و همکـاری و حمایـت مالی مرکز ملی تحقیقات علوم پزشکی کشور اجرا گردیده اسـت اولین طرح مدون و مصوب غربالگری شنوایی در ایران میباشـد که با هدف تعیین شیوع کمشـنوایی در نـوزادان و نیـز تعیـین و برآورد هزینهها و نحوه اثربخشی اجرای طرح غربالگری شـنوایی در ایران طراحی و اجرا گردید.

روش کار

مطالعه حاضر از نوع کوهورت هم تولـدها۲ مـیباشـد. در ایـن بررســی کلیــه نــوزادان زنــده متولــد شــده در بیمارســتانهــای دانشگاهی شهید اکبرآبادی و میرزاکوچـکخـان شـهر تهـران از تیرماه ۱۳۸۲ لغایت شهریورماه ۱۳۸۳ (بهمدت ۱۴ماه) بلافاصـله پس از تولد توسط اجرای برنامه دومرحلهای غربـالگری شـنوایی به روش OAE مورد ارزیابی قرار گرفتند. همگروه مورد مطالعـه شامل تمامی نوزادان زنده تازه متولد شده (قبـل از تـرخیص) در بیمارستانهای هدف در طی این مدت میشد. روش جمـعآوری دادهها بهشکل تکمیل برگههای مشخصات و سوابق پزشکی هر نــوزاد و والــدین آنهــا بــر اســاس پرونــدههــای موجــود در بیمارستانهای هدف و پیشینه خانوادگی آنان بود. حجـم نمونـه همگروه این مطالعه شامل ۸۴۹۰ نوزاد بود که پس از تولد و قبل از ترخیص از بیمارستان مربوطه مورد بررسی قرار گرفتند.

در این مطالعه آمار زایمانهای انجام شـده در هـر روز توسـط آزمایشگرهای طرح و با همکاری دفتـر پرسـتاری بخـش مـورد رؤیت و ثبت قرار میگرفـت و سـپس کلیـه نـوزادان موجـود در بخشهای مراقبت عادی۳ شامل زایمانهای طبیعی و سزارین و مراقبت ویژه۴ پس از کسب اجازه از والدین کودک و صـحبت بـا آنها پیرامون کمشنوایی و فواید اجرای غربالگری شـنوایی نـوزاد توسط دستگاه OAE بررسی میشدند. بروشورهای ارتقای سطح

۱ Pilot 2 Birth cohort 3 Well Baby Nursery (WBN)

۴ Neonatal Intensive Cure Unit(NICU)

پاییز ۸۵، دوره نهم، شماره سوم

۶۸
مطالعه مقدماتی طرح ملی غربالگری …

آگاهی والدین مشتمل بـر ارایـه اطلاعـات مفیـد از رشـد زبـانی گفتــاری و شــنوایی کــودک و طــرق ارزیــابی آنهــا بــه روش غربالگری به تمامی والدین ارایه گردید. در ابتدا پرسشنامههـا و برگههای مخصوص مربوط به طرح شامل اطلاعـات هـر نـوزاد توسط آزمایشگرها تکمیل میشـدند. متغیرهـای مـستقل مـورد بررسی شامل جنسیت، وضعیت تحصیلی والدین به تفکیک پـدر و مــادر، وضــعیت ازدواج فــامیلی والــدین، تاریخچــه حــضور کمشنوایی مادرزادی یا ارثی در خانواده نـوزاد، زایمـان مـشکل، حاملگی پرخطر و نوع زایمان بودنـد. بـرای نـوزادان بـستری در بخش مراقبتهای ویژه فرم خاص اطلاعات بـر اسـاس عوامـل نشانگر پرخطـر مـورد تأکیـد کمیتـه الحـاقی شـنوایی نـوزادان

(۱۹۹۴) شامل ۱۰ مورد، تکمیل میگردید. برخـی از ایـن مـوارد شامل وزن پایینتـر از ۱۵۰۰گـرم، آپگـار پـایین، عفونـتهـای بارداری و موارد دیگر بودنـد. سـپس تمـامی نـوزادان در هـر دو گـوش چـپ و راســت توسـط آزمــون فیزیولوژیـک غربــالگری گسیلهای صوتی گذرای گـوش۱ مـورد بررسـی قـرار گرفتنـد.

برنامه اجرایی در این مطالعه طی سه مرحله بـه قـرار زیـر بـود.

غربالگری اولیه، غربالگری مجدد و در نهایت انجام آزمایشهای تشخیصی دقیق نوزادانی که در مرحلـه دوم بـا علامـت ارجـاع۲

مشخص شده بودند و بدون پاسخ OAE بودنـد. نتیجـه آزمـون فیزیولوژیک OAE بهصورت گذر۳ و یا ارجاع ثبت میشد و برای آن دسته از نوزادانی که در غربالگری مرحله اول علامـت ارجـاع مشخص میشد، برگه ارجاع خاصی کـه در آن اطلاعـات مفیـد برای آگاهی والدین از وضعیت شنوایی نوزادشان درج شـده بـود ارایه میگردید. در این برگه بـا توجـه بـه مـسایل روانشـناختی خانواده و با نظر متخصصین مربوطه اطلاعات بـهگونـهای ارایـه شد که ایجاد نگرش منفی، نگرانی، دلهره، اضـطراب و اسـترس در والدین و خانواده نوزاد ننمایـد. سـپس زمـان دقیـق و آدرس ارزیابی بعدی OAE نوزاد در مرحله دوم به والدین ارایه میشد و ادیولوژیست والدین را مکلف مینمـود کـه جهـت بررسـیهـای بعدی مراجعه نمایند. معمولاً مدت زمان ارزیابی بعدی حـدود ۱۵

روز بعد از ترخیص از بیمارستان بود و به والدینی کـه فرزندشـان طی عمل غربالگری شنوایی مشکلی را نـشان نمـیدادنـد تنهـا برگه اطلاعات عمومی و ارتقای سطح آگاهی سـلامت شـنوایی داده میشد. در مطالعـه حاضـر دسـتگاه مـورد اسـتفاده، OAE

اسکرینر دستی قابل حمل۴ با باطری قابل شارژ و قابلیت ثبـت و

۱ Transient Evoked Otoacoustic Emission (TEOAE) 2 Refer 3 Pass

۴ Accuscreen

ذخیره نتایج آزمون ۲۰ نوزاد در یک زمان بود که هـر گـوش در سه بار متوالی در طی یک جلسه مورد ارزیـابی قـرار مـیگرفـت سپس توسط سیم رابط مربوطه اطلاعات ذخیره شده در دسـتگاه روی رایانه اصلی و فایـل مخـصوص همـان روز در بیمارسـتان هدف انتقال پیدا میکرد و یـک نـسخه کپـی نیـز از اطلاعـات غربالگری هر روز روی لوح فشرده ذخیره میگردیـد. هـر نـوزاد دارای یک کد رایانهای بود که کلیه اطلاعات بـهدسـت آمـده از وی تحت آن کد بایگانی و قابل پیگیری در مراحل بعـدی طـرح بود.

روش غربالگری مورد استفاده TEOAE اکوستیکی بود که این تست فیزیولوژیک کاملاً عینی و غیرتهاجمی بوده و شامل ارایـه زنجیرهای از اصوات کلیک با پهنای گـسترده فرکانـسی و دارای ساختاری گذرا میشود. بدینسان منطقهای وسیع از غـشاء پایـه حلزون تحریک شده و غشای سلولهای مویی خارجی هنجار در طول منطقه برانگیخته شده شروع به حرکات مکانیکی میکننـد که منشاء تولید TEOAE در حلزون سالم و هنجار میباشد.

زمان لازم برای اجرای آزمون برای هر گوش حدود ۱-۳ دقیقه میباشد ولی با توجه به مواردی از جمله زمان آمـادهکـردن هـر نوزاد (شامل آرامش نسبی نـوزاد، پیچیـدن وی در یـک ملحفـه مخصوص تمیز، پروبگذاری، اجرای آزمون برای هر دو گـوش، توضیح برای والدین و ثبت نتایج کـل)، زمـان بررسـی در طـرح حاضر برای هر نوزاد بـهطـور متوسـط۱۰-۳۰ دقیقـه بـه طـول میانجامید. اجـرای آزمـایش غربـالگری شـنوایی روی نـوزادان عموماً در تخت مخصوص نوزاد و یا هنگامی که نوزاد در آغوش مادر آرام خوابیده انجام میپذیرفت.

در مرحله سوم غربالگری نوزادانی که از مرحله قبل ارجاع شده بودند مورد ارزیابیهای کامل ادیولوژیک بهصـورت پاسـخهـای رفتاری رفلکسی نوزاد، آزمونهـای دقیـق الکتروفیزیولوژیـک و فیزیولوژیک تشخیصی با استفاده از دستگاههای ۵AEP- OAE

و کلینیکال تشخیصی و ایمیتانس ادیومتری پروب تون بالا قـرار گرفتند.

در مطالعه حاضر کلیه نـوزادان بـا معیارهـای پرخطـر بـهویـژه نوزادان بستری در بخش NICU علاوه بر روند اسـتاندارد طـرح

(انجام غربالگری (OAE مورد پیگیرهـای الکتروفیزیولوژیـک و رفتاری مرحله سوم حتی در مورد نوزادانی که دارای پاسخ OAE

بودند قرار میگرفتند. این کار برای رد کمشـنواییهـای عـصبی ناشی از اختلالات الیاف عصبی شنوایی انجام میپذیرفت. سپس به والدین نـوزادان بـستری در NICU بروشـورهای مخـصوص

۵ Auditory Evoked Potentials (AEP )

مجله پژوهشی حکیم

دکتر محمد فرهادی و همکاران

آگاهی والدین برای پیگیری سطح سلامت نوزاد از نظر زبـانی و شنوایی ارایه و توصیه میشد که ۶ماه بعد جهت بررسـی سـطح سلامت شنوایی نوزادشان به مراکز تعیین شده مراجعه نمایند.
از آن جایی که اجرای صحیح و دقیق طرح غربالگری نیـاز بـه همکاری افراد، گروهها و بخشهای مختلـف درگیـر در مـسایل نــوزادان دارد عــلاوه بــر توجیــه آزمایــشگرها، کــادر پرســتاری بخــشهــای WBN، NICU و پرســنل بخــشهــای زایمــان، مدیریت بیمارستانها، متخصصان اطفال، نوزادان، زنان و زایمان اطلاعاتی در مورد لزوم اجرای طرح غربالگری و شرایط کار طی جلــسات مختلــف داده شــد. همــاهنگیهــای لازم بــا مراکــز توانبخشی و درمانی مثل بخش گوش، گلو و بینـی بیمارسـتان حضرت رسول اکرم (ص) مرکزکاشت حلزون شـنوایی، کلینیـک شنواییشناسی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشـکی ایران در خصوص انجام مداخلههای درمانی توانبخشی مقتـضی در موارد نوزادانی که طی انجام طرح بهعنوان کمشنوا شناسـایی شده بودند مبذول گردید و آدرس این مراکز در ذیل بروشورها به والدین داده میشد.

دادههای غربالگری شنوایی نوزادان هر روز به رایانه قابل حمل انتقال پیدا میکرد و پس از کدگذاری اطلاعات بـهعنـوان فایـل مشخصی در آن ذخیـره مـیشـد. سـپس اطلاعـات غربـالگری نوزادان در هر ماه بر روی نرمافزار مایکروسـافت اکـسل انتقـال مییافـت. در پایـان طـرح بـهمنظـور تجزیـه و تحلیـل آمـاری اطلاعات بهدست آمده از نرم افزارSPSS استفاده شد. در مطالعه حاضر، شیوههای آمار توصیفی و تحلیلی بهکار گرفته شد. جهـت بررسی ارتباط بین نتیجه آزمایش غربالگری (گذر و یـا ارجـاع از غربالگری) با متغیرهای مستقل از آزمون مجذور کـای۱ اسـتفاده شد. لازم به ذکر است که هیچیک از آزمایشهای شنوایی انجام شده در این طرح مثل روشهای غربالگری تشخیـصی OAE و

یا آزمایشهای الکتروفیزیولوژیک ABR و ایمیتانس ادیـومتری دارای عارضه خاص برای نوزادان نمیباشند و همچنین نوزادانی که در طی مراحل غربالگری دچـار اخـتلالات شـناخته شـدهای بودند، جهت درمان و توانبخشی معرفی میشدند. انجام آزمـون مرحله دوم OAE نیز جهت حذف موارد مثبت کاذب احتمالی در مرحله اول آزمون بوده است.کلیـه آزمـونهـای آمـاری در ایـن پژوهش با سطح اطمینان %۹۵ بررسی شدهاند. همچنین لازم به ذکر است در مطالعه حاضر، نوزادانی که بـدون پاسـخ OAE در مرحلــه اول غربـاگری بودنـد (ارجـاع) و در جهــت ادامـه رونــد غربالگری علیرغم توصیههای انجام گرفته مراجعهای نداشـتند،

۱ Chi Square

۶۹

در گروه جداگانهای قرار گرفته سپس با گروه نوزادانی کـه رونـد طبیعی غربالگری را دنبال نمـوده بودنـد، مقایـسه شـدند. بـدین ترتیب نوزادانی که مشکوک به اختلال شنوایی بودند و در مرحله اول با علامت ارجاع مشخص شده بودنـد و طـی رونـد طبیعـی طرح مراجعه بعدی نداشتند در گروه جداگانهای بهصورت خـاص و در سه دوره پیاپی، با تماسهای تلفنی و روشهای دیگر مورد پیگیری قرار گرفتند.