مقدمه

فعالیت جسمانی یکی از مهم ترین مؤلفه های ارتقاء سـلامت زنان است که میتواند باعث بهبود سـلامت آنـان شـده و از بسیاری از بیماریها و شرایطی کـه باعـث مـرگ و نـاتوانی

* نویسنده مسئول: مهدی خزلی ، گروه بهداشت عمومی، دانشکده بهداشت، دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه، کرمانشاه، ایران.

تلفن: ۰۹۱۸۹۳۴۴۷۶۰ ایمیل: khezelimehdi@yahoo.com

در زنان میشود پیشگیری نماید ۲)،.(۱ بسیاری از زنـان در سراسر دنیا از بیماریهایی رنج میبرند که با عدم مشـارکت آن ها در فعالیت جسمانی رابطه مستقیم دارد. مشـارکت در فعالیت جسمانیخصوصاً در ارتباط مستقیم با کاهش بـروز

http://jech.umsha.ac.ir

۶۸ کاربرد الگوها و تئوریها در مداخلات فعالیت جسمانی مهدی خزلی و همکاران

بیماریهـای قلبـی و عروقـی، فشـارخون بـالا، دیابـت غیـر وابسته به انسولین، اسـتئوپروز، سـرطان کولـون و سـرطان ســینه مــیباشــد. همچنــین باعــث افــزایش عــزتنفــس و خودکارآمدی شده و کاهش افسردگی را در پی دارد .(۲-۵) امید به زندگی در زنانی که فعالیت جسـمانی مـنظم دارنـد ۱/۳ الی ۳/۳ سال بیش از افرادی است که فعالیت جسمانی ندارند .(۶) زنان بـه علـت فرزنـدآوری،معمـولاً در معـرض ازدیاد وزن و خطرات ویژه آن در دوره بارداری و بعـد از آن قرار می گیرند، لذا میتوانند گروه هدف بسیاری از مطالعـات ارتقاء سلامت باشند .(۷-۸) از سوی دیگر تصـمیمات زنـان روی فعالیت فیزیکی خانواده مؤثر است .(۹)

در دنیا بـیش از ۶۰ درصـد بزرگسـالان، فعالیـت جسـمانی توصیه شده را که برای سـلامتیشـان ضـروری اسـت انجـام نمی دهند. عدم فعالیت جسمانی در زنان، افراد مسن، افـراد متعلق به گروه های اقتصادی-اجتماعی پایین و افراد نـاتوان شایع تر است .(۱۰) وقتی شیوع بی تحرکی بر حسب سـن و جنسیت مورد بررسی قرار میگیرد، زنان بالای ۲۵ سـال در معرض بی تحرکی مـی باشـند و ایـن موضـوع در همـه دنیـا مشهود است .(۱۱-۱۳) این در حالی است که عدم فعالیـت جسمانی در جهان طبق گزارش سازمان جهـانی بهداشـت، سالیانه باعث مرگ حدود ۱/۹ میلیون نفر می شـود. حـدود ۱۰ تا ۱۶ درصد از موارد سرطان های سینه، کولون و رکتال و دیابت ملیتـوس ناشـی از عـدم فعالیـت جسـمانی اسـت. همچنین ۲۲ درصد از موارد نارسایی های قلبی ناشی از این مسئله است .(۱۰)

ازآنجاکه منـافع و تـأثیر فعالیـت فیزیکـی مـنظم در ارتقـاء سطح سلامت افراد به خوبی شـناخته شـده اسـت، لـذا بایـد مداخلاتی طراحی نمود تا بتوان از طریق آن باعـث اتخـاذ و حفــظ ایــن رفتــار ســالم شــد .(۱۴) امــروزه تــلاش بــرای اندازهگیری تعیینکنندههـای روانـی اجتمـاعی مـرتبط بـا فعالیت جسمانی، متخصصان آموزش و ارتقای سلامت را به تدوین مداخلات آموزشی مبتنی بر تئوری سوق داده است؛ چرا که تأثیرگذاری آموزش به استفاده مناسب از تئوریهای علوم رفتاری بستگی دارد .(۱۵) تئوریهای علوم رفتـاری و اجتماعی بستری فراهم می کنند تا درک کنـیم چـرا افـراد،

یک رفتار پرخطر را در پیش می گیرند یـا اینکـه چـرا یـک رفتار حفاظتی را انجام می دهند. تئوری، پژوهش و عمل بـه هم وابسته اند. هرچند تئوری یک اکسـیر شـفابخش نیسـت اما یک چهارچوب مفهومی برای انتخـاب فرضـیات کلیـدی جهت تأثیر بر رفتارهای سلامت بخش فراهم میآورد .(۱۶) اگرچه نتایج برخی مداخلات مبتنی بر تئوری نشـان دهنـده موفقیت در افزایش سطح فعالیت جسـمانی در زنـان اسـت (۱۷-۲۰) بااین وجود نیاز است به شیوه نظام منـد مطالعـات مذکور مورد بررسی قرار گیرند تا کمیت و کیفیت مداخلات انجامشده مورد نقد و بررسی قرار گرفته و میزان اثربخشـی این مداخلات در مقایسه باهم بررسی شود، تا زمینهای برای انتخاب و اجرای مداخلات مناسب و مؤثر فراهم گردد.

مرورهای نظام مند، پـژوهش هـای انجـام شـده دربـاره یـک موضــوع خــاص را بــهصــورت مفیــد و مختصــر در اختیــار می گذارند و برخلاف رویکرد سنتی برای مرور مقالات، مانند پژوهش های اولیه، از اصول و قواعد دقیق و سخت گیرانـه ای پیروی می کنند. رویکرد این نوع مطالعاتکـاملاً نظـام منـد بوده و روش انجام آن ها نیز به صورت از پیش طراحی شـده در پروتکل مرور نظام مند مشخص شده است .(۲۱-۲۲) این نوع مطالعات مـیتواننـد درک درسـتی از پیشـینهی یـک موضوع را بـا بررسـی مطالعـات انجـام شـده فـراهم آورنـد. همچنین میتوانند راهنمای عمل پژوهشگران بـرای انجـام مطالعـات مـؤثرتر در آینـده باشـند .(۲۳) پـژوهش حاضـر به منظور بررسی کاربرد الگوها و تئوریهای آموزش و ارتقـاء سلامت در مداخلات فعالیت جسمانی برای زنـان بـه شـیوه مرور نظاممند انجام گردید.

مواد و روشها

مطالعه حاضر به روش مرور نظام مند انجام شـد.معمـولاً در یک مرور نظام مند، ابتدا یک سؤال واضح مطرح مـی گـردد، سـپس تمـام اطلاعـات لازم بـر اسـاس اسـتراتژی از پـیش تعیین شده جمع آوری میشود. در مرحله بعـد مقـالات غیـر مرتبط -که شامل معیارهای ورود به مطالعه نیستند- کنـار گذاشته شده و مقالات باقیمانده تحلیل و بررسی می شوند و متناسب با آن گزارش ارائه میگردد .(۲۴) در مطالعه حاضر سؤال پژوهش عبارت بود از اینکه آیا مداخلات انجـام شـده

http://jech.umsha.ac.ir

برای ارتقاء فعالیت جسمانی در زنان از الگوها، تئوری هـا یـا رویکردهای آموزش و ارتقاء سـلامت بـه انـدازه کـافی بهـره بردهاند؟

در مطالعه حاضر، مقالات منتشرشده به زبان انگلیسی طـی سالهای۲۰۰۰ تا ۲۰۱۳ مـیلادی در بانـکهـای اطلاعـاتی Springer، Science Direct، و Biomed central، کـه دسترسی به مقالات تمام متن آن ها در زمان انجام پـژوهش (پاییز و زمستان (۱۳۹۲ وجود داشت، به صـورت نظـام منـد بررسی شدند. کلید واژگان جستجو به طـور خلاصـه شـامل
physical activity OR physical exercise OR exercise بــهعــلاوه Women OR Female بــهعــلاوه

randomized controlled trial OR intervention OR experimental بود.

معیارهای ورود مطالعات به پژوهش حاضر عبارت بودند از: -۱ مطالعه کمی باشد. -۲ مطالعه پژوهشی اصیل باشـد. -۳ مطالعه از نوع مداخله ای باشد. -۴ مداخله فعالیت جسـمانی بخش اصلی یا یکی از اجزای اصلی مطالعه باشـد. -۵ گـروه هدف مداخلهصرفاً زنان باشد. -۶ در مداخله یـک یـا چنـد مـورد از الگوهــا یـا تئــوریهـای آمــوزش و ارتقـاء ســلامت استفاده شده باشد. -۷ مطالعه فقط به زبان انگلیسی منتشر شده باشد. -۸ گزارش پژوهش کامل باشد.

در جستجوی اول ۳۰۱۲ مـورد بـه دسـت آمـد، سـپس در مرحله دوم مطالعـات تکـراری کنـار گذاشـته شـد و ۲۴۴۷ مقاله باقی ماند. در مراحل بعد با هدف حـذف مـوارد غیـر مرتبط، جسـتجوهای محـدودتری انجـام و محـدود کـردن جستجوها باعث شد در پایان ایـن مراحـل ۹۴ مقالـه بـاقی ماند. تمام مطالعات مذکور به صورت مجزا توسـط نویسـنده دوم و سوم مورد بررسی قرار گرفت و مقالات در سه پوشـه تحت عنوان مقالات تأیید شده، مقالات رد شـده و مقـالات جهت بررسی مجـدد دسـته بنـدی شـدند. هرکـدام از ایـن محققین، پوشه های خود را به محقق دیگر تحویـل دادنـد و بررسی متناظر انجام شد. حاصل این کار انتخاب ۱۵ مقالـه به عنوان تأیید شده، ۸ مقاله جهت بررسـی مشـترک و ۷۱ مقاله به عنوان خروج از مطالعه بود. مقالاتی که برای بررسی مشترک انتخاب شدند و مقالات تأیید شده نیز یکبار دیگـر طبق پروتکل تعیین شده توسط محققین مورد بررسی نهایی

مجله آموزش و سلامت جامعه، دوره ۱، شماره ۲، تابستان ۱۳۹۳ ۶۹

قرار گرفتند. همچنـین بـا اسـتفاده از لیسـت منـابع سـایر مطالعات مرور نظام مند یـک مطالعـه کـه دارای معیارهـای ورود به پژوهش بود نیز شناسایی شدند. در نهایت ۱۳ مقاله برای بررسـی نهـایی مـورد تأییـد و اسـتفاده قـرار گرفـت. (فلوچارت شماره یک).

در فرم نهایی طبـق معیارهـای از پـیش تعیـینشـده، اسـم نویسندگان، هدف مطالعه، نوع مطالعه، گروه هدف، الگـو یـا تئــــوری مورداســــتفاده، شــــرح مداخلــــه، متغیرهــــا (تعیین کننده های) اصلی و مهم ترین نتایج مقالات منتخـب در قالب یک جدول گزارش شد.

نتایج:

ازلحاظ موقعیت جغرافیایی دو تحقیق در ایران انجامشده که یکی در شهر مشهد (۲۵) و دیگری در شهر شیراز (۲۶) بوده است. ۶ تحقیق در ایالات مختلف کشور امریکا -۳۰) ۲۷، ۱۸،(۱۹ صورت گرفته است. یک مطالعه در سه استان از ایتالیا انجامشده (۳۱) و سایر مطالعات در کوئینزلند استرالیا (۳۲)، آلبرتای کانادا (۳۳)، بلژیک (۳۴) و آلمان (۳۵) انجامشده است.

طرح مطالعات: تمام مطالعات به استثنا مطالعـه Albright و همکاران (۲۷) که از نوع مطالعات قبل و بعد بـوده اسـت، از نـوع مطالعــات تجربـی بــودهانـد و معیارهــای کارآزمــایی تصادفی کنترل دار را داشتهاند.

گــروه هــدف: در ســه مطالعــه مداخلــه روی زنــان دارای اضافه وزن یا چاق (نمایـه تـوده بـدنی ۲۵بـه بـالا) و بـدون تحرک صورت گرفته است ۳۰)، ۲۸، .(۲۶ در چهار مطالعـه زنان بعد از وضع حمل و داشتن فرزند کوچک مورد مداخله بوده انـد ۲۹)،۲۷، ۱۹، .(۱۸ در دو مطالعـه زنـان شـاغل در محیط کار ترغیب به ورزش شدهاند .(۳۳-۳۴) یک مطالعـه در زنان دارای استعمال دخانیات و بدون تحرک (۳۱)، یـک مطالعه با مشارکت زنان بدون تحرک مبتلا به سرطان((۳۲، یک مطالعه با حضور زنان دیابتی (۲۵) و در یک مطالعه بـه ویژگیهای زنان گروه هدف اشارهای نشده است .(۳۵)

الگوها و تئوریها: Eakin و همکاران از تئوری شـناختی اجتماعی و الگوی خود مدیریتی در طراحـی مداخلـه خـود بهــره بــردهانــد .(۳۲) در دو مطالعــه از تئــوری شــناختی

http://jech.umsha.ac.ir

۷۰ کاربرد الگوها و تئوریها در مداخلات فعالیت جسمانی

اجتماعی به تنهـایی اسـتفاده شـده اسـت ۳۰)،.(۲۵ در سـه
مطالعه تئوری شناختی اجتماعی و الگوی فرا نظری به طـور
مشترک مبنای مداخلات بـوده اسـت ۳۴)،۲۷،.(۱۸ در سـه
مطالعه الگوی فرا نظری به تنهـایی مبنـای مـداخلات بـوده
است ۳۱)،۲۶،Hausenbias .(19 و همکاران از الگوی فـرا
نظری و تئوری رفتـار برنامـه ریـزیشـده مشـترک بهـره
برده اند Plotnikoff .(29) و همکـاران در مطالعـه خـود از
تئوری انگیزش محافظت، تئوری شناخت اجتماعی، تئـوری
رفتار برنامـهریـزیشـده و الگـوی فـرا نظـری بـاهم کمـک
گرفتهاند Rimmer .(33) و همکاران نیـز تئـوری حمایـت
اجتماعی را برای طرح مطالعـه خـود انتخـاب کـرده بودنـد
.(۲۸) در یک مطالعه نیز از تئوری رفتار برنامهریـزیشـده و
خودتنظیمی در طرح مداخله استفادهشده است .(۳۵)

مهدی خزلی و همکاران

شـرح مـداخلات: در هفـت مداخلـه از رسـانههـا و مــواد آموزشــی چــاپی متناســب ســازی شــده از جملــه بروشــور، پمفلت، بوکلت، پوسـتر، کـارت یـادآور و خبرنامـه هفتگـی استفاده شده است ۳۵)، ۳۴، ۱۹-۲۸،.(۲۵ در سـه مطالعـه مشاوره حضوری روش غالب آموزش بوده اسـت (۳۰-۳۲) و در سه مطالعه دیگر مشاوره به صـورت تلفنـی انجـام شـده اسـت ۲۸)، ۲۷، .(۱۹ در برخــی از مطالعـات روش آمــوزش عملی فعالیت جسمانی با حضـور مربـی انجـام شـده اسـت ۳۰)، ۲۸، ۲۵،.(۱۸ در دو مطالعهای که در ایران انجام شـده به طور مفصل و تفکیک شده روش هـای آمـوزش حضـوری بدین صورت ذکر شده اند: سخنرانی همراه با پخش اسـلاید، بحث گروهی، پرسش و پاسخ، بـارش افکـار و پخـش فـیلم .(۲۵-۲۶)

تصویر شماره :۱ فلوچارت انتخاب مقالات بر اساس معیارهای ورود و خروج از مطالعه

.

تصویر شماره :۱ فلوچارت انتخاب مقالات بر اساس معیارهای ورود و خروج از مطالعه

http://jech.umsha.ac.ir

مجله آموزش و سلامت جامعه، دوره ۱، شماره ۲، تابستان ۱۳۹۳ ۷۱

سلامت ارتقاء و آموزش هایتئوری و الگوها بر مبتنی زنان، در جسمانی فعالیت ارتقاء خصوص در بررسی مورد مداخلات هاییافته خلاصه و هاویژگی :۱ شماره جدول

http://jech.umsha.ac.ir

۷۲ کاربرد الگوها و تئوریها در مداخلات فعالیت جسمانی مهدی خزلی و همکاران

(ادامه) سلامت ارتقاء و آموزش هایتئوری و الگوها بر مبتنی زنان، در جسمانی فعالیت ارتقاء خصوص در بررسی مورد مداخلات هاییافته خلاصه و هاویژگی :۱ شماره جدول

http://jech.umsha.ac.ir

مجله آموزش و سلامت جامعه، دوره ۱، شماره ۲، تابستان ۱۳۹۳ ۷۳

(ادامه) متسلا ارتقاء و آموزش هایتئوری و الگوها بر مبتنی زنان، در جسمانی فعالیت ارتقاء خصوص در بررسی مورد مداخلات هاییافته خلاصه و هاویژگی :۱ شماره جدول

http://jech.umsha.ac.ir

۴۷ کاربرد الگوها و تئوریها در مداخلات فعالیت جسمانی مهدی خزلی و همکاران

(ادامه) سلامت ارتقاء و آموزش هایتئوری و الگوها بر مبتنی زنان، در جسمانی فعالیت ارتقاء خصوص در بررسی مورد مداخلات هاییافته خلاصه و هاویژگی :۱ شماره جدول

http://jech.umsha.ac.ir

مجله آموزش و سلامت جامعه، دوره ۱، شماره ۲، تابستان ۱۳۹۳ ۷۵

(ادامه) سلامت ارتقاء و آموزش هایتئوری و الگوها بر مبتنی زنان، در جسمانی الیتفع ارتقاء خصوص در بررسی مورد مداخلات هاییافته خلاصه و هاویژگی :۱ شماره جدول

http://jech.umsha.ac.ir

۷۶ کاربرد الگوها و تئوریها در مداخلات فعالیت جسمانی

در یک مطالعه تنها به مقایسه تأثیر آموزش از طریـق سـی دی طراحی شده با عنـوان PregXerciseTM CD-ROM

بــا ســی دی آموزشــی معمــول پرداختــهشــده اســت .(۲۹) همچنین Albright و همکاران نیز از سی دی و دی وی دی آموزشی مداخله آموزشی خود استفاده کرده اند و عـلاوه بـر این ها از آموزش الکترونیک با استفاده از ایمیل و وب سـایت نیز بهره بردهاند .(۲۷)

در دو گـــزارش مطالعـــه ۳۳)،(۱۸ در خصـــوص جلســـات آموزشــی حضــوری توضــیحی ارائــه نشــده اســت و تنهــا به اصطلاح “مداخله آموزشی متناسب شده” اکتفا کرده انـد. همچنـــین Plotnikoff در خصـــوص مـــواد آموزشـــی استفاده شده در مداخله نیز توضیحی نداده و تنهـا بـه ذکـر این نکته بسنده کرده است که مواد آموزشی استاندارد و یـا مواد آموزشی متناسب شده در مداخله اسـتفاده شـده اسـت .(۳۳)
متغیرهــای موردمطالعــه: در ۱۰ مطالعــه میــزان فعالیــت جسمانی متغیر اصلی مـوردنظر بـرای مداخلـه بـوده اسـت ۳۲-۳۵)،۲۵-۲۸،۱۹،.(۱۸ از میـــان مطالعـــات مـــذکور، ۶ مطالعه به طور مشخص میزان فعالیت جسـمانی را برحسـب دقیقه در هفته گزارش کرده اند که در تمـام مـوارد مداخلـه آموزشی تأثیر مثبت و معناداری در افزایش دقـایق فعالیـت جسمانی در هفته داشته است ۳۵)،۲۵-۲۷،۱۹،.(۱۸

علاوه بر این مطالعات، در ۴ مطالعه میزان فعالیت جسمانی بر اساس شاخص های دیگری غیر از میزان فعالیت جسمانی بر حسب دقیقه سنجیده شده است. در مطالعه Rimmer

و همکـــاران از Physical Activity and ) PADS (Disability Scale استفاده شده که نمـره آن از صـفر تـا صد محاسبه می شود و بر اثر مداخله آموزشـی در دو گـروه مداخله مطالعه در مقایسه با گروه کنترل این شاخص ارتقاء مثبتی داشـته اسـت .(۲۸) در مطالعـه Eakin و همکـاران، فعالیــت جســمانی را بــر اســاس انجــام ۴ جلســه فعالیــت جسمانی در هفتـه بـا شـدت متوسـط ۱۸۰) دقیقـه) و بـر حسب فراوانی نسبی گزارش کردهاند کـه مداخلـه آنهـا در این خصوص تأثیر معناداری در افزایش درصد افراد شـرکت کننده در ۴ جلسه فعالیت جسمانی در هفته نداشـته اسـت

http://jech.umsha.ac.ir

مهدی خزلی و همکاران

.(۳۲) در مطالعه Plotnikoff و همکـاران، میـزان فعالیـت جسمانی بـر اسـاس Godin Leisure-Time ) GLTEQ (Exercise Questionnaire ارزیابی و سـپس بـا تخمـین MET.min وزن دهی و گزارش شده است. در این مطالعـه میزان فعالیت جسمانی در گروه مبتنـی بـر مراحـل تغییـر رفتــار در فواصــل ۶ و ۱۲ ماهــه بــه ترتیــب ۳۲۰ و ۲۷۰ MET.min در هفته گزارش گردید کـه در مقایسـه بـا دو گـــروه دیگـــر اخـــتلاف معنـــیدار بـــوده اســـت .(۳۳) Opdenacker و همکاران نیز میزان فعالیت جسمانی را بـا اســتفاده از دســتگاه ســرعتســنج در پــنج روز متــوالی اندازه گیری کردند. همچنـین از طریـق پرسشـنامه IPQA

(International Physical Activity Questionnaire)

نیز اطلاعات میزان فعالیت جسمانی در طـی ۷ روز گذشـته گردآوری شد. نتیجـه نهـایی مطالعـه حـاکی از عـدم تـأثیر معنــادار آمــوزش در فعالیــت جســمانی گــروه مداخلــه در مقایسه با گروه کنترل بود .(۳۴)

برخلاف مطالعات ذکرشده، در سه مطالعه فعالیت جسـمانی به عنوان یک متغیر قابل اندازه گیری در مطالعه مدنظر قـرار نگرفته و هیچ گونه گزارشـی در خصـوص میـزان یـا درصـد انجام آن ارائه نشده است. به عبارت دیگـر فعالیـت جسـمانی مهم ترین متغیر موردنظر در اجرای مـداخلات نبـوده اسـت .(۲۹-۳۱)

یکی دیگر از متغیرهای مهم در مداخلات فعالیت جسـمانی مطالعـــه شـــده، خودکارآمـــدی اســـت. اگرچـــه ارتقـــای خودکارآمدی به عنوان یک استراتژی جهـت ارتقـاء فعالیـت جسمانی در ۱۰ مطالعه مورد استفاده قرار گرفته است ۳۴)، (۳۲-۱۸ اما به عنوان یک متغیر در ۸ مطالعه بهطـور مجـزا سنجیده شده ۳۲-۳۴)،۳۰، ۲۹، ۲۵، ۱۹، (۱۸ و افزایش آن در ۶ مطالعه دیگر گزارش شده ۳۳)،۳۲، ۲۹، ۲۵، ۱۹، (۱۸ امــا در ۲ مطالعــه مداخلــه تــأثیر مثبــت و معنـیداری بــر خودکارآمدی مرتبط با فعالیت جسمانی افراد نداشته اسـت ۳۰)،.(۳۴