نظام مديريت مبتني بر عملكرد در اورژانس بيمارستان ضياييان

خلاصه :

مقدمه : با توجه به تاکيدي که در سالهاي اخير بر مديريت مبتني بر شواهد شده است و يکي از روشهاي نوين مديريتي، مديريت مبتني بر عملکرد است، هدف اين مطالعه برقراري سيستمي اوليه از مديريت مبتني بر عملکرد در بخش اورژانس بيمارستان ضيائيان بود.

روش اجرا : استقرار نظام مديريت مبتني بر علمكرد در اورژانس بيمارستان ضياييان شامل گامها ۶ گانه است: ۱) تعيين رسالت و اهداف سازمان، ۲) نظام يكپارچه سنجش عملكرد:
۳) پاسخگويي در مقابل عملكرد، ۴) جمع آوري داده هاي عملكرد، ۵) تحليل، بررسي و گزارش دهي داده­ها عملكرد، ۶) استفاده از اطلاعات عملكرد در بهبود سازمان.

نتايج : تاخير در ارائه خدمات نوارقلب، عکسبرداري، آزمايشات و مشاوره تخصصي در ساعات شلوغ اورژانس (۲۰ الي ۲۴) وجود داشت. ميزان رضايت بيماران از ارائه خدمات در ساعات خلوت اورژانس (۱۴ الي ۲۰) کمتر بود. ۷۰% بيماران اظهار بهبودي نمودند و حدود ۷۰% نيز اعلام نمودند که دفعه بعد نيز به بيمارستان مراجعه مي نمايند.

نتيجه گيري : در اجراي سيستم مديريت مبتني بر عملکرد در بيمارستانهاي کشور که فاقد زيرساختهاي لازم هستند بايد به نکات بسياري توجه و زمان و انرژي بسياري را در اين زمينه هزينه نمود.

performanced- based management system in Ziaian Hospital

Abstract :

Introduction :

There has been growing emphasize on eveidence-based management in recent years and one of the new management methods is performanced-based management.The objective of this study was establishment of a primary system of performanced- based management in emergency ward of Ziaian Hospital .

Methods :

Establishment of performanced- based management system in Ziaian Hospital involves 6 steps :

۱)Mission statement and articulating organization’s goals .

۲)An Integrated system of performanced management.

۳)Accountability for performance.

۴)Collection of performance data .

۵)Analysis study and reporting the performance data .

۶)Using the performance data to improve organization.

Results:

There was a delay in providing the sevices of EKG/X-ray laboratory tests and especialist consultation in busy hours (20 to 24). Patients were less satisfied with the services provided when the emergency stated recovery and about 70% said that they will come to this hospital next time .

In implementing the performanced- based management system in country’s hospitals lacking the needed infrastructure many points should be regarded and a lot of time and energy must be spent.

مقدمه :

نقش مهم بخش بهداشت و درمان در ارتقا شاخصهاي مختلف اجتماعي، فرهنگي و اقتصادي کشورها، سازمانهاي درگير در اين امر را بر اين داشته است که با بازنگري اساسي در شيوه­هاي مديريت سلامت، بيش از پيش در جهت اجراي کارآمدترين روشها در بکارگيري منابع محدود موجود و تامين سلامت آحاد جامعه مصمم گردند. امروزه سازمانهاي بين المللي که در جهت ارتقا سلامت کليه کشورهاي جهان فعاليت ميکنند (همچون سازمان بهداشت جهاني و بانک جهاني) معتقدند آنچه که بيشتر از همه بهداشت کشورهاي در حال توسعه را

تهديد ميکند اشکالاتي است که در مديريت منابع وجود دارد تا کمبود بودجه هاي بهداشتي درماني. در اين ميان بايد توجه داشت که مهمترين مولفه­هاي مديريت منابع سازماني، آنهايي هستند که به نحوي با سرمايه­هاي انساني مرتبط ميشود. امروزه بخوبي نشان داده شده است كه مهمترين سرمايه و بزرگترين عامل موفقيت در هر سازمان نيروي انساني با انگيزه، كارآزموده و پرتواني است كه در خدمت دارد. به دلائل مختلف در سازمانهايي كه جنبه خدماتي دارند، از جمله آنهايي كه خدمات بهداشتي و درماني ارائه مي دهند، اين سرمايه­ها اهميتي مضاعف پبدا مي كنند. بعنوان مثال مي توان گفت در اينگونه سازمان ها بسياري از عوامل جانبي (همچون كيفيت مواد اوليه) وجود ندارند كه در كيفيت محصول نهايي تاثيرگذار باشند و عمده ترين عامل تعيين كننده در اين زمينه كاركرد كاركنان آن است. اين مسانل باعث شده است كه در سالهاي اخير رويكردهاي متفاوت مديريت سازماني و بخصوص مديريت منابع انساني مورد توجه قرار گيريد. مديريت مبتني بر عملكرد يكي از اين رويكردها مي باشد(۱,۲,۳) كه به دليل برخي خصوصيات منحصر به فرد آن بعنوان كانون مطالعات و بررسيهاي جديد علمي مطرح شده و آنرا از ديگر شيوه­هاي مديريتي متمايز كند.

 

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي نيز در راستاي اهداف تبيين شده در برنامه پنج ساله سوم توسعه دولت جمهوري اسلامي ايران (با تاكيد بر افزايش بهره­وري نيروي انساني و استقرار شاخص هاي كيفيت كاري بجاي معيارهاي كمي) نهادينه كردن اين روش مديريتي در دستور كار خود قرار داده است. انتخاب بخش اورژانس بيمارستان ضييائيان به عنوان يك سايت پيش آزمايي براي استقرار اين نظام در نظر گرقته شده است.

روش اجرا :

مراحل اجراي طرح استقرار نظام مديريت مبتني بر علمكرد در اورژانس بيمارستان ضياييان از اصول كلي استقرار اين نظام تبعيت ميكند (۴)که شامل گامها ۶ گانه است:
۱) تعيين رسالت و اهداف سازمان، ۲) نظام يكپارچه سنجش عملكرد:
۳) پاسخگويي در مقابل عملكرد، ۴) جمع آوري داده هاي عملكرد، ۵) تحليل، بررسي و گزارش دهي داده­ها عملكرد، ۶) استفاده از اطلاعات عملكرد در بهبود سازمان.

در ابتدا اعضاي تيم/كميته­هاي مربوط به فازهاي طرح (كميته راهبري) انتخاب شدند. اين افراد شامل مدير بيمارستان، يك نفر به عنوان نماينده معاونت توسعه وزارت متبوع، سوپروايز اورژانس، مترون بيمارستان، مسئول خدمات و اعضاي تيم پروژه. سپس مرحله بعدي با برگزاري جلسات متعدد و نيز تهيه و توزيع کتابچه راهنماي اجرايي و پمفلتهاي آموزشي توجيه و اطلاع رساني انجام پذيرفت.

برنامه ريزي استراتژيك با محوريت مشتري انجام شد و فرآيندهاي حاكم بر اورژانس و صاحبان فرايند مشخص شدند. در مرحله بعد فعاليتها و عملكردهاي كليدي انجام شده در اورژانس بيمارستان ضياييان ”كمي“ و قابل سنجش شدند.در اين مرحله در ابتدا شاخصهايي که مربوط به فرآيندها و متغيرهاي وابسته­اي که جهت تفسير شاخصهاي عملکرد لازم بودند، تعيين شدند و شناسنامه ۵۲ شاخص و متغير تهيه گرديد. سپس فرآيند جمع آوري اطلاعات مشخص شد.

شاخصها به ۳ دسته تقسيم شدند ۱) رضايت بيمار، ۲) زمان و نحوه انجام فعاليتها،و ۳) شاخصهاي مالي و فضايي و نيروي انساني يا شاخصهايي که بطور روتين جمع آوري مي شوند.

پس از يک پيش آزمون و تصحيح پرسشنامه تلاش در جهت تکميل پرسشنامه ها آغاز گرديد و طي جلساتي با مسئولين و همکاران فعال در بخش اورژانس اهميت تکميل پرسشنامه و دقت در تکميل آن تاکيد گرديد و توضيحات لازم درخصوص نحوه تکميل پرسشنامه ارائه شد.

حدود ۲۰۰۰ پرسشنامه نيز تکميل گرديد که بدلايل مختلف عليرغم همکاري خوب پرسنل بخصوص پزشکان و پرستاران فعال در بخش اورژانس، استفاده از اطلاعات موجود در پرسشنامه­ها امکانپذير نبود. به همين جهت در يک دوره ۱۵ روزه با حضور مشاهده­گران مستقل از نظام بيمارستان اطلاعات جمع آوري گرديد.

از تاريخ ۲۳ تير لغايت ۶ مرداد سال ۱۳۸۲، تعداد ۶۷۷ مراجعه کننده به اورژانس بيمارستان ضيائيان ثبت شدند. مراجعان شامل کليه افرادي بودند براي آنان پرونده اورژانس تشکيل مي شد و بر تخت اورژانس قرار مي گرفتند، يا در اتاق عمل اورژانس مورد عمل جراحي کوچک قرار مي گرفتند و يا بدستور پزشک تحت درمان با سرم قرار مي گرفتند.

از اين تعداد ۲۰۰ نمونه انتخاب شدند تا رضايت آنان از ارائه خدمات مورد بررسي قرار گيرد. با توجه به اينکه روشهاي مختلفي جهت جمع آوري اطلاعات سنجش رضايت وجود دارد، ۲۰۰ نفر به ۴ گروه تقسيم شدند. ۱) تلفني، ۲) حضوري، ۳) تلفني و درصورت عدم پاسخگويي حضوري، ۴) پستي. نتايج گروه پستي بعلت پاسخهاي تعداد کم آناليز نشد و از ۱۵۰ فرد باقيمانده ۱۰۵ نفر به سوالات پاسخ دادند.

با توجه به نتايج بدست امده اولين جلسه کميته بهبود با حضور کليه افراد مسئول برگزار گرديد و ضمن تشريح نتايج طرح، مقرر گرديد کليه افراد پيشنهاد خود را جهت بهبود شاخصها ارائه نمايند.
در دومين جلسه با نظر اعضاء جدولي از فعاليتهاي پيشنهادي تهيه گرديد و مقرر شد که هر فرد مسئول فعاليت بهبود، فعاليت لازم را انجام داده و گزارش آنرا در جلسه بعدي کميته ارائه نمايند.

نتايج :

ميانگين سني مراجعه کنندگان (۳/۲۰ = SD) 5/36 سال با حداقل کمتر از يک سال و حداکثر ۹۹ سال و ميانه ۳۱ سال بود. ۳۳۵ نفر مرد (۵/۴۹%) و ۳۴۲ نفر زن (۵/۵۰%) بودند.

نمودار شماره ۱ توزيع فراواني مطلق مراجعين برحسب ساعات روز را نشان مي دهد.همانطور که مشاهده مي شود ميزان مراجعات در ساعات ۲۰ لغايت ۲۴ بسيار بيشتر از ساعات ديگر روز و حداقل دو برابر است.

نمودار شماره ۱

۸۰% بيماران ترخيص شدند، ۱۰% به بخش ارجاع و ۲% به بيمارستان ديگر اعزام شدند، ۱% فوت نمودند و ۷% بيماران با رضايت شخصي از بيمارستان خارج شده اند. بيشترين علل مراجعه تهوع و استفراغ ۵/۱۴%، علائم سکته قلبي (۱/۱۲%)، بريدگي (۰/۱۰%) بود. در صورتيکه تاخير در انجام نوار قلب را بيشتر از ۵ دقيقه، عکس ۲۰ دقيقه، آزمايش ۱۲۰ دقيقه و انجام مشاوره تخصصي ۳۰ دقيقه بدانيم ۱۹% موارد انجام نوار قلب، ۳/۳۵% گرفتن عکس، ۷/۲۶% انجام آزمايشات و ۷/۲۱% انجام مشاوره تخصصي با تاخير زماني ارائه خدمات همراه بود. نمودارهاي ۲ تا ۵ اطلاعاتي در خصوص تاخير انجام فعاليتها برحسب ساعات مراجعه ارائه مي دهند. نمودار شماره ۶ نظر بيماران را درخصوص مراجعه مجدد در صورت بيمار شدن به بيمارستان و نمودار شماره ۷ وضعيت بهبودي بيماران را نشان مي دهد. بيشتر نارضايتيها در ساعات ۱۴ الي ۲۰ بود که ساعات فعاليت کم اورژانس هستند. جدول شماره ۱ نتايج برخي از شاخصهاي اندازه­گيري شده را نشان مي دهد.

پيوست ها

نمودار شمار ه ۲

نمودار شمار ه ۳

نمودار شمار ه ۴

نمودار شمار ه ۵

نمودار شمار ه ۶

نمودار شمار ه ۷

جدول شمار ه ۱

با توجه به نتايج بدست آمده فعاليت هاي پيشنهادي زير جهت اجرا مشخص گرديد : تهيه بروشور جهت آگاهي بيماران از حقوق خود، آموزش پرسنل غيردرماني جهت موارد جديد و برخورد با بيماران، افزايش دستگاه نوار قلب در ساعات شلوغ، افزايش پرسنل راديولوژي در ساعات شلوغ، عدم ملاحظه کاري پزشکان عمومي در ساعات شب جهت درخواست حضور پزشک متخصص، افزايش تعداد پرستار در ساعات ۱۴ تا ۲۰، افزايش تعداد پرسنل در ساعات ۱۴ تا ۲۰ جهت بهبود گردش کار، انجام امور مالي توسط منشي مستقر در بخش اورژانس، جداسازي آزمايشات اورژانس و عادي در ساعات ۶ تا ۱۴، جهت افزايش بهبودي بيماران به بيماران مبتلا به اسهال، درد کليه، درد شکم توجه بيشتري شود، توجه به راهکارهايي جهت افزايش رضايت از بهداشت.

بحث :

استقرار يک نظام مديريتي نوين در هر شرايطي مشکلات خاص خود را دارد و در صورتيکه زمينه­هاي اوليه و بستر مناسب آن محيا نباشد، اين کار مشکلتر مي شود. مديريت مبتني بر عملکرد را در حوزه مديريت کلي سيستم اگر در نظر بگيريم، مديريت بر روي نتايج و پيامدهاي (Outcome) سيستم است، اما در سيستمي که هيچ مديريتي بر روي وروديها (Input)، پروسه انجام فعاليتها (Process) و خروجيها (Output) صورت نمي گيرد و در نتيجه اطلاعاتي درخصوص اجزاء سيستم وجود ندارد، نحوه فعاليت و استقرار نظام مديريتي مبتني بر عملکرد تفاوتهايي خواهد داشت. در چنين محيط مديريتي (که مديران و کارکنان با مسائل ابتدايي مديريتي و سيستمي آشنا نيستند و کار با اطلاعات و داده­ها را نمي دانند)، فازهايي مانند توجيه، پاسخگويي، جمع آوري اطلاعات و تجزيه و تحليل اطلاعات بسيار با مباحث مطروحه در کتب و رفرانسها تفاوت دارد.

در اين مطالعه مشخص گرديد :

ü گرچه فازها بايد مطابق آنچه در کتب آمده است انجام شود اما در پايان هر فاز به کليه اهداف آن فاز نمي توان دست يافت و تا نتايج داده ها آناليز نشود و، به شکل عيني در اختيار سطوح درگير قرار نگيرد همراهي و مشارکت مديران و کارکنان سازمان را، به شکل کارآمد و اثربخش نمي توان انتظار داشت. در پايان فاز جمع آوري اطلاعات و آناليز است که افراد سيستم به اهميت فعاليتها آشنا مي شوند و در مراحل بعد همکاري مناسبتري را اعمال مي دارند.

ü شاخصهايي که بايد در کشور مورد بررسي و جمع آوري قرار گيرند، تنها شاخصهاي عملکرد نيستند، بلکه شاخصهاي وروديها (Input)، پروسه انجام فعاليتها (Process) و خروجيها (Output) نيز بايد مورد توجه قرار گيرند، چرا که در سيستم موجود هيچ مستندي از اين اطلاعات وجود ندارد.

ü اصرار بر استقرار سريع سيستم جمع آوري اطلاعات در سيستم روتين و گردش کار عادي سيستم، بدليل عدم وجود بسترهاي فرهنگي-سازماني مناسب و متعاقبا مقاومتها و کارآيي ناکافي، ممکن است با موفقيت چنداني همراه نباشد. حتي اگر با اجبار نيز افراد را وادار به ثبت وقايع نماييم نتيجه از ظريب اطمينان لازم براي بکارگيري در تصميمات و سياستهاي سازمان قابل استفاده نباشد، لذا بايد در مرحله اول اطلاعات بصورت فعال توسط مشاهده گران ثبت گردد و سپس در دفعات بعدي (در اين طرح طي ۴ مرحله جمع آوري اطلاعات) جمع آوري اطلاعات در حين گردش کار روتين سيستم انجام شود.

ü از مسايل مهمي که در اينگونه طرحها اهميت دارد جلب مشارکت کارکنان و مديران از يک سو و عدم سرخوردگي از ناکامي هايي است که در ابتدا ممکن است گريبانگير جنبه هاي اجرايي طرح شود. لازم است به اين نکته توجه داشت که ايجاد انگيزه و بستر مناسب براي استقرار بنيادي اينگونه اصلاحات سازمان تنها با تشکيل چندين جلسه آموزشي-توجيهي (آنچه که در اجراي يک طرح در زمان محدود امکان پذير است) ميسر نميباشد و تنها با استمرار اقدامات زمينه ساز فرهنگ مناسب سازمان و نيز انتظار براي تغيير رفتاري که در کارکنان و مديران در اثر آگاهي از نتايج فعاليتها بدست مي ايد امکان پذير است.

ü ايجاد بهبود سازماني الزاما نيازمند فعاليتها و اقدامات وسيع، زمان بر و پرهزينه نيست چرا که در بسياري از مواقع تنها با ايجاد تغييرات جزيي ميتوان به بهترين نحو کارآيي و اثربخشي سيستم را ارتقا بخشيد. اينگونه تغييرات ميتواند شامل موارد زير باشد: اجراي برخي کلاسهاي توجيهي و آموزشي، انجام برخي اقدامات اصلاحي در فرايندها و روش هاي اجرايي حاکم بر سازمان، بکارگيري بيشتر از توان پرسنل موجود در قالب عناويني همچون اضافه کاري و …. و در نهايت اعمال برخي تذکرات و هشدارها در مواقعي که ساير روشها موثر واقع نميشوند.

ü تهيه برنامه استراتژيک و عملياتي بدون داشتن اطلاعات لازم درخصوص سياستهاي سازمان مادر در خصوص امکانات و منابع تخصيصي، شاخصها کاري و بسياري عوامل ديگر امکان پذير نيست. بنظر ميرسد بهتر است که طراحي و تدوين واقعي ترين و عملي ترين اين برنامه ها به دوره بعد، يعني زماني که بکارگيري بهتر اطلاعاتي در خصوص اين مولفه ها امکان پذير باشد، موکول گردد. داشتن اهداف کمي و واقع بينانه تنها با داشتن اطلاعات به روز امکانپذير است.

ü جهت قضاوت و تفسير نتايج فعاليتها و اعمال بهبود در سيستم شايد استفاده از اعداد مطلق شاخصها کافي نباشند بلکه آناليزهاي بيشتر و تعيين رابطه آنان با شيفت کاري و برخي ديگر از متغيرها نياز گردد. بطور مثال پس از تعيين ميزان بهبودي بيماران بصورت توصيفي، جدول متقاطع اين شاخص با علل مراجعه تهيه شد که در آن مشخص گرديد بيماران مبتلا به اسهال، درد کليه، درد شکم بيشتر از عدم بهبودي شکايت داشتند که در جلسه بهبود مشخص گرديد اين بيماران که نياز به سرم درماني و تحت نظر بودن چند ساعاته دارند، بعلت کمبود تخت پس از دريافت سرم و گذشت دو ساعت مرخص مي شوند که اين موجب عدم بهبودي کامل مي شود و بيمار به جاي ديگر مراجعه مي کند.

اميد است در ادامه مديريت مبتني بر عملکرد با بهبود تدريجي فرآيندها، شاخصهاي عملکرد بيمارستان ارتقاء يابد.

نتيجه گيري :

در اجراي سيستم مديريت مبتني بر عملکرد در بيمارستانهاي کشور که فاقد زيرساختهاي لازم هستند بايد به نکات بسياري توجه و زمان و انرژي بسياري را در اين زمينه هزينه نمود.

منابع :

۱) Jonathan W Curtright; Steven C Stolp-Smith; Eric S Edell. Strategic performance management: Development of a performance measurement System at the Mayo clinic. Journal of Healthcare Management; Jan/Feb 2000; 45, 1; 58-68.

۲) JIM W. HALL, JASON W. LE MASURIER, EMMA A. BAKER-LANGMAN, JOHN P. DAVIS and COLIN A. TAYLOR. A DECISION-SUPPORT METHODOLOGY FOR PERFORMANCE-BASED ASSET MANAGEMENT. Civil Engineering and Environmental Systems. Vol. 21, No. 1, March 2004, pp. 51–۷۵٫

۳) Jean D. Moody-Williams, Steven Krug, Robert O’Connor, Joan E. Shook, Jean L. Athey, Renee S. Holleran. Practice Guidelines and Performance Measures in Emergency Medical Services for Children. ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE 39: 4 ; 404 – ۴۱۲٫

۴) دکتر عليرضا ميرزا صادقي، دکتر سودابه وطن خواه، دکتر رزيتا فاطمي. رويکردي نوين در مديريت منابع انساني : آشنايي و نحوه استقرار مديريت مبتني بر عملکرد. چاپ اول. سال ۱۳۸۱٫ ناشر وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکي.