چکیده
هدف از تحقیق حاضر مقایسه اضطراب در بین کودکان دارای شب ادراری و کودکان عادی حدو د ۵-۴ ساله منطقه ۱۱ شهر تهران است .که در فرضیه عنوان شده بررسی و مقلسه اضطراب در بین کودکان دارای شب ادراری و کودکان عادی است که جامعه است که جامعه آماری کود کان که در حدود سنی ۵-۴ ساله در مهد کودک منطقه ۱۱ هستند که جمعاً ۱۰۰۰ نفر هستند که ۱۴۰۰ نفر به عنوان نمونه انتخاب شدند که روش نمونه گیری به صورت طبقه ای بوده است و روش تحقیق استفاده شده از طریق علی و مقایسه ای بوده است .که بعد از اجرای آزمون اضطراب بر روی کودکان وبه دست آوردن نمرات خام آنها از طریق روش x2و مقایسه اضطراب در دو گروه دارای شب ادراری و کودکان عاری بوده است و سطح معنی داری آن برابر ۵% pjبوده است

فصل اول
«کلیات تحقیق»

مقدمه
اضطراب همان آگاهی نسبت به کشمکشهای حل و فصل نشده میان عوامل ساختاری شخصیت است برای نمونه ،کشمکش میان تمایلات نا خود آگاه و هنجارهای سر کوبگر ،تضاد میان تمایلات متفاوتی که هر یک سعی دارد. بر شخصیت فرد مسلط شود میان عوالم خیلاتی و تجربه جهان واقعی ،میان روند های معطوف به بزرگی و کمال و تجربه حقارت و کوچکی و نقص خویش میان آرزوی پذیرفته شدن از .جانب دیگران جامعه یا جهان هستی و احساس طرد شدن از جانب دیگران ، میان اراده معطوف بودن و سنگینی با وجود که برای فرد غیر قابل تحمل می نماید و آرزوی آشکار و پنهان نبودن را بر می انگیزد . تمام این

کشمکش ها اعم از نا خود آگاه و نیز نیمه خود آگاه ،تصدیق شده یا نشده در لحظات نا گهانی یا مداوم اضطراب بروز می کند (تیلش به نقل از فرهاد پور -۱۳۷۹)بنابراین چون رشد روانی و فعالیتهای عضلانی یا حسی و حرکتی افراد با یکدیگر تفاوت فاحش دارند علل ابتدایی آنها به اطراب نیز نمی تواند یکسان

باشد ثانیاًیک حالت عاطفی نظیر اضطراب نمی تواند نزد همه یکنواخت عمل کند بلکه با توجه به پیشینه و تربیت و خصوصیات خلقی و تجربیات فردی و هم

چنین شرایط و موقعیتهای خاص مربوط به اولین تجربه ها شیوه انطباق یافتن عاطفه تغییرمی کند. که اینها می تواند در دوره کودکی باعث ایجاد عواملی مثل مکیدن و یا شب ادراری در کودک حضور پیدا کند که تمام این مسائل می تواند نشاًت گرفته از محیط خانه و یا طرز برخورد افراد دو خانواده در برقراری ارتباط با یک دیگر باشند . که اصطراب قانونی روانی است که براثر کش و قوس در زندگی چه برروی کودک و نوجوان و جوان و……پیش میآید .

بيان مساله
درمورد ايجاد اضطراب در بين كودكان كه داراي شب ادراري مي توان با قاطعيت گفت كه شواهدي دارد كه استعداد به اضطراب در دوران شد قبل از تولد پيدا مي شود طوري كه اتورانگ ضربه تولد را علت اوليه اضطراب تلقي مي كردو نظريه رونكاري بر مسئله جدا شدن از مادر به عنوان منبع اضطراب تاكيد مي كند هنر به هيجاني حاصل از جداديها نيز منبع اصلي اضطراب تلقي مي شود كه اين اضطراب بايد نيا آمدن فرزند ديگر و يا روابط بر والدين خودش را مي تواند به چهره هاي

مختلف را نشان بدهند كه اين نام برخي حالات عاطفي كه فقط يك علت با يالا امل يك علت مسط دارند كه باعث اضطراب مي شود كودك كم تجربه به خيلي ساده تر از يك نزرگسال با تجربه اضطراب خودرا آشكار مي كند علاوه بر تجربه عوالم متعددي در كتمان يا اظهار اضطراب دخالت دارند كه اضطراب كودك به شكلهاي گوناگون ضاهر مي شود كه خوابيدن بردن احساس خستگي ، گونه ديگري ، ………. وشب اداري كه مي تواند مسئله مهم باشد.
سوال مسئله
آيا رابطه ميان اضطراب و شب اداراي در مقايسه با كودكان عادي وجود دارد؟

اهداف تحقیق
هدف از تحقیق حاضر مقایسه اضطراب در بین کودکان دارای شب ادراری و کودکان عادی است به این صورت است که کودکانی که شب ادراری دارند آیا اصطراب و ترس و دلهره شان بیشتر از کودکان عادی است یا نه هیچ تفاوتی ندارند و اصلاً عامل شب ادراری می تواند اضطراب نباشد .
اهمیت وضرورت تحقیق

امروزه سهم بسیاری از بودجه دولتها در کشور های پیشرفته صرف امور تحقیقاتی می شود مرکز فراوانی دست اندکار این امر خطیر بوده و بخش عظیمی از سرمایه گذاریهای این جوامع را به خود اختصاص داده است و به صورت دراز مدت ،میان مدت و کوتاه مدت نتایج حاصل از توسعه مغز ها به بار می نشیند سهم تحقیقات آموزشی در این میان از اهمیت فراوان برخوردار است. و محور اساسی آن رشد استعدادها آنها و آشنایی باوضعیت روانی ،هدایت و بهسازی و بهداشت روانی که انسانها را وادار کرد تا توسعه را درک کنند و از عواملی که باعث اصطراب می شوند چه در زمان کودکی و چه در زمان نوجوانی و جوانی که خود می تواند تاًثیر بسزایی بگذارد که امید است با راه حل اصولی بتوان این مشکلات روحی را در کودکان کم و کمتر کنیم .

فصل دوم
«ادبيات و پيشينه تحقيق»

فرضیه تحقیق
بین اضطراب کودکان دارای شب ادراری و کودکان عادی تفاوت وجود دارد.
متغییرهاو واژها و مفاهیم
شب ادراری کودکان عادی اضطراب
تعاريف عملیاتی و نظر ی واژ ها و مفاهیم
شب ادراری به لغت به معنای ادرار کردن در جای خود در هنگام شب بدون اطلاع داشتن و یا حس کنتل که تعریف عملیاتی آن عبارتند از نمره ای است که آزمودنی ها از آزمون اضطراب بدست آورده اند .
کودکان عادی عبارتند از کودکانی هستند که هیچ مشکلی بخصوص در دفع ادرار خود در هنگام شب ندارند و به طور عادی شب را سپری می کند و عبارتند از نمره ای که آزمودنی ها از آزمون اضطراب بدست آورده اند .
اضطراب : عبارتند از یک حالت درونی روانی است که اضطراب در کودکان خود را با خوابیدن بدون احساس خستگی ، گوشه گیری ،پناه بردن به خیابانهاو دست زدن به کارهای بدون فکر و موارد دیگر که توام با لرزش و نا هماهنگی در بین افکار و اعمال و بالاخره عبارتند از نمره ای است که آزمودنی از آزمون اضطراب بدست آورده است .

مقدمه فصل دوم :
در دوران بلوغ ، نوجوان بيش از هر دوره ديگر از زندگي اش دستخوش هجوم احساسات است و دگرگونيها ، التهابها ، اضطرابها و جلو هاي غير معمول و ظا هراً غير عادي در او ظاهر مي شود . اما هيچ جلو هاي نوجواني بي معني ، بي هدف و بيهوده نيست و اگر بزرگسالان را دچار خشم و ناراحتي مي كند . دليلش عدم آشنايي آنان با فلسفه وجود اين گونه رفتار هاي نوجوان است ؛ در حالي كه بسياري از اين رفتار ها نيازمند عكس العمل پسنديده و مناسب از سوي والدين و مربيان مي باشد . اگر علل وجودي جلو هاي بلوغ را به درستي بشناسيم و آنها را به نوجوان بشنا سانيم ، هيچگاه در بر قراري ارتباط ، رهبري و ارشاد او دچار مشكل نخواهيم شد .

الف : اضطراب
۱- تعريف اضطراب
اضطراب يك احساس منتشر ، بسيار نا خوشايند و اغلب مبهم دلواپسي است كه خبر از خطر ي ناگهاني و قريب الو قوع مي دهد و شخص را براي مقابله با تهديد آماده مي سازد ( كاپلان و سادوك به نقل از پور افكاري ۱۳۷۱ ) و نيز عبارت از يك ناراحتي دردناك ذهني در باره پيش بيني يك تهديد و نا خوشي در آينده است ( نوابي نژاد ۱۳۷۱ )

همچنين به عنوان يكي از حالتهاي هيجاني يا عاطفه شناخته شده است ( راجرز به نقل از سرمد ۱۳۷۵ )كه پاسخي غاطفي و فيزيو لو ژيكي به احساس خطرهمه جانبه دروني مي باشد (اخمدي ۱۳۶۹) چاپ سوم فرهنگ و بستر اضطراب را چنين تعريف مي كند : حالت مضطرب بودن يا احساس تر كيبي نيرو مند يا مستو لي از عدم يقين ، بيتايي ، بيم و ترس ريشه دار و عميق درباره يك اتفاق احتمالي و بالاخره از نظر رو انپزشكي اضطراب عبارت است از : نا آرامي ، هراس و ترس نا خوشايند و منتشر با احساس خطر قريب الو قوع كه منبع آن قابل شناختن نيست ( راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰) و در آن عامل مبهمي از ترس ناشي از پيش بيني حوادث نا مطبوع در آينده وجود دارد . اين حالت در فرد حتي قبل از آنكه محرك واقعي ترس زا حضور داشته باشد اتفاق مي افتد . ( نوايي نژاد ۱۳۷۱) .

اضطراب همان آ گاهي نسبت به كشمكش هاي حل و فصل نشده ميان عوامل ساختاري شخصيت است . براي نمونه ، كشمكش ميان تمايلات نا خو د آگاه و هنجار هاي سر كوب گر ، تضاد ميان تمايلات متفاوتي كه هر يك سعي دارد بر شخصيت فرد مسلط شود ، ميان عوالم خيالي و تجربه جهان واقعي ، ميان رو ندهاي معطوف به بزرگي و كمال و تجربه حقارت و كوچكي و نقص خويش ، ميان آرزوي پذيرفته شدن از جانب ديگران جامعه ، يا جهان هستي و احساس طرد شدن از جانب ديگران ،ميان اراده معطوف به بودن و سنگيني بار وجود كه براي فرد غير قابل تحمل مي نمايد و آرزوي آشكار يا پنهان نبودن را بر مي انگيرد . تمام اين كشمكش ها ، اعم از ناخود آگاه و نيز نيمه خود آگاه ، تصديق شده يا نشده ، در لحظات نا گهاني يا مداوم اضطراب بروز مي كند .( تيلش به نقل از فرهاد پور ۱۳۶۶ )

۲- علل بروز و ریشه های اضطراب
در مورد علل ایجاد اضطراب می توان با قاطعیت سخن گفت، شواهدی وجود دارد که استعداد به اضطراب در دوران رشد قبل از تولد پیدا می شود. اوتورانک ضربه تولد را علت اولیه اضطراب تلقی می کرد. نظریه روانکاوی بر مسئله جدا شدن از مادر به عنوان منبع اضطراب تاکید می کند . ضربه هیجانی حاصل از جداییها نیز منبع اصلی اضطراب تلقی شده است. پاسخ اضطراب را برخی از محققان به عنوان پاسخی یاد گرفته تلقی می کنند.(راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰)

اما آنچه که مسلم به نظر می رسد سن، جنس،موقعیت اجتماعی،اقتصادی،شرایط خاص زمانی و مکانی ،فرهنگ عمومی و خرده فرهنگ و ده ها عامل دیگر در این پدیده دخالت دارد . از سوی دیگر ، هر چند در تمدن امروزی تشویش به افزایش ورم مفاصل و بیماریهای مشابه و کاهش خلاقیت منجر می شود ، در حالی که تعارض شدید به پیشرفت فکر بشر کمک می کند ،(راجرز به نقل از سرمد ۱۳۷۵) اما واقعیت این است که اولاً عوامل موثر در پیدایش حالات عاطفی و طرز ابراز عواطف به رشد روانی و فعالیتهای عضلانی مربوط است (شریعتمداری ۱۳۶۹)

بنابر این چون رشد روانی و فعالیتهای اعضلانی یا حسی – حرکتی افراد با یکدیگر تفاوت فاحش دارد ، علل ابتلای آنها به اضطراب نیز نمی تواند یکسان باشد. ثانیاً یک حالت عاطفی نظیر اضطراب نمی تواند رد نزد همه یکنواخت عمل کند بلکه با توجه به پیشینه،تربیت،خصوصیات خلقی و تجریبات فردی و همچنین شرایط و موقعیتهای خاص مربوط به اولین تجرب ها ….. شیوه انطباق یافتن عاطفه تغییر می کند.(احدی و محسنی ۱۳۷۰). به این دلیل شایسته است بر خلاف برخی از حالات عاطفی که فقط یک علت یا لااقل یک علت مسلط دارند ، در مورداضطراب به دنبال علت بگردیم.

۳- آثار علایم و اضطراب
اضطراب هم جسم هم ذهن انسان را تحت تاثیر قرار می دهد. در واقع اعم از اینکه اضطراب به کودک و بزرگسال ، مرد یا زن، انسان شاغل یا بیکار، و مانند آن مربوط باشد ، آثار و علائم آن تقریبا نزده همه یکسان است با این تفاوت که هر کس با توجه به ویژگیهای شخصیت خود را د ر ابراز این علایم با دیگر تفاوت دارد.
بعضی از افراد فقط عکس العملهای رفتاری نشان می دهند . مثل مواظبت بیش از حد ،تحریک پذیری،بیقرای ، وابستگی مفرط،شتغال خاطر یا محدود شدن فعالیت و تمرکز حواس و بعضیها بیشتر واکنشهای احشایی در یک یا چند دستگاه بدنی دارد (راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰)

یک کودک کم تجربه خیلی ساده تر از یک بزرگسال با تجربه اضطراب خود را آشکار می سازد علاوه بر تجربه عوالم متعددی در کتمان یا اظهار اضطراب دخالت دارد . برای روان شدن مطلب ،آثار و علایم اضطراب را از سه زاویه بررسی می کنیم. گفته اند اضطراب کودک به شکلهای مختلف ظاهر می شود : خوابیدن بدون احساس خستگی ،گوشه گیری و پناه بردن به خیالبافی ،دست زدن به اعمال کودکانه پائین از سن خود، تشویش و ناتوانی در تصمیم گیری، رنجاندن بی دلیل دیگران و احساس عدم شایستگی .(راجرز به نقل از سرمد ۱۳۷۵)

بدون شک این آثار و علایم در نزد همه کودکان یکسان دیده نمی شود ختی در ادوار مختلف کودکی در نزد همه کودکان یکسان نیست و در یک کودک واحد هم تفاوت دارد ، پسر و دختر به یک اندازه هر کدام از این واکنشها را نشان نمی دهند و خلاصه تفاوتهای فردی کودکان مانع از آن است که بتوان چنین علایمی را کلی تلقی کرد. به علاوه در مورد نوجوانان و تجلی اضطراب در نزد آنها فراوان سخن گفته و نو شته اند . ( راجرز به نقل از سرمد ۱۳۷۳)
اما آنچه مهم است اینکه این دوره علایم و خصوصیات خاص خود را دارا می باشد که آن را از دیگر سطوح زندگی کاملاً متمایز می کند.
۳-۱- علایم جسمانی

اضطراب اغلب با یک یا چند مورد از احساسهای جسمی همراه می گردد. مثل احساس خالی شدن سردل ، تنگی قفس سینه ،تپش قلب،تعریق، سردرد ، میل جبری ناگهانی برای دفع ادرار ، بیقرای و میل برای حرکت ، لرزش ( کاپلان و سادوک به نقل از پور افکاری ۱۳۷۱) درد عضلانی ، کش در عضلات ، خشکش دهان ، سرگیجه ، ناراختی معده، لرزش دست و بدن و دل درد از جمله علایم جسمی شایع در اضطراب می باشند.
همچنین اضطراب باعث به وجود آمدن تغییرات فیزیولوژیک در بدن می گردد که ضمن آن بدن خود را گوش به زنگ و اماده برای فعالیت شدید جسمانی می نماید. در طول اضطراب بعضی از فرآیند های بدنی تحریک و بعضی دیگر مهار می شوند .

دستگاه قلب و عروق تحریک می شود، قلب تندتر می زند، فشار خون ثابت می ماند و یا برای راندن خون بیشتری به عضلات افزایش می یابد . کبد قند ترشح می کند و غدد فوق کلیوی اپی نفرین تولید می کنند. دستگاه معدی روده ای مهار می شود و ترشحات و فعالیت دودی ان کاهش پیدا می کند. این تطابقهای بدنی موجو زنده را آماده فعالیت می سازد. خونی که موقتا ً از دستگاهای دیگر بیرون رانده شدن در اختیار دستگاه عضلانی قرار می گیرد . تظاهر بدنی یاحرکتی- احشایی اضطراب نتیجه پاسخهای فیزیولوژی دستگاههای مختلف بدن به افزایش اپی نفرین است. پاسخ پوستی شامل رنگ پریدگی ، تعریق، راست شدن موها و لرزیدن عضلات سطحی می باشد.پاسخ قلبی عروقی معمولاًشامل تا کیکاردی و تپش قلب ، افزایش فشار خون سیستو لیک و انقباضهای قلبی زود رس است گاهی عکس العمل سیستم قلبی عروقی از نوع کاستی فعالیت است که منجر به ضعف و سستی می شود در پاسخ گوارشی ،خشکی

دهان به علت مهار غدد بزاقی وجود دارد ،علاوه براین احساس مزه بد در دهان ،بی اشتهایی ،تهوع ، استفراغ زور وپیچ ،اتساع معده و احساس چیزی متحرک در معده ،اسهال یا یبوست ممکن است عارض گردد . پاسخ تنفسی ممکن شامل تنفس تند و سریع ،آه کشیدن یا تهویه سریع باشد .پاسخ اداری تناسلی شامل فوریت برای ادرار کردن ،تکرار ادرار نا توانی جنسی و درد لگنی می باشد و واکنش عضلانی استخوانی ممکن است به صورت رعشه عضلانی ،گشادی سور اخهای بینی ،سر درد تنشی کششی ،انقباض و کشیدگی پشت گردن ،لرزش صدا ،شکایت از ورم مفاصل یا آرتریت یا درد مفاصل و یا انواع علایم دیگر در عضلات و مفاصل نمایان گردد . واکنش مردمک چشم گشادی آن است .(راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰ )

علایم ادراکی اضطراب شامل نگرانی ،ترس حواس پاتی ،بیخوابی ،بی حوصلگی و تحرک پذیری می باشد (احمدی ۱۳۶۹ )و تظاهرات روانی اضطراب عبارتند از :احساس تشویق و درک این ناراحتی توسط قشر مخ ،بنابراین شامل شناخت پاسخهای فیزیولوژیک و نیز با خبر شدن از تشویق است .(راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰ )

اضطراب همچنین دگرگونی ادراک را در ارتباط با زمان و مکان و افراد و معانی حوادث تسهیل می کند . این دگر گونیها با پایین آوردن سطح تمرکز ،کاهش فیرا خوانی خاطرات و ایجاد اختلال در توانایی ربط دادن یک عبارت با عبارتی دیگر همراه است . (کاپلان و سادوک به نقل از پور افکاری ۱۳۷۱)

اضطراب بی شک در موارد شدید به تجلی احساس گناه نیز می انجامد . یک وجه دیگر از تفکر هیجانی ، از جمله تفکر مضطرابانه ،انتخابی بودن آن است . بیمار مضطرب مستعد انتخاب بعضی از اقلام در محیط خود . چشم پوشی از اقلام دیگر بوده و به ترتیب سعی میکند ثابت کند که در ترسناک تلقی نمودن یک موقعیت و ابراز واکنش متناسب با آن حق دارد و یا برعکس اضطراب او نابجا و غیر ضروری است . اگر او اشتباهاًترس خود را توجیه نماید اضطراب های او به وسیله واکنش انتخابی شدت خواهد یافت و به ترتیب حلقهای معیوب از اضطراب ،دگر گونی ادراک و افزایش اضطراب به وجود خواهد آمد (کاپلان و سادوک به نقل از پور افکاری ۱۳۷۱).

۴- انواع اضطراب

اگر چه در تعریف اضطراب مشکلاتی وجود دارد که به سادگی نمی توان آن را حل کرد ،اما در تقسیم بندی اضطراب تقریباً توافق نظر همگانی وجود دارد در واقع روانشناسان و دیگر متخصصان علوم رفتاری اضطراب و سایر حالات عاطفی را به دو نوع خفیف و شدید یا طبیعی و بیمار گونه تقسیم می کنند .
۴-۱- اضطراب طبیعی
متخصصان عقیده دارند که حالت خفیف هر یک از هیجانهای انسان نه فقط الزاماً بد و مخرب نیست ،بلکه می تواند سود مند باشد . برای مثال گفته اند : هیجانها در زندگی آدمی دارای اهمیت فراوانی می باشد. به این جهت وظیفه اصلی پرورشکاران، آموختن واکنش های هیجانی بیاد گیرندگان است(پارسا ۱۳۶۸)
با توجه به نکته اخیر، باید گفت که : بندرت می توان باور کرد کسی هیچ وقت دچار اضطراب نشود زیرا زندگانی در هر مرحله و دوره و مکان و زمانی سر شار از انواع فراز و نشیب و مملو از تجربیات تلخ و شیرین انتظارات مطلوب و دلواپسی های متعدد است که هر کدام به دلیل یا به طریقی می تواند اضطراب آور باشد. به این دلیل هرکس در هر زمان ممکن است تا حدودی دستخوش اضطراب شود و رفتارهایی گاه نا معقول از او سر بزند، اما همیشه به این رفتار نابهنجار نمی گویند و چنین کسی را ناسازگار نمی خوانند در واقع این مسئله که آیا اضطراب به هنجار است یا نابهنجار بستگی بعلت شدت مدت آن دارد (راو بنقل از وهاب زاده۱۳۷۰)

اضطراب طبیعی و بهنجار شامل آن لحظات اضطراب آوریست که برای مثال شخص قبل از ورود به جلسه امتحان تجربه می کند یک احساس درماندگی که هیچ کس قادر نیست برای مشکل پیچیده و مبهم خویش راه حلی بیابد.مقداربهنجاری از اضطراب ، مانند دیگر تنشهای عاطفی می تواند خود یک انگیزه برای رفتار باشد مثلاً دانش اموزی که درسی را خوب یادنگرفته است ممکن با اضطراب واکتش نشان دهد و همین اضطراب مانع از داو طلب شدن او برای پاسخگویی به درس در کلاس باشد ،در عین حال این اضطراب می تواند او را برانگیزد تادرس را به خوبی یاد بگیرد تا برآن حالت خویش غلبه کند (نوابی نژاد ۱۳۷۱ ).
۲-۴-اضطراب بیمار گونه

مثل درد جسمانی ،اضطراب می تواند جنبه مرضی داشته باشد به این ترتیب :وقتی که بدون علت معلوم و یا به سبب یک اتفاق جزئی و کوچک عارض گردد و بدون جهت پایا و شدید باشد (راوبه نقل از وها ب زاده ۱۳۷۰) چنانچه اضطراب شدید باشد و تا مدتها ادامه پیدا کند ، به طور معمول حالت خاص عصبی ایجاد می کند و در فعالیت طبیعی و روزمره زندگی اختلال می کند . زیرا افراد مضطرب خطاهای بیشتری مرتکب می شوند . اضطراب نا هنجار به درجات مختلف

وفراوانیهای متفاوت متجلی می گردد اما در نهایت شامل احساسات و رفتاری است که از کارآیی عمل شخص ،جلوگیری به عمل می آورد و در اضطراب شدید و مزمن ، شخص در یک حالت فشار و تنیدگی ناشی از تعارضات درونی قرار می گیرد که با وجود به کار گرفتن انواع مکانیز مهای دفاعی نیزقادر به تخفیف آن نخواهد بود . چنین فردی معمولاً از سر درد ،پشت درد و دل به هم خوردگی شکایت دارد ،بدون آنکه بداند از چه می ترسد . این حالت ترس می تواند ازچند دقیقه تا چندین روز و ماه دوام یابد (نوایی نژاد ۱۳۷۱).
۵- نقش اضطراب

اضطراب در پویایی تمام اعمال انطباق بشری مقام اصلی را اشغال می کند به طوری که :
۱- اضطراب پاسخ طبیعی است در مقابل تهدید
۲- اضطراب نیروی محرکه که بسیاری از اعمال تطابقی ماست .به عنوان مثال اضطراب ناشی از نگرانی از امنیت مالی ممکن است )الف) فردی را وادار به جمع کردن ثروت فراوان نماید (ب) فردی دیگر را وادار به طرح واقع بینانه در سرمایه گذاری بیمه و برنامه دوره بازنشستگی نماید ؛(ج) از طرفی در فرد ثالث موجب وابستگی کامل گردد.
۳- الگوی پیدایش اضطراب همیشه مو

جود و امری فطری است . شاهد این مدعا مشاهدات روانپزشکان اطفال است که به شرح و توصیف اضطرابهای همگانی زیر بنایی در اطفال پرداخته اند که به طور طبیعی با وابستگی اتکایی به مادر همراه است .
– مکانیسمهایی که شخص به وسیله آنها از عمده اضطراب بر آمد ه و در برابر آن از خود دفاع می کند پایه و اساس پیسکو دینامیک و پیسکو پاتو لو ژی را تشکیل می دهد .
– استفاده مستمر از مکانیسمهای دفاعی خاص ،منتهی به ایجاد خصوصیات شخصیتی یا صفات منشی می شود .(راو به نقل از وهاب زاده ۱۳۷۰)

۶- ترس و اضطراب
اضطراب یک علامت هشدار دهنده است ، خبر از خطری قریب الو قوع می دهد و شخص را برای مقابله با تهدید آماده می سازد . ترس ، علامت هشدار دهنده مشابه ، از اضطراب با خصو صیات زیر تفکیک می شود : ترس واکنش به تهدیدی معلوم ، خارجی ، قطعی و از نظر منشأ همراه با تعارض است . تفکیک بین ترس و اضطراب به طور اتفاقی صورت گرفت . متر جمین اولیه آثار فرو ید کلمه آنگست ۲آلمانی را که به معنی ترس است ، به عنوان اضطراب با موضوعی سر کوب شده و نا خود آگاه و ترس با مو ضوعی معلوم و خارجی مربوط است ، نا دیده گرفته است و به وضوح ، ترس نیز ممکن است به موضو عی نا خود آگاه ، سر کوب شده و درونی مربوط باشد که به شیئی در دنیای خارج انتقال یافته باشد . مثلاً پسر بچه ای ممکن است از سگها بترسد ،چون در واقع از پدر خود می ترسد و به طور نا خود آگاه بین پدر خود و سگها تداعی ایجاد می کند ( کاپلان و سادوک به نقل از پور افکاری ۱۳۷۱ )

۷ – رابطه اضطراب با جنس
هر چند تحولات متعدد قرن بیستم در اکثر الگو های ارتباطی تغییرات مهمی به وجود آورده و برای مثال نقش زن ومرد را در خانه و جامعه به یکدیگر نزدیکتر کرده اما هنوز هم دنیای دو جنس ،مذکر و مونث یکسان نیست و تقریباً در کلیه جوامع برای هر جنس ، دنیای جداگانه ای وجود دارد . طبعاً هر چه از جامعه صنعتی و دارای زنان شاغل در کنار مردان و نیز دارای عده بسیار معدودی فرزند ، به جوامع کمتر صنعتی و بیشتر سنتی با زنان بیشتر خانه دار و عده بسیار زیادتری فرزند نزدیک شویم بین دو دنیای یاد شده فاصله زیادتری مشاهده می شود تا در نهایت زن و مرد در دو قطب دیده شوند به عنوان یک نمونه کوچک از این طرز تفکر قطبی در جامعه خودمان می توان به تر کیب ((جنس مخالف )) اشاره کرد که هر چند مثلاًدر زبان انگلیسی نیز عیناً همین تر کیب وجود دارد ،اما مفاهیم این دو ترکیب یکسان نیست . در واقع هنگامی که یک انگلیس زبان اصطلاح ((جنس مخالف )) را به کار می برد فقط از لحاظ زن یا مرد بودن یک نفر را در طرف مخالف دیگری قرار می دهد تا خواننده یا شنونده دقیقاً بداند به کدام جنس تعلق دارد اما در زبان فارسی اصطلاح ((جنس مخالف )) فقط به عدم تشابه زن ومرد اشاره ندارد بلکه در اغلب مواقع مخالفت نقشها و رفتارهای دو جنس از آن مستفاد می شود . همچنین در کتب روان شناسی نکته هایی از ابن قبیل عنوان می شود که تحول عاطفی دختر متفارت از پسر است . دختر جوان مدت زمان طو لانی تری با رو یا های خود زندگی می کند ( احدی و محسنی ۱۳۷۰ )
ولی معمولاً به ریشه های این تفاوت اشاره نمی کنند یا صرفاً در برش عرضی زمان آن را می بینند در حالی که واقعیت این است که تفاو تهای عاطفی دو جنس با توجه به سن آنها متفاوت است و عواطف کلاً یا اکثر به عوامل اجتماعی بستگی دارد ( راجر به نقل از سرمد ۱۳۷۵ ) .
با توجه به آنچه گذشت ،می توان گفت که دو جنس از لحاظ عاطفی با یکدیگر اختلاف دارند اما این اختلاف بیش از آنچه صرفاً به جنس مربو ط باشد ،معلول آموزشهای است که به فرزندان خود می دهیم . ما چه در لباس پدر و مادر چه در نقش عاطفی پسران دختران را براساس ، آنچه از دختر یا پسر خوب یا ایده آل در ذهن داریم ، شکل دهیم و این فقط مخصوص جامعه ما نیست ، به بیان دیگر تقریباً درهمه جا به دختر ها یاد می دهند جهان را ترس آور ببینند همچنین اینکه آنها جنس ضعیف هستند و به هر جهت مردها ازآنها حمایت خواهند کرد ( راجر به نقل از سرمد ۱۳۷۵ ) .

تصادفاً در خصوص آنچه به موضوع بحث ما مربوط می شود یعنی تفاوت اضطراب دو جنس نیز حکم کلی فوق که به عاطفه به مفهوم عام کلمه مربوط می شود صادق است و بررسیهای انجام شده این مطلب را تأ یید می کند .
۸- دید گاهای نظری درباره اضطراب

۸-۱ – دیدگاه روان تحلیلگری
زیگموند فروید اضطراب را هشداری برای ایگو معرفی می کند که از فشار یک سائق نا مطبوع و نا مقبول برای تظاهر آگاهانه و تخلیه خبر می دهد اضطراب به عنوان یک هشدار ، ایگو را برای اقدامات دفاعی در مقابل فشار های درونی تحریک می کند . اگر سطح اضطراب بالاتر از آنچه به عنوان هشدار لازم است نرود ، ممکن است با شدت یک حمله هراس خود نمایی کند . در بهترین شرایط ، استفاده از واپس زدن به تنهایی ،باید بدون پیدایش علائم ،به بازگشت تعادل روانی منجر شود ، چون واپس زدن موثر تمام انگیزه ها و عواطف همراه آنها و خیالات را با راندن به خود آگاه در بر می گیرد . اگر واپس زدن در مقام دفاع نا موفق باشد سایر مکانیسمهای دفاعی ممکن است موجب پیدایش علائم گردند . اضطراب در دوران تحلیلگری ،بسته به ماهیت نتایج ترسناک ،به چهار طبقه عمده تقسیم می شود :

اضطراب سور پرایگو ،اضطراب اختگی ، اضطراب جدایی و اضطراب اید یا تکانه چنین تصور می شود که انواع مختلف اضطراب در طول طیف رشد و نمو اولیه در نقاط متفاوتی به وجود می آیند . اضطراب اید یا تکانه چنین فرض می شود که به ناراحتی ابتدایی و منتشر نوزاد به هنگام احساس مغلوب شدن در مقابل

نیازهاو محرکهایی که خود هیچ کنترلی بر انها ندارد پدید می آید . اضطراب جدایی به مر حله ای کمی دیرتر اما هنوز قبل از دوره ادیپال مربوط می گردد ، که در آن کودک از اینکه نتواند تکانه های خود را کنترل نموده و با معیارها و تقاضا های والدین هماهنگ سازد نگران بوده و می ترسد که محبت آنها را از دست بدهد یا از جانب آنها طرد شود خیالات اختگی که از مشخصات کودک به ویژه ادیپال است ،به خصوص در ارتباط با تکانه های جنسی در حال رشد او ،در اضطراب اختگی بزرگسالی تجلی می کند . اضطراب سوپرایگو نتیجه مستقیم رشد انتهایی سوپرایگواست که سپری شدن عقده ادیپ و ظهوردوره پیش از بلوغ نهفتگی را خبر

می دهد . در مورد منبع و ماهیت اضطراب در دوران تحلیلگری اختلاف عقیده وجود دارد . مثلاً اوتورانک ،پیدایش اضطراب را به فرآیندهای مربوط به ضربه تولد مربوط می سازد ،هاری استک سالیوان روی روابط اولیه مادر و کودک و انتقال اضطراب مادر به کودک تاکید نموده است درمان اختلالات اضطرابی در محدوده این مدل معمولاً مستلزم روان درمانی دراز مدت بینش گرایا روانکاوی معطوف به پیدایش انتقال است تجربه مجدد مسایل مربوط به رشد و انحلال علائم نورو تیک را امکان پذیر می سازد ( کاپلان و سادوک به نقل از پور افکاری ۱۳۷۱ )

۸-۲- دیدگاه رفتار گرایی
طبق نظریهای رفتاری اضطراب یک واکنش شرطی در مقابل محیطی خاص است . در یک مدل شرطی سازی کلاسیک ، مثلاً کسی که هیچ نوع حساسیت غذایی ندارد ، پس از خوردن حلزون صدف دار در یک رستوران دچار ناراحتی شدید می گردد . مواجه شدن بعدی با حلزون ممکن است سبب شود که شخص احساس ناراحتی کند امکان دارد که چنین فردی از طریق تعمیم نسبت به هر غذایی که خودش آماده نکرده باشد حساسیت و سوءظن پیدا کند . یک احتمال دیگر در سبب شناسی این است که شخص با تقلید واکنشهای اضطرابی والدین خود ممکن است واکنش درونی اضطراب را یاد بگیرد . در سالهای اخیر طرفداران نظریه های رفتاری علاقه فزاینده ای به روشهای شناختی فهم و دمان اختلالات اضطرابی نشان داده اند و نظریه پردازان شناختی جانشینهای بالقوه مفید تری برای مد لهای.

اختلالهای اضطراب تعمیم یافته و هراس
گسترةنخست :قلمرو ، تعریف ،شیو های بیان و طبقه بندی اختلالهای اضطرابی
۱- تاریخچه و قلمرو
تا سالهای اخیر ،اختلالهای اضطرابی(اختلالهای بدنی شکل) و اختلالهای تفٌرقی )۲
را در مقوله روان آزردگیها قرار می دادند . این اصطلاح در قرن هجدهم توسط پزشک اسکاتلندی ،ویلیام کولن ۳به کار برده شده بود و یک اختلال عصب شناختی را که به انواع متعددی از اختلالهای رفتاری منجر می شد ، مشخص می کرد (بوتزین ،۴ ۱۹۸۸ )..

در خلال قرن نوردهم ،کسانی را که به رغم سلامت ظاهری جسمانی ، دارا ی رفتارهای انعطاف ناپذیر و خود –تخریب گر بودند ،با عنوان ((روان آزرده )) متمایز می کردند و این گونه تصور می شد که این اشخاصاز نارسا کنش وری نا شناخته ای رنج می برند . سپس در جریان سالهای پایانی قرن نوزدهم و آغاز قرن بیشتم ،دیدکاه مبتنی بر پدید آیی زیست شناختی روان آزردگی ،جای خود را به دیدگاه فرویدی مبتنی بر پدید براین نکته تاًکید کرد که این اختلال از علل

جسمانی ناشی نمی شود ،بلکه ریشه در اضطراب دارد . بدین معنا که وقتی خاطرات و امیال سر کوب شدةنا هشیار کوشش می کنند تا از سطح نا هشیار به سطح هشیاری راه یابند ، اضطراب به منزلة علامت هشدار دهندظپایگاه ((من ))آشکار می شود و رفتارهای نورزی به عنوان شیوةبیان اضطراب و یا دفاع علیه آن قلمداد می شوند .

تین نظریةفروید به صورت گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفت و مبنای طبقه بندی روان آزردگیها را در طبقه بندی تشخیصی و آماری انجمن روانپزشکی امریکاDSM تشکیل داد. به عنوان مثال ، در دومین طبقه بندی این مجموعةتشخیصی و آماری DSM II ، روان آزردگی بدین گونه تعریف شده است : «اضطراب به منزلة خصیصه اصلی روان آزرد گیهاست و می تواند به گونه ای مستقیم بیان شود یا آنکه نا هشیارانه و خود به خود ، بر اساس مکانیزمهای رواشناختی مختلف مهار گردد ))

( DSMII 1968. ( آشکارا مشاهده می شود که این تعریف به طور دقیق با دیدگاه فرویدمطابقت دارد (همان منبع ) .
در دهه های اخیر ،نظریه پردازان مختلف و بخصوص نظریه پردازان رفتاری نگر ،به مخالفت با این دیدگاه پرداخته اند . انتقاد اصلی آنها متوجه این نکته است که روان آزردگی به گستردهای وسیعتر از آنچه در وضع کنونی ،تحت عنوان اختلالهای اضطرابی مشخص می شود پوشش می دهد . به عنوان مثال ،در آنچه اختلال تبدیل نامیده می شود ،اختلالی که مبین از دست دادن غیر ارادی پاره ای از کنشهای حسی یا حرکتی (مانند دیدن ،شنیدن یا راه رفتن ) است ، فرد به هیچ وجه دچار حالت درماندگی نمی شود ، در صورتی که از دیدگاه روان – پویشی ،این تبدیلها به عنوان مکانیزمهای دفاعی اضطرابی تلقی می شوند ، موضعی که به رغم تبیین بازخور((بی تفاوتی تمام عیار )) این بیماران ، جنبه استنباطی دارد و بر داده های قابل مشاهده مبتنی نیست . در حالی که ((یک نظام طبقه بندی قابل اعتماد نمی تواند بر استنباط متکی باشد )) (اولمن و کراسنر ، ۱۹۷۵ ) .

مسلم است كه انتقادهاي ديگري نيز در اين باره عنوان شده اند پاره اي مؤلفان ، اضطراب را مانند هوش ، سازه اي استنباطي مي دانند كه بر اساس گزارشهاي فاعلي ،رفتار هاي اجتنابي و علايم فيزيو لوژيكي سنجيده ميشود ،در حالي كه هنوز دربارة شيو هاي سنجش اين نشانه هاي اضطرابي و چگونگي بروز آنها در افراد متفاوت، اتفاق نظر وجود ندارد (لانگ ،۱۹۷۰؛راچمن۲ ، ۱۹۷۸). مشكل اصلي اين است كه اضطراب در افراد مختلف به گونه هاي متفاوت بيان

ميشود . به عنوان مثال ،پاره اي از بيماران مضطرب ،علايم آشكار فيزيو لوژيكي را نشان مي دهند بي آنكه از حالات هيجاني شاكي باشند و بالعكس ،پاره اي ديگر به برانگيختهاي هيجاني اشاره دارند . بنابراين ،در حال حاضر هنگامي كه دو پژوهشگر دربارةاضطراب سخن مي گويند ممكن است پديدهاي متفاوتي را در نظر داشته باشند ؛ مثلاًيكي از آنها به سنجشهاي فيزيو لوژيكي استناد كند و ديگري مبناي كار خود را برگزارشهاي فاعلي قرار دهد از اينجاست كه به كار بردن اصطلاح كلي اضطراب ، بدون مشخص كردن معناي خاصي كه از ان برداشت مي شود بيش از آنكه به پيشرفت تحقيقات در اين زمينه منجر شود تاًخير يا كندي آن را در پي دارد .

و بالاخره بايد گفت كه اضطراب را نمي توان در قلمرو آنچه تحت عنوان روان آزردگي مشخص مي شود ، محدود كرد . چرا كه چنين احساسي نه تنها در افراد بهنجار وجود دارد ، بلكه بيماران افسرده ، روان گسسته و منحرفان جنسي هم از اين حالت رنج مي برند (ناتان ۳و همكاران ،۱۹۸۰). اين جنبةگستردةاضطراب نيز مشكلات بيشتري را در فراهم كردن ضوايط تشخيصي ،ايجاد مي كند . پس مي توان از خود پرسيد كه قلمرو اختلالهاي اضطرابي براساس چه ضوابطي متمايز كردني است ؟

در حد خطوط كلي مي توان گفت كه اختلالهاي اضطرابي به مجموعه اي از اختلالهاپوشش مي دهند كه اضطراب يكي از نشانه هاي اصلي آنهاست . وجه مشترك اين اختلالها ،رنج رواني و بخصوص حالت اضطرابي است كه به صورت محض يا همراه با نشانه هاي ديگر ،متجلي مي شود . بنابراين با در نظر گرفتن موضع گيريهاي مختلف منخصصان در اين زمينه و همچنين با توجه به وجه مشترك اين اختلالها ، مي توان پذيرفت كه هر اختلالي كه نشانة اصلي آن اضطراب است، خواه اين اضطراب به صورت حاد يا پراكنده و مبهم آشكار شود ،خواه مزمن يا متناوب باشد ،خواه به موقعيتهاي معين وابسته باشد يا اينكه در موقعيتهاي متنوع بروز كند ،مي توانددر قلمرو اختلالهاي اضطررابي قرار گيرد . با اين حال ،به منظور اجتناب از هر گونه سوءتفاهم ،در سطوري كه در پي مي آيند به ارائه تعاريف مختلف اضطراب ،شيوه هاي بيان و بررسي نشانه هاي آن در سطح باليني خواهيم پرداخت و سپس طبقه بندي اختلالهاي اضطرابي را مطرح خواهيم كرد.

۲- تعريف اضطراب ،جنبه هاي و جلو هاي مختلف آن
اضطراب به منزلة بخشي از زندگي هر انسان ،در همةافراد در حدي اعتدال آميز وجود دارد و در اين حد ،به عنوان پاسخي سازش يافته تلقي مي شود به گونه اي كه مي توان گفت ((اگر اضطراب نبود ،همةما پشت ميزهايمان به خواب مي رفتيم )) (استيفن ۱؛به نقل از كامر ،۱۹۹۵). فقدان اضطراب ممكن است ما را با مشكلات و خطرات قابل ملاحظه اي مواجه كند :اضطراب است كه ما را وا مي دارد تا براي معاينه اي در يك جادةلغزنده با احتياط رانندگي كنيم ……و بدين ترتيب زند گي طولاني تر ،سازنده تر و بارورتري داشته باشيم . بنابراين اضطراب به منزلةبخشي از زندگي هر انسان ،يكي از مؤلفه هاي ساختار شخصيت وي را

تشكيل مي دهد و از اين زاويه است كه پاره اي از اضطراب هاي دروان كودكي و نوجواني را مي توان بهنجار دانست و تاًثير مثبت آنها رابر فرايند تحول پذيرفت ؛چرا كه اين فرصت را براي افراد فراهم مي آورند تا مكانيزمهاي سازشي خود را در جهت مواجهه با منابع تنيدگي زا و اضطراب انگيز گسترش دهند . به عبارت ديگر ، مي توان گفت كه اضطراب در پاره اي از مواقع ، سازندگي و خلاقيت را در فرد ايجاد مي كند ، امكان تجسم موقعيتها و سلطه بر آنها را فراهم مي اورد و يا انكه وي را بر مي انگيزد تا به طور جدي با مسؤوليت مهمي مانند آماده شدن براي يك امتحان يا پذيرفتن يك وظيفة اجتماعي مواجه شود .

بالعكس ،اضطراب مرضي نيز وجود دارد ،چرا كه اگر حدي از اضطراب مي تواند سازنده ومفيد باشد و اگر اغلب مردم اضطراب را تجربه مي كنند ،اما اين حالت ممكن است جنبةمزمن و مداوم بيابد كه در اين صورت نه تنها نمي توان پاسخ را سازش يافته دانست بلكه بايد آن را به منزلة منبع شكست، سازش نا يافتگي و استي صال گسترده اي تبقي كرد كه فرد را از بخش عمده اي از امكاناتش محروم مي كند ،فقط بر اساس راهبرد هاي محدود كنندة آزادي و انعطاف فردي

كاهش مي يابد و طيف گستردةاختلالهاي اضطرابي را كه از اختلالهاي شناختي و بدني تا تر سهاي غير موجه و وحشتزدگيها گسترده اند ،به وجود مي آورد. پيش از آنكه شيو هاي بيان و تظاهرات باليني اضطراب در جريان تحول را بررسي كنيم ،تعاريف عمد هاي را اين باب آورده شده اند ارائه مي دهيم :
الف )اضطراب ،عموماًيك انتظار به ستوه آوردنده است ،به منزلة چيزي است كه ممكن است در تنشي گسترده و موحش و اغلب بي نام ،اتفاق افتد . اين حالت كه به شكل احساس و تجربة كنوني مانند هر اغتشاش هيجاني در دو سطح همبستةرواني و بدني در فرد پديد مي آيد ،ممكن است به يك تهديد عيني ((اضطراب آور ))(تهديد مستقيم يا غير مستقيم مرگ ،حادثةشوم شخصي يا مجازات )نيز وابسته باشد (لافون ۱۱۹۷۳).
ب)اضطراب عبارت است از واكنش فرد در مقابل يك موقيعت ضربه آميز ،يعني موقعتي كه زير تاًثير بالا گرفتن تحركات اعم از بيروني واقع

شده و فرد در مهار كردن آنها نا توان است (چاپلين ۲،۱۹۷۵).
ج)ناراحتي در عين حال رواني و بدني كه بر اثر ترسي مبهم و احساس نا ايمني و تيره روزي قريب الوقوع در فرد آدمي به وجود مي آيد(پيه رون ۱۹۸۵).
د)در چهار چوب ، رفتاري نگري تجربي ،اضطراب به منزلة يك كشانندةثانوي است كه در پاسخي اجتنابي را در بر مي گيرد مثلاًدر حضور يك محرك غير شرطي۴(معمولاً يك شوك يا تكان ) ،رفتار هايي از حيوان سر مي زند كه در حكم نشانه هاي محرز اضطراب قلمداد مي شوند و دفع ادرار و مدفوع يا حمله به دستگاههاي آزمايش و جز آن در شمار آنها قرار مي گيرند (چاپلين ،۱۹۷۵ ).
ه) اضطراب به منزله حالت هيجاني توأم با هشياري مستقيم نسبت به بي معنا يي نق

ص و نابساماني جهاني است كه در آن زندگي مي كنيم (ربر ۵، ۱۹۸۵).
و) نگراني پيشاپيش نسبت به خطرها يا بدبختيها ي آينده ،توأم با احساس بي لذتي ۶يا نشانه هاي بدني تنش . منبع خطر پيش بيني شده مي تواند دروني يا بيروي باشد DSM IV)1994 ) .

در يك جمع بندي كلي ، شايد بتوان اضطراب را به عنوان احساس رنج آوري كه با يك موقعيت ضربه آميز كنوني يا با انتظار خطري كه به شيئي نا معين وابسته است ، تعريف كرد . در واقع ،بجز در پار ه اي از نظر يه هاي رفتار نگر ،از اصطلاح اضطراب معمولاًمعنايي وسيعتر از آنچه با تجربه هاي رنج آور فرد مرتبط است ، استباط مي شود.به عبارت ديگر ،اضطراب مسلتزم مفهوم نا ايمني يا تهديد ي است كه فرد منبع آن را بوضوح درك نمي كند ،در حالي كه اصطلاح ترس به احساسي پوشش مي دهد كه در مقابل يك شي ءكه به منزلةشيئي خطرناك محسوب مي شود ، به وجود مي آيد . از همين زاويه است كه اغلب

روانشناسان ترس را از اضطراب متمايز كرده اند . بدين معنا كه ترس را واكنش در برابر خطري دانسته اند كه با ايجاد حالت احتياط ،اجتناب و گريز در فرد ، مي تواند از وي در برابر خطر ها حمايت كند ؛ در حالي كه اضطرابرا به عنوان احساسي توصيف كرد ه اند كه نشانه هاي آن مانند ترسب پراكنده و مبهم است و علت بروز آن نيز مشخص نبست . ضمن آنكه امكان بروز همزمان ترس و اصطراب در يك فرد وجود دارد .

اين نكته نيز قابل ذكر است كه اگر واقعي بود ن خطر مي تواند به عنوان معيار متمايز كنندة ترس از اضطراب در بزرگسالي در نظر گرفته شود ،استفاده از اين ضابطه در كودكان فقط جنبة نسبي دارد . چرا كه كودك هموارة نمي تواند خطر ناك را از بي خطر متمايز كند يا يك عمل منع شدة بي خطر را از عمل خطرناك تميز دهد.
بنابراين شايد بتوان از زاويه اي ديگر ،ترس را از اضطرابمتمايز كرد و ترسهاي شديد،مزمن و موجد مشكلات در زندگي كودك و والدين را در قلمرو اضطراب قرار داد و با در نظر گرفتن اين سه ضابطه ،آنها را ار ترس ها يا اضطرابهاي بهنجار دوران كودكي و نوجواني متمايز كرد .

۳- شيو هاي بيان اضطراب و انواع آن
۳-۱شيو ه هاي بيان اضطراب
بيان اضطراب به عنوان يك اختلال هيجاني مي تواند محدود يا گسترده بتشد و در اين زمينه بايد چگونگي ادارك حالت اضطرابي از شيو ه هاي بيان متمايز شود
در بيشتر مواقع ، بزرگسالان اداراك جسماني خود را با استفاده از اصطلاحات ((دلشوره )) و يا بالعكس ((بيحالي و وارفتگي )) توصيف مي كنند . كودك نيز گاهي به طور مستقيم به بيان حالت خود مي پردازد ،اما اغلب ادراك جسماني وي در رفتارش آشكار مي شود ، بدين مهنا كه يا بزرگسال را جستجو مي كند تا در پناه وي بتواند برخود مسلط شود و يا بالعكس با توسل به برون ريزي هيجاني ،كوشش مي كند تا خود را از حالت ((دلشوره ))و فشار هاي ناشي از اضطراب برهاند .
براساس مشاهدات باليني مي توان شيو ه هاي مختلف بيان اضطراب در كودك را متمايز كرد : – در رفتار هاي ظاهري پار ه اي از كودكان هيچ ترس يا اضطرابي مشاهده نمي شود اما مكانيزمهاي دائم اجتناب و گريز ،مبين اضطراب عميق آنها هستند.
– پاره اي ديگر از كودكان ، اضطراب گسترده و ناراحتي بارزي را نشان مي دهند ، بدون آنكه بتوانند هيچ گونه دليلي براي اختلال هيجاني خود ذكر كنند .
– وبالاخره گروهي ديگر ، بلافاصله به بيان نگرانيها و تر سها يي كه به طور روز مره گريبانگير آنهاست مي پردازد و به آساني از جهان تخيلي خود كه زير سلطه خيالبافيهاي اضطراب انگيز و موحش است ،پرده بر مي دارند .
بنابراين وجود يا فقدان مطابقت بين ادراك حالات اضطرابي و چگونگي بيان اين حالات را مي توان در سطحمشاهدات باليني مشخص كرد (ژالنك۱ و همكاران ،۱۹۹۱).
۳-۲ انواع اضطراب
الف )زمينة اضطرابي مزمن
اضطراب مزمن به صورت يك ناراحتي كم و بيش دائم در سطح رواني ، جسماني و يا ارتباطي آشكار مي شود . در كودكاني كه داراي اين اختلال هستند حالت مراقبت مفرط و باز خورد هاي دفاعي مشاهده مي شود ، به آساني از جا مي جهند و تظاهرات بدني متعددي مانند اختلا لهاي خواب و بخصوص بيخوابي ، بي اشتهايي ،اختلالهاي هضمي ،تنفسي يا قلبي را نشان مي دهند و بندرت از احساس اضطراب شكايت مي كنند .
از ديدگاه اطرافيان ، اضطراب مزمن به صورت ((رفتار هاي امتناعي )) ويا (( بلهوسيهاي )) كم اهميتي جلوه گر مي شود كه مدتها معناي آن را بدرستي درك نمي كنند . اين حالت معمولاً هنگامي آشكار مي شوند كه كودك سر گرم نيست و به رغم تمايل ، نمي تواند بازي كند و يا برنامه هاي خود را تنظيم نمايد ؛ اما اگر بزرگسال به وي كمك كند به سازماندهي فعاليت او بپردازد و دركنار وي با قي بماند، معمولاًنا راحتي كودك كاهش مي يابد ، تحرك خود را بدست مي آورد و احساس شادي مي كند .
اضطراب مزمن مي تواند به شكل ظاهري احتراز از ديگران يا بي تو جهي نمايان شود؛ واكنشهايي كه بايد براي اطرافيانبه منزلةعلايم هشدار دهندة به حساب آيند . با اين حال ، غالباً كودك اضطراب ، بزرگسال يا همدم ديگري را جستجو مي كند و همين گريز از انزوا يكي از رگه هاي متمايز كنندة اضطراب از افسردگي است (ژالنك۱ و همكاران ،۱۹۹۱).
احساس گناهكاري ، احساس درست انجام ندادن و يا بد انجام دادن كار ،احساس تأييد نشدن توسط و بخصوص بزرگسالان نيز از شيوه هاي معمول بيان اضطراب در كودك هستند . نگرانيهاي اضطراب آميز دربارة اطرافيان ،همراه با حدي از نشخوار فكري ، بفراواني مشاهده مي شوند . نگرانيهايي دربارةخود مي توانند جايگزين نگرانيها يي در بارة ديگران شوند و با احساس خطر بدبختي قريب الوقوع همراه باشند . كودك ممكن است از مرگ ويا هر چيز ديگر بترسد ، بدون آنكه هراسهاي واقعي سازمان يافته باشند . اين كودكان از آسيبهاي كه ممكن است توسط عوامل طبيعت بر آنها وارد شوند ( له شدن ، قطعه قطعه شدن ف خفه شدن و….) وحشت دارند ، از تصادف ، مرگ يا تجاوز مي ترسند و اطرافيان در برابر شدت اين خيالپردازي كه معمولاً با خونسردي نسبي كودك همراه است ، متعجب مي شوند .
اين حالات گاهي كودك را به اتخاذ بازخوردي تسليمي مي كشاند كه بي ترديد به منزلة آخرين دفاع عليه اضطراب حادي است كه در سطور بعد به توصيف آن مي پردازيم :
ب ) بحرانهاي اضطرابي حاد
كودكان مي توانند مانند بزرگسالان ، به بحرانهاي اضطرابي حاد دچار شوند . اين بحرانها چندين بار در روز يا گاه و بيگاه بروز مي كنند ، مدت آنها محدود و آغاز و پايانشان ناگهاني است ( كانر ۱۹۷۲). در اكثر مواقع ، اين واكنشها در برابر رويدادي نا گهاني يا موقعيتي خاص ( مانند مرگ يكي از خويشاو ندان يا دوستان ، تجربة جنسي ، مشكلات تحصيلي و جز آن ) و در زمينة اضطرابي مزمني بروز مي كنند . و اگر چه ممكن است چنين رويدادهايي بروز بحرانها را تسريع كنند ، اما فقط در چهار چوب نا ايمني كودك و پرخا شگري وي عليه خود ، مي توانند داراي نقشي باشند . در واقع ،بحراناضطرابي حادبه منزلة علامت يك ترس كم وبيش هشيار از رها شدن و از دست دادن محبت والدين يا از خطري جسماني (معلوليت يا مرگ ) است و بحران هنگامي آشكار ميشود كه كودك احساس نوعي محروميت كند، محروميتي كه مانع ارضايي مي شود كه در خور نياز هاي كشانند ه ا ي اوست .
– قبل از بروز بحران ، معمولاً شاهد افزايش تدريجي اضطراب و بروز ((دفا عهايي )) هستيم كه كودك براي مبارزه عليه آن به كار مي بندد ؛ اما عدم درك اطرافيان موجب مي شود تا راهبرد هاي دفاعي ، مؤثر واقع نشوند و بحرانهاي اضطرابي حاد به وجود آيند .
– در وهلة بروز بحران ، كودك توانايي مهار خود را از دست مي دهد و واقعيت دگر گون مي شود تا حدي كه گاهي ، به دليل تغيير ادراك واقعيت ، به علت هجوم چهر ه ها و مناظر كم وبيش ديداري به زمينة هشياري كودك از بين رفتن مر جهاي فضايي – درماني و بروز يك وهلة توهمي را مشاهده كرد . البته نمي توان اين حالات را معادل حالات توهمي بزرگسالان دانست بلكه بايد اذعان كرد كه چنين حالاتي در خانوادگي ،رنج برده اند . در اين مواقع معمولاً عمل كردن به صورت نا آرامي كم وبيش مهار نشدني جانشين بيان رواني اضطراب مي شود ، مگر آنكه بالعكس ، با يك باز داري رفتاري كه مشابه حالت بهت زدگي است (انقباض چهره ، وجود حالت ملتمسانه در چشمها و(( نقابي از ترس )) كه نشانگر تأثر كودك از عدم درك اطرافيان است ) مواجه شويم. غالباً در قلة بحران اضطرابي، حالت نا آرامي شديد و حركات نا منظم و زايدي مانند به هم ماليدن دستها يا باز كردن و بستن انگشتان مشاهده مي شود . كودك از نزديك شدن ديگران به خود ممانعت به عمل مي آورد و به نظر مي رسد كه نمي توان او را آرام كرد . علامتهاي بدني اضطراب مانند تعرق، لرزش ، تشنج ، اختلالهاي تنفسي و قلبي ، عارضه هاي امعايي و احشايي نيز ديده مي شوند .
تظاهرات شبانة اضطراب حاد به صورت كابوسها و يا وحشتز دگيهاي شبانگاهي بروز مي كنند .
– بعد از وقوع بحران ، كودك خود را رها مي كند ، خستگي شديدي بر وي مستولي مي شود وبه جستجوي پايگاهي ايمني بخش مي پردازد .
– ج) واكنشهاي اضطرابي موقت
اينگونه واكنشها مانند بحرانهاي اضطرابي حاد هستند بااينتفاوت كه جنبة موقت دارند ، در خلال بيما ريها ، جراحيها و يا پار هاي از عارضه هاي تو أم باتب ظاهر مي شوند معمولاً در اوج بيماري بروز مي كنند و پس از پايان بيماري و حتي پيش از پايان آن ( در صورتي كه بيماري طولاني باشد ) از بين مي روند . تداوم اضطراب به اضطراباطرافيان وابسته است و در معدودي از ريختهاي شخصيتي مشاهده مي شود .
۴- بررسي باليني نشانه هاي اضطراب در سطوح مختلف
بررسي چگونگي بروز نشانه هاي اضطراب در سطوح مختلف الزامي است چرا كه تغيير پذيري آنها گاهي تا اندازه اي است كه نمي توان به آساني واكنشهاي كودك را به حالات اضطرابي نسبت داد . گر چه نشانه هايي را كه در سطور زير بررسي خواهيم كرد دراغلب مواقع بتنهايي جنبة مرضي ندارند ، با اين حال هموراه بايد از ديد گاه اطرافيان و متخصصان باليني به منزلة هشداري محسوب شوند.

۴-۱ اضطراب در سطح رفتار
الف ) اضطراب و خشم
خشم به عنوان يك شيوة بيان اضطراب بسيار فراوان است و در اثر مواقع ، وجود يك اضطراب شديد نه تنها كودك را دچار نا پايداري هيجاني شديد مي كند بلكه موجب مي شود تا در برابر جزئي ترين سرزنشها يا تذكرها ، حساسيت نشان دهد و به صورت مكرر دچار خشم شود . اين خشمها ي ناگهاني كه و هله هاي احساس گنهكاري را در پي دارند ، واكنشهاي منفي اطرافيان را بر مي انگيزيد و به همين دليل ، شيوة بر خورد آنها با كودك در چنين مواقعي به گونه اي است كه تنها آنچه را كه وي بيش از هر چيز نياز دارد يعني احساس ايمني و اطمينان خاطر را در او به وجود نمي آورد ، بلكه احساس گنهكاري وي را نيز تشديد مي كند .
ب) تخريبگري
هنگام بروز بحرانهاي اضطرابي ، كودك ممكن است به تخريبگري بپردازد از مهار كردن خود ناتوان باشد و اطرافيان را مجبور كند تا نقش مهار كننده را ايفا كنند .
اين بحرانها كه به منزلة ((فرياد كمك طلبي )) كودك هستند ، معمولاً با يك حالت در ماندگي شديد همراهند و اين نكته را بر جسته مي سازند كه اضطرابي عميق ، وجود كودك را فرا گرفته است . مانند آنچه بعد از بحرانهاي خشم ديده مي شود ، پس از يك بحران تخريبگري نيز ، كودك بشدت نيازمند است تا احساس گنهكاري خود را كاهش دهد و با پناه بردن به بزر گسال ، ايمني خود را دوباره به دست آورد.
ج) اضطراب ، فزون كنشي ، ۱اختلال توجه
گر چه در مجموعه هاي تشخيصي اخير (DMS IV , ICD 10)اختلالهاي اضطرابي و فزون كنشي همراه با نارسايي توجه ۲يا بدون آن ،دقيقاً از يكديگر متمايز شده اند اما در پاره اي از كودكان ، نشانه هاي اين دو گروه از اختلالها به صورت همزمان مشاهده مي شوند .فزون كشي و نا تواني در تمركز بر يك كار ، همراه با گريز نسبي افكار در پاره اي از موقعيتها ، نشانه هايي هستند كه روانشاس را در برابر يك جدول باليني نا منسجم و پراكنده قرار مي دهند . در اين مواقع ، رفتار كودك مغشوش و نا منظم است و گذار از يك فعاليت به فعاليت ديگر ديده مي شود . بدون آنكه هيچ يك از آنها رغبت وي را بر مي انگيزد يا انگيز ه اي را در او ايجاد كنند در اغلب مواقع كودك نسبت به اشيانيز نوعي برانگيخيگي نشان مي دهد و حركات خود را بخوبي مهار نمي كند .
تعدد رفتار هاي اجتنابي گوياي از هم پاشيدگي رفتار اوست . كودك مداوم به طرح سؤالاتي مي پردازد كه در چهار چوب فعاليت او قرار ندارند و از اضطراب انبوه و گستردة وي پرده بر مي دارند .
د) اضطراب و اختلالهاي حركتي
متعددي ممكن است به درجات مختلف با اضطراب توأم باشند . در بين اين تظاهرات حركتي اضطراب ، مي توان نا تواني مهار حركتي را قرار داد كه بر اساس بي نظمي حركات ، لرزش و جز آن مشاهده شدني است . ناتواني مهار حركتي گاهي با خنده يا گريه توأم است ، حالاتي كه از دست دادن مهار خود را به هنگام اضطراب حاد نشان مي دهند . در چهار چوب اين حركات توأم با اضطراب ،غالباً ناخن خايي ، كندن موهاي سر بدن يا ابرو و همچنين كشيدن موهاي سر را قرار داده اند .