مقدمه

ابتلا به چاقی در کودکی و نوجوانی، طیف وسیعی از مشکلات جسمی و روانی را به همراه دارد و زمینهساز بروز بسیاری از بیماریهای مزمن و غیرواگیر در بزرگسالی

است.۵-۱ طی دو دههی گذشته، شیوع اضافه وزن و چاقی در کودکان و نوجوانان بسیاری از کشورهای جهان، روند رو به رشدی داشته است. اطلاعات موجود در کشور ما نشان میدهد که ایران نیز از این قاعده مستثنی نبوده است. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در گزارش خود از

۲۲۵ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی یازدهم, شمارهی ۵، دی ۸۸۳۱

وضعیت عوامل خطرساز بیماریهای غیر واگیر در ایران، شیوع اضافه وزن و چاقی را در پسران ۴۲-۵۱ ساله به ترتیب ۷/۴۱% و ۲/۴% و در دختران همان گروه سنی ۳/۹۱% و ۳/۶% اعلام نموده که با بالا رفتن سن، این میزان افزایش مییابد.۶ کلیشادی و همکاران نیز با مطالعهای در ۱۱۱۱۲
کودک و نوجوان ۸۱-۶ سال از ۳۲ استان کشور، شیوع اضافه وزن و چاقی را به ترتیب ۸/۸% و ۵/۴% اعلام نمودند که تقریباﹰ در دختران و پسران از شیوع برابری برخوردار است.۷ بر اساس یافتههای مطالعه قند و لیپید تهران، شیوع اضافه وزن و چاقی در پسران ۹۱-۰۱ سالهی منطقه ۳۱ شهر تهران، در فاصلهی سالهای ۹۷-۶۷۳۱ به ترتیب ۶/۲۱% و ۶/۶% و در دختران ۳/۳۱% و ۱/۴ % بود. مقادیر مذکور پس از طی سه سال سیر صعودی داشت به طوری که در فاصلهی سالهای ۳۸-۰۸۳۱ شیوع اضافه وزن و چاقی در پسران ۵/۶۱% و ۸/۸% و در دختران ۵/۳۱% و ۹/۵% گزارش شده است.۸

مطالعههای پیشین، تغییر شیوهی زندگی را مهمترین علت افزایش چشمگیر این پدیده، طی دو دههی گذشته دانسته و انجام مداخلههای مؤثر به منظور اصلاح الگوهای رفتاری زمینه ساز افزایش وزن را توصیه کردهاند.۰۱،۹ این در حالی است که یافتههای به دست آمده از اکثریت قریب به اتفاق مداخلههای انجام شده در این زمینه، خیلی راضی کننده نبوده است.۲۱،۱۱ متخصصان، تکرار مداخلههای کلیشهای و عدم توجه به متغیرهای رفتاری زمینهساز چاقی را عاملی مؤثر در عدم موفقیت مداخلات مذکور میدانند.۳۱ توجه به نظر جامعهی مخاطب، لازمهی شناخت عوامل زمینهساز الگوهای رفتاری ناسالم و جزیی اساسی در طراحی الگوهای مؤثر پیشگیری از چاقی است؛ این در حالی است که بیشتر مداخلههای مذکور، بدون بررسی نقطه نظرات و دغدغههای جامعهی مخاطب، انجام شد. و پیشاپیش بر کاهش دریافت انرﮊی از طریق ارایه رﮊیمهای غذایی و افزایش فعالیت بدنی متمرکز شدهاند.۵۱،۴۱ دیویسون و برچ با معرفی الگویی ذهنی از عوامل زمینهساز چاقی، ویژگیهای فردی (سن، جنس و استعداد افزایش وزن)، خانواده (دانش والدین و الگوهای رفتاری آنها)، گروه همسال، محیط مدرسه و در مقیاسی وسیعتر شرایط اجتماعی و فرهنگی هر جامعه را در ایجاد زمینهی ابتلای کودکان و نوجوانان مؤثر دانسته و بررسی دقیق این عوامل را پیش از طراحی هر گونه مداخلهای ضروری میشمرند.۶۱ اهمیت شناخت عوامل زمینه ساز
چاقی، توجه بیشتر دانشمندان را به مطالعههای کیفی جلب نموده است. رویکرد کیفی در پژوهش، شناخت شرایطی را که فرایندهای روانی و اجتماعی در آن روی میدهند، درک شرایط اجتماعی که منشاﺀ رفتار هستند و تشریح متغیرهای اجتماعی مؤثر و مخفی را که رفتار انسان در آن شکل میگیرد ، میسر ساخته با نگرشی جامع و بسیط، به تجزیه و تحلیل پدیدهها و مفاهیم میپردازد.۸۱،۷۱ در زمینهی چاقی نوجوانان، تعداد محدودی مطالعهی کیفی وجود دارد که هر یک، نقش زمینهای عوامل مختلف فردی و اجتماعی را در شکلگیری چاقی نوجوانان در جامعه خود تبیین نموده اند.

باوجود شواهد مذکور، تاکنون در کشور ما مطالعهای جامع در خصوص دلایل اتخاذ الگوهای رفتاری ناسالم و عوامل زمینهساز آنها ـ به ویژه از زاویهی دید نوجوانانی که خود اضافه وزن و چاقی را تجربه کردهاند ـ انجام نشده است. بدیهی است طراحی الگویی مناسب برای پیشگیری از چاقی، در نوجوانان ایرانی در گرو شناخت دقیق از مسأله و تحلیل موقعیت با استفاده از دیدگاههای نوجوانان است در غیر این صورت مداخلههای طراحی شده، مبتنی بر شواهد واقعی نبوده، از شانس بالایی برای دستیابی به موفقیت برخوردار نمیباشد. با توجه به آنچه گفته شد، مطالعهی کیفی حاضر، با هدف تبیین موانع فردی اتخاذ سبک سالم زندگی از دیدگاه نوجوانان دارای اضافه وزن و چاق انجام شد.

مواد و روشها

این مطالعه به روش کیفی با رویکرد »نظریهی مبتنی بر زمینه« انجام شد. در مجموع، ۵ بحث گروهی و ۰۱ مصاحبهی عمیق، در فاصلهی زمانی دی ۶۸۳۱ تا بهمن ۷۸۳۱ برگزار شد. مشارکتکنندگان، ۵۳ دانشآموز (۹۱ دختر و ۶۱ پسر) چاق یا دارای اضافه وزن، در گروه سنی ۷۱-۵۱ سال بودند که به صورت هدفمند و با حداکثر تنوع، از دو منطقهی شمالی و جنوبی شهر تهران انتخاب شدند. از هر منطقه دو مدرسه انتخاب و دانشآموزان واجد شرایط وارد مطالعه شدند. معیار ورود مشارکتکنندگان، داشتن اضافه وزن یا چاقی و علاقمندی آنها برای شرکت در مطالعه بود. در مطالعهی حاضر اضافه وزن و چاقی بر اساس معیارهای

پریسا امیری و همکاران موانع فردی اصلاح شیوهی زندگی ۳۲۵

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماریهای آمریکا i(CDC) در خصوص نمایهی تودهی بدن (BMI) نوجوانان۹۱ با در نظر
گرفتن صدکهای اختصاصی سن و جنس در نوجوانان ایرانی تعیین شد.۰۲ نمایهی توده ی بدن بالاتر از صدکهای ۵۸ و ۵۹ منحنی استاندارد وزن به ترتیب اضافه وزن و چاقی در نظر گرفته شد. پیش از انجام هر مصاحبه یا بحث گروهی، پژوهشگران با هر یک از مشارکتکنندگان بالقوه (کسانی که به ظاهر دارای اضافه وزن یا چاق بودند) صحبت کرده، اهداف مطالعه و روش انجام پژوهش را توضیح دادند. سپس وزن و قد افرادی که موافق شرکت در مطالعه بودند، اندازهگیری و نمایهی تودهی بدن محاسبه شد. برای افرادی که در یکی از گروههای اضافه وزن یا چاقی جای گرفتند، زمان مناسبی برای شرکت در بحث گروهی یا مصاحبه فردی تنظیم شد. پیش از شروع هر جلسه، مشارکتکنندگان رضایت خود را برای شرکت در پژوهش حاضر به صورت مکتوب اعلام داشتند. همهی مصاحبهها و بحثهای گروهی در اتاقی جداگانه و با استفاده از راهنمای نیمه ساختاریافته انجام شد. در ابتدای هر جلسه، سؤال اولیه به صورت باز و در خصوص وضعیت سلامت مشارکتکننده مطرح شد و سپس مناسب با روند بحث، ادامه یافت. این سؤالهای باز به مشارکتکنندگان اجازه داد تا عقاید، ادراکها و تجربههای خود را بیان نمایند. زمان تقریبی هر مصاحبه یا بحث گروهی پیشتر اعلام شده بود و با توجه به تمایل مشارکتکنندگان افزایش و یا کاهش مییافت. تمامی مصاحبهها و بحثهای گروهی ضبط شده و بلافاصله پس از اتمام آنها بر روی کاغذ آورده شدند. ارتباط غیرکلامی و واکنشهای تعاملی افراد در بحثهای گروهی به صورت یادداشت در عرصه ثبت شد.

جمعآوری اطلاعات و تجزیه و تحلیل دادهها به طور همزمان و بر اساس »نظریه مبتنی بر زمینه« انجام شد. نظریهی مبتنی بر زمینه، رویکردی از مطالعههای کیفی است که به منظور کشف و شناخت فرایندهای اجتماعی جاری در تعاملهای انسانی به کار میرود و هدف از اجرای آن بیش از توصیف یک پدیده خاص، تدوین نظریهای در خصوص فرایندهای اجتماعی زمینهساز آن پدیده است.۱۲ آنالیز دادهها به صورت دستی و با استفاده از روش آنالیز مقایسهای مستمر در سه مرحله کدگذاری باز، کدگذاری محوری و

i- Centers for Disease Control and Prevention

کدگذاری انتخابی انجام شد. طی فرایند کدگذاری باز، متون پیاده شده مصاحبهها چند بار توسط پژوهشگران مطالعه و مفاهیم اصلی در قالب کد در حاشیه برگهها یادداشت شدند. سپس کدهای اولیه دستهبندی شده، کدهای مشابه کنار هم قرار گرفته و طبقهها تشکیل شد. اشباع دادهها در هر طبقه بررسی و تأیید شد. از روشهای تحلیلی مانند طرح سؤال و انجام مقایسه برای شناخت ویژگیهای هر مفهوم استفاده شد. انجام مصاحبه و بحث گروهی با اشباع دادهها متوقف شد.

روایی دادهها از طریق ارزیابی قابلیت پذیرش، قابلیت اعتماد، تطابقپذیری و انتقالپذیری انجام شد.۲۲ مشارکت طولانی پژوهشگران با نوجوانان (در حدود ۳۱ ماه) کمکی مؤثر در افزایش قابلیت پذیرش دادهها بود. علاوه بر این، برای افزایش قابلیت پذیرش اطلاعات، علاوه بر پژوهشگر اصلی، سایر اعضای تیم پژوهش (حداقل سه نفر) در همهی مراحل جمعآوری، تجزیه و تحلیل و تفسیر دادهها مشارکت فعال داشتند و از روشهای مختلفی از جمله بحث گروهی و مصاحبهی عمیق فردی برای جمعآوری اطلاعات استفاده شد. افزون بر این، در مطالعهی حاضر، پس از کدگذاری هر مصاحبه، نسخهای کامل از آن، شامل کدها و عبارتهای کلیدی به دست آمده به منظور ارزیابی سازگاری کدها با تجربههای مشارکتکنندگان، در اختیار تعدادی از آنها قرار گرفت. بحث و بررسی تیم پژوهش در خصوص یافتههای متناقض و دستیابی به اجماع نهایی نیز از دیگر روشهای تأمین قابلیت پذیرش در مطالعه حاضر بود. همچنین پژوهشگران، متن پیاده شده ی مصاحبهها و بحثهای گروهی را به فاصلهی چند روز، پس از کدگذاری اولیه، دوباره خوانده، کدگذاری کرده، نتایج را با اولین کدگذاری مقایسه نمودند. در صورت دستیابی به یافتههای مشابه، ثبات و هماهنگی دادهها و در نتیجه قابلیت اعتماد آنها تأیید شد. برای اطمینان از تطابقپذیری یافتهها پژوهشگران، مدارکی از همهی مراحل پژوهش، اعم از جمعآوری دادهها، تجزیه و تحلیل دادهها، یافتهها و همچنین مراحل انجام پژوهش را به صورت نظاممند فراهم نمودند. این مدارک به منظور تأیید تطابقپذیری در اختیار تعدادی از اساتید مجرب در زمینهی چاقی نوجوانان قرار گرفت. طی این فرایند بیش از ۰۴% نسخهها و کدها بازنگری شدند. در زمینه انتقالپذیری، تمامی مراحل تحقیق جمعآوری و ثبت شدند، از این رو امکان پیگیری گام به گام روشها، تصمیمگیریها و

۴۲۵ مجلهی غدد درونریز و متابولیسم ایران دورهی یازدهم, شمارهی ۵، دی ۸۸۳۱

ارزیابی قابلیت انتقال دادهها و یافتهها به سایر موقعیتها و گروهها برای دیگر پژوهشگران وجود دارد.

یافتهها

مفاهیمی که در این مطالعه در تجربههای نوجوانان به عنوان موانع فردی اصلاح شیوهی زندگی و کاهش وزن، مطرح شدند عبارتند از رضایتمندی از شرایط، اولویت درس، ضعف اراده، تجارب منفی، عزت نفس پایین و عدم کنترل درک شده.

رضایتمندی از شرایط: بر اساس داده های مطالعهی

حاضر، رضایتمندی نوجوانان از شرایط خود یکی از مهمترین موانع اصلاح شیوهی زندگی در سنین نوجوانی است. دو عامل عمده، در شکلگیری این رضایتمندی نقش داشتند: خودتصویری مثبت و فقدان تهدید.

خودتصویری مثبت: در پژوهش حاضر، اصلاح

رفتارهای ناسالم و تغییر شیوه ی زندگی برای نوجوانانی که تصویر مثبتی از خود داشتند ضرورت کمتری داشت. بر اساس آنالیز مفهومی دادهها سه عامل عمده در شکلگیری این ادراک نقش داشتند. نخست، باور نوجوانان مبنی بر قدرت بدنی بیشتر افراد چاق به طوری که این دسته از نوجوانان خود را در برابر ضربه و بیماری مقاومتر از همتایان لاغر خود میدانستند:

»من بدنم خیلی فرمش قوی است، خیلی کم مریض میشوم یا توی ضربه بچهها شوخی میکنند، میزنند، من یک ثانیهی بعد اصلاﹰ دردش را احساس نمیکنم حالا خیلی محکم هم باشد، همین جور است.« (پسر ۶۱ ساله)

دوم عدم احساس محدودیت در فعالیت بدنی و ورزش به طوری که احساس همتایی با دیگر همسالان، موجب رضایت نوجوانان دارای اضافه وزن و چاق از شرایط فعلی خود شده، مانعی در برابر اصلاح شیوهی زندگی آنها محسوب میشود:

»من چاق هستم ولی مشکلی با چاقی ندارم. آمادگی جسمانیم خوبه یعنی چاقی باعث نشده من ورزش و اینها را بگذارم کنار، همین ساعت ورزش خودمون تو مدرسه ورزشم را راحت میکنم.« (پسر ۷۱ ساله)
و در نهایت، تشابه بدنی آنها با سایر اعضای خانواده که احساس طبیعی بودن را در آنها ایجاد مینماید:

»وزن من به طور طبیعی زیاده چون وزن و استخوانبندی درشت توی خونوادهمون همین جوری هست« (پسر ۶۱ ساله)

فقدان تهدید: هیچ یک از نوجوانان شرکتکننده در این