کودک مبتلا به ADHD

مقدمه :
یکی از معضلاتی که بسیاری از اطباء آموزگاران و قبل از همه والدین را درگیر می سازد کودک مبتلا به ADHDاست . یعنی آن چیزی که در اصطلاح عام کودک زیاده فعال و گرفتار به بی دقتی نامیده می شود .
اکثر اوقات در برخوردهایی که با والدین این کودکان داشتم و یا با معلمان موشکافی ک

ه در کلاس با اینگونه کودکان کار می کردند اظهار می داشتند که در شرایط نه چندان پر سر و صدا این اطفال علاوه بر حواس پرتی و تحرک پذیری ، گوش های خود را می گیرند به نحوی که گویی از این اصوات به شدت رنج می برند در حالی که سایر افراد موجود در همان مکان به

کار و فعالیت خود مشغول هستند . یا در کلاس درس بعضی از معلمان آثار پر تحرکی بیشتری از خود شنان مید هند . این شکایتها در جلسات حضوری با والدین مرا بر آن داشت که پیگیر موضوع بوده و خصوصیات این کودکان را جویا شوم . در این راستا به تحقیق بسیار جالبی برخورد کردم که به صورت عملی روی این کودکان در کلینیک تخصصی روانپزشکی اطفال شهید اسماعیلی دانشگاه علوم پزشکی ایران که توسط دکتر بهروز جلیلی انجام شده بود برخ

ورد کردم که فقط در خصوص درصد شنیداری این کودکان انجام گرفته و نتیجه تحقیق این بود که :
صحبتی که به طور طبیعی در اطفال راحت تلقی می گردد ممکن اس

ت جهت کودک مبتلا به ADHD ناراحت کننده و بلند باشد . بنابراین رفتار های حاکی از گوش نکردن به صحبت ممکن است به آن علت در این اطفال ملاحظه گردد که سطح محاوره ای معمولی ماحین سخن گفتن با آنان آنقدر برایشان بلند است که نمی توانند راحت گوش کنند .
به طور معمول ما این کودکان را همراه با سایر اطفال در یک کلاس جای می دهیم و اغلب این کلاس ها آنقدر شلوغ و پر سر و صدا است که می تواند برای کودک دچار ADHDناراحت کننده و حتی غیر قابل تحمل باشد .

حتی صدای معلمی که توسط اکثر شاگردان راحت به نظر می رسد ممکن است بریا این طفل عذاب آورد باشد .
به دنبال این یافته تصمیم بر این گرفتیم که خصوصیات یک فرد مبتلا به ADHDرا یافته و در نهایت براساس این یافته ها راه کارهایی برای درمان و برخورد با ایم اختلال بیابیم . در اینراستا از کتابهای مختلف علمی استفاده تحقیق حاضر و به صورت زیر گردآوری شد . امدیوارم که راه گشای بسیاری از مشکلات آموزگاران و خانواده های درگ

یر با این موضوع باشد .

اختلال نقص توجه – بیش فعالی ۱ ADHD
شایع ترین اختلال عصبی – رفتاری۲ در دوران کودکی است و یکی ازشایع ترین شرایط اثر گذار مزمن بر سلامت کودکان سنین مدرسه می باشد . همچنین بیشترین مطالعات بر روی کودکان مبتلا به این اختلال صورت گرفته اس

ت و براساس ویرایش چهارم کتابچه شخصیتی و آماری اختلالهای روان پزشکی DSMIVو ADHDمشخص می شود که با یک نقص توجه که شامل افزایش حواس پرتی و اشکال در حفظ توجه است . همچنین کنترل تکانه ضعیف و کاهش ظرفیت مهار بر روی خود ، بیش فعالی حرکتی و بی قراری از علائم مشخصه این اختلال است .
تیلور در سال ۱۹۸۵ تعریف زیر را از این اختلال ارائه می دهد :
یک وضعیت افراطی در جنبش ها و حرکات جسمانی گفته می شود که همراه با ناهنجاری در توجه ، کودک رابه عنوان فردی با قابلیت فیزیکی بالا که مناسب سن تقویمی آنان نیست و فراخنای توجه کوتاه مدت نشان می دهد .
علائم :
علائم این اختلال معمولاً مداوم هستند و درک ارکردهای شخصی کودک تداخل کرده و باعث کاهش کارایی بیمار به زیر چند نرمال می شوند . براساس DSMIVسه نوع ADHDوجود دارد . نوع اغلب تکاشی – بیش فعال ، نوع دوم با غلبه علائم بی توجهی و نوع سوم نوه مختلط که ترکیبی از علائم فوق است .
کودکان مبتلا به این اختلال ، اغلب دچار مشکلاتی مانند افت تحصیلی ، اختلال در روابط بین فردی با خانواده و همسالان و

کاهش اعتماد به نفس می باشند . ADHDاغلب با اختلالهای دیگر مانند اختلال یادگیری ، اختلال زبان و اختلالهای رفتاری همراهی دارد . خوشبختانه درمانهای موثری شامل درمانهای روانی – اجتماعی و رفتاری و دارویی برای این اختلال در دسترس می باشد .
این کودکان دوست دارند از ارتفاع بالا روند . از کمد ، یخچال بالا می روند . زیاد حرف می زنند نمی توانند آرام بازی کنند بلکه همراه با شلوغی است . اگر کودک را به زور بنشانیم باز هم دست یا پای خود را حرکت می دهد

. به سادگی حرف دیگران را قطع می کنند . فعالیتشان بیشتر در اندامهای درشت بدن است . در خواب هم زیاد حرکت می کنند .
موارد زیر نیز به خاطر توج

ه محدود آنان است :
دامنه تمرکز بسیار پایین است و حواس پرت می باشند . کاری را که شروع می کنند قادر به اتمام آن نبوده و معمولاً در نیمه راه ول می کنند ، فراموشکار بوده و وسائل خود را مدام گم می کنند و به علت توجه دستورات را

درست اجرا نکرده و قوانین بازی را به درستی رعایت نمی کنند.
از طرفی رفتارهای تکانش

گری زیر نیز در آنان به وفور دیده می شود :
دست به کارهای خطرناک زیادی می زنند چون معمولاً به عواقب آن نمی اندیشند ، در کلاس با صدای بلند همکلاسی هایشان را صدا می زنند ، نوبت را رعایت نمی کنند ، دیگران را اذیت می کنند ، مرتب اظهار نظر می کنند در کلاس دیگران را از کار انداخته و مدام نیازمند نظارت دیگران هستند .
مشکلات دیگر :
۱- به تنهایی توان بازی را ندارد .
۲- منفی گرایی .
۳- پر انرژی .
۴- ریاست طلب و قلدر .
۵- عدم ثبات عاطفی و هیجان پذیری مفرط .
۶- بی هدفی در اعمال و حرکات .
۷- لجبازی .
۸- بی انضباطی در مدرسه .
۹- پرت کردن اسباب بازیها به اطراف .
۱۰- نافرمان و متخاصم .
۱۱- بی صبر و نا امید .
۱۲- ستیزه جویی و دعواگری .
۱۳- فرار از مدرسه .
۱۴- اختلال در دیکته نوشتن

۱۵- تاخیر در تکلم و یا اختلالات گفتاری

سبب شناسی
ADHA یک اختلال ناهمگون می باشد که علت واحدی برای آن یافت نشده است . هر چند شواهدی به نفع وجود عوامل ژنتیکی و محی

طی در دوران جنینی و پس از تولد وجود دارد ، بخصوص در کودکانی که به فرم شدید این اختلال و با شروع زودرس آن مبتلا می باشند . هم تفاوتهای عملکردی و هم مورفولوژیک در مغز بیماران مبتلا به این اختلال با افراد سالم مشاهده شده است که شامل کاهش متوسط در اندازه کورپوس کالوزوم با زال گانگیلیا و لوبهای پیشانی است . همچنین ، کاهش جریان خون در راههای دوپامین جسم مخطط پیشانی مشاهده شده است . علاوه بر این ADHDاغلب به دنبال آسیب CNS(مانند نارسی شدید یا صدمه تروماتیک مغز) و یا تماس با مواد توکسیک (مانند سندرم جنین الکلی و یا مسمومیت با سرب) و یا اختلال مغز (مانند سندرمهای عقب ماندگی و یا عفونتهای CNSنیز می تواند ایجاد شود .

ADHD همچنین در کودکانی که از نظر جسمی سالم هستند نیز می تواند روی دهد . مطالعات بر روی دو قلوها و خانواده ها نشان دهنده یک پایه ژنتیکی محکم برای این اختلال است و مطالعات ژنتیک مولکولی نشان دهنده غیر طبیعی بودن ژن حامل دوپامین ، ژن رسپتور D4 و ژن رسپتوربتای تیروئید انسانی در این اختلال است .
فاین گولد(۱۹۷۵) در فرضیه آلرژی خود اظهار داشت که استفاده از غذاهای حاوی رنگها و طمعهای مصنوعی ، مواد جلوگیرنده از فاسد شدن غذاها و خوراکیهایی که بطور طبیعی نمک اسید سالیسیلیک تولید می کنند مانند زردآلو ، خیار سبز و گوجه فرنگی با تحرک بیش از حد ارتباط و ۲۵ تا ۵۰ درصد از کودکان مبتلا به این اختلال در برابر حذف این مواد غذایی واکنشی مطلوب نشان دادند . (هارلی ۱۹۸۰) .

همچنین شواهد نشان می دهد که کودکان طبقه پایین اجتماعی بسیار در معرض خطر هستند (بارکلی ۱۹۸۱) این موضوع با نرخ بالای آسیبهای زیستی در طبقه کم درآمد از هم پاشیدگی و نبود سازمان خوب در خانه وجود هرج و مرج خانوادگی ارتباط دارد .
محیط های پرورشگاهی – حوادث استرس زا – جدایی والدین – اضطراب یادگیری هایی کودک که پیامد الگوهای نامناسب رفتارند می توانند زمینه ساز ایجاد بیش فعالی باشد .
(ایزن برگ ۱۹۷۹) . پژوهشها نشان می دهد که این کودکان والدینی سخت گیر ، سرد مزاج ، دیکتاتور دارند و واکنش آنان نوعی دفاع از خود در برابر دیکتاتوری و سخت گیریهای والدین است .
عدم توجه به شخصیت طفل در خانواده و بی تفاوت بودن به وجود و خواسته های او و ایجاد عقده حقارت و حالات پرخاشگری باعث بی ثباتی و عدم تعادل روانی شده و در تشدید بیش فعالی موثر است .

همه گیر شناسی
اگر چه DSMIVمیزان شیوع ADHDرا بین ۳ تا ۵ درصد کودکان سنین مدرسه گزارش نموده است ولی مطالعاتی بر روی نمونه های جامعه کودکان سنین مدرسه صورت گرفته پیشنهاد کننده شیوعی معادل ۴ تا ۱۲ % می باشد . این اختلال تقریباً ۳ تا ۴ برابر در پسرها شایع تر از دخترهاست (۲/۹ در پسرها ، در برابر ۹/۲ در دخترها) .

تظاهرات بالینی
معیارهای DSMIVبا مطالعات هدای تشده برای کودکان ۵ تا ۱۲ ساله طرح ریزی شده است . این معیارها بر چندین عامل تاکید دارد . رفتارها باید اساساً برای سن کودک و سطح تکامال وی غیر طبیعی باشند . علائم باید قبل از سن ۷ سالگی آغاز شده و حداقل ۶ ماه باقی بمانند .
علائم باید ذاتاً فراگیر باشند (حداقل در دو یا بیشتر از دو زمینه) و توانایی

عملکرد طبیعی کودک را دچار اشکال کنند .
در نهایت اینکه علائم نباید ثانوی به اختلال دیگری باشند . با افزایش سن تظارهات کلینیکی ممکن است از بی قراری حرکتی ، پرخاشگری و رفتارهای مخرب در سنین پیش از دبستان ، به بی نظمی و آشفتگی و حواس پرتی و بی توجهی در دوران نوجوانی و بالغین جوان تغییر یابد . تشخیص ADHDبه ویژه در کودکان سنین قبل از مدرسه که به طور طبیعی تمایل به تحرک دارند بسیار مشکل است .

تشخیص

تشخیص ADHDبه طور اولیه بر پایه یافته ای بالینی است (البته پس از ارزیابی ، مواردی شامل درجه رشته رفتری ، مصاحبه بالینی ، معاینه فیزیکی و ارزیابی روان پزشکی) . که به علت تخصصی بودن هر کدام از این معیارها از ذکر آن خودداری می کنم .

تشخیص افتراقی
بیش از ۲۰% کودکان در ایلات متحده ، به بیماریهای مزمنی مبتلا می باشند که باعث اختلال در توجه کودک و افت تحصیلی آنها می شود . (مانند میگرن ، صرع ، آسم ، آلرژی ، اختلالهای هماتولوژیک ، دیابت جوانان ، سرطانهای دوران کودکی و … ) و یا اینکه به خاطر درمانهای انجام شده بریا اختلالهای فوق ، دچار نقص عضو در عملکرد تحصیلی می شوند . این درمانها شامل کورتیکو استروئیدها ، ضد تشنج ها ، آنتی هیستامین ها و … می باشند . در بچه های بزرگتر و نوجوانان سوء مصرف مواد می تواند باعث افت تحصیلی ، عدم توجه و مشکلات رفتاری شود . اختلالهای خواب ثانویه به اسنداد مزمن جای هوایی فوقانی که در اثر هیپرتروفی لوزه ها و یا آدنوئید است نیز می تواند باعث مشکلات رفتاری و هیجانی شود .
اختلالهای انطباقی ثانویه مانند مرگ نزدیکان ، طلاق والدین ، خشونتهای خانواده ، اعتیاد و … آزار جسمانی و غفلت از کودک یا حمایت بیش از حد باعث بزوز علائمی مانند ADHDمی شود .
اختلالهای اضطرابی و افسردگی مانند بی توجهی ، عدم تمرکز ، فراموشکاری ، اختلالهای وسواسی و … ممکن است علائم ADHDرا تقلید و در فعالیتهای روزمره شخص تداخل ایجاد کند .

درمان :
مداخلات روانی – اجتماعی ، آموزش کنترل رفتار و درمانهای دارویی همگی در درمان انواع مختلف ADHDموثر می باشند . انستیتوی ملی بهداشت روانی یک مطالعه چند الگویی و چند وجهی۱ یا MTASTUDY را برای درمان پایه گذاری نموده و در این مطالعه تاثیر داروهای محرک را بر بهبود علائم اصلی ADHDمشخص نموده اند .

مداخلات روانی – اجتماعی

وقتی تشخیص مسجل شد ، والدین و کودک باید در مورد تاثیر این اختلال بر روی یادگیری ، رفتار ، اعتماد به نفس و مهارتهای اجتماعی و عملکرد اجتماعی ، آموزش می بینند .
اهداف باید طوری تنظیم شود تا باعث بهبود ارتباط کودک با والدین ، خواهر و بردار و همکلاسی هایش شود . رفتارهای محزب کاهش و استقلال و عدم وابستگی در انجام تکالیف مدرسه افزایش یابد .

 

 

آموزش کنترل و اداره رفتار ۲
این آموزش ممکن است ۸ تا ۱۲ هفته به صورت جلسات انفرادی یا گروهی طول بکشد . در این روش والدین اصول کنترل و اداره رفتار را در زمانی که کودک مشغول بهبود دادن روابط بین خود و همسالانش و افزایش اعتماد به نفس است می آموزند . سپس والدین و معلمان باید از تکنیکهای خاص تدارک جایزه بریا کودک در قبال پیشرفت او استفاده نمایند . در واقع با ایجاد تقویت مثبت ۳ نشان مید هند که رفتار کودک ، همان رفتار مورد انتظارات است یا طوری رفتار کنند که این رفتار مورد قبول آنان نیست . ۴
روان درمانی های فردی و خانوادگی برای درمان افسردگی ، اضطراب ترسی از مدرسه و یا انزوای اجتماعی ضروری است .

درمان دارویی
برادلی در سال ۱۹۳۷ برای اختلالات رفتاری از آمفتامینها استفاده کرد . وی متوجه شد که استفاده از این داروهای محرک در مورد کودکان ADHDتاثیر باور نکردنی دارد و آنان را آرامتر ، با توجه تر و در یادگیری تواناتر می سازد . (آیزن برگ ۱۹۷۹) .
از حدود ۶ سال پیش داروهای محرک مورد استفاده قرار گرفت و مشخص شد که در بهبود علائم اصلی شامل بی توجهی و تکانشی بودن موثر است ولی در عوض بر روی مهارتهای خواندن و رفتارهای ضد اجتماعی و پیشرفتهی آکادمیک بهبودی مشاهده نشد .
دو گروه اصلی از داروهای محرک شامل میتل فنیدریت ۱ و مشتقات آن (رمتالین ۲ ،کنسرتا۳ ، متادیت سی دی ۴ و متی لین ۵ ) و امفتامین و مشتقات آن (نظیر دکسدرین ۶ و آدرال ۷ ) می باشد .
تمام داروهای محرک تاثیر برابر دارند ، اما بعضی کودکان ممکن است به یک ترکیب پاسخ بهترین بدهند و درمانگران ممکن است یک یا چند دارو را بکار برند تا بتوانند بهترین پاسخ را انتخاب کنند .
داروهای محرک مواد منع مصرف و عوارض جانبی کمی دارند که اغلب قابل پیش بینی و خفیف است .

عوارض جانبی
از دست دادن اشتها
کاهش وزن و اختلال مزاجی
اشکال در خواب
افزایش ملایم در تعداد ضربان قلب
و در موارد نادر بروز تیک

داروهایی مثل (ایمی پرامین و ذر پیرامین ۸) و بوپروپریون ۹ در خط دوم هستند . داروهای بلوک کننده آلفا دو آدرنرژیک مانند کلونیدین ۱۰ و گوانفیسین ۱۱ نیز موثر است .

بر خلاف عقیده غلط افراد مصرف طولانی مدت داروهای محرک باعث اعتیاد به این داروها نمی شود . رفتارهای تهاجمی و جنسی را افزایشنمی دهد و خطر ایجاد تشنج را افزایشنمی دهد و باعث تشدید اختلالهای اضطرابی نیز نمی شوند .

سیر و پیش آگهی
در حداقل ۸۰% کودکان مبتلا به ADHDعلائم تا دوران نوجوانی و بزرگسالی ادامه می یابد . با افزایش سن ، بیش فعالی تمایل به کاهش دارد ولی مشکلات تکانشی ، آشفتگی و اشکال در برقراری ارتباط ممکن است باقی مانده و یا حتی تشدید شود . اگر درمان نشود فرد در طول زندگی در خطر طیف گسترده ای از مشکلات روانی – اجتماعی و سالمتی مانند سوانح و تصادفات ، عدم تحصیل مناسب ، مشکلات استخدامی ، رفتارهای جنسی پرخطر و اعمال جنایی می باشد .
اگر چه شواهد حاکی از آن است که با ترکیبی از دارو درمانی و مداخلات روانی – اجتماعی و رفتاری علائم بیماری بهبودی قابل ملاحظه یافته است .

نکات قابل توجه والدین و کارکنان مدارس
۱- به گریه و زاری بی جهت کودک نباید توجه کرد و همچنین نباید او را درا نجام اعمال خود آزاد گذاشت هر چه بیشتر به کودک توجه کنید با کوچکترین ناراحتی او دستپاچه شوید کودک خود را بیشتر قابل ترحم و دلسوزی مید انید .
۲- خواهشها و نیازهای کودک را به طور غیر مستقیم برآورده سازید .
۳- روانپزشکان عقیده دارند جبر و زورگویی تار و پود هیات کودک و استعدادهای خطری او را در هم می ریزد و بر عکس عشق و محبت والدین و

معلمان باعث تعادل رشد سلسله اعصاب مرکزی و در نتیجه حالات روانی او می شود .
۴- والدین و معلمان باید بدانند که عدم توجه به شخصیت کودک در محیط خانه و بی توجهی به خواسته هی او و ایجاد عقده حقارت و حالات پرخاشگری باعث بی ثباتی و عدم تعادل روانی می شود .
۵- اعمال روشهای تنبیهی کارهای خلاف این کودکان را افزایش می دهد در حالیکه بی اعتنایی نسبت به اهمیت خرابکاری ممکن است در تخفیف اعمال موثر باشد .
۶- یکی از عمده ترین مشکلات والدین ، اض

طراب و نگرانی است که در رابطه بافرزند خود احساس میکنند و همین امر موجب اختلال حواس و دستپاچگی آنان خواهد شد . آنها باید بدانند که برخورد والیدن دیگر با کودکان بیش فعال برخورد مناسبی نبوده و از ارتباط مین کودکشان پیش فعال احساس ترس می کنند و کودکان خود را بی دفاع می دانند لذا نباید رفتارشان را حمل بر خشونت و گستاخی انان دانست .
۷- والدین باید بدانند که فرزند آنها با سایر کودکان متفاوت بوده و نباید انتظار داشت که رفتار یکسانی داشته باشند .
۸- بریا کمک کردن به کودک ، والدین باید از آمادگی ذهنی خوبی برخوردار شوند و واکنش دیگران را تحمل کنند ، شکیبایی و ثبات قدم والدین در این زمینه بسیار کمک کننده است .

نکاتی برای ایجاد تمرکز در کلاس برای کودکان ADHD
1- محرکهای کلاس را به حداقل برسانید (سر و صدا ، تزیینات غیر ضروری و … )
۲- روشهای درسی را متنوع سازید (فرضاً پیدا کردن یکشی از بین اشیاء ، پیدا کردن غلط در بین درستها ، چیدن سکه ها (۱۰۰ ریالی روی هم … ) = ایجاد انگیزه در کودک
۳- با حذف انواع برچسبها اعتماد به نفس کودک را بالا ببرید .
۴- تشویق به موقع مخصوصاً مکرر انجام شده و این تشویق در جریان کار باشد .
۵- محرومیت متناسب با عمل خلاف کودک
۶- معمولاً در جلوی کلاس نشسسته و توجه بیشتری به او نمایید .
۷- حذف ۱۰۰ درصد تنبیه بدنی (این تنبیه ممکن است ا

ختلالات مغز رازیاد کند یا بریا کودک حالت الگویی پیدا کرده رفتارهای تهاجمی او افزایش می یابد )
۸- به خانواده توصیه کنید که از ورزشهای مانند شنا استفاده کرده و فعالیتهای جسمانی مناسبی داشته باشد)
۹- حتماً کودک را در کلاسی با تعدا کم دانش آموز قرار دادخه و هنگام کار در کلاس از لحن ملایم و لطیف استفاده شود .

لازم به ذکر است که ADHDباید قبل از رسیدن کودک به مرحله نوجوانی درمان گردد زیرا ۱۲ ساگلی تقریباً آغاز دوره تغییر است فیزیولوژیک و بیولوژیک است که در اثر عدم درمان احتمال ابتلا به اختلال شخصیت ضد اجتماعی و اختلالت خلقی و بزهکاری تا ۲۵% وجود دارد .

منابع

۱- مترجام : دکتر ملک – عبدالرضا ۰ دکتر حجت – سید کاوه – دکتر فرید حسینی – فرهاد – روان پزشکی کودکان – انتشارات آستان قدس رضوی – ۱۳۸۳ به نشر .
۲- ترجمه منشی طوسی – محمد تقی – اختلالهای رفتاری کودکان – انتشارات آستان قدس رضوی
۳- سیف – سوسن – اصلاح رفتار کودکان استثنایی – وحید – تهران ۱۳۶۹
۴- آزاده – حسین – روانشناسی مرضی کودک – پاژنگ – تهران ۱۳۶۸
۵- ترجمه – ماهر – فرهاد – رفتار درمانی بالینی – آستان قدس روی – مشهد
۶- جزوه دست نویس کلاسی سرکار خانم دکتر سلطانی فرد .
۷- دکتر جلیلی – بهروز – شنوایی کودک دچار اختلال بیش فعالی – فصلنامه پژوهشی تازه های روان درمانی سال پنجم – شماره ۱۹ و ۲۰ .
۸- و سایر منابع دانشگاهی .