مقدمه
همانطور كه مي دانيم حركت اساس زندگي را تشكيل مي دهد اما همين حركت ممكن است باعث ايجاد آسيب بشود ۰بهرحال عوامل كلي كه آسيب در ورزش ها را وجود مي آورد شامل عوامل شخصي ( سن ، تجربه ، سطح آمادگي ،بعضي از بيماري ها و ۰۰۰ )و وسايل و تجهيزات (زمين و لباس و۰۰۰ ) و اختصاصات ورزشي ( وضعيت خطرآفرين در هر ورزش ) مي باشد

شناگران نيزبخاطراجراي حركات تكراري ، آمادگي خاصي براي آسيب ديدگي در قسمت شانه دارند ۰ اگرچه ممكن است كه اين آسيب شامل عضلات پايين تنه و پشت هم بشود ۰ هدف اصلي شناگران مانند همه رشته ها ي ورزشي ، مؤفقيت در رده بالا است و اين موضوع بايد توسط همه آنهايي كه در مراقبت از

ورزشكاران و پيشرفت و سازماندهي برنامه تمرين درگير هستند مورد تجزيه و تحليل قرار گيرد ۰ اكثر ورزشكاران ورز شي بعد از وقوع آسيب سعي در درمان آن دارند ، در حالي كه هدف و تلاش مربيان و پزشكان تيم بايد ارائه يك برنامه تمريني مؤفق ،براي پيشگيري از آسيب ها واجراهاي مخاطره آميز باشد ۰
در اين مقاله ابتدا نگاهي به آناتومي شانه (كمربند شانه اي ) و تكنيك دست شناگران شده است تا درك بهتري از فيزيولوژي آسيب فراهم آيد و سپس شنا و آسيب هاي شانه در شناگران مورد بررسي و در نهايت راه حل ها ي پيشگيرانه ارائه مي گردد .

بخش اول : كمربند شانه اي
مفاصل كمربند شانه اي : الف : مفصل جناغي – ترقوه اي ب : مفصل آخرومي – ترقوه اي
ج : مفصل غرابي – ترقوه اي د : مفصل دوري – بازويي

الف) ليگامنت ها ي مفصل جناغي – ترقوه اي :
۱و۲ -ليگامنت خلفي و قدامي جناغي – ترقوه اي : اين دو ليگامنت از تغيير مكان در جهت فوقاني مفصل ممانعت مي كند .
۳-ليگامنت بين ترقوه اي : اين ليگامنت از تغيير مكان ترقوه به سمت جانب خارجي (طرفين)جلوگيري ميكند .
ب ) ليگامنت ها ي مفصل آخرومي – ترقوه اي :۱-ليگامنت فوقاني و تحتاني آخرومي- ترقوه اي
۲-ليگامنت غرابي – ترقوه اي

ج )ليگامنت مفصل غرابي – ترقوه اي :ليگامنت غرابي – ترقوه اي :۱-قسمت كانويد (conoid)
2-قسمت ذوزنقه اي (trapezoid )

د )ليگامنت هاي مفصل دوري – بازويي :
۱،۲،۳ –ليگامنت ها ي فوقاني ، مياني و تحتاني دوري – بازويي
۴-ليگامنت غرابي-بازويي

مفصل دوري-بازويي (كتف و بازو ) يك مفصل متحرك و از نوع كروي مي باشد . در اين مفصل سر گرد استخوان بازو در حفره دوري استخوان كتف قرار مي گيرد . در دهانه حفره دوري بافت فيبروكاتيلاژ باعث عميق تر شدن اين حفره مي شود . اين مفصل توسط يك كپسول مفصلي احاطه شده است و توسط ليگامنت ها يي كه نامبرده شد مستحكم مي گردد .

ليگامنت عرضي – بازويي : اين ليگامنت سر بلند عضله دو سر را در شيار عضله دو سري نگاه مي دارد .
يك سر ليگامنت بر روي برجستگي بزرگ و سر ديگر آن بر روي برجستگي كوچك استخوان باز و مي نشيند و به اين ترتيب شيار عضله دو سر بازويي بصورت يك كانال در مي آيد .

كيسه ها ي زلالي
——–
چندين كيسه زلالي در اطراف مفصل شانه قرار دارد ،اما كيسه زلالي زير زائده آخرومي مهمترين آنها در مفصل شانه مي باشد . اين كيسه زلالي بين قوس زائده آخرومي و كپسول مفصلي قرار دارد و تاندون عضله فوق خاري باعث تقويت بيشتر آن مي شود . در هنگام انقباض عضله دالي اين كيسه زلالي به آساني آسيب پذير است . انقباض عضله دالي ممكن است اين كيسه زلالي را از بين خود و زائده آخرومي پرس كرده و باعث واردآمدن آسيب به آن شود .

عضلات
ــــ
عضلاتي كه بروي مفصل شانه و استخوان بازو اثر مي گذارد :
قدامي : سينه اي بزرگ –غرابي بازويي – تحت كتفي – دو سر بازويي
خلفي : تحت خاري – گرد كوچك

فوقاني :دلتوئيد – فوق خاري
تحتاني : پشتي بزرگ – گرد بزرگ – سه سر بازويي (سر دراز )
اين مفصل بخاطر فاصله اي كه بين دو استخوان كتف و بازو در محل مفصلي وجود دارد و در خارج از بدن قرار گرفتن پر تحركترين مفصل بدن مي باشد . و حول هر سه محور حركت دارد (فرونتال – ساجيتال – هوريزونتال ).

حركت ها ي ساده دست از مفصل شانه و عضلات درگير :
ـــــــــــــــــــــــــــــــ
۱-بالا آوردن دست از پهلو (abduction ):عضلات دلتو ئيد و فوق خاري و دو سر بازويي (سر دراز )
۲- پائين آوردن دست از پهلو (adduction ):عضلات پشتي بزرگ و سينه اي بزرگ وگرد بزرگ و سه -سر بازويي و تحت كتفي و غرابي بازويي
۳- بالا آوردن دست از جلو (flection and hyperflection ): عضلات دلتوئيد (بخش قدامي )وسينه اي بزرگ (بخش ترقوه اي )و دو سر بازويي (سر كوتاه )و غرابي بازوئي
۴-پائين آوردن دست از جلو (extention and hyperextention ) عضلات پشتي بزرگ و گرد بزرگ و سينه اي بزرگ (بخش جناغي ) و دلتو ئيد (خلفي ) و تحت خاري و گرد كوچك و سه سر بازوئي (سر دراز ).
۵- چرخش خارجي و داخلي دست : عضلات درگير در چرخش خارجي ( تحت خاري و گرد كوچك و دلتوئيد خلفي )و عضلات درگير در چرخش داخلي (گرد بزرگ و سينه اي بزرگ و پشتي بزرگ و دلتوئيد قدامي و سر كوتاه دو سربازوئي و تحت كتفي .
۶-حركت دست از حالت افقي در كنار بدن به حالت افق (horizontal flection)عضلات سينه اي بزرگ و بخش قدامي دلتوئيد و غرابي بازويي و سر كوتاه دو سر بازويي .

۷- مخالف حركت شماره ۶ ( horizontal extention ) : عضلات تحت خاري و بخش خلفي دلتوئيد و گرد كوچك و سر دراز سه سر بازويي .
= اطلاعاتي در مورد عضلات چرخش دهنده بازو كه سر استخوان بازو را احاطه كرده اند :
عضله فوق خاري:

در بالاترين قسمت از برجستگي بزرگ استخوان بازو متصل است
در طول آبداكشن بازو فعال مي باشد
مركزي يا محوري براي دلتوئيد در طول آبداكشن
عضله تحت كتفي :
ابتداي چرخش خارج

مقاومت در جابجايي قدامي يا تحتاني سر بازو درون حفره دوري
استحكام سر بازو
عضله تحت خاري :
چرخش خارجي
اكستنشن افقي بازو در سطح هوريزونتال
در پايين كشيدن سر استخوان بازو به عضلات فوق خاري و تحت كتفي كمك مي كند

عضله گرد كوچك :
چرخش خارجي

شنا
ــ
مطابق با اجراي حركات تكراري بوسيله شنا گران رقابتي سنين بالا در تمرين به يك نوع آسيب ويژه منجر مي شو د . اين آسيب ابتدا ء روي شانه اثر دارد اما آن مي تواند شامل اعضا ء پائين تر و پشت نيز گردد . نظير همه آنها ورزشها هدف اصلي شنا گران رقابتي اجراءدر سطح بالا مد نظر است . اين هدف بوسيله همه آنهائيكه در مراقبت از ورزشكاران و پيشرفت و سازماندهي برنامه تمرين درگير هستند به اجزاء كوچك تر تجزيه مي شود . پيشگيري از آسيب بايد موضوع اصلي و ابتدائي آنها باشد .

با يك دانش كامل از شرح مكانيكي ورزش و فهم آناتوميكي و ملاحظات بيومكانيكي ، پزشك و مربي مي تواند اجراء شناگر را ارزيابي كند .
حركت دست شنا
ـــــــــــ
شناي كرال سينه و كرال پشت و قورباغه و پروانه ، چهار نوع شناي رقابتي هستند كه در
مسافت هاي مختلف بصورت منفرد يا تركيبي استفاده مي شوند .
از آنجائيكه يك مرور كامل از اين حركات در اين بحث مورد نيازنيست يك شرح از تركيب اساسي
هر يك ،براي درك از فيزيولوژي آسيب ارائه مي گردد .

تركيب اصلي از حركت دست شناي رقابتي : در سريع ترين و متداول ترين روش كرال سينه كه در تمرين استفاده مي شود: سطح كف دست در ۱۲ اينچي جلوي شانه به طرف پائين مي رود . كشش دست به طرف داخل بدن تا بازو كاملا خم مي شود . مرحله كشش با حركت پارويي دست آغاز مي شود . بدن حول محور طولي چرخش مي كند و بازو در عمق آب قرار مي گيرد . قوس كشش به شكل s مي باشد و سطح كف دست به طرف عقب در زير بدن حركت مي كند . در برگشت به حالت اوليه يك بازو ، هم زمان بامرحله كشش بازوي ديگر خواهد بود . با استفاده از چرخش بدن بازو از آب خارج مي شود و در وضعيت ورود به آب بر مي گردد . عملكرد بازو ادامه مي يابد بازاي هر دوره ، دست ۲ تا ۶ پاي قوطه ور قوي لازم ميباشد .

شناي پروانه(قسمتي از شناي رقابتي از سال ۱۹۵۲) :بازوها وپاها در داخل آب ،حركت هم زماني را در طول مرحله كشش و برگشت به حالت اوليه انجام مي دهند . يك حركت دولفيني بوسيله بدن فشاري را روي شانه رها مي كند . در حركت دولفين پاها بصورت دو تايي يا با هم انجام مي شود .
شناي قورباغه(قديمي ترين شكل كشش دست شنا ) :بازوها هر دو حركت مي كنند ، در كشش و مرحله برگشت به حالت اوليه بازو به زير خط كمر كشيده نمي شود .

شناي كرال پشت :بازو و شانه با هم وارد آب مي شوند .چرخش بدن براي حركت كشش به شكل s
بازو مفيد است و دست به طرف پا كه حركت سطحي (قوطه وري )انجام مي دهند مي رود .
چهار مرحله براي همه كشش ها متداول است : رسيدن ، گرفتن (وارد آب شدن ) ،كشش ، برگشت به حالت اوليه .
اجزاء تركيبي از چهار مرحله كشش دست شناهاي رقابتي (بجزء قوربا غه ):

رسيدن (reach ): بازو براي ورود به آب كشيده مي شود .
گرفتن (catch): آرنج در فلكشن ۱۰۰درجه ، شانه باز شد و حركت آبداكشن افقي و چرخش بداخل بدن .
كشش(pull): شناگر آب را پارو مي كند (فشار مي دهد )
برگشت به حالت اوليه(recovery ) : در مرحله خارج از آب (بجزء شناي قورباغه ) بازو براي كشش مجدد به نقطه شروع بر مي گردد .

۷۵% از نيروي اصلي حركت به سمت جلو بوسيله عملكرد بازو در مرحله كشش فراهم مي شود به جزءدر شناي قورباغه كه در هر دو حركت دست و پا منحصر به فرد است .

در شناي كرال سينه ،كرال پشت و پروانه حركت از تمام بازو با ورود دست به داخل آب و حركت پيشروي به جلو با اداكشن و چرخش داخلي از مفصل دوري بازويي شروع مي شود . در مرحله خارج از آب بازو در آبداكشن و چرخش داخلي هست ، همچنين آن وضعيت دوباره براي ورود دست به آب و تكرار دوره مي باشد .

آسيب ها ي شانه
ــــــــــ
شكل آناتوميكي : متحرك ترين مفصل در بدن انسان ،شانه است كه حمايت كننده استخواني كمي دارد . استحكامي كه به بازو عملكردي با قدرت و مهارت را اجازه مي دهد در نتيجه عمل متقابل كپسول مفصلي و ليگامنت ها ي اطراف و عضلات چرخش دهنده بازو و سينه اي كوچك و عضلات دندانه اي قدامي مي باشند . عضلات چرخش دهنده بازو كه عضلات فوق خاري ، تحت خاري ، گرد كوچك و تحت كتفي هستند همراه با عضلات دلتوئيد ، سر دراز دو سربازويي بصورت تركيبي از يك جفت نيرو براي نگهداري سراستخوان بازو در حفره دوري انجام وظيفه مي كنند .

سر دراز عضله دو سربازو در استحكام سر استخوان بازو مهم مي باشد و در عمل فلكشن افقي كه نبايد در مكانيزم شنا ناديده گرفته شود فعال است .
عضلات كتف (دندانه اي قدامي ، متوازي الا ضلا ع و ذوزنقه ) بطور منظم براي عملكرد بازو در شانه كار مي كنند . كه اگر آنها خسته شوند يك افتادگي به پائين در كتف ممكن است رخ دهد كه در واقع منجر به تغييرات مكانيكي مفصل دوري بازويي و آغاز برخورد هاي استخواني يا ليگامنتي مي شود .تركيب اين زيانها موجب تغييرات مخرب اوليه مي گردد .

التهاب تاندون –شانه شناگران
ــــــــــــــــ
به دليل فقدان درك كافي از عوامل التهاب تاندون درد شانه با واژه برخورد (impingement) مترادف ميگردد. در نتيجهممكن است درمان نامناسبي براي چند بيمار انتخاب شود . واژه برخورد بايد بويژه براي آن حالتي اختصاص داده شود كه آسيب چرخش دهنده هاي بازو به مكانيك عملي آنها مربوط مي شود .
التهاب تاندون چرخش دهنده هاي بازو كه شرح آن در تغييرات آسيب شناسي وجود دارد يكي از مناسب ترين واژه ها براي درد بوجود آمده از آماس يا ورم اين عضلات است .

واژه شانه شناگران (swimmer s shoulder) اولين بار توسط HAWKINSو KENNEDY در سال ۱۹۷۴ استفاده شد . آنها به التهاب تاندون عضله فوق خاري و يا تاندون عضله دوسر بازويي اشاره داشتند . اين موضوع با گذشت زمان بوسيله WELSH و NEER نمايش داده شد . بدين ترتيب كه در مرحله اول ورم وخونريزي وجود داشت كه اين موضوع در ورزشكاران زير ۲۵ سال رخ داده بود . در مرحله دوم افزايش بافت ليفي و التهاب تاندون بين افراد ۲۵ الي ۴۰ سال مشاهده شد . در مرحله سوم شكلي از زائده استخواني وقطع كامل يا ناقص تاندون وجود داشت .
بهر صورت در ورزشكاران رقابتي اين حالت ها مختص سن خاصي نيست . در سال ۱۹۷۴ توسط hawkins و kennedy علائم بيماري شانه شناگران به اندازه ۳۰/ گزارش شد .

بيش از ۵۰/ اتفاقات كه گزارش شده ، ممكن است نتيجه افزايش در شدت برنامه تمريني تركيب شد با اينچنين شكل آناتوميكي ( نظير شكل آخرومي و سستي مفصل شانه ، همراه با عوامل بيومكانيكي كه شامل كار زياد ، برخورد ، كاهش فشار عروقي (hypovascularity) ومكانيك حركت و امثال آن باشد .
عوامل ايجاد كننده

ــــــــــــ
تمرين : برنامه تمريني روزانه شناگران بر جسته ملي تمرينات در آب خود را به صورت دو جلسه دو ساعت هر روز و براي حداقل پنج روز در هفته انجام مي دهند و مسافت ۴۰۰۰ تا ۸۰۰۰ متر را در طول هر جلسه تمرين مي پيمايند . اين مدت زمان در آب بودن براي بهبود آمادگي و تكنيك مي باشد .و همچنين قسمتي از كار عادي تمرينات روي خشكي براي ايجاد قدرت و استقامت است.

با اينچنين برنامه سنگيني ، جلسات تمرين بايد طوري طرح شود كه اصلاح كننده و پيشگيري كننده و كاهش دهنده شيوع بيماري شانه شناگران باشد .
بيشتر پزشكان ورزشي بعد از رخ دادن آسيب با آن درگير مي شوند . در صورتي كه هدف وتلاش مربيان پزشكان تيم بايد ارائه يك برنامه تمريني موفق ، براي پيشگيري از آسيب ها و اجراها ي مخاطره آميز باشد .

كار سنگين (اضافه بار): مفصل شانه با استحكام حداقل ، بيشترين آسيب پذيري را دروضعيت بالاي سر دارد . با ادامه و تكرار شنا عضلات چرخش دهنده بازو احتياج به كار بيشتر براي نگهداري و پايداري سر استخوان بازو دارند . خستگي اين عضلات (بازو ) ناشي از همين كار شديد است كه ممكن است سبب جابجايي فوقاني سر بازو گردد و با اين جابجايي يك بار اضافه به عضله تحت آخرومي وارد مي شود كه در حقيقت مي تواند يكي از عوامل شروع التهاب تاندون باشد .

كاهش فشار عروق (hypovascolarity)
در رابطه با عملكرد بين وضعيت بازو و تهيه خون براي تاندون عضله فوق خاري و عضله دو سر بازو توسط macnab وrathbun مطالعه شد .
در اداكشن و چرخش خنثي ، تاندون هاي بالاي سر اسنخوان بازو به سختي كشيده مي شوند ، كه تهيه خون را به مخاطره مي اندازد . و در ابداكشن گردش خون بهبود يافته است بطوريكه خون در رگها پر مي گردد . اين تكرار در كاهش فشار در رگهاي خوني را مانند مكانيزم پيچاندن يا چرخاندن (wringing out ) دانستند كه منجر به آسيب پذيري بيشتر تاندون براي برخورد مي شود .

برخورد ـ عامل بافت نرم : تاندون عضلات فوق خاري و دو سر بازويي كه بر روي بازو چسبيده و يا از وسط آن مستقيما به پايين قوس غرابي آخرومي مي روند . (كه از زائده غرابي و ليگامنت غرابي آخرومي و قسمت قدامي آخرومي تشكيل مي شود ) آمادگي ويژهاي براي برخورد يا تصادم بوجود مي آورد .
وقتيكه بازو در حال ابداكشن و فلكشن افقي و چرخش داخلي (كه در مرحله گرفتن تمام شناهاي رقابتي هست )در زير اين قوس يا انحناء ، تاندونها مكررا برخورد مي كنند . يك تحريك مكانيكي و پاسخ مخرب كه بيشتر فضاي زير غرابي – آخرومي را به مخاطره مي اندازد . اين فرآيند التهاب آور درمان نشده مي تواند حفره تحت خاري و ليگامنت غرابي -آخرومي را نيز دربرگيرد .

برخورد – عامل استخواني :
سه شكل از آخرومي مشخص شده است : نوع اول صاف (مسطح )، نوع دوم كروي و نوع سوم قلابي كه البته نوع سوم عامل آناتوميكي سر سختي از التهاب تاندون است كه راه درماني برايش مشخص نشده است . زيرا كاهش تقريبي حجم انحناء آخرومي ، يك شناگر رقابتي داراي آخرومي قلابي را مستعد آسيب ناشي از برخورد مي كند . در نتيجه يك التهاب تاندوني كه در مقابل درمان مقاومت كند ممكن است به آساني گسترش يابد .

ogata و uhthoff توصيه كردند كه تغييرات آسيب شناسي در چرخش دهنده هاي بازو ممكن آسيب تاندوني اوليه را منجر شود و از يك پديده ثانوي تغييرات آخرومي را فراهم كند . به علاوه آنها اظهار كردند كه تغييرات ديده شد داخلي ناشي از چرخش دهنده هاي بازو روي سطح استخوان بازو از تاندون نزديك به انتها و مخالف با كنار حفره شروع مي شود ، جاييكه شخص انتظار دارد جراحت ناشي از مكانيزم برخورد آخرومي را ببيند .

افزايش سستي يا تزلزل ( laxity) : افزايش سستي ممكن است يكي از عوامل التهاب تاندوني مقاومتي در ورزشكاران باشد . يك سستي يا تزلزل در شانه شناگران رقابتي باعث دشوار شدن كار عضلات چرخش دهنده بازو در نگهداري سر استخوان بازو مي شود . تمرينات سخت نيز روي اين عضلات خسته فشار بيشتري وارد مي كند .

يك مشاهده و تحقيق مناسب از رابط بين التهاب تاندون چرخش دهنده ها و تزلزل شانه توسط فولر (fowler) و وبستر (webster) انجام شد . آنها ۱۸۸ شناگر رقابتي بين سنين ۱۳-۲۶ سال را براي

علائم مثبت در التهاب تاندون و بي ثباتي خلفي و قدامي و تحتاني يا افزايش سستي ارزيابي كردند . ۱۵ ورزشكار بدون درد شانه نيز بعنوان گروه كنترل استفاده شدند .

يك سابقه جدي و حادثه از درد شانه هر شخص ثبت شد . تست گرفتگي براي آزمايش بي ثباتي
قدامي استفاده گرديد . هر علامت درد يا تشنج را بعنوان يك پاسخ مثبت يادداشت كردند . استحكام تحتاني بوسيله علائم شكاف ارزيابي شد . تست بار و تغيير مكان (load and shift ) وابسته به هر دو حالت نشستن(تصوير۳-۳۸) و خوابيدن به پشت(تصوير۴-۳۸) براي تشخيص سستي خلفي مورد استفاده قرار گرفت . چرخش سر بازو بطورنسبي در حفره خلفي گلونوئيد بعنوان نشان دهنده اين مشكل در نظر گرفته شد . بطوريكه در بيشتر افراد نرمال بدون علامت بيماري ، سر ثابت بازو مي توانست انتقال خلفي به مسافت ۵۰% از پهناي حفره دوري (گلونوئيد )را انجام دهد . هر حركت بيش از اين بعنوان سستي خلفي بيش از حد طبقه بندي گرديد .

۱۵%از شناگران يك سابقه از درد شانه را داشتند . چند درجه از سستي خلفي در يك يا هر دو شانه در تقريبا ۵۵% از شناگران و ۵۲% از گروه كنترل وجود داشت . و اظهار كردند كه يك ورزشكار مستعد افزايش اين تزلزل خلفي نيست .
يك سابقه از التهاب تاندون و افزايش سستي خلفي در ۲۵% از شناگران ارائه شد . اين التهاب تاندوني هميشه در شانه هاي شل و سست پيدا مي شود . اينان يك رابطه بين التهاب تاندون و سستي خلفي دست يافتند .

عدم تعادل در قدرت : آزمايشات انجام شد با دست روي همان شناگران ضعف چرخش دهنده هاي خارجي در روي يك يا هر دو شانه در ۴۰ شخص نشان داده شد ، بطوريكه ۳۳ نفر ضعف در هر دو شانه و يك سابقه از التهاب تاندون در همان شانه داشتند . بر اساس اين يافته ها چندين مطالعه براي اندازگيري قدرت چرخش دهنده هاي بازو حول شانه تنظيم شد .
يك نيرو سنج دوسيبكس (cybex) براي آزمايش ۱۱۹ شناگر و ۵۱ گروه كنترل (شركت كننده به نيروي ابتدايي براي چرخش بازو احتياج داشت ) استفاده شد .
قدرت چرخش داخلي و خارجي در سه وضعيت بازو اندازگير ي شد : ۱- در حالت طبيعي
۲- ابداكشن ۹۰ درجه ۳- فلكشن ۹۰ درجه
يك اختلاف عمده اي در نسبت گشتاور نيرو چرخش بين شناگران رقابتي و گروه كنترل در وضعيت
طبيعي و ابداكشن ۹۰ درجه وجود داشت (جدول ۳٫ ۳۸ ) . در اينجا قدرت بيشتر چرخش دهنده هاي داخلي در شناگران مشخص تر بود . زيرا در طول مرحله كشش كه حركت
اداكشن و چرخش داخلي را در مفصل دوري – بازويي شامل مي شود ، بخش قدرتي كشش هست
و اكثر ورزشكاران تمرين انتخابي آنان چرخش داخلي براي بهبود قدرت و سرعت مي باشد . در نتيجه عدم تعادل بين چرخش دهنده هاي خارجي و داخلي حول شانه ممكن است عامل موثري در شروع التهاب تاندون چرخش دهنده هاي بازو باشد .
اين منطقي است كه عضلات قوي يك شخص نسبت به فرد ديگري كه آمادگي ندارد ، مقاومت بيشتر و بهتري از خود در برابر فشار وارد ه نشان دهد . اختلاف زيادي در قدرت چرخش خارجي در دو گروه وجود نداشت .

وضعيت برخورد در كشش دست (حركت پارويي ) شناگران :
در طول كشش دست شنا كه درد تجربه مي شود عوامل بيومكانيكي نيز سهم بسزايي در التهاب تاندون دارند . اين رابطه در بررسي سال ۱۹۸۱ كه توسط وبستر (webster) انجام شد گزارش داد كه ۴/۴۸% از ۱۵۵ شناگر در گروه سني يك شيوع بيماري درد شانه در گذشته و حال دارند .
شناي كرال سينه توسط ۹۹% از اين افراد استفاده شده بود . جدول (۴-۳۸ ) در صد رخ دادن درد در مرحله ويژه شناي كرال سينه مي باشد .
در مرحله ساده و ابتدايي كشش شانه ها در فلكشن افقي و ابداكشن و چرخش داخلي هستند و همچنين سر بازو ها به طرف آخرومي قدامي نيرو وارد مي كنند . در چنين وضعيتي ممكن است ليگامنت آخرومي كه در امتداد تاندون دو سر بازو و فوق خاري مي باشد

برخورد بوجود آيد . و در مرحله بر گشت به حالت اوليه نيز ممكن است بطور جانبي با هم برخورد كنند در اينجا كه شانه در ابداكشن و چرخش داخلي است و همچنين
سر بازو از مقابل كنار جانبي آخرومي عبور مي كند ، هنگاميكه شانه ، بازو را در طول برگشت به حالت اوليه هدايت كند احتمال كمتري براي برخورد جانبي وجود دارد .
مكانيزم پيچش يا چرخش (wringing out ) در انتهاي مرحله كشش وقتي كه بازو در اداكشن و چرخش داخلي هست اتفاق مي افتد .

ارزيابي باليني از التهاب تاندون شناگران :
در ارزيابي يك تاريخچه كامل بسيار مهم است . شروع ،مدت ، مكان و كيفيت درد ورزشكاران و رابطه آن با يك فعاليت ويژه مشخص مي شود . يك آزمايش بدني سازمان يافته شامل مشاهده (معاينه )و لمس ، ارزيابي دامنه حركت در رابطه با درد و وجود خش خش و نيرو يا قدرت حركت مي باشد .درك حساسيت با لمس وسط تاندون عضله فوق خاري كه به برجستگي بزرگ استخوان بازو متصل مي باشد التهاب تاندون را نشان مي دهد .
علاوه بر اين حساسيت زياد در شيار عضله دو سر بازويي گرفتاري سر دراز عضله را نشان ميدهد.

علامت انحناء دردناك كه عامل درد در ابداكشن فعال در زاويه بين ۶۰-۱۰۰ درجه است يكي از علائم درج اول التهاب تاندون فوق خاري مي باشد . التهاب تاندون عضله دو سر مي تواند نشانه التهاب تاندون عضله فوق خاري شديد باشد. وقتي بازو را همراه با چرخش خارجي ساعد مستقيم بلند كنيم و آزمايشگر در برابر فلكشن شانه به جلو مقاومتي ايجاد كند علامت التهاب تاندون دو چندان مي شود .

(جدول ۴-۳۸ )ميزان درد در سيكل بازو كرال سينه
در صد وضعيت
۷/۴۴ ورود به آب و نيمه اول مرحله كشش
۳/۱۴ پايان كشش
۲/۲۳ برگشت به حالت اوليه
۸/۱۷ كل دوره

جدول (۳-۳۸ ) مقايسه قدرت چرخش حول شانه در دو گروه شناگر و كنترل
گروه كنترل شناگر وضعيت
(۱۵%=SD )65% ((17%=SD )7/53 % طبيعي
(۱۷%=SD) 2/78% (14%=SD ) 1/62 % ابداكشن ۹۰ درجه
(۱۷%=SD) 52% (4/18 %=SD ) 46%راست فلكشن ۹۰ درجه
(۷/۱۹% = SD)42 %چپ

تست برخورد : تست هاي متفاوتي وجود دارد كه بوسيله قرار دادن شانه در وضعيت برخورد بيشتر ،درد مجددا توليد مي گردد .
يكي از تست هاي مناسب اين است كه شانه در وضعيت فلكشن افقي ۹۰ درجه و آرنج هم در فلكشن ۹۰ درجه قرار گرفت و آزمايشگر چرخش داخلي به بازو مي دهد. اين وضعيت سبب مي شود تا سر بازو به ليگامنت غرابي آخرومي فشار وارد آورد و موجب التهاب بيشتر تاندون و ايجاد درد شود . در تست دوم كه توسط NEER تشريح شد بازو در وضعيت فلكشن افقي قرار دارد و آزمايشگر فشار رو به بالا بيشتري را وارد مي كند . و اين وضعيت بازو را برخلاف لبه ي قدامي –تحتاني آخرومي مي راند

ضعف عضلاني : آزمايش كننده براي تعيين ضعف عضلاني ، همراه با حركت نزديك كردن (اداكشن ) و چرخش خارجي بازو بيمار ، يك نيرو براي چرخش داخلي اعمال مي كند (البته آرنج در فلكشن ۹۰ درجه است ) با اين تست ضعف هاي عمده مشخص خواهد شد كه با درد نيز همراه مي باشد

سستي عمومي بدن : افزايش سستي يا نا استواري بدن ممكن است باعث افزايش التهاب تاندون يا علت كلي درد باشد . فولر (fowler) و جاب (jobe) تست هايي را تشريح كردند كه سر بازو در وضعيت دور شدن (ابداكشن ) و چرخش خارجي از داخل اهرم مي شود . در واقع عدم استحكام قسمت قدامي دوري – بازويي ، اين كمك با ارزش ناراحتي ورزشكار را تشديد خواهد كرد

از بين رفتن درد با كاسته شدن سر بازو در حفره دوري كه به عدم استحكام دوري – بازويي داخلي اشاره دارد (عكس العمل مثبت )كه آن شايد اصول ابتدايي در فرآيند آسيب شناسي باشد . حركت سر بازو بوسيله ۵۰ %از عرض حفره دوري طبيعي در نظر گرفته مي شود . اگر چه حركت بيش از ۵۰% لزوما غير طبيعي نمي باشد ، اين مقدار حركت با كار چرخش دهنده ها ي بازو را افزايش خواهد داد در نتيجه مكانيك شانه تحت تاثير قرار مي گيرد .

براي ارزيابي حركت انتقالي خلفي ، بيمار به حالت طاقباز خوابيده و آزمايش كننده بازوي او را در ابداكشن ۹۰ درجه نگه مي دارد ،و فشار خلفي به بالا بازو اعمال مي كند اگر شانه فرد استحكام نداشته باشد اعمال بار ضعيفي ممكن است علائم مرض را ايجاد و بيمار آن را در طول شنا تجربه كند . در تست دوم براي ضعف يا سستي خلفي ، بيمار نشسته در صورتيكه آزمايش كننده كمربند شانه را با يك دست ثابت كرده و با دست ديگر يك فشار خلفي اعمال مي كند .

التهاب تاندون و درد عمومي در حدود شانه اغلب در شب و موقع استراحت ظاهر مي گردد . ورزشكار از وضعيتها ي دردناك پرهيز مي كند و آن نشانه بدتر شدن آسيب مي باشد در طول شنا با تغييرات هوشيارانه در مكانيك كشيدن دست ممكن است درد كاهش يابد . معمولا كاهش دامنه حركت شانه و ضعف عضلاني در دراز مدت رخ مي دهد و تحليل رفتن عضله فوق خاري و تحت خاري ظاهر مي شود . در ورزشكاران بالغ اين شايد نشانه تخريب تدريجي تاندون عضله چرخش دهنده بازو يا يك پارگي جزيي باشد . اين وضعيت بندرت در شناگران مسن مشاهده مي شود و در حقيقت در ورزشكاران زير ۲۵ سال بعيد مي باشد .
پيشگيري از التهاب تاندون :

جدول (۵-۳۸ ) خلاصه اي از يك برنامه پيشگيري اساسي مي باشد . چهار قانون وجود دارد كه عبارتند از : تعادل بخشيدن به قدرت عضلات ، انعطاف پذيري ، تغيير تكنيك و اجتناب از كار سنگين كه اصول برنامه پيشگيري هستند . اين موارد به سهولت مي تواند در يك برنامه تمريني آميخته شود و براي هر تغيير در برنامه بايد اين چهار اصل را مد نظر داشت .

۱-تعادل بخشيدن به قدرت عضلات : سابقا در شنا ي رقابتي گفته مي شد كه در آ موزش استخري و خشكي بر نيروي چرخاننده داخلي و بازكننده هاي مهم جلو برنده اهميت داده مي شد . هنوز تاكيد كمي روي تقويت آنتا گونيست ها وجود دارد آنها نقش مهمي در نگهداري شانه بازي مي كنند كه اين مي تواند منجر به تغيير در تعادل نيروي عضلاني بين چرخش داخلي و خارجي شود كه در التهاب تاندون شركت دارند . آگاهي از اين عدم تعادل و اصلاح فوري بخش مهمي از پيشگيري را بعهده دارد . يك برنامه تمريني كه تقويت چرخش خارجي را در برمي گيرد نظير عضلات كتف و دو سر بازو ، به رفع اين عدم
تعادل كمك خواهد كرد . اجراء اين تمرينات ساده است و به كمي وسايل ساده و

نظير لوله عمل جراحي ، قرقره ، بند دنداني ( بند مخصوص دندانسازي ) ، وزنه آزاد
احتياج دارد ( B وA 12-38 ) .

روش هاي ايزومتريك و اكسنتريك قدرت را گسترش داد و عملكرد مهمترين عضله حركت
-دهنده (موافق حركت ) و مخالف حركت (آنتاگونيست ) را كنترل مي كند . بعلاوه آنها
در ابداكشن و فلكشن ۹۰ درجه به منظور افزايش كار بازو در ورزش بطور خنثي عمل

مي كنند . تمرينات تقويت عضله دو سر بازو با عملكرد تا كننده آرنج و چرخش دهنده
خارجي ساعد توام مي باشد . در وضعيت فشار به تحت آخرومي از دردناك شدن آن پرهيز
شود . توجه كنيد كه پارو زدن توانايي مكانيكي اهرم را افزايش مي دهد و در استفاده از

اضافه بار براي عضله چرخش دهنده بازو بايد احتياط شود .
۲- انعطاف پذيري : در سال ۱۹۸۵ گريپ (GRIEP) يك مطالعه را رهبري كرد كه در آن صرف نظر از جنسيت و يا استفاده از ضربات متناوب دست تعيين كرد كه شناگران با محدوديت انعطاف پذيري بيش از آنها ئيكه با يك برنامه كششي ، انعطاف پذيري خود را بالا برده بودند دچار التهاب تاندون شده اند . در گرم كردن معمولي در تمرينات روزانه بايد كشش را نيز اضافه كرد .

كشش جفت براي شناگران بالاتر از ۱۵ سال مناسب مي باشد ، بعد از اين گروه سني افراد
كاملا بالغ هستند كه بايد بدانند كشش بيش از حد بافت هاي نرم مي تواند سبب ناراحتي
تاندون هاي چرخش دهنده بازو شود كه بايد از اين كار پرهيز كرد . براي شناگران

جوانتر حركات كششي مشخص در تصوير۱۴ و۱۳-۳۸ شرح داده شده است . روشهاي
كشش از دو طريق ، كشش ايستا (غير فعال ) و يا تحريك بافت عصبي عضلاني تشكيل

ميشود در كشش ايستا فرد كمك كننده به آهستگي و آراميتا حد آستانه درد عضو
شناگر را مي كشد . فرد كمك كننده عضو را نگه داشت در صورتيكه شناگر در مقابل
مقاومتي انقباض ايجاد مي كند . اين كشش ها در مدت زمان هاي متفاوتي تكرار مي شود .