چکیده

زمینه و هدف: رخداد لرز پس از عمل جراحی بسیار شایع است و سبب افزایش مصرف اکسیژن، افزایش فشار خون، فشار داخل جمجمهو فشار داخل چشم و درد پس از عمل میشود. بنابراین جلوگیري از لرز مخصوصاً در افراد مسن و بیماران قلبی اهمیت دارد. هدف از این مطالعه تعیین و مقایسه اثربخشی پتیدین و دگزامتازون و دارونما براي پیشگیري از لرز پس از عمل جراحی انتخابی شکمی بود.
مواد و روش کار:این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی دوسوکور در سال۱۳۸۳بر روي۱۱۴بیمار(ASA Class I,II)کاندید عملجراحی انتخابی شکم تحت بیهوشی عمومی در مرکز آموزشی درمانی پورسیناي رشت انجام شد. بیماران واجد شرایط بطور تصادفی ساده به سه گروه پتیدین((P، دگزامتازون (D) و دارونما (N) تقسیم شدند. روش القاء و حفظ بیهوشی در همه بیماران یکسان بود.درجه حرارت بیماران قبل از جراحی ، قبل از خروج لوله تراشه، ابتدا و انتهاي ریکاوري اندازهگیري شد. پنجدقیقه قبل از پایان عمل به بیماران گروه P0/3mg/kg پتیدین،به بیماران گروه ۰/۱mg/kg D دگزامتازون و به بیماران گروه ۳cc N نرمالسالین ۰/۹درصد تزریق شد.بیماران از نظر بروز لرز در ریکاوري تحت نظر و در صورت بروز لرز با ۲۵mg پتیدین وریدي تحت درمان قرار گرفتند. کلیه اطلاعات با نرمافزار آماري SPSS و تستهاي Chi-square و ANOVA مورد آنالیز قرار گرفتند. P-value<0/05 معنی دار تلقی گردید.

یافته ها: بین سه گروه بیماران از نظر سن، جنس و میانگین مدت عمل تفاوت معنیداري وجود نداشت.بروز لرز در گروه نرمال سالین۱۸

مورد (%۴۷/۴)، در گروه دگزامتازون ۷ مورد((%۱۸/۴ و درگروه پتیدین ۳ مورد (%۷/۹) بود و در نتیجه از نظر بروز لرز بین گروههاي پتیدین و دگزامتازون با گروه شاهد تفاوت معنی دار وجود داشت (P= 0/0001) اما بین پتیدین و دگزامتازون از این نظر تفاوت معنیداري وجود نداشت

.(P= 0/155)

نتیجهگیري: مطالعه حاضر نشان میدهد که هر دو داروي پتیدین و دگزامتازون در پیشگیري از لرز پس از عمل جراحی انتخابی شکمی

مؤثرند. (مجله طبیب شرق، دوره۹، شماره۳، پائیز۸۶، ص۱۵۵تا(۱۶۱

کلیدواژه ها: بیهوشی عمومی، جراحی شکمی، دگزامتازون، لرز، پتیدین

مقدمه
لرز، افزایش فعالیت خودبخود و غیر ارادي عضلات مخطط داخل چشم همراه شده و درد بعد از عمل را نیز بیشتر
بدن است که بعد از بیهوشی عمومی یا بیحسی موضعی رخ مینماید.((۱
میدهد((۱ لرز پس از عمل در ریکاوري بسیار شایع است و بر لرز پس از عمل میتواند مصرف اکسیژن را تا ۵۰۰ درصد
اساس منابع مختلف شیوع آن بدنبال بیهوشی عمومی تا ۶۰درصد افزایش داده و به همان نسبت منجر به افزایش تولید دياکسید
نیز گزارش شده است.((۲ لرز یک روند خود محدود شونده است کربن شود و در نتیجه تهویه دقیقهاي را بالا ببرد، لذا در افراد
که هرگز مزمن نمیشود. لرز علاوه بر اینکه راحتی بیمار را از سالم نیز ممکن است برونده قلب تا ۵ برابر افزایش یابد((۲ و این
بین میبرد گاهی با عــوارض جـدي مـانند افـزایش مصـرف تغییرات بیماران مبتلا به بیماري ایسکمیک قلبی یا نارسایی قلبی
اکسیژن، تولید Co2، فشار خون، فشار داخل جمجمه و فشار را به مخاطره میاندازد.((۳ در بیماران با کاهش عملکرد قلبی یا
آدرس نویسنده مسئول: رشت، بیمارستان رازي Email:khoshrang@gums.ac.ir 155

تنفسی، لرز پس از عمل منجر به کاهش درصد اشباع مخلوط وریدي میشود. هیپوکسی، هیپرکربی و اسیدوزلاکتیک بدنبال لرز ممکنست در بهبودي پس از بیهوشی اختلال ایجاد کند.((۲

در برخی از مطالعات ثابت شده که لرز پس از عمل ممکنست باعث افزایش فشار داخل چشم شود((۴ و ممکن است با عملکرد فشارسنجهاي اسیلومتریک و پالساکسیمتري تداخل کند.((۲

سایر عوارض لرز پس از عمل شامل افزایش فشار داخل جمجمه و تشدید درد زخم جراحی به علت کشش محل برش است.
بیمارانی که لرز پس از عمل را تجربه کردهاند از آن به عنوان بدترین خاطره دوران بستري خود یاد میکنند. (۵)

با توجه به مسائل یاد شده، ضرورت درمان و پیشگیري از لرز پس از عمل بدیهی است. استفاده از داروها همچنان شناخته شدهترین شیوه درمان و پیشگیري لرز پس از عمل هستند((۲

عمدهترین داروهایی که در درمان لرز پس از عمل مورد استفاده قرار میگیرند شامل کلونیدین((۷۵g، کتانسرین((۱۰mg،
فیزوستیگمین((۰/۰۴mg/kg و سولفات منیزیم((۳۰mg/kg می باشند. (۵)

سایر داروهایی که در پیشگیري از لرز پس از عمل مورد استفاده قرار میگیرند نیز شامل پتیدین((۰/۳mg/kg،
دگزامتازون (۰/۱mg/kg) و دوکساپرام (۱mg/kg) میباشند که از این میان شایع ترین و شناختهشدهترین دارو پتیدین است.

اثربخشی پتیدین در پیشگیري از لرز پس از عمل بر اساس مطالعهاي در سال ۱۹۹۷ ثابت شده است((۳ اما با توجه به اینکه پتیدین از گروه مخدرهاست استفاده از آن ممکن است با مخدرهاي استفاده شده تداخل نموده و به دپرسیون تنفسی منجر شود. همچنین بعلت اثر دپرسکننده بر سیستم عصبی مرکزي ممکن است سبب افزایش مدت اقامت در ریکاوري، افزایش شیوع تهوع و استفراغ، کند شدن حرکات دستگاه گوارش و به تأخیر افتادن تغذیه طبیعی رودهاي بیماران شود.((۲ از طرفی دگزامتازون با تعدیل پاسخهاي التهابی و بهبود گردش خون محیطی در پیشگیري از لرز پس از عمل موثر و فاقد عوارض

جانبی پتیدین است.((۲ با توجه به اهمیت کنترل لرز پس از عمل و نیز لزوم یافتن دارویی که بر مدت اقامت در اتاق ریکاوري و وضعیت قلبی تنفسی بیماران تأثیر نامطلوب نگذارد، انجام تحقیقات بیشتر در این زمینه ضروري است و از آنجا که تاکنون بین اثر بخشی پتیدین و دگزامتازون در پیشگیري از لرز پس از عمل مطالعه مقایسه اي صورت نگرفته بود در صدد انجام این مطالعه برآمدیم تا در صورت حصول نتیجه مطلوب، دگزامتازون بتواند به عنوان جایگزین مناسب براي پتیدین معرفی شود.

روش کار

این مطالعه بصورت کارآزمایی بالینی دوسوکور بر روي ۱۱۴

نفر از بیماران (ASA class I-II) کاندید عمل جراحی انتخابی شکمی تحت بیهوشی عمومی، در محدوده سنی ۱۵-۵۵ سال

(زن و مرد) مراجعه کننده به بیمارستان پورسیناي رشت در سال

۱۳۸۳ انجام شد. حداقل حجم نمونه مورد نیاز براي انجام این مطالعه با استفاده از فرمول مقایسه دو نسبت در مطالعات مداخله اي با در نظر گرفتن حداکثر خطاي نوع اول به میزان ۰/۰۵ و

قدرت مطالعه برابر ۸۰ درصد و با استفاده از نتایج مطالعات قبلی در این زمینه و درج نسبتهاي بروز لرز پس از عمل در فرمول مورد نظر در هر گروه معادل ۳۸ نفر تعیین گردید.

قبل از ورود بیماران به اتاق عمل، روش مطالعه براي آنها توضیح داده شد و پس از اخذ رضایتنامه کتبی وارد مطالعه شدند. در صورتی که بیماران سابقه حساسیت به پتیدین یا دگزامتازون، سابقه اولسر پپتیک، عفونت سیستمیک یا ضعف ایمنی، سابقه مصرف داروهاي مهارکننده مونوآمین اکسیداز، هیپوتیروئیدي درمان نشده، هیپرتروفی خوش خیم پروستات، آدیسون، تنگی حالب، بیماریهاي تشنجی زمینه اي یا سایر موارد منع مصرف استفاده از این دو دارو را داشتند از ورود آنها به مطالعه خودداري می گردید. درضمن بیمارانی که حین جراحی خونریزي قابل ملاحظه داشتند نیز از مطالعه خارج شدند.

درجه حرارت بیماران با ترمومتر جیوهاي بصورت زیر بغلی کنترل و براي تطبیق با دماي دهانی ۰/۵درجه سانتیگراد به آن

۱۵۶

اضافه میشد و در صورت طبیعی بودن درجه حرارت بیماران

(درجه حرارت بین ۳۶ تا ۳۷/۵ درجه سانتیگراد) به مطالعه وارد میشدند. بیماران بصورت تصادفی به سه گروه دگزامتازون، پتیدین و گروه شاهد (نرمال سالین) تقسیم میشدند. طریقه تصادفی کردن به این ترتیب بود که پرستار اتاق عمل از کیسه اي تیره رنگ که حاوي ۱۱۴ کارت با عناوین P (نشانه پتیدین)، D (نشانه دگزامتازون)، N (نشانه نرمال سالین) و به تعداد ۳۸ عدد از هر کدام بود یک کارت برمی داشت و برحسب عنوان خارج شده بیماران وارد گروه تحقیق می شدند(کارت خارج شده جایگزین نمیگردید). تمام بیماران بطور یکسان تحت بیهوشی عمومی با فنتانیل((۲ʽg/kg، نسدونال

(۵mg/kg)،آتراکوریوم((۰/۵mg/kgو لیدوکائین((۲mg/kg قرار می گرفتند و بیهوشی استنشاقی با هالوتان و مخلوط N2o50/50
و اکسیژن داده می شد. جهت تداوم شلی عضلانی بر حسب نیاز آتراکوریوم تکرار می شد و غلظت هالوتان براي حفظ عمق بیهوشی در حدي که نیاز به دوز تکمیلی مخدر نباشد، تنظیم می گردید.درجه حرارت اتاق عمل و ریکاوري توسط دماسنج دیواري که همسطح بیمار روي دیوار نصب شده بود، بین -۲۵۲۳ درجه سانتیگراد حفظ می شد. بیماران حین عمل با سه لایه پوشش پارچهاي پوشانده می شدند. مایعات وریدي با درجه حرارت اتاق به میزان محاسبه شده براي هر بیمار تزریق می گردید. هیچکدام از بیماران طی عمل و پس از آن بطور فعال گرم نشدند.در بیماران گروه (P) پتیدین به میزان ۰/۳mg/kg

وریدي، (D) دگزامتازون به میزان ۰/۱mg/kg وریدي(که حجم داروي هر دوگروه P و D با آب مقطر به ۳cc رسانده میشد) و
در گروه (N) شاهد، نرمالسالین به میزان ۳cc، ۵ دقیقه قبل از پایان عمل تزریق می شد. تزریقات توسط دستیار سال اول بیهوشی بدون آنکه از محتویات سرنگها اطلاعی داشته باشد انجام می شد. در پایان جراحی بیماران با آتروپین ۰/۰۲mg/kg

و نئوستیگمین ۰/۰۴mg/kg ریورس (rivers) شده، لوله تراشه

خارج و به ریکاوري منتقل می شدند. در ریکاوري نیز بیماران با یک لایه پتو پوشانده می شدند و اکسیژن کمکی از طریق ماسک صورت به میزان ۶lit/min دریافت می کردند. درجه حرارت بیماران با ترمومتر جیوهاي به روش زیر بغلی قبل از خارج کردن لوله تراشه، ابتداي ورود به ریکاوري و انتهاي ریکاوري کنترل می شد. بیماران از نظر بروز لرز در ریکاوري توسط دستیار سال سوم بیهوشی که اطلاعی از نوع داروي تزریقی نداشت، تحت نظر گرفته و نتایج جمعآوري می شد. در صورت بروز لرز در بیماران با ۲۵mg پتیدین وریدي تحت درمان قرار می گرفتند. مقایسه نسبت بروز لرز پس از عمل جراحی در سه گروه با استفاده از آزمون Chi-square مورد ارزیابی قرار گرفت و براي حذف اثر مخدوش کنندگی جنس از کاي مربع Mantel-Haenszel استفاده شد. تفاوت میانگین دماي بدن و میانگین مدت زمان عمل با آزمون ANOVA
ارزیابی گردیدو از نظر آماري P<0/05 معنی دار تلقی گردید.

یافته ها

در مطالعه انجام شده، بیماران به سه گروه مساوي دریافت کننده پتیدین، دگزامتازون و گروه شاهد (نرمالسالین) هر کدام

۳۸ نفر تقسیم شدند. از ۱۱۴ بیمار، ۵۸ نفر مرد((%۵۰/۹ و ۵۶ نفر زن((%۴۹/۱ بودند. توزیع جنسی بین گروهها تفاوت آماري معنیدار نداشت. (P>0/05) میانگین سنی بیماران در گروه نرمالسالین ۳۲/۰۳۱۳/۶ سال، در گروه دگزامتازون

۳۷/۰۵۱۲/۵ سال و در گروه پتیدین ۳۵/۳۷۱۳/۲ سال بـود که مـؤید تفاوت معنیداري بین میانگین سنی بیماران نبود.

(P>0/05) از نظر مدت زمان عمل تفاوت معنیداري بین سه گروه وجود نداشت (P>0/05) و از نظر مدت عمل در بیمارانی که بعد از عمل دچــار لــرز شـده بودند نیز تفــاوت معنیداري بین سه گروه وجود نداشت.(جدول شماره (P>0/05)(1

۱۵۷

جدول -۱ میانگین مدت عمل در گروههاي مورد مطالعه

مدت عمل بیماران بیماران
(دقیقه) کل
دچار لرز بدون لرز
گروه
نرمال سالین ۱۰۵/۰۰ ۹۸ ۱۰۱/۳۲
دگزامتازون ۱۱۱/۴۳ ۹۴/۳۵ ۹۷/۵۰
پتیدین ۱۲۰/۰۰ ۹۲/۰۰ ۹۴/۲۱
کل ۱۰۸/۲۱ ۹۴/۲۴ ۹۷/۶۸
(ANOVA, P>0/05)

بین میانگین درجه حرارت قبل از القاء بیهوشی، قبل از خارج کردن لوله تراشه، شروع و پایان ریکاوري در سه گروه تفاوت آماري معنی داري وجود نداشت. (جدول شماره (P>0/05) (2

جدول -۲ میانگین درجه حرارت بیماران درگروههاي مورد مطالعه

درجه قبل از قبل از ریکاوري
حرارت القاء خارج کردن کل
C 0 شروع پایان
بیهوشی لوله تراشه
گروه
نرمال سالین ۳۷/۰۳۳ ۳۶/۱۳ ۳۶/۰۰ ۳۵/۸۳ ۳۵/۹۲۸
دگزامتازون ۳۷/۱۳ ۳۵/۹۱ ۳۵/۸۱ ۳۵/۸۱ ۳۵/۸۱۴
پتیدین ۳۷/۱۰ ۳۵/۹۳ ۳۵/۸۰ ۳۵/۷۷ ۳۵/۷۶۷
کل ۳۷/۰۶۷ ۳۶/۰۶ ۳۵/۹۳ ۳۵/۸۸ ۳۵/۸۸۲
(ANOVA, P>0/05)

از نظر بروز لرز پس از عمل، در گروه نرمالسالین ۱۸

مورد((%۴۷/۴ و در گروه دگزامتازون ۷ مورد (%۱۸/۴) لرز وجود داشت که این تفاوت از نظر آماري معنیدار بود.
(P<0/001) در گروه پتیدین نیز ۳ مورد (%۷/۹) لرز وجود داشت که نسبت به گروه شاهد تفاوت آماري معنیداري بود. (P<0/001) در مقایسه بین دو گروه دگزامتازون و پتیدین، از نظر بروز لرز پس از عمل تفاوتی نبود (جدول شماره .(P>0/05)(3

جدول -۳ میزان بروز لرز در گروههاي مورد مطالعه

(ANOVA , P>0/0001)

بروز لرز بیماران دچار لرز بیماران بدون لرز
گروه تعداد درصد تعداد درصد
نرمال سالین ۱۸ ۴۷/۴ ۲۰ ۵۲/۶
دگزامتازون ۷ ۱۸/۴ ۳۱ ۸۱/۶
پتیدین ۳ ۷/۹ ۳۵ ۹۲/۱
کل ۲۸ ۲۴/۶ ۸۶ ۷۵/۴

البته این مسئله میتواند به علت حجم کم نمونه در مطالعه حاضر باشد. در گروه نرمالسالین از ۱۸ مرد، ۱۱ نفر (%۶۱/۱) دچار لرز شدند و از ۲۰ زن ۷ نفر (%۳۵) دچار لرز پس از عمل شدند. در گروه دگزامتازون از ۲۱ مرد، ۶ نفر((%۲۸/۶ و از ۱۷ زن، ۱ نفر(%۵/۹ دچار لرز پس از عمل شدند.در گروه پتیدین از ۱۹ مرد، ۱ نفر((%۵/۳ و از

۱۹ زن ۲ نفر (%۱۰/۵) دچار لرز پس از عمل شدند.

در مطالعه فوق براي حذف اثر مخدوش کنندگی جنس از کاي مربع Mantel-haenszel استفاده شد و مشخص گردید که جنسیت بر نسبت بروز لرز پس از عمل تأثیر معنی دار آماري نداشته است .(P>0/05)

بحث

رخداد لرزپس از عمل جراحی بسیار شایع است و سبب عوارض زیادي مانند افزایش مصرف اکسیژن، افزایش تولید دي اکسید کربن، بالا رفتن ضربان قلب و فشار خون و در نتیجه تشدید بیماري ایسکمیک قلب، همچنین افزایش فشار داخل جمجمه اي، افزایش فشار داخل چشمی افزایش درد محل جراحی و نیز احساس عدم راحتی در بیمار می شود.(۴-۶،۲و(۱ در این مطالعه که بر روي بیماران کاندید عمل جراحی انتخابی شکمی تحت بیهوشی عمومی انجام شد، از داروهاي پتیدین، دگزامتازون و دارونما استفاده گردید و اثرات آنها در پیشگیري و کنترل لرز پس از عمل مورد بررسی قرار گرفت. میزان بروز لرز در گروه شاهد ۴۷/۴ درصد بود درحالیکه در گروه دگزامتازون این میزان به ۱۸/۴ درصد و در گروه پتیدین به ۷/۹

درصد کاهش یافت. لذا چنین می توان استنباط نمود که استفاده از دگزامتازون به میزان ۰/۱mg/kg قبل از پایان عمل جراحی میزان بروز لرز را نسبت به گروه شاهد بطور معنی داري کاهش می دهد.
همچنین استفاده از پتیدین به میزان ۰/۳mg/kg نیز میتواند میزان بروز لرز را حتی بیشتر از دگزامتازون کاهش دهد. البته از نظر آماري اختلاف معنی داري بین گروه دگزامتازون و پتیدین وجود نداشت که این مسئله می تواند ناشی از حجم کم نمونه مورد مطالعه باشد. در مطالعه اي در سال ۱۹۹۸ نتیجه گرفته شد که دگزامتازون به میزان ۰/۶mg/kg قبل از القاء بیهوشی میتواند بروز لرز را بطور قابل

۱۵۸

اثر پتیدین و دگزا متازون در پیشگیري از لرز پس از عمل دکتر حسین خوشرنگ و همکاران

توجهی کاهش دهد ۱۳/۱) درصد در مقایسه با ۳۳/۳ درصد گروه شاهد).((۶

در مطالعهاي در سال ۲۰۰۳ که بر روي بیماران تحت جراحی تعویض دریچه قلب صورت گرفت، مشخص شد که پیشدرمانی با دگزامتازون با دوز ۱۰۰mg، به کاهش بروز لرز پس از عمل و کوتاه کردن دوره بهبودي پس از عمل منجر میشود.(۸و(۷ در مطالعه حاضر نیز که از دوز بسیار کم این دارو استفاده شد، نتایج مشابهی بدست آمد و این مطلب مؤید این است که با استفاده از دوز ۰/۱mg/kg دگزامتازون علاوه بر کاهش بروز لرز میتوان از عواض جانبی این دارو در دوزهاي بالاتر نیز اجتناب کرد.

در مطالعه اي در سال ۱۹۹۷ تأثیر پتیدین (۰/۳mg/kg) و

کلونیدین((۲ʽg/kg، بر لرز پس از عمل جراحی رزکسیون دیسک مهره با گروه شاهد مقایسه شد و شیوع لرز پس از عمل در گروه کلونیدین ۵ درصد و در گروه پتیدین ۲۵درصد بود و این میزان در مقایسه با گروه شاهد((%۵۵ بطور معنیداري کمتر بود.((۳ اثربخشی پتیدین در کاهش لرز پس از عمل در مطالعه حاضر نیز مشاهده شده است. البته اعداد بدست آمده با هم متفاوت است، اما طولانیتر بودن مدت جراحی در مطالعه فوق نسبت به بیماران مطالعه حاضر، میتواند عاملی در بیشتر بودن بروز لرز پس از عمل در مطالعه آنها باشد.

بررسی حاضر نشان میدهد که هر دو داروي پتیدین و دگزامتازون میتوانند در پیشگیري و کنترل لرز پس از عمل جراحی انتخابی شکم مؤثر باشند، ولی با توجه به افزایش تهوع و

استفراغ وعوارض تنفسی بدنبال استفاده از پتیدین در صورت در دسترس بودن هر دو دارو و نداشتن منع مصرف خاص براي مصرف کورتیکواستروئیدها، استفاده از دگزامتازون میتواند ارجح باشد. این مسئله مخصوصاً در کوتاه کردن دوره ریکاوري بیماران سرپایی حایز اهمیت است.

در این تحقیق با توجه به محدودیتهاي اخلاقی نتوانستیم تأثیر دگزامتازون و پتیدین را بر طول مدت لرز بررسی کنیم. از محدودیتهاي دیگر، ناتوانی در تعیین غلظت خونی دارو بود و لذا نتوانستیم تأثیر داروها را بر مبناي پاسخ وابسته به غلظت خونی بیان کنیم.در این مطالعه علیرغم کمتر بودن برور لرز در گروه پتیدین ۷/۹) درصد) در مقایسه با گروه دگزامتازون ۱۸/۴)

درصد) از نظر آماري بین دو گروه تفاوت معنیداري وجود نداشت و این مسئله میتواند به علت کم بودن حجم نمونه در مطالعه حاضر باشد. لذا پیشنهاد میشود مطالعات تکمیلی در رابطه با مقایسه بین اثربخشی دگزامتازون و پتیدین در کاهش لرز پس از عمل با حجم نمونه بیشتري انجام شود و مقایسه بین پتیدین، دگزامتازون و سایر داروهـاي مــؤثر بـر لـرز (مـانند کلونیدین، فیزوستیگمین، ســایر مخدرهاي رسپتور (ʽ نیز انجام گردد.

سپاسگزاري

بدینوسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشکده پزشکی رشت و کلیه همکارانی که در تصویب و اجراي این طرح ما را یاري نمودند کمال تشکر را داریم.