کلیشه های روتین جمجمه

مقدمه :
استخوانهاي جمجمه تحت عنوان‌هاي استخوانهاي كاسه سرو صورت مورد مطالعه قرار مي‌گيرند. استخوانهاي‌هاي كاسه سر كه ۸ تا هستند. ۴ تا فرد مياني و دو تا زوج و طرفي هستند. استخوانهاي فرد شامل پيشاني، اتموئيد، اسفنوئيد و اكيپستال مي‌باشند. استخوانهاي زوج شامل پرئيتال و تمپورال است.
پرتونگاري ساده جمجمه به خصوص در رابطه با شكستگي‌ها، شكل سل تورسيك و نشان دادن كاسيفيكارليون‌هاي داخل جمجمه‌اي هم‌چنان به عنوان اولين قدم در روش‌هاي تصوير برداري جمجمه‌ مي‌باشد.

قبل از شروع پرتونگاري از جمجمه بايد كليه اشياء اُپاك مانند سنجاق سر، گوشواره، دندان‌هاي مصنوعي و عينك و ساير اجسام فلزي را از سر بيمار گرفته تا موجب بوجود آمدن آرتيفكيت در فيلم نشود.
يكي از نكات خيلي مهم در پرتونگاري از جمجمه در وضعيت‌هاي مختلف توجه داشتن به امتداد سوراخ پس سري با مهره‌هاي گردني است كه بادي آنها در يك امتداد و يك راستا قرار بگيرد. پس براي بيماران چاق بالشتك غير حاجب در زير سربيمار و در بيماران لاغر در زير قفسه سينه گذاشته مي‌شود.
در اطفال و بيماران بدحال از تجهيزات راديولوژي مثل سربند، نگهدارنده سر، كمپرسور و غيره ضروري است.

پرتونگاري متداول از جمجمه در وضعيت‌هاي روبرو و نيم‌رخ انجام مي‌شود. كه ممكن خوابيده روي تخت و يا نشسته يا ايستاده در مقابل بوكي صورت بگيرد. در صورتيكه بيمار بدحال باشد و در اطفال كه نمي‌توانند به صورت دمر بخوابند حالت AP انجام مي‌شود. روش‌هاي ديگر پرتونگاري جمجمه شامل وضعيت‌هاي PA و Ap Axial تحت عنوان‌هاي Hass , Caldwell , Town و براي مطالعه قسمت‌هاي مختلف جمجمه و ساختمان قاعده جمجمهSMV مي‌گيريم.

در بيماراني كه در حال اغما و مشكوك به شكستگي مهره‌هاي گردن مي‌باشند. وضعيت روبرو يا نيمرخ با اشعه افقي يا crosstable صورت مي‌گيرد.
نكته: در پرتونگاري جمجمه براي تهيه تصاوير با كيفيت مناسب از بيماران مي‌خواهيم كه نفس خود را در مرحله دم يا بازدم نگه‌دارند.
PA-Axial , PA: كاست ۳۰×۲۴ : حالت PA جمجمه براي ارزيابي بهتر پتروس‌هاي گيجگاهي حدقه‌هاي چشم و عدم تابش مستقيم اشعه x به چشم‌ها توصيه مي‌شود.

درحالت خوابيده پشاني و نوك بيني در تماس با تخت يا بوكي به حالت عمودي قرار مي‌گيرد. هر دو دست از آرنج خم مي‌شود و در طرفين شانه‌ها ثابت مي‌شود. سر بيمار كمي به پايين خم شده تا ombl عمود بر سطح فيلم بشود. در بيماران چاق زيرپشاني بالشتك غيرحاجب مي‌گذاريم. اشعه زير برجستگي پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود.

در حالت PA، فرونتال، حدقه چشم به واسطه هرم‌هاي پتورس اشغال مي‌شود، كريستاگالي و سينوس‌هاي پشاني، سلول‌هاي هوايي اتموئيدال خلفي بوضوح قابل ديدن است.
در حالت PA-Axinl ْ۱۵ به سمت پا كه نماي كالدول گفته مي‌شود. اشعه از بالاي برجستگي پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود. ساختمان‌هايي كه در اين حالت مي‌بينيم مثل حالت PA است. هرم‌هاي پتروس در ثلث تحتاني حدقه‌هاي چشم تصوير شده و نيز سلول‌هاي هوايي اتموئيدال قدامي به وضوح قابل رويت است.

در حالت PA-Axial اگر چرخش تيوب به سمت پا ۲۰ تا ۲۵ درجه باشد شكاف فوقاني حدقه چشم را مي‌بينيم. اگر تيوب ۲۵ تا ۳۰ درجه به سمت پا بچرخد سوراخ روتاندوم را مي‌بينيم. نقطه تابش اشعه هم بالاي برجستگي پس سري مي‌شود.
سوراخ‌‌هاي روتاندوم در نماي واترز (WATERS) نيز ديده مي‌شود.

در حالت PA-Axial به سمت سر اگر تيوب ْ۲۵ به سمت سر زاويه بگيرد كه نماي Hass metnod گفته مي‌شود در اين نما ساختمان‌هاي سل توراسيك كه در سوراخ مگنوم تصوير مي‌شود. به خصوص در نزد افراد با بنيه فيزيكي بالا، بيماران بيمار بسيار چاق و ساير بيماراني كه در نماي Town قادر به پرتونگاري نشد، توصيه مي‌شود. (حالت بيمار مثل كالدول است فقط تيوب به سمت سرزاويه مي‌گيرد).
اشعه پايين‌تر از برجستگي پس سري وارد و از بالاي نازيون خارج مي‌شود.

در اين نما استخوان پس سري، هرم‌هاي پتروس و دور سوم سلي در سوراخ مگنوم، زايده كلونوئيد خلفي، سينوس اسفنوئيد و ساير قسمت‌هاي جمعه‌ قابل ارزيابي است.
در نماي PA-Axial در تكنيك Valdini براي نشان دادن استخوان‌هاي كاسه سر، سل‌توريسك و گوش مي‌باشد. در اين روش در بيماراني كه به دلايل خاصي در وضعيت‌هاي متداول امكان ارزيابي وجود ندارد به خصوص بيماران مبتلا به platy basia (قاعده جمجمه دفرمه مي‌شود). در زاويه بين سطح clivus و كف با تابش افقي بدون چرخش تيوب انجام مي‌شود.

در اين روش بالاي پيشاني بيمار به روي بوكي قرار مي‌گيرد يكبار OMBL و يكبار IOML نسبت به سطح كاست زاويه ْ ۵۰ ايجاد مي‌كند.اندامهاي شنوايي و سلتوراسيك را بدون هيچگونه چرخش تيوپ در بهترين موقعيت تشريهي مورد مطالعه قرار مي‌گيرد.

۱- در شرايطي كه IOML با سطح فيلم زاويه ْ۵۰ ايجاد كرده باشد، دور سوم سلي يا كانال‌هاي گوش داخلي و لابيرنت‌ها را مي‌بينيم.
۲- اگر OMBL با سطح فيلم زاويه ْ۵۰ ايجاد كرده باشد كانال‌هاي گوش خارجي، حفره تمپانيك و استخوان‌هاي گوش (شيپوراستاش) را مي‌بينيم. اشعه از زير برجستگي پس سري وارد و از حد فاصل سوراخ‌هاي گوش خارجي عبور مي‌كند. سلول‌هاي هوايي ماستوئيد را هم در اين روش مي‌بينيم.
در نماي PA-Axial ْ۱۰ به سمت سر مي‌توانيم دور سوم سلي، زائده كلونوئيد قدامي و خلفي كه روي استخوان پيشاني در سمت بالاي سينوس‌هاي اتموئيد تصوير مي‌شود. ( در اين روش خط OML عمود بر كاست) با كليشه (۲۴×۱۸)

در PA-Axial20 تا ۲۵ پا سر PA – سر به روي گردن خم مي‌شود تا OML بر سطح فيلم عمود شود. در اين حالت لبه‌هاي بالايي پتروس گيجگاهي در حد يا زير حاشيه پاييني اربيت‌ها و شكاف‌هاي فوقاني حدقه چشم بين بال‌هاي بزرگ و كوچك اسفنوئيد مي‌باشند.

اشعه از بالاي برجستگي پس سري وارد و از لبه هاي تحتاني اربيت خارج مي‌شود. (كاست ۲۴×۱۸) در PA-Axial 20 تا ۲۵ سر Bertel- Method خط IOML عمود بر سطح فيلم- اشعه از سوراخ پس سري وارد و از نازيون خارج مي‌شود. (عوامل تابش مي‌شود بخاطر نفوذ اشعه از زير جمجمه)
در اين روش كف اربيت‌ها و شكاف‌هاي تحتاني حدقه‌هاي چشم بين سايه‌هاي تغيه‌هاي خارجي پتريگوئيد استخوان اسفنوئيد و زايده كنديلار فك پايين مي‌باشد. (كاست ۲۴×۱۸)

چشم براي چشم هم نماي PA-Axial به سمت پا را داريم. با استفاده از كاست‌هاي روزولوشن بالا به منظور كاهش درشتنمايي تصوير و جلوگيري از آرتيفكيت درست در تماس با چشم توصيه مي‌شود. OML بايد عمود باشد. اشعه ۳۰ْ به مي‌چرخد.
براي خارج شدن هرم‌هاي پتروس از حدقه‌هاي چشم شده و در زير حاشيه پاييني حدقه چشم تصوير مي‌شود. از بيمار مي‌خواهيم كه در زمان تابش از پلك زدن و حركت دادن چشم‌ها خودداري ‌نمايد. (كاست ۲۴×۱۸) براي چشم نمايي تقريباً شبيه waters هم گرفته مي‌شود. اين روش به اين خاطر گرفته مي‌شود كه در پرتونگاري از چشم در رابطه با اجسام خارجي بسار كوچك ممكن است كه در روش PA-Axial پتروس گيجگاهي در داخل چشم موجب پوشاندن جسم خارجي مي‌شود براي اينكه پتروس را از حدقه چشم خارج كنيم نماي واترز مي‌گيريم.

بيمار حالت PA خوابيده، اربيت در مركز كاست، چانه و نوك بيني درخط وسط كاست، گردن به اندازه‌اي خم مي‌شود كه خط OML با سطح افقي فيلم زاويه ْ۵۰ ايجاد كند. اشعه از ورتكس وارد و از حد فاصل بين حدقه‌هاي چشم عبور مي‌كند. (بيمار نبايد پلك بزند و چشم را حركت بدهد.)
در حالت PA-Axial سر چشم در مسير تابش اشعه مستقيم قرار گرفته و اينكه تصوير پتروس و اربيت‌ها با بزرگنمايي ديده مي‌شود. تيوب ۱۵ تا ۲۰ به سمت سرمي‌چرخد (Reverscaldwel) نقطه تابش اشعه هم در نقطه نازيون متمركز مي‌شود. در كليشه AP-Axial , AP ساختمان‌هاي مشابه PA-Axial , PA ديده مي‌شود. (كاست ۳۰×۲۴)

(Towne –M) AP-Axial، اين نما اختصاصي است براي مطالعه استخوان‌هاي پس سري، سوراخ مگنوم و بقيه قسمت‌هاي جمجمه. بيمار حالت AP و چانه به سمت پايين تا خط OML عمود بشود. در بيماران چاق بهتر است كه نشسته يا ايستاده گرفته بشود. يا در حالت خوابيده بالشتك غير حاجب در زير ناحيه پس سري قرار دهيم. اگر OMBL بر سطح فيلم عمود نشود. مي‌توانيم خط Ioml را عمود كنيم. اشعه با چرخش تيوب به سمت پا در محل رويش موي سر و يا ۶ cm بالاتر از گلابلا ْ۳۰ نسبت به OMBL و ْ۳۷ نسبت به IOML متمركز مي‌شود. اشعه از سوراخ مگنوم خارج مي‌شود.

درنماي تاون هرم‌هاي پتروس به شكل قرينه، ناحيه خلفي سوراخ پس سري، دور سوم سلي، زاديه كلوئيد خلفي، استخوان پس سري و قسمت خلفي استخوان‌هاي آهيانه‌ اي ديده مي‌باشد.
اگر در نماي تاون تيوب به سمت پا ۴۰ تا ۶۰ زاويه بگيرد نسبت به OMBL سوراخ پس سري و سوراخ‌هاي ژوگولار را مطالعه مي‌كنيم.
در بيماراني كه دچار ضربه و يا آسيب‌هاي مهره‌هاي گردن شدند و قادر به عمود كردن خط IOML , OMBL بر سطح فيلم نيستند مقدار چرخش تيوب به سمت پا بيش از ْ۳۷ خواهد بود.

در بيماران اورژانسي‌ نماي تاون به اين صورت كه سر حالت lat و كاست به صورت عمود در پشت سر (lat.D) و تيوب با ْ۳۰ پا انجام مي‌شود.
نماي latral (R, L) كاست ۳۰×۲۴

حالت خوابيده و ايستاده انجام مي‌شود. روتين آن حالت خوابيده روي تخت است. بيمار بروي شكم خوابيده قسمت راست يا چپ روي تخت خط OMBL عمود و IOML به موازات محور طولي كاست مي‌باشد. براي ثابت كردن وضعيت سر دست نيمه بالا آمده از فصل آرنج خم و در جلوي صورت قرار مي‌گيرد. در كودكان و افراد پير مي‌توان اسفنج يا بالشتك غيرحاجب در زير چانه وضعيت سر را ثابت كنيم.
در بيماران بدحال و تصادفي به خصوص بيماران مشكوك به شكستگي مهره‌هاي گردن، پرتونگاري نيم‌رخ جمجمه را بدون جابجا كردن بيمار از حالت طاقباز روي برانكارد با قرار دادن كاست به صورت عمودي در نيمه راست يا چپ و با تابش افقي صورت بگيرد. اشعه ۲ اينچ (cm5) بالاي سوراخ گوش خارجي، و يا حد فاصل بين گلابلا و برجستگي پس سري مي‌باشد.

در حالت lat: استخوان‌هاي كاسه سر، سل‌توريسك با كيفيت مناسب ديده مي‌شود.
سقف حدقه‌هاي چشم، نواحي ماستوئيدها، بال‌هاي بزرگ اسفنوئيد، سوراخ‌هاي گوش خارجي، شاخه صعودي فك پايين و مفاصل گيجگاهي فكي به روي هم منطبق مي‌شود. فك پايين نبايد به روي مهره‌هاي گردن تصوير بشود. ( در اين حالت جايگاه غده هيپوفيز به خوبي تصوير مي‌شود).

كلسفيكاسيون‌هاي داخل جمجمه‌اي، تغييرات عروقي كاسه سر، افزايش فشار داخل جمجمه‌اي بخصوص در اطفال كه باعث باز شدن درزها مي‌شود. افزايش ضخامت استخوان در قسمت‌هاي مختلف كاسه سر، تغير شكل توراسيك و شكستگي‌ها بخصوص ترك‌هاي بسيار كوچك در پرتونگاري نيمرخ ديده مي‌شود.
SMV : (30×۲۴) كاست

براي نشان دادن ساختمان‌هاي پتروس در قاعده جمجمه به صورت قرينه، زوايد ماستوئيد، سوراخ‌هاي اووال، اسپاينازوم، كانال‌هاي كاروتيد، سينوس‌هاي اسفنوئيد و اتموئيد، فك پايين، تيغه استخوان بيني، سينوس‌هاي فكي زايده ادنتوئيد، استخوان پس سري و در صورت كاهش عوامل تابش قوس‌هاي زيگوما است.

خط IOML موازي سطح كاست. بيمار خوابيده، ورتكس در تماس با سطح تخت زير بيمار چند بالشتك قرار مي‌دهيم. روتين آن حالت ايستاده است. ورتكس در تماس با بوكي گردن كاملاً كشيده، اگر IOML موازي نباشد. تيوب به اندازه‌اي به طرف سر مي‌چرخد تا امتداد آن عمود بر خط IOML قرار بگيرد.
در صورتيكه بيمار نتواند به صورت SMV قرار بگيرد نماي VSM مي‌گيريم. بيمار روي شكم خوابيده، چانه به روي سطح افقي تخت، مفصل آرنج خم شده و دست‌ها در طرفين سر و گردن قرار مي‌گيرد. گردن به جلو خم شده تا IOML موازي سطح فيلم بشود. اشعه پايين‌تر از ورتكس عمود بر IOML و از حد فاصل بين دو زاويه فكي خارج مي‌شود.

در صورتيكه نتواند در اين وضعيت IOML موازات سطح فيلم قرار بگيرد تيوب به طرف پا مي‌چرخد به منظور عمود شدن امتداد تابش بر خط IOML.
از اين وضعيت اختصاصاً جهت ارزيابي قسمت‌هاي جلويي ساختمان قاعده جمجمه و سينوس‌هاي اسفنوئيد استفاده مي‌شود.
در حالت Ap –Axial پا سر حالت Ap و چانه پايين‌ آمده تا IOMLعمود بر سطح كاست بشود. تمركز اشعه محل رويش موي سر و اشعه x. دور سوم سلي و زايده كلونوئيد خلفي در سوراخ پس سري تصوير مي‌شود. و امتداد اشعه خروجي در حد سوراخ‌هاي گوش خارجي عبور مي‌كند. (كاست ۲۴×۱۸)
اگر ْ به سمت پا زاويه بگيرد. دور سوم سلي و تكمه‌ سلي و زائده كلونوئيد قدامي در بالاي سوراخ پس سري روي استخوان پس‌سري تصوير مي‌شود.
براي استخوان‌هاي صورت هم نماي Lat مي‌گيريم. (كاست ۲۴×۱۸)