چکیده : این تحقیق به منظور بررسی اثر گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار بر روی زاویه در بیماران مبتلا به واریس دفورمیتی زانو ناشی از استئوآرتروز صورت گرفته است. به همین منظور اثر این نوع گوه با گوه خارجی داخل کفشی مقایسه گردید مدت انجام مطالعه ۸ هفته بود و افراد مورد مطالعه بیماران مبتلا به استئو آرتروز زانو بودند که بصورت تصادفی بر حسب اولویت مراجعه به دو گروه تقسیم گردیدند . از اندازه گیری زاویه فموروتیبیال از روی بدن بکمک نقان فک بلند برای بدست امدن مقدار این زاویه استفاده گردید برای بررسی کیفی بیماران از پرسشنامه koos که شامل موارد درد، فعالیت های روزانه ، علائم بیمار، چگونگی زندگی است استفاده شد ارزیابی دو مرحله قبل و بعد از درمان برای هر گروه صورت گرفت.

۲۰ بیمار در آن تحقیق شرکت داشتند . در مرحله اول و شروع تحقیق هیچگونه تفاوتی در زاویه فموروتیبیال و درد و فعالیت های روزانه و کیفیت زندگی(۸۵=p) و علائم بیماری بین دو گروه وجود نداشت و دو گروه کاملا همگن بودند بعد از ۸ هفته گروهی که پوه خارجی با ساپورت ساب تالار دریافت کرده بود بطور معنی داری افزایش زاویه فموروتیبیال وافزایش فعالیت های روزانه و کیفیت زندگی و علائم بیماری را نسبت به گروه دیگر نشان دادند ولی در مورد درد اپر چه درد در گروه ساپورتی کاهش پیدا کرده بود ولی از لحاظ آماری تفاوت معنی داری بین دو گروه مشاوره نشد این نتایج بیان می دارد که گوه خارجی به همراه واروس دفورمیتی ناشی از آرتروز زانو می شود و نتایج درمانی و کلینکال بهتری نسبت به گوه تنها خواهد داشت.

مقدمه :
استئوآرتروز زانو یکی از عمده دلایل کارافتادگی در بالغین محسوب می گردد(۱). دلایل متعددی در پیشرفت این بیماری موثر هستند، اما راستای زانو در این میان از اهمیت خاصی برخوردار است. انحرافات واروس و والگوس باعث افزایش خط ابتلا به این بیماری میشود(۲). در یک زانو با ارتقای طبیعی در حین راه رفتن نیروها و فشار های دینامیکی بصورت نامتقارنی بین دوکندیل زانو تقسیم می شوند بطور کلی فشار وارد بر کندیل داخلی بیشتر است(۳). دفورمیتی واروس باعث افزایش هرچه بیشتر این فشارها بر روی کندیل داخلی می شود(۴). بیماران مبتلا به آرتروز زانو معمولا دچار درگیری در یکی از سطوح مفصلی می شوند که در این میان درگیری سطح مفصلی داخلی ده برابر سطح مفصلی خارجی است(۵).

یکی از اولین درمان های توانبخشی که برای این بیماری مطرح می شود درمان مکانیکال واستفاده از گوه های خارجی بصورت کفی در داخل کفش است. کیتینگ (۶) گزارش کرده است که ۶۱ درصد از بیمارانی که از گوه خارجی استفاده کرده اند دردشان کاهش یافته است. یاسوداو ساساکی(۷) بیان کردند که کاری که گوه خارجی انجام می دهد کاهش فشار از روی سطح مفصل داخلی است و نیز باعث برداشتن کشش از روی ساختارهای خارجی زانو می شود و این امر است که باعث کاهش درد می شود و این کفی ها باعث اصلاح

زاویه فموروتیبال نمی شوند. این چنین به نظر می رسد که حین استفاده از کفی حرکت تالوس مانع از اصلاح والگوسی پاشنه و در نتیجه اعمال نیروی والگوسی زانو می شود. ویس(۸) در تحقیق خود بیان کرده است که استفاده از یک بانداژ و یا بریس حرکات تالوس را محدود می نماید. در این مطالعه استفاده از ساپورت های مچ پا باعث کاهش تیلیت تالوس از ۳/۱۳ درجه به ۹/۴ درجه گردید. بنابراین با توجه به مطالعات فوق این نظریه مطرح می گردد که استفاده از گوه تهرال به همراه یک ساپورت مچ پا باعث انتقال بهتر نیروهای اصلاحی به زانو می گردد. (شکل ۱)

 

شکل(۱). استفاده از کفی های گوه خارجی باعث اصلاح واروس دفورمیتی در زانو نمی شود ( a,b ) چون گشتاور والگوسی در مفصل ساب تالار ایجاد شده و این نیرو را خنثی می نماید ( d) وقتی حرکات تالوس کمک ساپورت مچ پا محدود گردد نیروی والگوسی که کفی در پاشنه ایجاد می کند به زانو منتقل می گردد. ( e,c) در این مطالعه سعی شده است اثر گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار در اصلاح زاویه فموروتیبال و به دنبال آن علائم بیماری مورد بررسی قرار گیرد.
رئوس انجام مطالعه

در این تحقیق بیماران برحسب اولویت مراجعه بصورت تصادفی به دو گروه تقسیم شده اند. یک گوه خارجی بصورت به همراه ساپورت مفصل ساب تالار دریافت کرد تعداد بیماران ۲۰ نفر بود که ۸ نفر زن و ۱۲ نفر مرد بودند.زاویه فموروتیبیال از روی بدن اندازه گیری شد بدین صورت که ASIS ، وسط تپلا و برجستگی تیبیا روی بدن مشخص گردید سپس بکمک یک نقاله فک بلند این زاویه اندازه گیری شد این کار برای هر گروه دوبار یک بار قبل و یک بار بعد از درمان صورت گرفت. برای ارزیابی کیفی از پرسشنامه KOOS که شامل موارد درد، فعالیت روزانه، کیفیت زندگی و علائم بیماری است استفاده گردید این پرسشنامه هم دوبار برای ۶ گروه و قبل و بعد از درمان با کمک درمان گر تکمیل گردید. بیماران در جلسه اول مراجعه ابتدا

پرسشنامه را تکمیل می کردند چنانچه موفق به کسب حداقل نمره ۳۰ از ۱۰۰ پرسش می شدند بعنوان شرط اول ورود به تحقیق وارد مطالعه میگردیدند سپس سایر ملاکهای غربالگری از جمله بررسی پا از نظر عدم وجود صافی، Pes Covus ، هالوکس ریجیدوس مورد بررسی قرار می گرفت بیماران نباید بیش از ۶۰ سال سن داشته باشند باید قادربه راه رفتن بدون عصا و بطور مستقل می بودند و نیز از درمان دیگری بصورت همزمان استفاده نمی کردند در ضمن نباید سابقه جراحی استئوتومی تیبیا و یا شکستگی سطح مفصلی زانو داشته باشند. با لحاظ کردن موارد فوق بیمار وارد تحقیق می شد و متغیرهای زمینه ای وزن، قد، جنس، شاخص جثه و سایر اطلاعات جمعیت شناسی بیمار به همراه رضایت نامه بیمار در

پرونده درج می گردید. به بیمارانی که در گروه ساپورتی قرار می گرفتند هرگز گفته نمی شود که روش درمانی آنها احتمالا اثر درمانی بهتری را خواهد داشت در ضمن تمام بیماران از نظر دریافت داروهای مسکن و ضد التهابی بررسی می شدند و بیماران نباید یک ماه قبل از تحقیق از کورتون استفاده می کردند و نیز درمان فیزیوتراپی و یا سایر درمان های توانبخشی نیز نباید صورت می گرفت. درهمین جلسه اندازه گیری های لازم برای ساخت وسیله مناسب انجام می گرفت. بعداز آماده شدن وسیله اندازه گیری های بعدی شامل زاویه فمورو تیبیال انجام می شد وسیله بیمار روی پایش آزمایش می گردید و توضیحات کافی در مورد نحوه استفاده از وسیله و کفش مناسب انجام می شد وسیله بیمار روی پایش آزمایش می گردید

وتوضیحات کافی در مورد نحوه استفاده از وسیله و کفش مناسب به بیمار داده می شود از تمام بیماران خواسته می شود که وسیله را فقط در داخل کفش استفاده کنند و مدت زمان استفاده از آن بین ۳ تا ۶ ساعت در روز باشد. کفی های گوه خارجی شامل یک کفی چرمی با گوه از جنس لاستیک پفکی به ارتفاع قاعد ۶ میلی متر بصورت تمام طول می باشند وگوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار شامل یک مچ بند نئوپرنی می باشد که دارای دو استرپ الاستیک به عرض ۵ سانتی متر و دو عدد فنر تخت در دو طرف قوزکها است. لبه دیتال وسیله تا قبل از مفاصل متاتارسوفانیژیال امتداد می یابد ناحیه پاشنه خالی است و روی مچ بند و ناحیه آن به کمک دو عدد ولکروی ۵ سانتی متر بسته و تنظیم می شود گوه از جنس پلی فوم با ارتفاع قاعده ۱۱ میلی متر می باشد. که بین قسمت خالی پاشنه و انتهای دیتال وسیله در قسمت خارج چسبانده شده است. (شکل ۲).

شکل (۲). گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار (A )
گوه خارجی بصورت کفی در داخل کفش (B)
مدت انجام مطالعه ۸ هفته میباشد در این مدت تحت نظر می باشند تا در صورت آسیب وسیله و یا مشکلات احتمالی موارد برطرف گردد. بعد از ۸ هفته دوبار اندازه گیری زاویه فموروتیبیال و تکمیل پرسشنامه صورت می گیرد. نکته قابل توجه این است که در مورد گروه ساپورتی حتما کف وسیله مشاهده شود چون اگر شخص بدون کفش از وسیله استفاده کرده است مشخص گردد. در صورتیکه این وسیله بدون کفش پوشیده شود قسمت نئوپونی و بندهای الاستیک سائیده و کثیف می شوند در این صورت باید مدت زمان استفاده از وسیله از بیمار پرسیده شود تا بیشتر از حد تعیین شده نباشد.

برای بررسی زاویه فموروتیبیال متغیرهای پرسشنامه در ۶ گروه قبل و بعد از تست T زوج و بین گروهها قبل و بعد از قسمت T مستقل استفاده شد. سطح معنی دار بودن نیز ۰۵/۰ تعریف گردید.
نتایج
دو گروه ۱۰ نفری که توزیع جنسیت بین گروه یکسان بود وجود داشت ۱۲ مرد و ۸ زن. میانگین سنی گروه کفی ۵۰ و گروه ساپورتی ۴۹ سال بود که این اختلاف میانگین های در آزمون t معنی دار نبود ۶۴۴/۰ P= بنابراین این اختلاف قابل چشم پوشی است و دو گروه از لحاظ سن همگن بودند. میانگین شاخص جثه گروه کفی ۴۸/۲۸ و گروه ساپورتی ۶۹/۲۸ بود که از انجام آزمون t ( 820/0 P = ) این اختلاف معنی دار نبود و دو گروه از لحاظ BMI نیز همگن بودند. دو گروه از نظر زاویه فموروتیبیال ( ۴۷/۰ P = ) ، درد ( ۷۴۰/۰ P = ) ، فعالیت روزانه ( ۰۰/۱ P = ) و کیفیت زندگی ( ۸۵۰/۰ P = ) و کیفیت زندگی ( ۸۵۰/۰ P = ) و علائم بیماری ( ۷۱۴/۰ P = ) نیز همگن بودند و اختلاف بین گروهها قبل از درمان معنی دار نبود.

اما بعد از ۸ هفته و انجام شدن مطالعه میانگین زاویه فموروتیبیال گروه کفی از ۲۰/۱۲ درجه به ۹/۱۲ درجه افزایش پیدا کرد و نیز میانگین این زاویه در گروه ساپورتی از ۶/۱۲ درجه به ۱/۱۶ درجه افزایش پیدا کرد در نتیجه اختلاف بین قبل و بعد از درمان در گروه کفی ( ۰۱/۰ P = ) و گروه ساپورتی ( ۰۰/۰ P = ) اختلاف معنی داری مبنی بر افزایش زاویه وجود دارد. در مورد شدت درد گروه کفی بطور معنی داری ( ۰۰۳/۰ P = ) کاهش یافت و نیز درگروه ساپورتی با ( ۰۰/۰ P = ) چنین نتیجه ای حاصل گردید. در گروه کفی میزان درد ۵/۱۴۲ نمره و

در گروه ساپورتی ۵/۱۵۰ نمره نسبت به قبل از درمان افزایش یافته است. در مورد فعالیت های روزانه میانگین نمره در گروه کفی ۱۰۰ نمره و میانگین نمره در گروه ساپورتی ۲۱۰ نمره نسبت به همین نمره قبل از درمان افزایش پیدا کرده بود در نتیجه فعالیت های روزانه درگروه کفی ( ۰۰/۰ P = ) بطور معنی داری افزایش حاصل کرده است. میزان نمره کیفیت زندگی در گروه کفی از ۲۳۰ قبل از درمان به ۲۶۰ بعد از درمان و در گروه ساپورتی از ۵/۲۲۷ قبل از درمان به ۵/۲۹۲ بعد از درمان رسیده است و در نتیجه ما در هر دوگروه بصورت گروه کفی با ( ۰۰/۰ P = ) و گروه ساپورتی با ( ۰۰/۰ P = ) افزایش میزان نمزه کیفیت زندگی را بطور معنی دار مشاهده کردیم.
میزان نمره علائم بیماری در گروه کفی ۵/۴۲ نمره و در گروه ساپورتی ۱۱۰ نمره افزایش حاصل کرده استو در واقع این متغیر نیز در هر گروه چه گروه کفی ( ۰۰/۰ P = ) و چه ساپورتی ( ۰۰/۰ P = ) بطور معنی داری افزایش نمره علائم بیماری مشاهده کردیم.

در مرحله بعدی اختلاف بین نتایج بدست آمده را بین دو گروه بعد از درمان مقایسه کردیم تا مشخص شود که کدام گروه نتیجه مطلوب تری را کسب کرده است. مشخص گردید که میانگین زاویه فموروتیبیال برا ی گروه کفی ۹/۱۲ و برای گروه ساپورتی ۱۰/۱۶ بوده است در نتیجه گروه ساپورتی به میزان ۲/۳ درجه بیشتر افزایش زاویه را نشان داده است و با ( ۰۰/۰ P = ) بطور معنی داری نسبت به گروه کفی افزایش بیشتری را نشان داده است. در مورد درد اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان ۳۰ نمره بوده است بعد از آزمون t مشخص گردید که با ۵۱/۰ P = هیچگونه اختلاف معنی داری بین دو گروه وجود ندارد. در مورد فعالیت های روزانه اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان ۱۱۰ نمره بوده است که با ۰۱/۰ P = گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد. در مورد کیفیت زندگی اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان ۵/۳۲ نمره بوده است که با ۰۰/۰ P = گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد. در مورد علائم بیماری اختلاف میانگین نمره دو گروه بعد از درمان ۵/۷۲ نمره بوده است که با ۰۰/۰ P= گروه ساپورتی نسبت به گروه کفی افزایش نمره را بصورت معنی دار نشان می دهد.

با احتمال ۹۹ درصد متغیرها به غیر از درد که در دو روش درمان یک نتیجه را داده است وجود اختلاف بین دو روش را نشان می دهند که با توجه به میانگین ها در همه متغیرها روش گروه ساپورتی کارایی بیشتری نسبت به گروه کفی دارا می باشد لازم بذکر است که در مورد درد این اختلاف بین متغیرها وجود دارد. ولی از نظر آماری معنی دار نمی باشد. همچنین در این مطالعه مشخص گردید که میزان بهبودی زاویه فموروتیبیال در گروه ساپورتی ۵/۳ درجه و در گروه کفی ۷/۰ بوده است.

بحث در مورد موضوع
در این مطالعه فقط بیمارانی که از گوه خارجی به همراه ساپورت مفصل ساب تالار استفاده کرده بودند بطور معنی داری افزایش در زاویه فموروتیبیال و بهبود فعالیت روزانه و کیفیت زندگی و علائم بیماری نشان دادند. در مورد درد نیز اگرچه گروه ساپورتی بهبودی بیشتری را نشان می دهد اما از لحاظ آماری این اختلاف معنی دار نمی باشد البته این امر شاید به این دلیل باشد که ۵ سوال از ۹ سوال مربوط به درد در حالت تحمل وزن می باشد و از طرف دیگر مدت زمان مطالعه برای ۸ هفته فرصت زمانی اندکی برای تاثیر این تغییرات بر روی حالات نشسته و خوابیده و حرکات زانو است و این احتمال می رود که در مورد درد در مدت زمان بیشتر این تغییرات نیز معنی دار شود. این نتایج بیانگران است که اضافه نکردن ساپورت ساب

تالار باعث حفظ اصلاح و الگویی و انتقال بهتر نیروهای و الگوی به زانو و در نتیجه اصلاح زاویه فموروتیبیال می شود. از طرف دیگر خود حفظ اصلاح والگوسی و جلوگیری از بیشتر شدن زاویه واروس خود باعث محدود کردن پیشرفت تخریب مفصلی و شدت بیماری می شود بطوریکه سرجیو (۲۱) در مطالعه خود بیان کرده است که افزایش زاویه واروس زانو باعث می شود تا روند پیشرفت تخریب مفصلی با سرعتی ۴ برابر نسبت به حالتی که واروس وجود ندارد صورت پذیرد بنابراین خود نقش جلوگیری از پیشرفت واروس و حفظ مقدار والگوس ایجاد شده توسط گوه باعث کاهش علائم بیماری می گردد. در صورتیکه گوه خارجی به تنهایی هیچ نقشی در جلوگیری از پیشرفت روند بیماری ندارد بطوریکه توهیاما (۲۲) در مطالعه خود که ۹ سال بطول انجامید بیان کرد که گوه خارجی تنها هیچ اثری بر روی متوقف کردن روند بیماری ندارد.