نقش تحصیلات مادر در سلامتی فرزند: مدارک مربوط به قانون تحصیل اجباری

پینار ماین گونش

چکیده
این مقاله تأثیر تحصیلات مادر بر روی سلامت فرزند و کانال هایی را بررسی میکند که در آن، تحصیلات توسط استفاده از تغییر در قانون تحصیل اجباری (CSL) در ترکیه عمل میکند. برای توضیح گرایش درونی تحصیل، تغییر در بین گروه های تحریک شده توسط زمانبندی CSL و تغییر در بین استان ها توسط فشردگی کلاس درس های اضافی ساخته شده در استان محل تولید مادر بعنوان یک متغیر ابزاری استفاده می گردد. نتایج نشان میدهد که تکمیل دوران ابتدایی توسط مادر، سلامت بچه را افزایش میدهد، که توسط وزن موقع تولید فرزند و سلامتی فرزند و قد بچه نسبت به سن آن، و وزن بچه نسبت به سن آن سنجیده شده است، که حتی عوامل مخل احتمالی زیادی نیز در این سنجش کنترل گشته است. این مقاله همچنین اثبات میکند که تحصیلات مادر منجر به آغاز مراقبت های پیشگیرانه زودتر، کاهش سیگار کشیدن، کاهش حاملگی، و افزایش سن اولین زایمان می گردد.
کلمات کلیدی: تحصیلات مادر، تحصیل اجباری، توسعه اقتصادی، سلامتی فرزند، متغیرهای ابزاری، ترکیه

تحصیلات و خصوصاً تحصیلات مادر، بر روی سلامت فرزند تأثیرگذار است که یک عامل مهم برای پیش بینی سلامت و باروری در دوران بزرگسالی است. با اینکه توجه زیادی به رابطه بین تحصیلات مادر و سلامت فرزند شده است، با اینحال بتازگی مطالعات کمی تلاش کرده اند تا علیت را در مورد کشورهای در حال توسعه بیان کنند.

این مقاله از اصلاحات ملی سیستم تحصیل اجباری (CSL) در ترکیه در سال ۱۹۹۷ استفاده میکند، که تحصیل اجباری را از ۵ سال به ۸ سال افزایش داد، که آنرا عاملی برای شناسایی تأثیر سببی تحصیلات مادر بر روی سلامتی نوزاد و بچه می داند. تغییر در سیاست تحصیلی یک تجربه طبیعی ایده آل را ایجاد میکند چون زنانی که این سیاست برای آنها لازم الاجرا بود، دارای تحصیلات بالاتری هستند. این مقاله با استفاده از اصلاح سیاست، نشان میدهد که تحصیلات مادر سلامتی نوزاد و بچه را افزایش میدهد.

این مقاله از دو لحاظ به مقالات موجود کمک میکند. اول اینکه این مقاله رابطه سببی بیت تحصیلات مادر و سنجش های تن سنجی سلامتی بچه را در یک کشور در حال توسعه بررسی میکند. سنجش های تن سنجی (مانند قد بچه نسبت به سن آن و وزن بچه نسبت به سن آن) سنجش های ایده آلی از سلامت بچه هستند چون سنجش های عینی هستند و برای تعداد زیادی از بچه ها اعمال می گردند. دوم اینکه، این مقاله مکانیزم های متعددی را بررسی می کند که در آنها، تحصیلات بر روی سلامت بچه تأثیر می گذارد (از جمله توجه به سلامتی، باروری، سن اولین زایمان، سیگار کشیدن، مشارکت در نیروی کار، نوع شغل، و تحصیلات همسر).

یک توضیح برای رابطه مشاهده شده بین تحصیلات مادر و سلامتی فرزند اینست که تحصیلات بالاتر مادر به معنای افزایش مراقبت بهداشتی است که شامل معاینه های پیش از تولد نیز می باشد. رابطه بین تحصیلات مادر و مراقبت بهداشتی (خصوصاً در کشورهای در حال توسعه) حتی پس از کنترل عواملی نیز وجود دارد که بر روی تحصیلات مادر و مراقبت بهداشتی تأثیرگذار هستند (مانند محل اقامت دوران بچگی، قومیت گرایی، و تحصیلات شوهر). علاوه بر مراقبت بهداشتی،

تحصیلات مادر می تواند از طریق چندین مکانیزم دیگر نیز بر روی سلامتی بچه تأثیر بگذارد. برای مثال زنان دارای تحصیلات بالاتر درآمد بالاتری دارند و احتمالاً شوهرهای دارای تحصیلات بالاتر و درآمد بالاتری نیز دارند (بهرمان و روزنویگ، ۲۰۰۲) . زنان تحصیل کرده همچنین اطلاعات بیشتری در مورد خدمات مراقبت بهداشتی مدرن و توانایی ارتباط با ارائه دهندگان خدمات مراقبت های سلامتی دارند. بعلاوه، تحصیلات می تواند بر روی سیگار کشیدن و رفتارهای سلامتی دیگر در هنگام حاملگی نیز تأثیر بگذارد (کوری و مورتی ۲۰۰۳) . یک کانال دیگر از طریق استقلال بیشتر زنان است، که آن هم به نوبه خود بر روی تصمیمات مربوط به سلامتی و تخصیص منابع در یک خانوار تأثیر می گذارد. توضیحات احتمالی دیگر شامل دانش بیشتر در مورد بیماری ها و اتخاذ بیشتر تکنیک های پزشکی مدرن می باشد (کالدول ۱۹۷۹، باررا ۱۹۹۰) .
این مقاله برای شناسایی اثرات سببی تحصیلات مادر، برآورد متغیرهای ابزاری (IV) را با استفاده از تغییرات بین گروه ها بکار می برد که توسط زمانبندی CSL و تغییرات در بین استان ها توسط کلاس درس های اضافی ساخته شده در استان های محل زایمان مادر بعنوان یک متغیر ابزاری تحریک می گردند. هدف اصلی CSL این بود که سطح تحصیلات را به استانداردهای جهانی افزایش دهد تا به اتحاد اروپایی وارد گردد. برای تطبیق دادن تعداد افزایش یافته دانش آموزان مدارس ابتدایی، مدارس و کلاس های بیشتری ساخته شدند، معلمان جدیدی استخدام شدند، و امکانات حمل و نقل برای دانش آموزانی که در مناطق روستایی زندگی می کردند فراهم شد، که اغلب فاصله زیادی با مدراس خود داشتند. بیش از ۵۸۰۰۰ مدرسه در سال اول تغییر در قانون ساخته شد (بین ۱۹۹۷/۱۹۹۸ و ۱۹۹۶/۱۹۹۷)، که تقریباً با ۳۰ درصد افزایش در تعداد کلاس های درس از سال ۱۹۹۶/۱۹۹۷ ، و بطور میانگین ۱۰ کلاس درس بیشتر به ازای هر ۱۰۰۰ دانش آموز ابتدایی در سال ۱۹۹۵ مطابقت دارد. این مقاله تأثیر سببی تکمیل مقطع ابتدایی توسط مادر بر روی سلامت فرزند در حین تولد، سلامتی بچه، و سلامت مادر بررسی میکند. من عوامل مخل زیادی را در این مطالعه کنترل می کنم که شامل خصوصیات سطح فردی و سطح جامعه، و سال تولد مادر و استان محل زایمان مادر می باشد.
در یک کشور در حال توسعه، چندین مطالعه، رابطه سببی بین تحصیلات مادر و سلامتی نوزاد و فرزند را با استفاده از راهکارهای مختلف بررسی کرده اند و نتایج متفاوتی دست پیدا کرده اند. تعداد مقالاتی که تأثیر سببی تحصیلات مادر را بر روی سلامتی نوزاد در کشورهای در حال توسعه بررسی میکنند محدود می باشد. بریروا و دافلو (۲۰۰۴) تأثیر تحصیلات مادر بر روی سنجش مرگ و میر فرزندان را با استفاده از برنامه ساخت مدارس ابتدایی در اندونزی بعنوان یک تغییر برونی در مدارس بررسی می کنند. چو، لیو، گراسمن و جویس (۲۰۱۰) تأثیر تحصیلات والدین بر روی سلامت نوزاد را بررسی میکنند که آنرا توسط احتمال وزن کم نوزاد در هنگام تولد (کمتر از ۲۵۰۰ گرم)، مرگ نوزاد قبل و بعد از یک ماهگی، و مرگ بچه با استفاده از توسعه مدارس راهنمایی در تایوان بعنوان یک تغییر برونی می سنجند. مقاله اول پی برد که تحصیلات والدین مرگ بچه را کاهش میدهد، و مقاله دوم به این نتیجه رسید که تحصیلات والدین احتمال وزن کم نوزاد در هنگام تولد و مرگ نوزاد را کاهش می دهد. در یک مقاله مطالعاتی اخیر، دینچر، کاشال، و گراسمن (۲۰۱۳) تأثیر مهمی از تحصیلات بر روی مرگ بچه را با استفاده از تغییر در قانون تحصیل اجباری در ترکیه بعنوان یک ابزار پیدا نکردند. تاکنون، هیچ مطالعه ای تأثیر تحصیلات مادر بر روی سنجش های تن سنجی سلامتی فرزند را بررسی نکرده است، که این کمک اصلی این مقاله به مقالات موجود است.

ترکیه یک مطالعه موردی جالب را انجام میدهد چون اقدامات راهکاری در زمانی انجام شد که خدمات مراقبت بهداشتی پیشگیرانه در دسترس بودند. روزنویگ و شولتز (۱۹۸۲) می گویند که تسهیلات موجود مراقبت بهداشتی جانشینی برای دانش در مورد بیماری ها و درمان های مدرن ناشی از تحصیلات هستند. البته این مقاله مدارک سببی را ارائه میدهد که اقدامات آموزشی برای افزایش تحصیلات مادر، می تواند سلامت فرزند را افزایش دهد، حتی در کشوری که خدمات مراقبت بهداشتی از قبل در دسترس باشد. قسمتی از توضیح این یافته اینست که با اینکه خدمات مراقبت بهداشتی برای زنان موجود است، با اینحال تحصیلات بیشتر آغاز مراقبت های پیشگیرانه را افزایش میدهد و بر روی رفتارهای سلامتی دیگر نیز تأثیر می گذارد.

این مقاله تأثیر تکمیل مقطع ابتدایی را بررسی میکند چون یک معیار مهم در ادامه تحصیل است، و میزان تکمیل مقطع ابتدایی معیاری است که توسط آن، توسعه اقتصادی سنجیده می شود. بعلاوه، CSL یک اقدام راهکاری اصلی بود و ارزیابی اثرات آن برای سیاست گذاران اهمیت ویژه ای دارد. این مقاله اثبات میکند که CSL تأثیر مهمی بر روی تکمیل تحصیلات مقطع ابتدایی دارد و اینکه تکمیل مقطع ابتدایی، باعث بهبود سلامتی نوزاد، فرزند و مادر می گردد، حتی پس از اینکه عوامل مخل زیادی کنترل گردند. من همچنین مدارکی را ارائه میدهم که تکمیل مقطع ابتدایی باعث آغاز زودتر مراقبت های پیشگیرانه می گردد، سیگار کشیدن را کاهش میدهد، باروری را کاهش میدهد، و سن اولین زایمان را افزایش میدهد.

بنابراین یافته های این مقاله نشان میدهد که مزایای تکمیل مقطع ابتدایی بیشتر از چیزی است که تصور می شود چون نه تنها نتایج بازاری را بهبود می دهد بلکه نتایج غیربازاری (سلامت بچه) را نیز بهبود می دهد، حتی در کشوری که از قبل خدمات مراقبت بهداشتی را داشته باشد. نتایج همچنین نشان میدهند که منطقه و سکونت شهری/روستایی نیز می تواند از عواملی باشد که بر روی سلامت نوزاد و بچه تأثیرگذار است، و اینکه تجربه حاملگی و قومیت گرایی از عواملی مهم برای استفاده از خدمات مراقبتی هستند. بنابراین اقدامات مربوط به این زیرجامعه ها برای کاهش سلامت نوزاد و ناهمخوانی های استفاده از مراقبت های بهداشتی مهم هستند.
ادامه این مقاله بدین شرح می باشد: در بخش ۲ زمینه ای از سلامت فرزند، خدمات مراقبت بهداشتی، و سیاست آموزشی در ترکیه ارائه می گردد؛ در بخش ۳ داده ها توصیف می گردد؛ در بخش ۴ استراتژی تجربی را معرفی میکنم؛ بخش ۵ نتایج و بررسی سازگاری را معرفی می کند؛ و در بخش ۶ هم نتیجه گیری ها را بیان میکنیم.
۲- زمینه
۲٫۱ سلامتی فرزند و مراقبت های بهداشتی مادر در ترکیه قبل از قانون CSL
زنان می توانند به مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه در تسهیلات مختلف سلامت دسترسی داشته باشند که توسط وزارات بهداشت ترکیه ارائه می گردد. مراکز بهداشتی و خانه های بهداشت از مراکز عمومی خدمات مراقبت بهداشتی مادر در روستاها هستند، که یک ماما یا پرستار در آنجا کار میکند، درحالیکه تسهیلات مراقبت بهداشتی دیگر مانند بیمارستان ها اغلب در شهرها هستند. مراکز تنظیم خانواده و سلامت مادر و فرزند نیز خدمات بهداشتی را برای زنان باردار در سراسر کشور فراهم می سازند. بطور کلی، خدمات عمومی از منابع متداول برای مراقبت های پیشگیرانه در مقایسه با بخش خصوصی است، که اغلب در شهرهای بزرگ خدمات دهی می کنند.
مطابق تحقیقات سلامت جمعیتی در سال های ۱۹۹۳ و ۱۹۹۸، بترتیب ۳۸ درصد و ۳۳ درصد زایمان ها مربوط به مادرانی بود که از مراقبت های والدین رسمی استفاده نمی کردند؛ و بترتیب ۲۵ و ۲۷ درصد زایمان ها تحت مراقبت افراد حرفه ای در پزشکی نبوده است؛ و حدود ۴۰ و ۳۰ درصد زایمان ها در یک مرکز بهداشتی انجام نشده اند. در هر دو سال، کمک پرستاران سنتی زایمان و/یا اقوام و خویشان در هنگام زایمان در مناطق روستایی نسبت به مناطق شهری بیشتر است. بعلاوه تفاوت بارزی در استفاده از مراقبت های بهداشتی در سطوح مختلف تحصیلاتی در کشور در هر دو سال وجود دارد.

مرگ نوزاد و بچه در سن کمتر از ۵ سالگی در اوایل دهه ۱۹۶۰ خیلی بالا بود؛ البته مرگ نوزادان و بچه ها در اوایل دهه ۱۹۸۰ تقریباً به ۱۳۰ مورد کاهش پیدا کرد. علیرغم بهبودهای انجام شده در میزان مرگ و میز نوزادان و بچه ها در دهه ۱۹۸۰، میزان هر دوی آنها از ۵۵ نفر از هر ۱۰۰۰ تولد در دهه ۱۹۹۰ بیشتر بود قبل از اینکه قانون CSL وضع شود، که در مقایسه با کشورهای در حال توسعه آمار بالایی است. علیرغم تلاش های دولت برای ارائه خدمات مراقبت بهداشتی پیشگیرانه، تفاوت های منطقه ای و مسکونی زیادی در مرگ نوزادان و بچه های زیر ۵ سال وجود داشت. همچنین تفاوت های زیادی در سطح

تحصیلات مادران وجود داشت. در سال ۱۹۹۳ (۱۹۹۸)، میزان مرگ و میز نوزادان کمتر از ۵ سال مادارانی که کمتر از ۵ کلاس سواد داشتند ۱٫۶ (۱٫۷) برابر بالاتر از میزان مادرانی بود که حداقل ۵ کلاس سواد داشتند. میزان داشتن سواد بزرگسالان در دهه ۱۹۹۰ و قبل از قانون CSL، برای زنان تقریباً ۷۰ و برای مردان تقریباً ۹۰ درصد کاهش پیدا کرده بود. بنابراین CSL زمانی رخ داد که میزان مرگ و میز نوزادان زیر ۵ سال خیلی بالا بود، میزان سواد خیلی پایین آمده بود، و استفاده از خدمات مراقبت بهداشتی پیشگیرانه در سطوح پایین تر از سطح بهینه بود، حتی با اینکه خدمات مراقبت های بهداشتی پیشگیرانه عمومی در سراسر کشور موجود بود.

۲٫۲ اصلاحات آموزشی سال ۱۹۹۷
قبل از اصلاحات آموزشی در سال ۱۹۹۷ در ترکیه، همه شهروندان می بایست پنج سال تحصیل اجباری را می گذراندند، که در مدارس عمومی بصورت رایگان ارائه می شد. برای افزایش سطح تحصیلات به اندازه استانداردهای جهانی، در سال ۱۹۹۷ دولت ترکیه تحصیل اجباری را از ۵ سال به ۸ سال افزایش داد. دولت مدارس جدیدی را تاسیس کرد، کلاس های

بیشتری را به مدارس قبلی اضافه کرد، معلمان جدیدی را استخدام کرد، تسهیلات حمل و نقل را برای دانش آموزانی که محل زندگی شان از مدرسه دور بود فراهم ساخت، و یونیفرم و کتاب های رایگانی را در اختیار دانش آموزان بی بضاعت قرار داد.
بنابراین اصلاحات آموزشی شامل راهکارهای “کشیدن” و “هل دادن” بود تا تکمیل مقطع ابتدایی را با توسعه مدت زمان تحصیل اجباری و کاهش زیاد هزینه تحصیلات دوره ابتدایی (از طریق دسترسی بهتر به مدارس و کاهش هزینه های مختلف دیگر) افزایش دهد. چون همه مناطق و استان ها تحت تأثیر جنبه های “کشیدن” یا تقاضای این اصلاحات قرار می گیرند، این مقاله از تغییر در جنبه “کشیدن” با تأمین اصلاحات استفاده میکند، که در بین استان های مختلف ترکیه متغیر است. خصوصاً تغییر در کلاس های بیشتر در استان ها باید تغییر در افزایش ثبت نام مدارس ابتدایی تحریک شده بخاطر تغییرات در جنبه تأمین اصلاحات نشان دهد. چون هدف این اصلاحات این نبود که کیفیت آموزش را تغییر دهد، می توان گفت که کلاس های بیشتری ساخته شدند تا با ثبت نام بیشتر مطابقت داشته باشند، بجای اینکه کیفیت آموزش افزایش یابد و بخاطر آن، ثبت نام هم افزایش یابد.
۵۸۷۲۶ کلاس اضافی در سال اول تغییر در قانون ساخته شد، که تقریباً با ۳۰ درصد افزایش در تعداد کلاس های موجود قبلی، و بطور میانگین با ۱۰ کلاس اضافی در ازای هر ۱۰۰۰ بچه دارای سن مقطع ابتدایی در سال ۱۹۹۵ مطابقت داشت.
با اینکه هدف این برنامه این بود که فرصت های آموزشی را برای سهم بیشتر از جامعه فراهم سازد، با اینحال مؤلفه های کیفی سیستم آموزشی بطور کلی و طراحی برنامه درسی به همان شکل قبلی باقی ماند. در یک مطالعه موردی عمیق آماده شده برای بانک جهانی در مورد قانون تحصیلات پایه در سال ۱۹۹۷، دالجر (۲۰۰۴) تأیید میکند که برنامه آموزشی ابتدایی، همان برنامه درسی ملی سال ۱۹۶۸ را با تغییرات اندکی ادامه دارد، و اینکه بعلت محدودیت های زمانی در اجرا، وزارت آموزش عمدتاً بر روی مسائل گنجایش برای آموزش به دانش آموزان جدید متمرکز بود. بعلاوه، یک گزارش OECD در سال ۲۰۰۷ بر این تأکید می کند که برنامه آموزشی سال ۱۹۹۷ ترکیه دارای معیارهای برنامه آموزشی جدید برای بهبود کیفیت سیستم آموزشی نیست.
CSL باعث افزایش زیادی در میزان ثبت نام در بین سالهای ۱۹۹۷/۱۹۹۸ و ۲۰۰۰/۲۰۰۱ شد که تقریباً ۱۵ درصد افزایش را نشان میدهد (شکل ۱). ثبت نام افراد روستایی در کلاس ششم برای دخترها در بین سالهای ۱۹۹۷/۱۹۹۸ و ۱۹۹۹/۲۰۰۰ افزایش زیادی داشت که تقریباً ۱۶۲ درصد افزایش را نشان میدهد. در سال اول تغییر قانون، میزان ثبت نام خالص و نسبت جنسیت بترتیب ۱۰٫۴ و ۳٫۴ درصد افزایش یافت. میزان ثبت نام مقطع ابتدایی برای پسران و دختران با گذشت زمان به هم نزدیک شده است و برای پسران به ۹۸٫۷۷ درصد و در سال ۲۰۱۱/۲۰۱۲ برای دختران به ۹۸٫۵۶ درصد رسیده است.

شکل ۱ – تعداد دانش آموزان در ۸ سال تحصیلات اجباری در سال تحصیلی؛ ثبت نام در ۱۹۹۲/۱۹۹۳-۱۹۹۶/۱۹۹۷ قبل از تغییر در CSL به اندازه مجموع تعداد دانش آموزان در ۵ سال دوره ابتدایی و ۳ سال دوره راهنمایی است.

۳- داده ها و سنجش متغیرها
تحلیل تجربی بر مبنای سری داده های خاصی است که توسط ترکیب تحقیقات بهداشتی و جمعیت شناسی ترکیه در سال ۲۰۰۸، کتاب های آمار آموزش ملی MONE، و داده های کامل آموزشی از TurkStat (از جمله تعداد کلاس درس های اضافی در استان ها) بوجود می آید.
داده های اصلی استفاده شده در این مقاله از اغلب تحقیقات بهداشتی و جمعیت شناسی ترکیه (TDHS-2008) بدست می آید، که یک تحقیق معرف ملی انجام شده در ترکیه در سال ۲۰۰۸ است. TDHS نمونه معرفی از ۷۴۰۵ زن متاهل با سن باروری بین ۱۵ تا ۴۹ سال را نشان میدهد. این تحقیق اطلاعاتی را در مورد خصوصیات اجتماعی-اقتصادی و جمعیت شناسی، باروری، جمعیت خانواده، و همچنین سلامت مادر و فرزند دارد. همچنین، این تحقیق شامل اطلاعاتی در مورد استفاده از مراقبت های بهداشتی مادر می باشد که در پنج سال قبلی این تحقیق زایمان کرده بودند. بعلاوه، این تحقیق اطلاعاتی را در مورد استان محل زایمان مادران فراهم می سازد، که برای ترکیب داده های آموزشی و بچه های دارای سن مناسب مقطع ابتدایی در سطح استانی بکار می رود که توسط TurkStat و MONE ارائه شده است.