مقايسه هزينه اثربخشي روش دياليز با پيوند کليه با استفاده از شاخص دالي در بيمارستان شهيدهاشمي نژاد

چكيده
دوراه درمان اصلي براي بيماران نارسائي کليوي درمرحله آخر وجود دارد .متداولترين روش درماني، همودياليز بمدت طولاني و ديگري استفاده از پيوندکليه است(۱).
پژوهش توصيفي مقايسه اي حاضر تحت عنوان مقايسه هزينه- اثربخشي روش دياليز با پيوند کليه با استفاده از شاخص دالي در بيمارستان شهيدهاشمي نژاد نشان مي دهد که با توجه به کمبود امکانات و منابع موجود، براي درمان بيماران دچار “نارسائي کليوي در مرحله آخر” در گروههاي سني وجنسي مختلف، کدام اقدام درماني مناسبتر است. جامعه پژوهش شامل تمام بيماراني مي‌باشند، که براي اولين بار براي درمان” نارسائي کليوي در مرحله آخر”در بيمارستان

شهيد هاشمي نژاد تهران در سال ۱۳۷۸مراجعه کرده بودند. ابزار گردآوري داده‌ها در اين پژوهش برگه پرسشنامه شامل سئوالات مشخصات فردي، ميزان هزينه ها بقيمت سال ۱۳۷۸ و وضعيت سلامتي درابعاد شهودي، جسمي، روحي و اجتماعي بوده است كه پس از تعيين اعتبار و اعتماد علمي در اختيار واحدهاي

مورد پژوهش يعني بايگاني بيمارستان ، اداره آمار مرکز مديريت پيوندو بيماريهاي خاص و بيماران تحت مطالعه قرار گرفتند. بطور خلاصه، نتايج بدست آمده از تجزيه و تحليل اطلاعات ۱۵۳بيمار تحت درمان با همودياليزمزمن و پيوند کليه حاكي از آن است كه، تعداد بيماران مرد ۶/۲ درصد و بيماران زن ۳/۸ درصد در روش پيوند کليه بيش از دياليز مزمن بوده است. در روش دياليز مزمن کمتراز۵/۳۶ درصد بيماران در گروه سني ۷۴-۶۵ سال و در روش پيوند کليه بيش از ۲۴ درصد

بيماران در گروه سني۴۴-۳۵ سال قرار داشتند. در روش پيوند کليه هزينه بيماران مرد ۶/۲۲ درصد، و بيماران زن حدود ۵/۱۸ درصد روش دياليز مزمن بود بيشترين فاصله ميانگين هزينه دو روش درمان در گروه سني ۳۴- ۲۵ سال مشاهده شد که پيوند کليه حدود ۵ درصد دياليز مزمن هزينه دوره درمان دارد. اثر بخشي روش پيوند کليه در همين گروه سني بيش از ۷ برابر روش دياليز مزمن درمقياس دالي است. و هزينه- اثربخشي روش پيوند کليه نيز در اين گروه سني حدود ۱۴ برابر

روش دياليز مزمن است. روش پيوند کليه در مردان ۶/۷ و در زنان۷/۶ بار هزينه اثربخشتر از روش دياليز مزمن بوده است. لازم به ذکر است که انجام پيوند کليه حتي با افزايش هزينه هاي آن تا ۷/۶ برابر قيمت سال ۱۳۷۸ نيز با سطح در آمد سرانه همان سال باز هم مقرون به صرفه است.
كليد واژه ها: هزينه- اثربخشي، دالي، دياليز مزمن، پيوند کليه
مقدمه

درحال حاضر دو روش درماني اصلي براي بيماران ” نارسائي کليوي درمرحله آخر ” وجود دارد. متداولترين روش درماني، همودياليزو ديگر روش پيوند کليه مي باشد. بدليل تقاضاي روز افزون بيماران کليوي براي خدمات درمان دياليز مزمن و پيوند کليه و افزايش هزينه هاي درمان اينکونه بيماران، انجام پژوهشهائي که هزينه و اثربخشي دو روش درمان را مورد مقايسه و بررسي قرار دهد، ضروري بنظر مي رسد

اين مطالعه اولين کار پژوهشي هزينه اثربخشي درمانهاي جايگزين با شاخص دالي در کشور است. اين پژوهش با دقت زياد نتايج درمانهاي انجام شده را باتوجه به جنس و گروه سني بيماران نشان داده و هزينه هاي مصرف شده را نظير به نظيراثربخشي بدست آمده نشان ميدهد.

روش پژوهش
اين پژوهش بصورت يک مطالعه توصيفي مقايسه اي انجام گرفت بيماران تحت بررسي مربوط به سال ۱۳۷۸ مي باشند. داده ها توسط چک ليست از پرونده هاي بيماران استخراج گرديد و براساس آدرس يا شماره تلفن بدست آمده سوالات پرسشنامه با بيماران يا خانواده آنها به منظور تخمين هزينه تمام شده دوره درمان و اثربخشي روش درمان آنها، دراختيارشان قرار گرفت. با تفکيک اطلاعات بيماران مورد مطالعه، در دو گروه روش درمان دياليزمزمن و روش پيوند کليه،

هزينه- اثربخشي هر دو روش درماني از سال ۱۳۷۸تا پايان دوره برآورد درمان مورد مقايسه و تحليل قرار گرفت. هزينه هاي پرداخت شده براي دياليز مزمن بيماران درسال ۱۳۷۸براساس دفعات انجام دياليز هر بيمار درسال، درقيمت تمام شده هر جلسه دياليز مزمن تعيين گرديد. پس از اين با فرض ثابت بودن شرايط ازجهت دفعات دياليز بيمار و هزينه درسالهاي بعد، هزينه بيماران در دوره درمان هرگروه سني محاسبه شد. بعبارت ديگر برآورد هزينه براي سالهاي پيگيري درمان با شرايطو قيمت سال ۱۳۷۸صورت گرفته است.

اثربخشي برحسب شاخص “دالي” اندازه گرفته شد. به اين ترتيب که “دالي” براي بيماران تحت درمان در دو قسمت سالهاي ازدست رفته تطبيقي(۲) با طول زمان ناتواني وبا استفاده از فرمول زير

Kلرزش نسبي سن) ) ۱= C16243/0= (ثابت تطبيقي) e پايه لگاريتم طبيعي= r 03/0=  ۰۴/۰ = (پارامتربانک جهاني)
a = سن ابتلا به بيماري در گروه سني، L = ميانگين دوره درمان (برحسب سال) و D = وزن ناتواني
و سالهاي از دست رفته ناشي از مرگ زودرس با کمک گرفتن از جدول اميد زندگي استاندارد برآورد گرديد و تفاوت آن با ” دالي” در فرد درمان نشده، با استخراج از جدول YLL ارايه شده توسط بانک جهاني(۳) بعنوان اثربخشي محاسبه شد

درمرحله آخر، با تقسيم هزينه دوره درمان بيماران بر اثربخشي نظير جنس وگروه سني، هزينه – اثربخشي برحسب جنس و گروه سني در دو روش درمان مشخص مي شوند.

در نهايت با درنظرگرفتن هزينه- اثربخشي نوع مداخلات و توليد ناخالص داخلي ، اگرهزينه – اثربخشي نوع مداخله کمتر از يک برابر توليد ناخالص داخلي سرانه باشد، خيلي هزينه- اثربخش و اگرتا کمتر از سه برابرآن باشد هزينه- اثربخش تلقي مي شود. توجه به توليد ناخالص داخلي سرانه به اين علت است که اگر يک بيمار بهبود يابد و بتواند يکسال فعاليت کند، به مقدار آن يک واحد سرانه اضافه مي شود(۴).

نتايج
نتايح اين مطالعه نشان مي دهندکه از نظرجنسيت مراجعين، مردان با ۵۳ درصد در روش دياليز مزمن و ۵۱ درصد در روش پيوند کليه بيشترين مراجعات را براي درمان در بيمارستان و سال مورد مطالعه داشته اند. در روش دياليز مزمن ۵۹ درصد مراجعات درگروههاي سني بالا بوده است ولي در روش پيوند کليه ۴۶ درصد افراد درگروههاي سني مياني قرارداشتند. وجود چنين الگوئي کاملا” قابل تصور است چون افراد در سنين مياني عمر مسئوليت بيشتر و نقش مهمتري در خانواده و اجتماع برعهده دارند لذا تلاش براي رسيدن به سطح سلامتي بيشتر با صرف وقت کمتر براي درمان از طريق روش پيوند کليه توجيه پذير است ضمن اينکه طاقت تحمل عمل جراحي بزرگ پيوند کليه و امکان موفقيت پيوند در گروههاي سني مياني بيشتر است.

ميانگين هزينه دوره درمان روش دياليز مزمن براساس قيمتهاي سال ۱۳۷۸ در بيماران زن ۱۶۲ميليون ريال و در بيماران مرد ۱۲۴ ميليون ريال و در روش پيوند کليه در بيماران زن ۳۰ميليون ريال و دربيماران مرد ۲۸ ميليون ريال برآورد گرديد در روش دياليز مزمن. افزايش هزينه درمان زنان برغم تعداد مراجعين کمتر، بدليل

مرگ و مير کمتر بيماران زن(۸ در مقابل ۱۵) و درنتيجه ادامه هزينه هاي دياليز مزمن در سالهاي بعد مي باشد. هزينه دوره درمان براي روش دياليز مزمن ۱۰٫۵۳۵ ميليون ريال و براي روش پيوند کليه ۲٫۴۰۱ ميليون ريال تعيين شد اختلاف بسيار زياد هزينه هاي تمام شده دو روش مربوط به تکرار مخارج روش دياليز مزمن در تمام سالهائي است که بيمار زنده مي ماند. براي روش پيوند کليه بيشترين مخارج در سال اول هزينه ميشود و هزينه هاي پيگيري در سالهاي بعد کاهش مي يابد.

بيماران تحت درمان کاملا” بهبود نيافته و بسته به روش درمان به درجاتي از ناتواني مبتلا مي شوند. هريک از بيماران در هر روش، در فاصله اي از سلامت کامل ( عدد صفر) تا ناتواني کامل و مرگ ( عدد يک ) قرار مي گيرند. در روش دياليز مزمن بيماران زن وزن ناتواني ۱۹/۰ و بيماران مرد وزن ناتواني ۲۲/۰ داشتند. در روش پيوند کليه هم، بيماران زن وزن ناتواني کمتري در مقابل بيماران مرد داشته، به ترتيب دچار وزن ناتواني ۱۶/۰ و ۱۹/۰ بودند. بنابراين زنان مبتلا به بيماري

“نارسائي کليوي در مرحله آخر” تحمل و توانائي بيشتري نسبت به مردان دارا بوده، با مشکلات و مسائل مرتبط با درمان در هر دو روش سازگاري بيشتري دارند. درکل روش پيوند کليه بدليل ايجاد ناتواني کمتر در بيماران ( ۱۷/۰ درمقابل ۲۱/۰ ) از روش دياليز مزمن ارجحتر است. درمقايسه ناتواني بيماران مورد مطالعه با بيماران مشابه درکشور هاي ژاپن و استراليا روش پيوند کليه به ترتيب ۱۵و ۵۵درصد بيشتر با ناتواني همراه بوده اما روش دياليز مزمن در بيماران مورد بحث، در

مقايسه با کشور هاي فوق به ترتيب ۲۴درصد و ۳۸درصد کمتر با ناتواني همراه بوده است. درمقايسه با بيمارستان جونز دانشگاه موناش استراليا پيوند کليه ۶ درصد ناتواني بيشتر و روش دياليز مزمن ۴۹ درصد ناتواني کمتري در بيماران مورد نظر داشته است. درصورت قضاوت يکسان بيماران از رفاه و سلامت مي توان گفت عملکرد بيمارستان شهيد هاشمي نژاد در مورد بيماران دياليز مزمن مطلوب بوده است.

در بررسي مقايسه اثربخشي براساس شاخص دالي، روش پيوند کليه تا سن ۵۴ سالگي در بيماران مورد نظر پژوهش اثربخشي بيشتري نسبت به روش دياليز مزمن داشته است. در گروه سني ۳۴ – ۲۵ سال، بدليل تعداد نفرات تحت درمان موفق با روش پيوند کليه اثر بخشي قابل توجهي ( ۵۲/۲۹۸ دالي) براي روش مذکور نسبت به روش دياليز مزمن ( ۲۵/۴۲ دالي) ايجاد کرده است. اين گروه سني اوج اثر بخشي براي روش پيوند کليه و گروه سني ۴۴- ۳۵ سال اوج اثر بخشي براي روش دياليز مزمن بوده اند. ميانگين اثر بخشي هر دو روش با افزايش سن کاسته مي شود و ميانگين اثر بخشي در جنس مونث در دو روش درمان بيشتر مي باشد.
بحث

درصورتيکه براي سن همه بيماران يک ارزش قائل شويم مقدار اثر بخشي براساس شاخص دالي درسنين پائين کم و در سنين بالا زياد مي شود. بعبارتي اگر سياست کشور مبتني بر حمايت از سالمندان تا حد جوانان باشد در اينصورت اثر بخشي کمتري از اقدامات درماني بدست خواهيم آورد. باتوجه به جوان بودن ساختار جمعيت کشور مضمون اين سياست، تشديد نياز گسترده به عوامل و نهاده هاي توليد سلامت براي اين دسته از بيماران بخصوص روش دياليز مزمن درطي ۳۰ سال آينده خواهد بود.

در مقايسه هزينه- اثر بخشي براساس شاخص دالي، روش پيوند کليه به مراتب بهتر از روش دياليز مزمن است. اين برتري روش پيوند کليه در گروههاي سني قابل مقايسه بين دو روش درمان، ۳ تا ۱۴ برابر دياليز مزمن است. هزينه- اثربخشي روش پيوند کليه با افزايش سن سير نزولي دارد. تفاوت هزينه- اثر بخشي بين دو روش در بيماران مرد( ۲۳ ميليون ريال بردالي) از بيماران زن (۱۸ ميليون ريال بردالي) بيشتر است الگوي برتري هزينه- اثر بخشي روش پيوند کليه به روش دياليز مزمن با لحاظ نکردن ارزش نسبي سن تغييرنقصاني کمي مي کند اما دامنه هزينه- اثر بخشي آن تا ۲۵ درصد کاهش مي يابد. هزينه- اثربخشي روش دياليز مزمن به تغيير مقدار k تقريبا” بي تفاوت است(جدول۵و۶).

 

باتوجه به هزينه توليد يکسال سالم زندگي که در روش دياليز مزمن حدود ۲۳ ميليون ريال و در روش پيوند کليه تنها با ۳ميليون ريال ايجاد مي شود و مقدار توليد سرانه يک فرد سالم به قيمت بازار در سال ۱۳۷۸، ۷/۶ ميليون ريال، ( سالنامه آماري کشور درسال ۱۳۸۰، ص۸۵۸) روش پيوند کليه بسيار هزينه- اثر بخش تلقي مي شود اما روش دياليز مزمن با توجه به اينکه از سه برابر توليد سرانه ناخالص کشور هم بيشتر مي شود، هزينه اثربخش تلقي نمي شود. البته بدليل

سادگي، خطر کمتر داشتن، دردسترس بودن و طول عمر بيشتر در روش دياليز، اثربخشي قابل توجهي دارد که لزوم ادامه درمان با اين روش کماکان وجود خواهد داشت. با عنايت به هزينه ناخالص بهداشت و درمان خانوارهاي شهري و روستائي برحسب دهکهاي درآمدي درسال ۱۳۷۸ (سالنامه آماري کشور درسال ۱۳۸۰، ص ۷۹۵ و۷۹۶ و ۸۱۵ و۸۱۶ ) تنها دهک دهم خانوارهاي شهري و روستائي قادر به پرداخت فقط هزينه پيوند کليه مي باشند و باتوجه به اينکه ابتلاي افراد اين خانوارها به بيماري “نارسائي کليوي در مرحله آخر” بدليل توجهات بهداشتي و پزشکي که از خود مي کنند بسيار کم است اقدام دولت براي مساعدت انجام

روش پيوند کليه در همه بيماران داراي شرايط پيوندکليه، ضروري است و تخصيص بودجه تا سقف ۶٫۷ برابر مبلغ هزينه پيوندکليه درسال۱۳۷۸، براي درمان هر بيمار و پيشگيري از هزينه هاي بسيار سنگين روش دياليز مزمن نيز اقتصادي و هزينه- اثربخش محسوب مي شود.

جداول و نمودار
جدول ۱ توزيع فراواني جنسي و سني بيماران تحت بررسس در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران– ۱۳۷۸
پيوند کليه دياليز مزمن روش درمان
گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
۲ ۱ ۱ ۰ ۰ ۰ ۱۴-۵
۹ ۴ ۵ ۲ ۰ ۲ ۲۴-۱۵
۱۸ ۸ ۱۰ ۲ ۱ ۱ ۳۴-۲۵
۱۹ ۹ ۱۰ ۸ ۲ ۶ ۴۴-۳۵
۱۷ ۱۲ ۵ ۱۰ ۵ ۵ ۵۴-۴۵
۱۲ ۵ ۷ ۱۷ ۱۱ ۶ ۶۴-۵۵
۲ ۱ ۱ ۲۷ ۱۳ ۱۴ ۷۴-۶۵
۰ ۰ ۰ ۸ ۷ ۱ ۷۵+
۷۹ ۴۰ ۳۹ ۷۴ ۳۹ ۳۵ جمع

جدول ۲ توزيع فراواني ميانگين هزينه دوره درمان پيوند کليه برحسب گروه سني و جنس بيماران دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران

هزينه پيوند کليه هربيمار
(ميليون ريال) هزينه دياليزمزمن هربيمار
(ميليون ريال) گروه سني
ميانگين مرد زن ميانگين مرد زن
۲۹ ۲۲ ۳۶ – – – ۱۴-۵
۲۹ ۲۸ ۳۰ ۴۴۳ – ۴۴۳ ۲۴-۱۵
۳۵ ۳۸ ۳۳ ۶۵۱ ۷۰۵ ۵۹۷ ۳۴-۲۵
۳۰ ۳۲ ۲۹ ۳۲۶ ۳۷۲ ۳۱۰ ۴۴-۳۵
۳۰ ۲۹ ۳۱ ۱۸۸ ۲۶۷ ۱۱۰ ۵۴-۴۵
۲۷ ۲۸ ۲۷ ۸۶ ۸۴ ۹۱ ۶۴-۵۵
۲۳ ۲۱ ۲۵ ۷۵ ۶۰ ۸۸ ۷۴-۶۵
– – – ۴۷ ۵۲ ۹ ۷۵+
۳۰ ۲۸ ۳۰ ۱۴۲ ۱۲۴ ۱۶۲ ميانگين کل

جدول۳ وزن ناتواني در بيماران دياليزمزمن و پيوند کليه برحسب جنس دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – ۱۳۷۸
پيوندکليه دياليز مزمن روش درمان
جنس
۱۶/۰ ۱۹/۰ زن
۱۹/۰ ۲۲/۰ مرد
۱۷/۰ ۲۱/۰ ميانگين
جدول ۴ ميانگين اثر بخشي روش دياليز برحسب دالي و درگروه سني و جنس بيماران دربيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – ۱۳۷۸
پيوند کليه دياليز مزمن روش درمان
گروه سني
مرد زن مرد زن
۴/۱۳ ۳/۱۵ – – ۱۴-۵
۵/۱۶ ۲/۱۷ – ۰/۲۶ ۲۴-۱۵
۲/۱۷ ۱/۱۶ ۸/۲۰ ۴/۲۱ ۳۴-۲۵
۰/۱۲ ۰/۱۲ ۸/۱۴ ۳/۱۵ ۴۴-۳۵
۷/۸ ۰/۹ ۱/۹ ۵/۹ ۵۴-۴۵
۷/۵ ۸/۵ ۹/۴ ۲/۵ ۶۴-۵۵
۴/۲ ۰/۳ ۵/۲ ۸/۲ ۷۴-۶۵
– – ۲/۰ ۳/۰ ۷۵+
جدول۵ مقايسه هزينه- اثر بخشي ( ۱ (k= روش دياليز با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – ۱۳۷۸
پيوند کليه(ميليون ريال بردالي) دياليز مزمن (ميليون ريال بردالي) گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
۰/۴ ۶/۱ ۴/۲ – – – ۱۴-۵
۴/۳ ۷/۱ ۸/۱ ۰/۱۷ – ۰/۱۷ ۲۴-۱۵
۲/۴ ۲/۲ ۰/۲ ۷/۶۱ ۸/۳۳ ۹/۲۷ ۳۴-۲۵
۱/۵ ۷/۲ ۴/۲ ۴/۴۵ ۱/۲۵ ۳/۲۰ ۴۴-۳۵
۸/۶ ۴/۳ ۴/۳ ۸/۴۰ ۲/۲۹ ۶/۱۱ ۵۴-۴۵
۵/۹ ۹/۴ ۶/۴ ۶/۳۴ ۱/۱۷ ۶/۱۷ ۶۴-۵۵
۸/۱۶ ۴/۸ ۳/۸ ۵/۵۶ ۵/۲۴ ۰/۳۲ ۷۴-۶۵
– – – ۳/۳۲۳ ۵/۲۹۲ ۸/۳۰ ۷۵+
۶/۲ ۷/۲ ۵/۲ ۶/۲۲ ۵/۲۶ ۱/۲۰ ميانگين

جدول ۶ مقايسه هزينه- اثر بخشي ( ۰ (k= روش دياليز با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – ۱۳۷۸
پيوند کليه(ميليون ريال بردالي) دياليزمزمن (ميليون ريال بردالي) گروه سني
جمع مرد زن جمع مرد زن
۵/۵ ۲/۲ ۳/۳ – – – ۱۴-۵
۲/۵ ۶/۲ ۶/۲ ۰/۲۳ – ۰/۲۳ ۲۴-۱۵
۹/۵ ۰/۳ ۸/۲ ۹/۷۷ ۸/۴۲ ۲/۳۵ ۳۴-۲۵
۲/۶ ۲/۳ ۹/۲ ۲/۵۲ ۸/۲۸ ۴/۲۳ ۴۴-۳۵
۴/۷ ۸/۳ ۶/۳ ۶/۴۱ ۷/۲۹ ۸/۱۱ ۵۴-۴۵
۳/۸ ۳/۴ ۰/۴ ۳/۳۰ ۰/۱۵ ۳/۱۵ ۶۴-۵۵
۶/۱۲ ۶/۶ ۰/۶ ۷/۴۱ ۶/۱۸ ۲/۲۳ ۷۴-۶۵
– – – ۳/۲۸۷ ۹/۲۶۵ ۴/۲۱ ۷۵+
۲/۳ ۳/۳ ۱/۳ ۸/۲۲ ۳/۲۵ ۰/۲۱ ميانگين

نمودار ۱ مقايسه هزينه- اثر بخشي روش دياليز مزمن با پيوند کليه در گروههاي تحت بررسي بامقادير مختلف ارزش نسبي سن(K) در بيمارستان شهيد هاشمي نژاد تهران – ۱۳۷۸
منابع
۱) دلاورخان، مرتضي . ترجمه اصول طب داخلي هاريسون . چاپ يازدهم، نشر بشري. ۱۳۷۰٫
۲) شادپور، پژمان . ترجمه خلاصه “بار بيماري با ارزيابي جامع مرگ و ناتواني ناشي از بيماريها . آسيبها و عوامل ريسک در ۱۹۹۰ و برآورد شده تا ۲۰۲۰” . وزارت بهاشت درمان و آموزش پزشکي و يونيسف. آبان ۱۳۷۷٫
۳) World Bank. World Development Report. Oxford, Oxford University Press,1993
4) آنتوني. رودگرز. مقاله برخي راهبردهاي کاهش خطرات تهديد کننده سلامت از کتاب گزارش جهاني سلامت در سال ۲۰۰۲ . ترجمه گروهي از مترجمين وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي.