وزوز و اختلالات شنوايي

مقدمه
تعاريف مختلفي در مورد وزوز ارائه شده است كه به جهت وسيع بودن تعاريف نمي‌توان مرز مشخصي بين نوع وزوز و منشأ آن قائل شد.
به عنوان مثال وزوز و سيتبولي يا منييري يا حلزوني يا وزوز عروقي.

در يك تعريف وزوز به دو دسته‌ي subjective , Abjective تقسيم شده است. اين در حالي است كه ممكن است وزوز obj به شكلهاي مختلفي وجود داشته ، فقط توسط بيمار قابل شنيدن باشد، نه آزمايش كننده و به موجب آن يك هم پوشي بين وزوز subj , obj وجود دارد. تعريفي كه در اين پايان نامه براساس پيشنهاد Justerboff و همكارانش ارائه مي‌شود به صورت زير است:

وزوز عبارتست از درك صوتي كه هيچگونه منشأ مكانيكي در خارج ندارد و با هيچ گونه عامل ارتعاشي در حلزون گوش مرتبط نيست.
براساس اين تعريف وزوز با اصوات خارجي تفاوت خواهد داشت و تفاوت آن در جنبه هاي حقيقي از جمله سايكو اكوستيك و masking است.
تمام اصوات ديگري كه بيمار مي شنود يا درك مي‌كند و از تعريف فوق مستثناست به عنوان اصوات بدني يا somato sound ناميده مي‌شود. بدين معني كه رفتاري مشابه با اصوات خارجي دارند. از جمله اينكه:

۱- منحني masking آنها Vshape است.
۲- در گوش ipisi بهتر از گوش contra ماسك مي‌شوند. نياز به شدت كمتري درIpsi نسبت به contraدارند.
۳- اگر به صورت tonal با شند، با صوت خارجي ديگر حالت زنش پيدا مي‌كنند در حالي كه وزوز اصلاً beating ندارد
Subjective tinnitus

مکانیزم و روشهای درمان آن:
(وزوز ذهنی) هستند.s.t در طی ۲۵سال گذشته مطالعات نشان دهنده ی افزایش شمار
به عنوان درک صدا یا چیزی شبیه احساس بدون مولد خارجی می باشد. s.t
یا وزوز ارتعاشی صدایی است که به وسیله ی دیگران شنیده Objective tinnitus
می شود وامکان اندازه گیری فیزیکی آن وجود دارد.

وماهیچه های کام به صدایstopedius -Tensor tempani میوکلونوس مزمن شامل
جریان خون شیپوراستاش باز از علتهای T عینی می باشند.
OAE نیز میتواند ازعلتهای T.O باشد دراین فصل ابتدا درباره ی مکانیزم ،ارزیابی
و درمان T.S می پردازیم.

به کسی که دچاربه T.S است ازطرف خدمات کلینیکی چهارپیام ارائه می شود . اول:
هیچ اجماعی دررابطه با علت T.S که یک بیماری با علتهای مختلف می باشد، وجود ندارد.
دوم: درمان شناخته شده ایی برای T.S وجود ندارد.

سوم:یک روش درمانی به تنهایی برای درمان T.S کافی نمی باشد. ما به افراد نمی گوییم که با روشهای ممکن نمیتوانیم آنها را درمان کنیم ولی به آنها اطلاعاتی درباره مولد نروفیزیولوژی وسایکودینامیکیT.S می دهیم.

چهارم:جستجوهای کلینیکی در زمینه های درمان T.S به اندازه کافی وجود دارد وتضمین کننده علاقه وفعالیتهای اودیولوژیستها می باشد.کار کردن با بیمار T.Sبستگی به نشانه های اختلال دارد. برای درمان این اختلال باید راهی برای سرکوب منبع وزوزویا فعامیتهای طبیعی غیر نرمال که باعث T.S میشود پیدا شود. کار ما این است که وزوز را از لحاظ تاریخچه ,شیوع, علت ومکانیزم ارزیابی ودرمان مورد بررسی قرار دهیم . درکوزوز ودرمان آن پیشرفت کرده است وبه جایی رسیده است که پزشک یا هر درمانگر دیگر به بیمار پیشنهاد میکند که ” یاد بگیرد که چگونه با وزوز زندگی کند. ”
مروری بر تاریخچه وزوز:

تاریخچه بسیاری از اختلالات که به نام T.S یا T.O هستند ثبت شده است. در چندین هزار سال پیش فنیقی ها اختلافی را که امروز با عنوان وزوز می توان تعریف کرد شناسایی کردند. خطوط تصویری مصریها نشان می دهد وزوزیکی از نگرانیهای آنها

بوده است . Pharaonic آنها در دوره ی
درحدود(۱۵۳۲-۱۶۵۰) بیماران باوزوز را به عنوان کسانی که Ebers popyrus
دارای گوشهای افسونشده هستند تعریف کرد.
خود توجه کرد. Problemata physicalبه پدیده ی وزوز در paristotle
وزوزرابه عنوان Alexander وزوزرابه عنوان انعکاس صدا تعریف کرد.Gelan
بحران فیزیکی یا احساسی تعریف کرد. اتیارد یکی از اولین کسانی بود که گفت می توان وزوزرا با ابزارهای خارجی ماسک کرد و ازصداهایی مثل آب وآتش وباد استفاده کرد.
یکی از اولین مداخله گرها در زمینه استفاده از محرکGrappengiesser در سال ۱۸۰۱
الکتریکی گوش در درمان وزوز بود.
دلایل و شیوع وزوز:

از انجا که علت T.Sشناخته شده نیست فرد می تواند تنخا فرض کند که بعضی چیزها باعث
می شود یا ارتباطا تی بین بعضی بیماریها و شروع T.Sوجود دارد. بعضی داروها , S.T
بیماریها وتروماها به شروع T.S کمک می کند. ۲۵ %گزارشات نشان می دهد T.S در اثر قرار گیری در معرض نویز می باشد. ۷% معتقدند که شروع وزوز به دلایل بیماریهای پاتولوژیک

مکانیزم شنوایی می باشد. علاوه بر این ۶% معتقدند یک چرخه مثبت بین آسیب شنوایی و شروع وزوز وجود دارد. در ۲% موارد آسیبخای شلاقی و ضربه ای باعث وزوز میشود. ۱۵% مربوط به دیگر موارد بوده و۴۷% بیماران با وزوز شدید پیشنهادی برای علت وزوز آنها نشده است.
وزوز تنها به کسانی با اختلال شنوایی محدود نمی شود و ۷۰ مورد با شنوایی نرمال درermbach hoicanec قرار داده شدند که بیشتر از ۵ دقیقه مدت آن نبود. در این جمعیت ۹۴% وزوز سازگار با وزوز گروه کنترل که دارای اختلال شنوایی بوده اند را تجربه کردند مشخص شد که در افراد با شنوایی سالم صداهایی محیطی می تواند به طور مؤثر وزوز سطح پایین را skma کند.

وزوز نوع تونا ل به نظر می رسد بلندتر از وزوزی است که طیف فرکانسی بیشتری دارد.
در ۱۵۰۳ بیمار با وزوز شدید ۸۸% بلندی وزوزآنها یا ۱۱یا کمتر بود و به طور متوسط بلندی وزوز این گروه ۵٫۷ بود ودر کل مطالعاتی که تا کنون روی وزوز انجام شده به این نتیجه رسیدند که در۷۱%از بیماران وزوز دارای بلندی ۱۰ یا کمتر می باشد .

در فرکانسهای ۲۰۰۰ تا ۱۲۰۰۰ در سطح ۸ می تواند برای ماسک وزوز قابل پوشش Bbn
استفاده شود. هر قدر تعداد sl های ماسکر پایین باشد نشان دهنده مشکلات کمتر بیمار است.
کسانی که روی ماسک وزوز کار میکنند پدیده ی دیگری مشاهده کردند که
نام دارد.Residual inhibition

که به عنوان یک دوره موقتی سرکوب وزوز بوده که به دنبا ل ما سکینگ می باشد.بیمارانی مشاهده شدند که در اثر استفاده از ماسکر دوره I.R طولانی به مد ت چند روز و گاهی در حد چند ثانیه داشتند. از ۱۴۴۵ بیمار که برای I.R تست شدند ۹۱% I.R جزئی نشان دادند. در بین این گروه بعضی I.R کامل نشان دادند.
: Sound of tinnitus صدای وزوز برای بیماران یکسان نیست.وقتی از بیماران پرسیده می شود صدای وزوز شما چگونه است ؟ پاسخها طیف وسیعی را در بر می گیرد.مثلا غرشی ،زنگ دار،حالت طبل،موزیکی ،پالسی،تونال و…

در جمعیت ۱۶۶۴ نفری ۵۴ %وزوز خود را به صورت یک صدای واحد می شنیدند.در ۲۶%وزوز را به صورت دو صدائی ،۹% به صورت سه صدائی ،۶% به صورت چهار صدا و بیشتر می شنیدند.و ۵%نمی توانستند تعداد صداهای وزوز خود را تشخیص دهند.
در جمیت ۱۵۴۴ نفری ۷۹% دارای وزوز خا لص ،۶% وزوز نویزی و ۱۵% دارای وزوز بین خالص نویزی بودند.
از لحاظ فرکانسی ،در مطالعه اول بیشتر بیماران دارای وزوز در فرکانسHZ 8000 بودند.
اغلب وزوز دو طرفه بود و محل وزوز نیز متفاوت بود.

روی ۱۹۳۲ بیمار ،۶۰% دارای وزوز در هر دو Orgeon tinnitus registry در مطالعات
گوش بودند.۲۰%دارای وزوز در یک گوش بودند. و ۱%بین دو گوش بودند.صدای وزوز میتواند ممتد یا منقطع باشد..تعریف وزوز نیاز به درک علت آن و مکانیزم آن دارد. ولی مطالعات نشان دادند که ارتباطی بین تعریف و مکانیزم وزوز و محل ضایعه وجود ندارد. تعداد زیادی از بیماران در معرض نویز بودن را علت وزوز خود می دانند زیرا وزوز آنها بیشتر شبیه تن خالص بود تا نوع نویزی . نورینمای اکوستیک می تواند در زمره علل وزوز باشد.
مکانیزم وزوز:

وزوز یک اختلال عملکردی سیستم شنوایی است که می تواند از مناطق مختلف و ضایعات مختلف منشا بگیرد.سیستم شنوایی یک شبکه پیچیده است که از ارگانهای محیطی ،راههای آوران و وابران و هسته ها یی تشکیل شده که قادر به پروسه های شناخت مثل عادت،شناخت ،حافظه ،یادگیری می با شد.اگر اختلالی در هر یک از این مناطق به وجود آید همی سیستم درگیر می شود.از میان تعریفات زیادی که در مورد وزوز وجود دارند موارد زیر قابل ذکر هستند:
۱ :وزوز ارتعاشی

۲:تخلیه های خود به خودی اجسام سلولی که در آنها فعالیتهای الکتریکی نرمال وجود دارد.و با اعصاب مجاورهمزمان می شودو به اندازه کافی این سیگنال قوی شده وقابل درک می شود.
۳:رفتار غیر عادی سیستم وابران
۴:درگیری ودخالت مواد نروترانسمیتر

۵:منشاء مرکزی
۶:فشارهای عروقی عصب ۷ودیگر مکانیزمها
کلینیسین به راحتی نمی تواند مشخص کند کدام منطقه مسئول تولید T.S است. دائمی بودن صدای وزوز ممکن است مرتبط با پدیده های سیستم عصبی مرکزی باشد که به وسیله فعالیتهای محیطی جدید القا می شود.به طور مثال :اطلاعات پیشنهاد می کند که وزوز چیزی مانند پدیده عضو کاذب می باشد. مثل فردی که قطع عضو داشته و هنوز دردی در ارتباط با آن عضو بعد ازعمل جراحی درک می کند.اگر چه فرد نمی تواند مکانیزم افزایش وزوز را به عنوان یک احساس کاذب درک کند اما چیزهایی وجود دارد که می گوید این چنین مکانیزم هایی فعال هستند وشبیه مکانیزم عصبی مسئول عضو کاذب ودیگر احساسهای حسی هستند.نقطه ی عطف این بحث جایی است که فهمیدند، بیماری با وزوز مزمن که تحت عمل جراحی قطع عصب۸ قرار گرفت مشکلی از وزوز او برطرف

نشد.اگرچه دربرخی وزوز کاملا قطع شد ودربرخی بعداز عمل جراحی بدتر ودربعضی تغییرات بسیارکمی داشت .مکانیزمهای عصبی مرکزی ومحیطی نقشهای مختلفی درشروع ودرک وزوز دارند .احتمالا علتهای ومکانیزم های مختلفی برای تولید وزوز وجود دارد.نویسنده با جا ستربا ف کلینیسین ها موافق است که معتقدند وزوز علتهای زیادی دارد و بر مکانیزم های مختلفی استوا ر است .
لاک وود وهمکارانش عمل مهمی انجام دادندکه هدف آن کمک به تشخیص مکانیزم عصبی وزوز وعکسبرداری از positron emission tomography (pET) , scanning بود. ابزار آنها

مناطق افزایش جریان خون بود.
لاک وود تیمش به صورت یک طرفه یکی ازگوشهای ۶ مورد نرمال راباتن خالص تحریک
استفاده کردندتانشان دهند تا نشان دهند جریان خون در کورتکس دو طرف pETکردند.واز

افزایش می یابد. این ازمایش با چهار بیمار که دارای کاهش شنوایی حسی عصبی در فرکانس بالا بودند و وزوز انها با حرکات سر و صورت زیاد می شد انجام دادند. تحریک با تن خالص باز هم باعث افزایش جریان خون در کورتکس شد. و وقتی این بیماران حرکات سر و صورت را برای افزایش وزوز خود انجام می دادند افزایش جریان خون به یک سمت لترالیزه میشد.علاوه بر این وقتی بیمار دارای وزوز سمت راست باشد ،افزایش جریان خون در منطقه هیپوکامپوس چپ و هسته های لنتیکولار میباشد. این دو منطقه مغزی در ارتباط با پاسخها ی احساسی میباشد.

به گفته لاک وود و همکارانش وزوز صدایی تولید شده در حلزون است و پاسخها در کورتکس شنوایی برای وزوز حلزونی و دیگر صداهای خارجی یکسان است . پاسخهای غیر عادی کورتکس شنوایی مربوط به وزوزی است که باعث افزایش فعالیت سیستم شنوایی مرکزی می شود. درگیری قسمتهای لنتیکولارو هیپوکامپ(مراکز احساسی )باعث جلوگیری از ادپتاسیون وزوز میشود. شروع وزوز باید با تغییر و اصلاح در عادت و تحریک فعالیتهای عصبی در راههای شنوایی یا در جایی از سیستم محیطی مرتبط باشد. دو اصلاح قابل توجه در عملکرد سیستم شنوایی مرکزی به وسیله اختلال شنوایی تولید می شود.
۱: حساسیت عصب شنوایی در انتخاب محرک الکتریکی

۲: توانایی سیستم شنوایی پردازش محرک با دیوریشن مختلف .جایی که تحریک اکوستیکی در گوش وجود داشته باشد یا محرک الکتریکی به طور مستقیم برای تحریک هسته های ساقه مغز به کار برده شود.
این تغییرات در عملکرد سیستم شنوایی مرکزی اساس تئوری شروع و درک وزوز محیطی و مرکزی می باشد.
اصلاح در عملکرد اینفریور کولیکولوس می تواند باعث افزایش T.S شود. اعتقاد جاستر باف این است که سلولهای مویی داخلی خارجی نیز در وزوز دخیل هستند. فیبرهای آوران نوع اول که دارای میلین هستند به سلولهای مویی داخلی و فیبرهای وابران نوع دوم که فاقد میلین هستند به سلولهای مویی خارجی عصب دهی می کنند.و هر گونه عملکرد اشتباهی بین این دو باعث وزوز می شود.اگر یکی از این دو سیستم غیر فعال بماند به هر دلیلی مثل کم شدن

جمعیت سلولی ،باعث تغییر در فعالیتهای فیبرهای نوع اول و دوم می شود. داروهای اتوتوکسیک نیز می تواند باعث آسیب به سلولهای مویی خارجی شود بدون اینکه به سلولهای مویی داخلی آسیب برساند. وقتی به سلولهای مویی خارجی آسیب می رسد انتهای قاعدهای غشاء در قسمتهای ابتدایی درگیر می شود و اعمال مکانیکی ارگان کرتی تغییر می کند . ممکن است تغییرات عملکرد ارگان کرتی در شروع وزوز دخیل باشد. گاهی تغییر در عمل نروترانسمیتر مسئول شروع وزوز است ( مثل نروترانسمیترگابا در اینفریور کولیکولوس ).

اندازه گیری و ارزیابی وزوز : ارزیابی پزشکی و تاریخچه گیری اندازه گیری وزوز از دو نقطه شروع می شود. اول :تعیین منبع وزوز برای تعریف کیفیت وزوز. دوم :اینکه چگونه وزوز در زندگی فرد اثر میگذارد . از طریق ارزیابی پزشکی اولین عناصر وزوز ارزیابی می شود . ترجیحا” این ارزیابی به وسیله ی نرواتولوژیست انجام شود . ارزیابی پزشکی شامل اطلاعات اودیولوژیکی استاندارد که خود شامل انتقال هوایی ، انتقال استخوانی ، گفتار واندازه گیری ایمیتنس ، الگوی رفلکس اکوستیک ورفلکس دیکی است. در پایان هم سه تست باید انجام شود تا سطح ناراحتی بلندی برای تن خالص وگفتار تعیین شود . کلینسین باید تاریخچه ی دقیقی بگیرد وبا سؤالاتی که همه ی نشانه ها وبیماری ها را در بر می گیرد به سمت ابنرمالیتیهای رتروکوکلئارونرولوژیکال راهنمایی شود در صورت امکان RAB،EOA ، GEN ، IMR و CTگرفته شود.

ارزیابی اودیومتریکی:
مجموعه تستهای ماباارزیابی اودیولوژیکی تشخیص استاندارد شروع می شود. استانه های AC در فرکانسهای ۲۵۰،۵۰۰،۱۰۰۰،۲۰۰۰،۳۰۰۰،۴۰۰۰،۶۰۰۰،۸۰۰۰،۱۲۰۰۰، گرفته شود. اگر تفاوت بین اکتاوها ۱۵db یا بیشتر باشد نیم اکتاوها نیز اندازه گرفته می شود. WRS نیز گرفته می شود. اگر MCL پایینتر از سطح احساس باشد مثلا” ۴۰db یا کمتر باشد وSWR کمتر از ۹۰% باشد سطح ناراحتی او نرمال باشد ،اودیولوژیست میتواند یک یا دو لیست کلمه بیشتر در جلسات بعدی برای او استفاده کند.
:Pitch matching

برای تولید صدای وزوز که بیمار در گوش Tinnitus synthesizer در گذشته کلینیسین ها از
خود می شنود استفاده می کردند که یک مولد الکتریکی پیچیده بوده و شامل تن خالص ،NNB می باشد وNBB را نیز به صورت دستی تولید می کند و با این وسیله می توان به نسبت اودیومتری

رسید . فرکانس وزوز به صورت کلینیکی با حضور تونFrequency matchingبه سریعتر

Pدر گوش مقابل به وزوز انجام می شود و می توان از انواع محرکات استفاده کرد .اگر وزوز با فرکانس بالا باشد تن خالص مناسبتر است . اگر وزوز از نوع هیسینگ باشد از نویز با فرکانس بالا استفاده می شود. و اگر وزوز غرشی باشد شمار زیادی از صداها را می توان استفاده کرد .از انجا که اکثر اودیومترها فقط اکتاو ونیم اکتاو تولید می کنند دقت ارزیابی فرکانس کم می شود و از وقت گیر است استفاده از ان نادرتر است و امروزه tinnitus synthesizer انجا که اموزش در
از اودیومتر استفاده می شود که می تواند تا ۱۲۰۰۰۰HZ تولید کند. اودیولوژیست باید به بیمار آموزش دهد تا بتواندقضاوت کند تون اول یا دوم به وزوز شبیه تر است.درمواردی که وزوز یک طرفه است اودیولوژیست تون رابه گوش سالم می فرستد.وقبل از همه ی اینها بیمارانتخاب می کند که وزوزاوشبیه NNB،تون خالص ،گفتار و یا نویز سفید است.

: Loudness matching
مرحله ی بعدی ارزیابی بلندی می باشد که مشترکا از یک وسیله استفاده می شود وبرای پروسه ی تشخیص کلینیکی مفیدمی باشد.اگرچه توازن بلندی ازتستی تاتست دیگر فرق می کند.ودرتوازن بلندی ازیک صدای خارجی استفاده می شودکه قبلا درتست توازن فرکانسی ازان استفاده شده است ودوگوش سالم این صداارائه می شودوشدت ان کاهش وافزایش داده میشودتابیماران را هم شدت وزوزخودکنندودراستپ های db1انجام می شود.زیرااستانه گیری معمول در۵db انجام می شود.مثلا اگر وزوزفرد۲۱bdباشد،اگر با استپهای ۵db ثبت شود ،۲۵db محاسبه می شود. : Minimum masking level مرحله ی بعدی تعیین کمترین سطح نویز مورد نیاز برای ماسک وزوز می باشد. و در استپهای ۱bd انجام می شود. (در گوش بیمار ) واگر وزوز دو طرفه باشد در دو گوش انجام شده و نقطه شروع باید در سطح درک وزوز باشد .

: Residual inhibition
اودیولوژیست ابتدا شیوه تست را توضیح می دهد .سپس یک یا دو ثانیه نویز سفید به گوش بیمار ارائه می دهد .و اگر وزوز دو طرفه باشد به هر دو گوش ارائه می دهد .در سطح ۱۰db بالاتر از MML انجام شده و صدای محرک نباید تروماتیک باشد .و اگر اینچنین باشد I.R اتفاق نمی افتد.
بعد از یک دقیقه در رابطه با چگونگی وزوز پرسیده می شود. آیا وزوز از بین می رود یا تغییر می کند یا بلندتر می شود ؟ اگر بعد از یک دقیقه در معرض نویز بودن کاملا”از بین رفت

نام می شود. Complete residual inhibition
نامیده می شود. Partial residual inhibition و اگر کمترشود : Loudness discomfort level
از روش صعودی یا معیار بلندی در ۷ طبقه که از خیلی ارام تا ناراحت کننده می باشد استفاده می شود. این تست در گفتار با استفاده از لغات دو سیلابی یا جمله انجام می شود. و با استفاده از تون خالص در فرکانسهای ۱۰۰۰،۲۰۰۰،۴۰۰۰و۸۰۰۰ انجام می شود.
اولین روش قابل استفاده برای درمان وزوز استفاده از ماسکینگ می باشد .(البته اگر وزوز قابل ماسک باشد.)و فرکانس وزوز باید تعیین شود .اگر بیمار کاهش شنوایی داشته باشد وزوز اغلب نزدیک به منطقه ایی است که بیشترین آسیب عصبی را داشته است . مشکل فرد در وزوز ناشی از صدای وزوز نیست بلکه ناشی از عکس العمل نسبت به وزوز است.

:Subjective assessment
جنبه ی اول ارزیابی وزوز ،ارزیابی اودیولوژیکی آن بود . جنبه ی دوم تعیین اثرات آن روی بیمار است که دارای اهمیت می باشد. در مراکز مشاوره وزوز ، مشاوره فقط شامل ارزیابی وزوز نیست بلکه حداقل ۴۰-۲۰ پرسشنامه ی باز در اختیار بیمار قرار داده می شود. که نه تنها گفته های بیمار نوشته می شود بلکه به حالات دست و صورت وتن صدای بیمار نیز توجه می از جمله فهرستهای tinnitus handicap inventory – tinnitus severity scale شود.
ارزیابی ذهنی وزوز می باشند.

روشهای درمانی :
: Drug therapy
اودیولوژیستها به دنبال استفاده از داروها در درمان وزوز نیستند . در استفاده از بعضی داروها وشروع وزوز چرخه ی مثبتی وجود دارد. امینوگلیکوزیدهایی مانند جنتامایسین، استرپتومایسین ،نئومایسین،کانامایسین و توبرامایسین وداروهای ضد عفونی استروئیدی مثل آسپرین،ایبوپروفن،ناپروکسان باعث وزوز میشوند. هر گونه دارو درمانی باید با این جمله ی دکتر رابرت مقایسه شود که می گوید : دلایل زیادی وجود دارد که ما هنوز درمان دارویی برای وزوز نداریم زیرا نمیدانیم چگونه کجا وزوز تولید می شود و به همین دلیل طراحی دارو برای وزوز مشکل می باشد.
برای کم کردن اثرات سایکولوژیکی وزوز Antianxiety – antidepressant داروهایی مانند
شدید به کار می روند.

:Antianxiety drug
به عنوان احساس بیم و تشویش وترس و نا امنی بوده و یک اختلال معمول می باشد anxiety
که می تواند کیفیت زندگی را تحت تا ثیر قرار دهد .کنترل وکم کردن این اختلال عملی می باشد.