مقاله ترجمه شده مفاهیم سیاست

بحث در مورد نابرابری های سلامتی در انگلستان: پیشرفت و کمبود ها سیاست
مارک اکورتی، دیوید بلین، و مایکل مارموت
آرمان. ارزیابی پیشرفت و کمبود ها سیاست های کنون انگلستان برای کاهش نابرابری های سلامتی.
– اهداف. ۱- توصیف محتوای فعال کننده نابرابری های سلامتی برای رسیدن به دستورالعمل های سیاست در انگلستان. ۲- طبقه بندی و ارزیابی سیاست های جاری انگلستان که ممکن است بر روی نابرابری های سلامتی تأثیر بگذارد. ۳- اعمال مدل روزنه ها سیاست برای درک مسائل در تشکیل و اجرای این سیاست ها. ۴- بررسی چالش های سیاسی در انگلستان و جاهای دیگر.

منابع اطلاعاتی. اسناد رسمی، تحلیل های ثانویه، و مصاحبه با سیاست گذاران.
طراحی مطالعه. کمی، تحلیل سیاست.
جمع آوری داده. ۲۰۰۱-۲۰۰۲٫ روشها به دو مرحله تقسیم بندی شدند. مرحله اول سیاست هایی را شناسایی می کرد که با پیشنهادات بازجویی فردی مرتبط بودند. مرحله دوم مستلزم مطالعات موردی سه منطقه سیاسی بود که تصور می شود برای بحث نابرابری های سلامتی مهم هستند. هر دو مرحله نیازمند مصاحبه با سیاست گذاران و تحلیل اسناد می باشد.

یافته های اصولی. ۱- دولت کنونی انگلستان تعهدی را برای کاهش نابرابری های سلامتی بیان کرد. ۲- دولت وضع سیاست هایی را آغاز کرده است که مربوط به عوامل تعیین کننده وسیع تری است. ۳- پیشرفت هایی نمایان است اما شاخص های زیادی بصورت ثابت باقی می مانند. ۴- مشکلات بر حسب سیاست های هماهنگ در دولت و پیشرفت سنجش باقی می ماند. ۵- مدل روزنه های سیاست حدود محدود پیشرفت را توضیح میدهد و کمبود ها احتمالی در آینده را مشخص می سازد. ۶- تجربه انگلستان برای دولت های دیگر در بحث نابرابری های سلامتی وجود دارد.

 

نتیجه گیری ها. نابرابری های سلامتی بر اساس دستورالعمل سیاست دولت انگلستان است و مراحل آن برای رجوع به آنها مشخص شده است. علائمی از پیشرفت وجود دارد اما بیشتر آنها شامل غلبه بر انگیزه های منحرف در سطح ملی می باشد، که کار گروهی را بهتر می سازد و از سنجش های مناسب کارایی/پیشرفت اطمینان حاصل میکند و اقدامات بررسی ها را بهتر می سازد. یک مدل سیاست مفهومی به درک ما کمک میکند و راه های گسترش پیشرفت اخیر و غلبه بر کمبودها را نشان می دهد.
کلمات کلیدی: نابرابری های سلامتی، سیاست، اجرا، انگلستان، دولت مرکزی

 

این مقاله بر اساس این قضیه است که بسیاری از علت ها و ظهورهای نابرابری سلامتی در انگلستان و ایالات متحده توصیف شده اند و تا حد زیادی هم درک شده اند (مارموت و ویلینگسون ۱۹۹۹، برکمن و کاواچی ۲۰۰۰). در حالیکه درک بیشتری از این مسئله مورد نیاز است، با اینحال درک کمتری در مورد تشکیل و اجرای سیاست ها برای بحث در مورد این نابرابری های شناسایی شده در وضعیت سلامتی بین گروه های جمعیتی، مناطق و تقسیم بندی های دیگر و در داخل آنها وجود دارد (اکورتی، برنی، و پاول ۲۰۰۲؛ لوری ۲۰۰۲). در انگلستان و جاهای دیگر، پیشرفت های کلی در سلامتی برای همه گروه های اجتماعی بطور برابر مفید نبوده است و این مسئله کمتر واضح است که سیاست ها چطور می توانند این نابرابری های سلامتی را کاهش دهند.

نابرابری های سلامتی، تفاوت های ساختاری و سیستماتیک در وضعیت سلامتی بین گروه های اجتماعی در یک جامعه و در داخل آنها هستند. اصطلاح “نابرابری سلامتی” ارتباط نزدیکی با عوامل تعیین کننده اجتماعی سلامتی دارد (مارموت و ویلکینسون ۱۹۹۹) چون مربوط به چندین عامل تأثیرگذار بر روی وضعیت سلامتی می باشد که شامل وضعیت اجتماعی-اقتصادی÷ رژیم، آموزش، استخدام، تهیه مسکن و درآمد است. بنابراین مربوط به علت علت های بیماری می باشد. نابرابری در توجه به سلامتی وجود دارد (مخصوصاً در دسترسی به مراقبت) اما اینها بعنوان علت اصلی نابرابری ها در وضعیت سلامتی تصور نمی شوند (مارموت ۱۹۹۹).

عوامل تعیین کننده اجتماعی و نابرابری های سلامتی مسائل خاصی را برای سیاست گذاران بوجود می آورند. این علت ها پیچیده هستند و راه حل ها هم متعاقباً پیچیده خواهند بود. سیاست ها باید بلند مدت باشند و نیازمند همکاری نمایندگاه مختلف باشند و نتایج کمی را ایجاد کنند که در ابتدا اندازه گیری می شود. سیاست های جاری و آینده ممکن است که این اهداف را بدست نیاورند مگر اینکه فرآیند سیاست ها درک شوند. در حقیقت، بعضی از سیاست ها مانند سیاست هایی که سطوح کلی سیگار کشیدن را کاهش داده اند نابرابری های سلامتی را در سیگار کشیدن افزایش داده اند (جارویس ۱۹۹۷، اوانز ۲۰۰۲). همچنین عدم وجود مدارک درباره سیاست های مؤثر مهم است وقتی که سیاست هایی که مربوط به نابرابری سلامتی هستند بتازگی توسط دولت انگلستان مطرح شده باشند. کشورهای دیگر هم برنامه های سلامت عمومی مشابهی را توسعه داده اند (لوری ۲۰۰۲)، برای مثال:
– استرالیا: نتایج سلامتی بهتر برای استرالیایی ها: اهداف ملی، مقاصد و استراتژی هایی برای نتایج سلامتی بهتر در قرن بعدی (۱۹۹۴)
– نیوزیلند: استراتژی سلامتی نیوزیلند (۲۰۰۰)

– ایالات متحده: مردم سالم سال ۲۰۱۰ (۲۰۰۰) یک سری اهداف سلامت ملی است که میخواهد کیفیت و طول عمر زندگی سالم را افزایش دهد و اختلافات سلامتی را برطرف کند.
این مقاله راههایی را توصیف میکند که در آنها، دولت انگلستان در صدد بوده است تا به نابرابری های سلامتی بپردازد و تأثیر این سیاست ها را بررسی کند. این مقاله به چهار بخش تقسیم می شود. توصیف خلاصه ای از روشها که منشأ و تأثیر دو تحقیق علمی مربوط به نابرابری های سلامتی را بررسی میکند. سوم اینکه، یک نمونه هدفمند از سیاست ها است که بررسی می شود تا ابعاد گونه شناسی راهکارهای بحث در مورد نابرابری های سلامتی را توضیح دهد. سوم اینکه، مدل روزنه های سیاست مفهومی برای ارزیابی حیطه ای بکار می رود که دولت انگلستان قادر بوده است که به نابرابری های سلامتی بپردازد.
روش ها

این مقاله یافته های مطالعه ای را گزارش میدهد که هدف آن : ۱- ارزیابی پیشرفت دولت انگلستان برای اجرای پیشنهادات گزارش آچسون، و ۲- ارزیابی راه هایی است که دولت انگلستان درصدد بوده است تا سیاست هایی را تشکیل دهد و اجرا کند تا به نابرابری های سلامتی بپردازد. این مطالعه که در سالهای ۲۰۰۱ و ۲۰۰۲ انجام شده است، از دو مرحله تشکیل شده است. مسئولین در دولت مرکزی این تحلیل را بازبینی کردند؛ پاسخ های آنها ارزیابی شد. مرحله دوم شامل سه مطاعه موردی از سیاست گذاری مربوط به نابرابری های سلامتی بود: سیاست های مزایای رفاه و مالیات، و مدیریت اجرایی سیاست ها و انتقال. این مطالعه از سه منبع برای مدارک استفاده می کرد: تحلیل اسناد از بخش های دولتی (مانند گزارشات رسمی و شاخص های اجرایی)، منابع داده های ثانویه (مانند مقالات منتشر شده و تفسیرها)، و ۳۲ مصاحبه اطلاع رسانی با مسئولین. مثلث بندی توسط یک گروه مشاوره از متخصصان از یک هیئت علمی، تحقیقات، و سازمان های بهداری مستحکم شد. تحلیل ها یافته ها را برای مدل سیاست مفهومی اعمال کرد که به توضیح پیشرفت و کمبودهای تشکیل و اجرای سیاست کمک میکرد.

نقش تحقیقات در شکل دهی به سیاست انگلستان برای نابرابری های سلامتی
راهکار انگلستان برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی توسط دو تحقیقت توصیف می گردد: گزارش بلک و گزارش آچسون. چون تأثیر آنها بر روی سیاست متفاوت است، آنها در درک روابط بین مدرک و سیاست حائز اهمیت هستند (الیور و اکسورتی ۲۰۰۳).

 

الف- گزارش بلک. گزارش بلک (۱۹۸۰) در مورد نابرابری های سلامتی توسط دولت کار در سال ۱۹۷۷ بکار برده شد. و چهار توضیح ممکن را از نابرابری های سلامتی بیان می کرد: مصنوعی، انتخاب طبیعی، فرهنگی و ساختاری، اما هیچ نقشی را برای بهداری در کاهش نابرابری های سلامتی در نظر نگرفته بود (ماکنباچ استرانک، و کانست ۱۹۸۹). این گزارش درست قبل از یک تعطیلات عمومی منتشر شد و فقط ۲۶۰ کپی از آن موجود است (تاون سند، دیویسون، و وایتهد ۱۹۸۸). این گزارش توسط دولت محافظه کار رد شد چون طرح های آن خیلی پرهزینه بود و همچنین بخاطر ناسازگاری سیاسی آنها با مسئله. بنابراین گزارش بلک هیچ تأثیری بر روی سیاست بمدت بیشتز از یک دهه نداشت و یا تأثیر کمی داشت (بریج و بلوم ۲۰۰۳؛ داوی-اسمیت، بارتلی، و بلین ۱۹۹۰).

ب- تحقیقات مستقل در مورد نابرابری های سلامتی. دولت تازه انتخاب شده یک تحقیق مستقل را در سال ۱۹۷۷ انجام داد – گزارش بلک دوم (اکسورتی ۲۰۰۳). این تحقیق می خواست که یک بازبینی میانگین را در مورد جدیدترین اطلاعات موجود در مورد نابرابری های سلامتی انجام دهد و حیطه های اولویت را برای توسعه سیاست های آینده شناسایی کند. گزارش آچسون (آچسون ۱۹۹۸a) نتیجه گیری کرد که وزن مدرک علمی از توضیح اجتماعی-اقتصادی از نابرابری های سلامتی پشتیبانی می کند. و از مدلی پشتیبانی می کند که متشکل از لایه های مختلف می باشد که شامل سبک های زندگی و محیط اجتماعی-اقتصادی است (دالگرین و وایتهد ۱۹۹۱). با رجوع به این عوامل تعیین کننده، این گزارش فقر، تحصیلات، وضعیت اشتغال، وضعیت مسکن، حمل و نقل، تغذیه، شیوه زندگی، نژاد، جنسیت، و سلامت را مورد توجه قرار داد. این گزارش ۳۹ پیشنهاد را بیان کرد، که سه پیشنهاد آن مهم بود، که شامل موارد زیر است:

– همه سیاست هایی که احتمال دارد بر روی سلامتی تأثیرگذار هستند باید بر حسب تأثیر آنها بر روی نابرابری های سلامتی ارزیابی گردند.
– یک اولویت بالا باید به سلامتی خانواده های دارای بچه داده شود، و

– اقدامات بعدی باید برای کاهش نابرابری های درآمد و بهبود استانداردهای زندگی خانوارهای فقیر انجام شود (صفحه xi).
این گزارش فقط سه پیشنهاد را در مورد مراقبت از سلامتی بیان کرد، که بر همکاری مشاهده شده آنها برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی دلالت داشت.
گزارش آچسون توسط دولت مورد استقبال قرار گرفت و نشان داده که تقریباً بعضی از پیشنهادات گزارش را انجام میداد (بخش سلامتی ۱۹۹۸a). متخصصان علمی و افراد حرفه ای معمولاً از این گزارش استقبال می کردند اگرچه بصورت جهانی نبود. انتقادات گزارش آچستون به ۵ حیطه تقسیم بندی می شد (اکسورتی ۲۰۰۳).
۱- بدون اولویت. پیشنهادات بصورت آشکار دارای اهمیت برابر بودند (ایسلی ۱۹۹۹)، و بر این دلالت داشت که این پیشنهادات یک لیست خرید است. آچسون (۱۹۹۸b) می گوید که سه پیشنهاد اول مهم هستند اما پیشنهادات دیگر دارای رتبه اولویت پایین تری هستند.

۲- بدون مکانیزم. ابزاری که توسط آنها سیاستگذاران پیشنهادات را به عمل تبدیل می کنند وجود نداشت. ایسلی (۱۹۹۹) این پیشنهادات را بعنوان پیشنهادات ساده سیاسی توصیف کرد. البته اهداف تحقیق در پی حیطه هایی برای توسعه سیاست بود و دنبال تخصیص مقاصد خاص نبود، تا در مورد بعضی از افراد حرفه ای انتقاد کند (نگاه کنید به ماسینتر ۱۹۹۹).
۳- ناسازگاری مدرک-سیاست. عدم رابطه بین مدرک و بعضی از پیشنهادات بصورت آشکار گزارش را سست می کرد کلین ۲۰۰۰). مدارک قوی پیشنهادات خاصی را ایجاد میکنند؛ برای مثال، توجه به فولئورید دار شدن آب (داوی-اسمیت ۲۰۰۱). برعکس، برچ (۱۹۹۹) مثالی از نابرابری درآمد ذکر میکند. مدارک موجود از مطالعات کنترل شده طراحی شده برای ارزیابی اثرات اقدامات بر روی نابرابری های سلامتی اغلب موجود نبود اما این جاافتادگی بعنوان دلیلی برای عدم فعالیت مشاهده نمی شود (ماسینتر و همکارانش ۲۰۰۱).

۴- اختصاصی بودن پیشنهادات. بعضی از پیشنهادات (مانند دادن اولویت بالا به سلامتی خانواده های دارای بچه) برای سیاست گذاران مبهم فرض می شدند تا بتوانند آنها را اجرا کنند (داوی-اسمیت، موریس، و شائو ۱۹۹۸؛ اوانز ۲۰۰۲). بقیه (مانند پیشرفت بیشتر مفهوم مدارس ترقی دهنده سلامتی) خیلی خاص بودند خصوصاً وقتی که هیچ مکانیزم اجرایی برای آنها پیشنهاد نشده بود.
۵- هزینه-کارایی. عدم وجود مدارک مربوط به هزینه-کارایی سیاست ها برای بحث در مورد نابرابری سلامتی بررسی شد (ویلیامز ۱۹۹۹، الیور ۲۰۰۱). واژه های رجوع نیازمند این بود که پیشنهادات قابل اجرا باشند و با اینحال هنوز هیچ اقتصاد دانی بر روی این تحقیق بررسی انجام نداده بود. این مسئله مهم است چون گزارش بلک بر این اساس رد شد که پیشنهادات آن خیلی پرهزینه بود.

بیشتر پیشنهادات با سیاست های جدید یا اتخاذ شده همراه هستند (اکسورتی و همکارانش ۲۰۰۳). این مطالعه (که بر اساس آن این کقاله نوشته شده است) تأثیر گزارش را بر روی سیاست به چهار روش ارزیابی می کرد (اکسورتی و همکارانش ۲۰۰۳):

۱- سیاست های جدیدی را توسعه می داد که مربوط به نابرابری سلامتی بود
۲- بعدی از نابرابری سلامتی را برای سیاست های موجود معرفی می کرد
۳- به نظرات از لحاظ نابرابری سلامتی کمک میکرد، و

۴- بعنوان کتاب منبع یا مرجعی عمل می کرد که سیاست ها بر اساس آن بررسی و آزمایش می شدند.
این کار کار مشکلی است که بدون گزارش، تعیین کنیم که این سیاست ها تا چه حد سودمند بوده اند (ماسینتر ۱۹۹۹).
ارزیابی سیاست های جاری انگلستان برای پرداختن به نابرابری های سلامتی

گونه شناسی سیاست ها. گونه شناسی اقدامات سیاست را به دامنه های مجزا تقسیم بندی میکند (مانند ابزار سیاست و پایان ها، مکانیزم ها، یا جمعیت). این مسئله به تحلیل ترکیبات منابع سیاسی و سازمانی مورد نیاز برای اجرای مؤثر کمک میکند. تحلیل این مطالعه یک گونه شناسی ۶ تایی را از سیاست های انگلستان ارائه میدهد.
البته باید در بررسی سیاست ها برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی توجه کافی مبذول داشت. اول اینکه، سیاست هایی که ممکن است بر روی نابرابری های سلامتی تأثیرگذار باشند ممکن است بصورت خاص در ذهن طراحی نشوند. دوم اینکه، تفاوت زمانی بین آغاز سیاست، تشکیل دادن، و اجرای آن ممکن است چند سال باشد، که بدین معناست که سنجش های میانگین یا نتایج (سلامتی) در کوتاه مدت تا میان مدت مشهود نخواهد بود. سوم اینکه، مشخص کننده های واسط (مانند شاخص های فرآیند) فقط در صورتی مناسب هستند که علت و معلول سیاست ها بر اساس نابرابری های سلامتی بطور واضح درک شوند. چهارم اینکه، فرآیندهای سیاست خطی نیستند؛ سیاست هایی که در مورد نابرابری های سلامتی هستند ممکن است با عوامل اجتماعی-اقتصادی ترکیب شوند. بنابراین ارزیابی پیشرفته های سیاست شرطی است.

پیشرفت های اخیر سیاست انگلستان. در حالیکه مثالها (جدول ۱ و مطالب زیر) ارزیابی جامعی از همه مثالها نیستند، با اینحال مثال هدفمندی برای توضیح ماهیت و حیطه سیاست های جاری هستند و مدرکی را برای مدل مفهومی (زیر) فراهم می سازند. (برای توضیح کامل تر سیاست های مربوطه به مطالعه اکسورتی و همکارانش ۲۰۰۳ مراجعه کنید)
مسیر زندگی – سالهای اول و بچه ها. مقالات مربوط به نابرابری های سلامتی بصورت فزاینده ای بر روی مسیر زندگی بعنوان یک راهکار توضیحی متمرکز هستند (بلین ۱۹۹۹). یک سیاست که بر روی سالهای اولیه توسعه تأکید دارد با مقاله مسیر زندگی سازگار است.
– آغاز مطمئن. با پیشایندهای برنامه آغاز ایالات متحده ، سیاست آغاز مطمئن انگلستان در ص

دد است که شرایط زندگی را با تغییر الگوی خدمات موجود برای بچه های جوان و خانواده های آنها بهبود دهد، خصوصاً آنهایی که در فقر زندگی میکنند. ۵۰۰ برنامه در سال ۲۰۰۴ فقط به حدود یک سوم بچه هایی می رسد که در فقر زندگی میکنند و فقط برای بچه هایی موجود هستند که در وضعیت آغاز مطمئن زندگی میکنند. مشخص نیست که بچه ها را چطور میتوان بصورت مطمئن به مناطق آغاز غیر مطمئن انتقال داد.

– فقر بچه. دولت در صدد است تا تعداد بچه های فقر راتا سال ۲۰۰۴ تا یک چهارم کاهش دهد. انگلستان یکی از بالاترین میزان فقر بچه ها را در بین کشورهای توسعه و همکاری اقتصادی دارد. این سیاست ها شامل جوامع دارای عدم مزیت هدف، بالا بردن سطوح منفعت رفاه و معرفی مزایای جدیدی هستند. پیشرفت آن بی پایان است اما بعضی علائم مثبت مشهود هستند. از سال ۱۹۹۶-۱۹۹۷ تا ۲۰۰۰-۲۰۰۱، ۱٫۳ میلیون در تعداد بچه های زیر ۶۰ درصد از درآمد ۱۹۹۶/۷ کاهش وجود داشت. با اینحال هنوز اینکار کار مشکلی است که این تغییرات را برای سیاست ها در ذات خود نسبت دهیم. با اینحال بسیاری از بچه های فقر نزدیک به خط فقر بودند که در نتیجه گروه باقیمانده ای را تشکیل میدادند که سیاست های موجود نمی توانند به آنها برسند.

ابتکارات بر مبنای منطقه. دولت کنونی انگلستان سیاست های خود را بر اساس جوامع جغرافیایی خاصی مد نظر قرار داده است تا به فقر و مضرات ان بپردازد.
– مناطق عملیاتی سلامتی. این روابط واسط در ۲۶ منطقه محروم و فقیر در انگلستان انجام شد که ۱۳ میلیون نفر را شامل می شد. هر HAZ درصدد تعبیه و اجرای یک استراتژی بود که نابرابری سلامتی را کاهش دهد. البته HAZ ها از تغییرات سازمانی قاره ای هم رنج برده اند چون در سال ۱۹۹۷ تشکیل شدند و بصورت فزاینده توسط دولت مرکزی بعنوان ابزاری برای اصلاح در بخش های دیگر بکار رفته اند. برای مثال، منابع HAZ به اطمینان مراقبت های اصلی داده شده است. HAZ ها اغلب پروژه های کوتاه مدتی را ایجاد کرده اند که برای ترکیب در سازمان های اصلی مشکل بوده اند.

توزیع مجدد. رفاه برای کار. بطور کلی کمترین توزیع دوباره در مورد گروه های فقیرتر در بین شیب اجتماعی وجود داشته است (شکل ۱).
البته اشکال سنتی توزیع مجدد توسط دولت رد شده اند. این استخدام را بهترین راه برای خارج شدن از فقر فرض میکند و بنابراین مزایای پرداخت را به اشتغال ربط داده است که رفاه برای کار است. سیاست هایی مانند این حداقل سطوح را ترکیب میکند اما ضرورتاً به نابرابری فردی نمی پردازد چون آنها در صدد توزیع مجدد درآمد ها نیستند.
– اعتبارات مالیات. چندین اعتبار مالیات معرفی شده اند که مزایای اشتغال را برای بزرگسالان فراهم می سازد. این اعتبارات مالیات با برنامه های جدید مرتبط هستند که محرک هایی را برای ممکن ساختن گروه های خاصی برای اشتغال پیشنهاد میکنند. تأثیر آنها بر روی اشتغال کم است؛ برای مثال، WFTC پیش بینی می شود که میزان مادر منفرد را تا ۳ درصد افزایش دهد.

مراقبت سلامتی. با اینکه مراقبت سلامتی عموماً مربوط به کاهش نابرابری های سلامتی است، با اینحال اغلب مکانیزم اصلی برای اجرای سیاست است. البته، خدمات سلامت ملی در مرکز اهمیت در سیاست سلامتی انگلستان باقی می ماند. توجه ملی بسوی NHS معطوف می گردد که اغلب مربوط به مسائل سلامت عمومی است. برای مثال، مباحثاتی در مورد این مسئله وجود داشته است که آیا پاسخگویی اجرایی برای سلامت عمومی باید در DOH باقی بماند و توسط NHS تقویت گردد. هیئت انتخاب سلامتی پیشنهاد میکند که مسئولیت باید با DOH عنوان شود اما پروفایل خارجی آن باید افزایش داده شود. همچنین، علیرغم اصلاحات مداوم NHS، مقاصدی برای کاهش شیوع بیماری و مرگ و میر از “کشنده های بزرگ” اجرا شده است.

– سرطان: برای کاهش میزان مرگ و میر افراد زیر ۷۵ سال تا حداقل یک پنجم این مقدار
– سکته و بیماری قلبی. برای کاهش ادن میزان مرگ و میر در افراد زیر ۷۵ سال حداقل تا مقدار دو پنجم.
– تصادفات: برای کاهش میزان مرگ و میر تا حداقل یک پنجم و آسیب های جدی تا حداقل یک دهم
– بیماری های ذهنی: برای کاهش میزان مرگ و میر از خودکشی و آسیب های نامعین تا حداقل یک پنجم.

این اهداف بر حسب نابرابری بیان نشده اند اگرچه آنها بعضی اوقات شامل حداقل اهداف می باشند. توجه به سلامت عمومی قبلاً توسط ساختاربندی مجدد سازمانی و دامنه خدمات خاص منحرف شده است. سازمان های تازه تشکیل شده مسئول خدمات بیمارستان، توسعه مراقبت های اصلی، و نابرابری های سلامتی هستند. فشارهای مشابه وجود خواهند داشت اما PCT ها بطور آشکار توجه بیشتری به بهبود سلامتی میدهند.

اهداف و فرهنگ کارایی. دولت بصورت گسترده از اهدافی برای اطمینان از اهداف سیاستی ظان استفاده کرده است؛ آنها در همه سطوح سازمانی اجرا می شوند.
– توافقنامه های خدمات عمومی. توافقنامه های خدمات عمومی شکلی از قرارداد بین وزیر مالی و صرف بخش ها می باشد. بیشتر بخش ها PSA هایی دارند که می توانند به کاهش های مهم در نابرابری های سلامت کمک کنند اما بیشتر آنها در ذهن بررسی نمی شوند. تحلیل PSA ها نیاز به رابطه بزرگتر بین سیاست و نتایج و پاسخگویی آشکارتر را مشخص می سازد. PSA ها بر نقش توسعه دهنده وزیر مالی در سیاست اجتماعی دلالت دارند.

– اهداف نابرابری سلامتی. گزارش آچسون اهدافی را برای کاهش نابرابری های سلامتی مشخص نکرد. در استراتژی سلامت عمومی، دولت در این مرحله در نظر نداشت که اهداف ملی را تعیین کند … چون این سببیت پیچیده است و عوامل متقابل زیادی دارد. دو هدف ملی در سال ۲۰۰۱ معرفی شد:

۱- آغاز با بچه های زیر یک سال، در سال ۲۰۱۰ برای کاهش حداقل ۱۰ درصد فاصله مرگ و میر بین گروه ها و جامعه بعنوان یک واحد کلی.
۲- آ؛از با مسئولین سلامتی در سال ۲۰۱۰ برای کاهش حداقل ۱۰ درصد فاصله بین ۵ منطقه با حداقل توققعات زندگی در دوران تولد و جامعه بعنوان یک واحد کلی.
شاخص واسطی برای پشتیبانی از این دو هدف بلند مدت ایجاد شده است. این مسئله با ۱۰ شاخص سلامتی و ۲۸ منطقه تمرکز همراه با افراد سالم در سال ۲۰۱۰ در ایالات متحده مغایرت دارد.
ساختارها و فرآیندها
– دولت متحد. مشکلات پیچیده چند-سببی هستند و بنابراین اقادامات سیاست نیازمند این هستند که دولت ها در بین بخش ها بصورت مجانب کار کنند. با اینکه یک راهکار سیستم گسترده برای نابرابری های سلامت مفید است، اما JUG ممکن است بعضی اوقات نامناسب باشد. برای مثال، تشکیل سیاست ممکن است مستلزم چندین بخش باشد اما پاسخگویی برای اجرا ممکن است دارای یک بخش باشد. همچنین، سیاست های توزیع مجدد مالی ممکن است کمتر در معرض اوضاع دشوار دولت تقسیم بندی شده باشند.
از دهه ۱۹۷۰، اصلاحات سیاسی و سازمانی خدمات عمومی را در بین فراهم کنند

ان خدمات مختلف تقسیم بندی کرده است، که در نتیجه همکاری عمیقی بین آنها ایجاد کرده اسن. بخش ها بصورت متعارف از ارائه خدمات مؤثر معقول اطمینان حاصل میکنند اما این منابع سیاست عمودی که در خارج از منابع عمودی قرار دارند نادیده گرفته می شوند چون هیچ همکاری مرکزی مؤثری بین آنها وجود ندارد. بنابراین مسائل پیچیده و غامض مانند نابرابری سلامتی مشکلات خاصی را بوجود می آورد. فرهنگ بخشی هم همکاری ها را مختل کرده است چون محرک های فردی و مؤسسه ای JUG را سست می سازند. سیاست گذاران و وزرا عموماً بخاطر پیگرد ابتکارات بین بخش ها ترفیع داده نمی شوند. چون بخش ها برای منابع با هم رقابت میکنند، فعالیت های بین بخش ها بیانگر فرصتی برای دفاع در مقابل قلمرو بخش هستند. این عوامل بازدارنده برای نابرابری های سلامتی هم اعمال می گردند. با اینکه سیاست های بخشی زیادی بر روی نابرابری سلامتی تأثیر می گذارند، با اینحال مکانیزم های کمی وجود دارند که بعنوان اهرمی برای فعالیت های خود عمل میکنند.

بازبینی کراس-کاتینگ. وزارت امور مالی بازبینی های کراس-کاتینگ را انجام داد تا به دولت ها در مناطقی اطلاع دهد که خارج از قلمرو بخش های مصرف کننده قرار داشتند. نابرابری های سلامتی مشروط به بازبینی کراس-کاتینگ در سال ۲۰۰۱ بودند. هیئتی از مسئولین از همه بخش ها، مدارک تحقیقاتی و منابع اطلاعات رسمی را بازبینی میکند. آنها نیاز به استراتژی دولتی بلند مدت را برای بحث در مورد نابرابری های سلامتی و اهمیت سیاست اصلی تأثیرگذار در همه حیطه های دولتی تشخیص دادند. آنها تمرکز قوی تری را به مناطق محروم، مراقبت سلامتی بازدارنده بهتر، برنامه های بهبود تغذیه و تمرین فیزیکی، و شرایط بهتر مسکن اختصاص دادند . با منتشر شدن در سال ۲۰۰۲، خیلی زود است که در مورد نتایج بازبینی قضاوت کنیم.

بحث
ارزیابی مفهومی پیشرفت سیاست و کمبودهای آن
مدل های مختلف سیاست راه هایی را توضیح میدهد که سیاست ها تشکیل و اجرا می شوند. مدل روزنه های سیاست توسط کینگدون خیلی مهم است چون توضیح میدهد که چطور و چرا مسائل در دستورالعمل سیاستبیان می گردند. کینگدون بیان میکند که روزنه های سیاست باز شده توسط جفت سازی سه شاخه می باشد: مشکلات، سیاست، و راهکار.
جمع آوری مدارک درباره نابرابری سلامتی یک شرایط ضروری اما غیرکافی برای تغییر سیاست است. مسائل باید بعنوان مشکلاتی تعریف شوند که متمایل به اقدامات سیاست هستند. این سرراست نیست چون سیاست های عمومی حیطه های غیرمرتبطی هستند و دارای اثرات سلامتی جمعیتی هستند. جریان سیاست شامل ابتکارات و استراتژی های بیان شده توسط سهامداران در دولت های داخلی و خارجی است. ابتکارات در دستورالعمل اولیه شناور هستند و فقط زمانی انتخاب می گردند که دارای سه معیار باشند: از لحاظ فنی امکان پذیر باشند، با مقادیر حیطه ای سازگار باشند، و محدودیت های آینده را پیش بینی کنند. جریان های سیاست از معاملات، مذاکرات، . سازگاری بین گروه های ذینفع و اساس های قدرت تشکیل می گردند. وقتی که هر سه جریان با هم جفت شوند، فرصت ها برای تغییر بوجود می آیند. بطور برابر، در هنگام جدا سازی، احتمال کمتری برای تغییر وجود دارد. این بخش از مدلی برای ارزیابی جفت سازی بین این جریان ها استفاده میکند.

جریان مشکلات. تجمع مدارک و خصوصاً گزارش آچسون به نابرابری های سلامتی بعنوان یک مسئله سیاست کمک کرده است. این یک شرایط ضروری اما غیر کافی است. گزراش آچسون و بازبینی کراس-کاتینگ در مورد نابرابری سلامتی بخشی از یک راهکار جدید برای سیاست گذاری هستند که بصورت فزاینده بر تحقیقات و مدارک دیگر تکیه دارند. در حالیکه دولت تأکید میکند که آنچه که محسوب می گردد آنچه است که کار میکند، سیاست گذاری بر مبنای شواهد با مدارک محدود یا متناقض بیان میکند. بنابراین سنجش مداوم باید اطمینان حاصل کند که مسئله بصورت واضح باقی می ماند.