حسابداري تكنولوژي جديد در سيستم هاي پرداخت قراردادي بيمارستان ها

در اين بخش كميتة مشورتي پرداخت مراقبت هاي پزشكي سئوالاتي دربارة پرداخت تكنولوژي جديد در سيستم هاي پرداختي قراردادي بيمارستان مطرح مي كند. سياست گذاران چگونه بايد «تكنولوژي جديد» را تعريف كنند؟ آيا تعريف بر چگونگي تحمل كردن يك سيستم پرداخت نسب

ت به تكنولوژي معين تأثير مي گذارد؟ چه اصول پرداختي بايد براي تكنولوژي جديد

به كار روند؟
اين سئوالات با در نظر گرفتن تغييرات قانوني اخير در عملكرد تكنولوژي در سيستم هاي پرداخت قراردادي و بيماران بستري و سرپائي بحث و بررسي مي شود. كميته يك سري پيشنهادات را راجع به اين مسائل به كنگره و وزير ارائه مي دهد كه هدف آن ايجاد سيستم هاي پرداخت مراقبت هاي پزشكي پاسخگو به تازه هاي تكنولوژيكي است و در عين حال به حداقل رساندن پرداخت هزينه. مهمتر از همة آنها، توصيه ها به وزير در مورد تخصيص كدهائي به خدمات جديد و روشها، بررسي نياز به تغييرات طبقه بندي خدمات يا بيماران، و اجراي پرداخت هاي اضافي براي تكنولوژي هاي جديد است. بخش قبل (بخش ۲) به مسألة مرتبطِ متدهاي بروز آوري پرداخت ها در مراقبت هاي

پزشكي سنتي مي پردازد. اغلب خدمات بيمارستاني هم اكنون به صورت قسطي پرداخت مي شوند. اخيراً، نگراني هايي با توجه به عملكرد تكنولوژي جديد تحت پرداخت قراردادي (قسطي) به وجود آمده است. آيا مراقبت هاي پزشكي، معرفيِ تكنولوژي هاي جديد را به سرعت تشخيص مي دهد تا دسترسي به منافع را تضمين كند؟
آيا نرخ هاي پرداخت به اندازة كافي هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد را منعكس مي كند؟
قانون اصلاح بودجة متعادل (BBRA) سال ۱۹۹۹ به اين مسأله براي سيستم پرداخت قسطي بيماران سرپائي (PPS) با برقراري پرداخت هاي Pass-through براي انواع خاص تكنولوژي جديد مي پردازد.
مراقبت هاي پزشكي كه اخيراً تصويب شده و قانون حمايت و بهبود منافع SCHIP سال ۲۰۰۰ (BIPA)، HCFA را ملزم به ايجاد مكانيزمهاي جديد براي پرداخت پ يشرفت هاي تكنولوژيكي طبق PPS سرپائي مي كند. با توجه به تكنولوژي جديد پرداخت در يك سطح ادراكي، سئوالات زير را بايد مورد توجه قرار داد:

• چگونه بايد تكنولوژي جديد را تعريف كنيم؟ آيا اين تعريف بر چگونگي برخورد يك سيستم پرداخت در يك تكنولوژي خاص تأثير مي گذارد؟
• چه اصول پرداختي بايد در عملكرد تكنولوژي هاي جديد به كار رود؟
• سيستم هاي پرداختي قراردادي چگونه براي تكنولوژي هاي جديد محاسبه مي شوند؟
پس از اين بحث، اين بخش به چگونگي برخورد سيستن هاي پرداختي قراردادي بيماران بستري وسرپائي با تكنولوژي جديد مي پردازد و تغييرات سياستي را پيشنهاد مي كند.
تعريف تكنولوژي جديد
تكنولوژي نشان علم پزشكي مدرن است. اگرچه پيشرفت هاي تكنولوژيكي نتايج مراقبت هاي پزشكي را بسيار بهبود بخشيده اما در افزايش هزينه ها نيز يك عامل اساسي بوده است.
نظر به برخورد سيستم هاي پرداختي با تكنولوژي جديد، بايد يك تعريف جديد براي «تكنولوژي جديد» بنا كرد. مثلاً، اگر يك تكنولوژي جديد براي تمام خدمات بيمارستاني به كار رود، محاسبة هزينه هاي سيستم پرداخت نياز به يك مكانيزم متفاوت دارد تا يك تكنولوژي جديد.
در مفهوم اساسي، تكنولوژي يعني كاربرد عمليِ دانش. در بخش پزشكي، اين مي تواند شاملِ:
داروها، تدابير، تجهيزات و مواد، روشهاي پزشكي و ، سيستم هاي پشتيباني و سيستم هاي سازماني و مديريتي باشد.
برخي از اين تكنولوژي ها مثل داروها يا روش هاي جراحي، خدمات قابل شناسائي و بيماران شخصي را تحت تأثير قرار مي دهد. بقيه، مثل تجهيزات تشخيصي جديد، براي بخشي از خدمات به كار مي رود.
اما، يك سري مثل سيستم هاي اطلاعاتي يا تكنيك هاي مديريتي پيشرفته بر تمام خدمات ارائه شده در يك بيمارستان تأثير مي گذارد. در تعريف يك تكنولوژي جديد، انواع جديد تكنولوژي (مثل نمايش ديجيتال) و پيشرفت هاي اساسي در تكنولوژي هاي قديمي تر بايد در نظر گرفته شوند. در يك سيستم پرداخت، يك تكنولوژي جديد مي تواند تطبيق تكنولوژي قبلي در يك موقعيت جديد باشد، اگرچه تأثير كليِ تكنولوژي، باعث افزايش هزينه ها شده است، اما تكنولوژي هاي خاصي باعث

افزايش يا كاهش هزينه ها مي شوند.
مكانيزم هاي مورد استفاده بر محاسبة هزينه هاي تكنولوژي جديد تا حدي به نوع تكنولوژيِ مطرح شده بستگي دارد. تخصص هزينه هاي يك ابزارِ مورد استفاده در يك روش ويژه، در وزن نسبيِ آن روش منعكس مي شود. هزينه هاي تكنولوژي هاي وسيعتر مثل سرمايه گذاري تجهيزات يا سيستم هاي اطلاعاتي از طريق بروزآوري نرخ پرداخت پايه، آسانتر پرداخته مي شوند. در برخي موارد مثل PPS بيماران سرپائي، تغيير در وزنهاي نسبي به صورت بودجة بي طرف ايجاد مي شود.
در آن صورت، سيستم پرداخت هنوز نياز به حسابداري افزايش هزينه تكنولوژي از طريق پروسة

بروزآوري دارد.
اصول طراحي سيستم پرداخت و عملكرد در تكنولوژي جديد
پرداخت اقساطي مطابق با برنامه مراقبت هاي پزشكي براي خدمات بيماران سرپائي صورت گرفت تا اثربخشي در ارائه خدمات را ارتقاء بخشد و ماليات دهندگان را از كارها و هزينه هاي غيرضروري حفظ كند. با تنظيم به موقعِ نرخهاي پرداخت، برنامة پزشكي يك پرداخت ثابت را براي بيماران بيمارستان معين مي كند كه بخوبي هزينه هاي مطلوب مهيا كننده را منعكس مي كند.
مهياكنندگاني كه به صورت اقساطي هزينه را مي پردازند در ريسك مالي براي هزينه هاي پرداخت قرار مي گيرند و اگر هزينه هايشان زير آن مقدار باشد پاداش مي گيرند. اين مورد با بازپرداخت هزينه مغاير است، كه هيچ محرك دروني براي اثربخشي ندارد.
يك سيستم پرداخت قراردادي، محرك هاي مالي را براي تطابق تكنيك هاي جديد فراهم مي سازد كه هزينة پايين تري دارد، البته سيستم پرداخت بايد مكانيزم هائي را براي حسابرسي هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد كه كيفيت را افزايش مي دهند آماده كند حتي اگر هزينه ها بالا رود.
يك PPS بايد به طور بي طرف، تصميم گيري كلينيكي را در نظر داشته باشد كه شامل تطبيق با تكنولوژي جديد است. سيستم پرداخت نبايد طرفدارِ استفاده از يك شيوه يا تكنولوژي باشد، اما هزينه هاي يك تأمين كننده كارآمد را براي تمامي گزينه ها بپردازد و به پرسنل كلينيك اجازه دهد آنچه مطلوب است در موقعيت هاي فردي، انتخاب كنند. نرخهاي پرداخت براي يك محصول معين تنظيم مي شوند اما تعداد و تركيب داده ها در توليد محصول به نظر كلينيكي تأمين كننده بستگي دارد. هزينه هاي خيلي بالا، باري بر دوش ماليات دهنده و ذي نفع هستند.
اگر هزينه خيلي پايين باشد، محركي براي منع خدمات مورد نياز است. نرخ صحيح هم در سطح جهاني و هم براي توزيع هزينه ها بين خدمات مهم است.
براي اطمينان از اينكه اقساط براي حفظ دسترسي به خدمات مورد نياز بدون خرج هاي اضافي، كافي هستند نياز به يك پروسه تعادل داريم. محاسبه نرخ هاي پرداخت كافي بايد با استفاده از معتبرترين منابع اطلاعات موجود، به طور اداري امكان پذير و عملي باشد.
داده هاي محدود و متغيرهاي قابل پيش بيني در هزينه هاي تأمين كنندگان اشاره به اين مطلب دارد كه كفايت پرداخت در سطح وسيع تعيين مي شود، با اظهارنظرهاي پرداختي مثل اظهارنظرهايي كه به آموزش محاسبات متغيرهاي قابل پيش بيني در هزينه ها بين انواع تأمين كنندگان داده مي شود.
PPS ها عوامل مشترك معيني دارند، شاملِ سيستم طبقه بندي خدمات يا بيمار، واحد پرداخت، پرداخت هاي نسبي بين خدمات (وزن پرداخت) و يك نرخ پاية پرداخت (يا فاكتور تغيير).
همه PPS ها يك پروسه براي بروزآوري اوزان نسبي پرداخت و ميزان پرداخت پايه دارند.
نحوة رفتار اين عناصر، مفاهيمي براي رفتار تكنولوژي جديد طبق يك PPS معين دارد.

سيستم طبقه بندي
سيستم طبقه بندي، خدمات پرداخت را دسته بندي مي كند كه مي تواند وسيع باشد مثل PPS بيمار بستري و خدمات بيمارستاني را اساساً توسط تشخيص عمده يا روش خاص شان گروهبندي مي كند.
متناوباً مي تواند نسبتاً محدود باشد، مثل PPS بيماران سرپائي، كه خدمات را بر اساس يك خدمات خاص يا مجموعه كوچكي از خدمات دسته بندي مي كند مثل يك آزمايش تشخيص، يك

جراحي سرپائي يا يك ملاقات كلينيكي. سيستم طبقه بندي بر چگونگي تعريف تكنولوژي و چگونگي برخورد با تكنولوژي جديد تأثير مي گذارد. يك سيستم پرداخت محدود (مثل PPS بيماران سرپائي) يك دارو يا تدبير خاص را با استفاده از اقساط اضافي يا مكانيزم هاي ديگر مورد هدف قرار مي دهد. پايه ريزي سيستم طبقه بندي بر اساس تشخيص، وابستگي يك تكنولوژي خاص را به يك مورد معين مشكل مي سازد.
واحد پرداخت
واحد پرداخت مربوط به سيستم طبقه بندي است و هدف طبقه بندي را در پرداخت معين مي كند. PPS بيمار بستري داراي يك دسته بندي بزرگ و وسيع است: پرداخت براي تمام خدمات ارائه شده درطي اقامت در بيمارستان است. در مقابل، PPS سرپائي، بر يك طبقة كوچك تكيه دارد: پرداخت براي داده هاي مورد نياز براي يك روش محدود است.
تعريف يك واحد پرداخت، تا حدي حوزة محرك هاي كارآئي يك PPS را مشخص مي كند: هرچه گروه بزرگتر باشد، جاي افزايش كارآئي در سطح مهيا كننده نيز افزايش مي يابد، اما شانس محدودكردن خدمات هم زياد مي شود. واحد پرداخت بر مكانيزم هايي هم كه هزينة تكنولوژي جديد را تصرف مي كنند تأثيرگذار است. اگر واحد پرداخت يك گروه بزرگ را در بر داشته باشد، هزينه هاي افزايش يافته در يك حوزه، مثل ابزار توليد يك داروي جديد، مي تواند هزينه هاي بخش ديگر را كاهش دهد، مثل مدت زمان بستري شدن، كه باعث مي شود پرداخت كلي دسته يكسان بماند يا كاهش يابد. البته براي يك گروه محدود، ميدان كمتري براي جبران كارآيي وجود دارد، و هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد بايد واضح تر به نظر آورده شوند.
برنامه نويسي و بروزآوري وزن نسبي
كدهاي بروزآوري و اوزان پرداخت راهي ديگر براي رسيدگي به چگونگي بحث از تكنولوژي جديد فراهم مي كند. تنظيم مجدد اوزان نسبي براي خدمات راههائي را در نظر مي گيرد كه در آن، تكنولوژي جديد، توليد بيشتر و عوامل ديگر، هزينه هاي خدمات را نسبت به يكديگر تغيير دهد. اين

پروسه همچنين معرفي واضح كدهاي جديد را براي روشهاي ابتكاري ممكن مي سازد. همة PPS ها براي بروزآوري روتينِ كدها و اوزان نسبي تهيه مي شوند، هم PPSهاي سرپائي و هم بستري اصلاحات سالانه را متحمل مي شوند. فركانس (دفعات) اصلاح اوزان و كدها بر مدت زماني كه پرداخت هاي مناسب براي تكنولوژي هاي جديد ايجاد مي شود مؤثر است. البته اولويت هاي

چندگانه بايد متعادل شوند، شامل انسجام سيستم هاي كدگذاري و پرداخت به تأمين كنندگان از اصلاح پروسه هاي ارسال صورت وضعيت شان براي نشان دادن كدها و اوزان جديد، موجودي داده ها و نيازهاي اداري.
بروزآوري هاي پرداخت
سرانجام، بروزآوري پرداخت به نرخهاي پايه مي تواند تأثيرات هزينة تكنولوژي جديد را نشان دهد. برخي از روش هاي بروزآوري مثل قالب بروزآوريِ MedPAC كه براي بروزآوري PPS بستري و ديگر موقعيت هايي كه خدماتي با حق الزحمه دارند ايجاد مي شوند، به طور واضح تأثير افزايش كيفيت و افزايش هزينه تكنولوژي را بر هزينه ها و افزايش پرداخت ها را به ترتيب در نظر مي گيرد.
البته، وقتي تكنولوژي جديد كارآئي را افزايش و هزينه ها را كاهش دهد، بروزآوري پرداخت بايد آن روش ها را نيز نشان دهد. براي PPS بستري، كنگره بروزآوري را سالانه تنظيم مي كند. با راهنمائي MedPAC و وزارت خدمات پزشكي و انساني. براي PPS بيماران سرپائي كنگره بروزآوري را تا سال ۲۰۰۲ تنظيم كرده است. پروسه بروزآوري براي سال هاي آتي به طور كامل توسط اداره مالي خدمات بهداشتي (HCFA) ايجاد نشده است. در حال حاضر، هيچ مكانيزم واضح و روشني براي تأثيرات هزينه هاي تكنولوژي جديد در بروزآوري عامل تبديل بيماران سرپائي در نظر گرفته نشده است.
رفتار تكنولوژي جديد در سيستم پرداخت بيماران سرپائي. اجراي PPS سرپائي در اول آگوست ۲۰۰۰ از پرداخت بر پايه هزينة خدمات ارائه شده در بيماران سرپائي كمي دور شد. اين بخش PPS بيماران سرپائي و چگونه پرداخت تكنولوژي جديد را توصيف كرده و توصيه هائي براي اصلاح سيستم ارائه مي دهد.
ساختار سيستم پرداخت بيماران سرپائي
PPS بيماران سرپائي، خدمات را بر اساس سيستم كدگذاري مشترك HCFA طبقه بندي مي كند. دو نوع HCPCS وجود دارد. كدهاي سطح ۱ بر اساس سيستم كدگذاريِ واژگان عملي رايج پزشك (CPT) است كه توسط انجمن پزشكي آمريكا توليد شده. كدهاي سطح II كه شامل ذخاير، داروها و تدابير است توسط HCFA بوجود مي آيد. سرويس ها از لحاظ كلينيكي مشابه اند و با توجه به استفادة منابع اند. واحد پرداخت PPS بيماران سرپائي، خدمات فردي است. اگر بيماري چندين نوع خدمات دريافت كند مثل ويزيت و عكس برداري، بيمارستان براي هر خدمات يك هزينه دريافت مي كند. پرداخت براي يك سرويس در يك گروه APC شامل دسته بندي محدودي از خدمات فرعي است. وسيع ترين دسته بندي براي عمل جراحي بيماران صورت مي پذيرد. هزينة عمل جراحي، هزينه هاي اجرائي و اتاق هاي بستري، بيهوشي، داروها و تجهيزات جراحي را در بر دارد.
پاسخ دهي به هزينه هاي تكنولوژي
PPS بيمار سرپائي به طور واضح هزينة تكنولوژي جديد را با تعريف گروه هاي APC تكنولوژي جديد و هزينه هاي متحمل شده كه بازپرداخت اضافي براي داروهاي خاص، بيولوژيكي و تدابير پزشكي را فراهم مي كنند، مورد توجه قرار مي دهد. هدف گروه هاي APC تكنولوژي جديد تضمين پرداخت به موقع براي تكنولوژي هاي جديد است كه خدمات جديد را ارائه مي دهند.

يك هزينة متحمل شده، هزينه اي است كه مكمل هزينة استاندارد APC است، وقتي از تكنولوژي جديد استفاده مي شود. دليل اساسي ايجاد اين شرايط، نگراني در مورد استفاده از داده هاي ۱۹۹۵ به عنوان مبناي استقرار نرخهاي پرداخت است چون به عقيدة انجمن، اطلاعاتِ ۱۹۹۶ به درستي هزينه هاي تكنولوژي هاي جديد را منعكس نمي سازد و مي تواند منجر به دستمزد كم براي كار در سال ۲۰۰۰ شود. بقية بخش، به مسائل كدگذاري و طبقه بندي، گروه هاي APC

تكنولوژي جديد و پرداخت متحمل شدة انتقالي مي پردازد.
مسائل كدگذاري و طبقه بندي
تمام سيستم هاي پرداختِ مراقبت هاي پزشكي دربردارندة اندازه گيري هائي براي اصلاح و انطباق معرفي تكنولوژي هاي افزايش كيفيت هستند. اجراي سريع آنها، پرداخت به موقع تكنولوژي هاي جديد را تضمين مي كند.
پيشنهادِ ۳A
در سيستم پرداخت سرپائي، منشي بايد روش هاي فرمول شده اي براي تعيين سريع كُدها، بروزآوري اوزان نسبي و رسيدگي به نيازِ تغيير در طبقه بندي خدمات براي تعيين هزينه هاي تكنولوژي هاي اصلاح يافتة جديد و اساسي دارد.
صنعت بيان كرده كه تأخير در پروسه هاي طبقه بندي و كدگذاري انتشار كُدگذاري هاي جديد را مختل مي كند، البته مدرك روشني از افزايش مشكلات وجود ندارد. در PPS بيمار سرپائي پروسه كنترل تكنولوژي جديد شامل تخصيص كدها به خدمات جديد و روش هاي جديد، بروزآوري طبقه بندي اوزان (APC) و رسيدگي به نياز به گروه هاي طبقه بندي شدة خدمات بازسازي شده است.
بروزآوري كدگذاري به موقع، به ويژه، در بخش بيماران سرپائي مهم اند، كه گروه هاي پرداخت كوچك اند و اغلبِ روش ها نياز به كدي براي بازپرداخت به بيمارستان دارند. كدهاي جديد بيماران سرپائي توسط HCFA و هيأت CPT تعيين مي شوند. به علاوه، براي اجراي شرايط تكنولوژي بيماران سرپائيِ BBRA، HCFA سيستمي براي تعيين كدهاي پرداخت متحمل ايجاد كرده است كه شامل تخصيص يك بخش از كدهاي موقت براي تعيين و تخصيصِ سرعت است.
HCFA همچنين بايد اوزان پرداخت بيماران سرپائي را بر يك پاية سالانه بررسي كرده و APC هاي مورد نياز را بازسازي كند، البته پروسة كار هنوز به طور مفصل فراتر از كميتة مشورتي پيش نرفته.
گروه هاي طبقه بندي پرداخت گردشي
در ايجاد PPS سرپائي، HCFA گروه هاي APC جداگانه ايجاد كرده كه خدمات تكنولوژي جديد را طوري طبقه بندي مي كند كه واحد شرايط پرداخت هاي متحمل شده نيست. اين گروه ها شامل خدماتي هستند كه در هزينه يكسان اند اما از لحاظ كلينيكي لزوماً مشابه نيستند. آژانس يك

مجموعة ۱۵ گروهي تكنولوژي جديد را بنا نهاده است، با هزينه هائي از صفر تا ۵۰ دلار و نهايتاً ۵۰۰۰ و ۶۰۰۰ دلار. نرخ پرداخت همه خدمات يا بخش هاي يك گروه ويژه، نقطة مياني حوزة هزينة يك گروه است.

براي كنترل طبقه بندي ميان يك تكنولوژي جديد APC، يك سرويس بايد تحت پوشش مراقبت پزشكي باشد، تحت نمايندگي داده هاي ۱۹۹۶ به كار برده شده براي تنظيم نرخ هاي پرداخت باشد، يك كد HCPCS داشته باشد و براي معالجه بيماري يا اصلاح يك عملكرد معيوب ضروري و منطقي باشد. HCFA تكنولوژي جديد يا سرويس ها را بين گروه هاي APC تكنولوژي جديد، ۲ تا ۳ سال قبل از تعيين و تخصيص خدمات به يك گروه APC استاندارد جديد يا موجود، طبقه بندي مي كند. اين مكانيزم به HCFA اجازه مي دهد كه هزينة تكنولوژي جديد را كمي پس از دسترسي و صلاحيت براي پرداخت هاي هزينه هاي مراقبت پزشكي پرداخت كنند. همچنين HCFA مي تواند داده هاي كلينيكي و هزينه اي را براي اصلاح و بروزآوري سيستم طبقه بندي APC جمع آوري كند.
اين روشِ حسابرسي تكنولوژي جديد بيشتر از همه براي يك PPS با يك واحد محدود پرداخت و گروه محدود كاربرد دارد. با دادن تعريف كمي از يك سرويس در PPS بيماران سرپائي، تكنولوژي هاي جديد مي توانند جداگانه از تمام گروه هاي APC ديگر تعريف شوند. مثلاً در PPS، گروه هاي APC تكنولوژي جديد براي اسكن هاي پرتونگاري صدور ذرة كوچك (PET) به منظور تشخيص امراض ويژه (مثل اسكلت و ويژگي هاي لنفي) بنا نهاده شده اند.
يكي از مشكلاتِ اين روش، استفاده از نرخ مزد موقتي است- نرخ گروه APC تكنولوژي جديد- در حاليكه اطلاعات بيمارستاني براي تنظيم يك نرخ دائمي جمع آوري مي شوند- HCFA از يك روش كاربردي در جمع آوري داده هاي هزينه استفاده مي كند تا سرويس ها را در گروه هاي APC قرار دهد اما داده هاي به دست آمده از اين طريق صحت و دقت ندارند و نمايانگر هزينه هاي اجرائي بيمارستان نمي باشند.
هزينه هاي متحمل
هزينه هاي متحمل براي داروهاي خاص، تجزيه و تحليل زيستي و خدمات درماني در اختيار BBRA بودند كه محاسبة درست هزينه هاي بيماران را تضمين مي كرد. بيمه نشان مي دهد كه داده هاي ۱۹۹۵ كه براي محاسبه نرخهاي هزينه به كار مي رفته به درستي هزينه هاي تكنولوژي جديد خاصي را منعكس نمي كند. هزينه هاي متحمل يعني تكميل نرخ پرداخت استاندارد زماني كه داروهاي خاص، تدابير پزشكي و… كه هزينه هايشان در داده هاي ۱۹۹۶ گنجانده نشده، به عنوان منابع ارائه خدمات باشند و نيروي تورم دارند البته چون هزينه هاي پرداختي را به سيستم وارد مي كنند.
با پرداخت هزينه هاي افزاينده براي تدابير جديد، هزينه هاي متحمل انتشار و انطباق شان را تقويت مي كنند. براي داروها، هزينه هاي اضافي در ۹۵% متوسط كل قيمت فروش حساب مي شوند. براي تدابير پزشكي، هزينه هاي متحمل بر اساس هر يك از هزينه هاي بيمارستان است. براي تمامي بخش ها، هزينه هاي متحمل در سطح مطالبه ايجاد مي شوند. مثلاً وقتي يك راهنما جاي داده مي شود.
بيمارستان يك پايگاه پرداخت براي هزينه هاي سهل الوصول مربوط به اجراي شيوه و يك پرداخت متحمل با كسر هزينه برآورده شدة تدبير از نرخ پايه پرداخت جبران مي شود.
پرداخت هاي متحمل به مدت ۲ تا ۳ سال پرداخت مي شود تا وقتي كه نرخ هاي پرداخت استاندارد براي يكي كردنِ هزينه هاي ابزار جديد اصلاح شوند. ارقام جمع آوري شده در طي انتقال براي تغيير نرخ هاي استاندارد هزينه پرداخت به كار مي روند. پرداخت هاي كلي تحت شرايط متحمل به حدود ۵/۲ درصد از كل پرداخت هاي متحمل كاهش مي يابند. به علاوه، پرداخت هاي كلي بايد بودجه بي طرف باشند، يعني عامل تبديل كاهش مي يابد تا بحساب هزينة پرداخت هاي متحمل شمرده شوند. در واقع، شرايط، هزينه ها را بين خدمات توزيع مي كند. اين شيوة پرداخت تكنولوژي هاي جديد، منابعي را مورد نظر دارد كه به پرداخت APC دسته بندي مي شوند نه خدمات

جديد كه خود گروه APC دارند. شرايط انتقالي است چون كه پرداخت هاي اضافي براي يك مدت زمان تنظيم مي شوند (۲ تا ۳ سال) تا زماني كه داده هاي كافي براي نرخ هاي گروه APC در دسترس باشند. البته، شرايط تا آينده ادامه مي يابد تا زماني كه تكنولوژي هاي جديد معرفي شوند. چون نرخ هاي پرداخت براي محاسبه تكنولوژي هاي جديد بروزآوري مي شوند، نياز به پرداخ

ت هاي متحمل كاهش مي يابد.
تجربة اجراي اين سياست نگراني هائي را در مورد تأثيراتش بر رقابت در بازار پزشكي برانگيخته است. HCFA، لزوم يك شيوة ويژه را براي BBRA توجيه كرده.
انتقادات بيان مي دارند كه با تأييد اجناس با مارك هاي تجاري، HCFA ابزار جديدي را در يك گروه تأييد كرده اما نه همة توليدات را. فرض اين مبحث بر اين است كه متخصصان باليني بر اساس موقعيت انتخابي خود در مورد استفاده از ابزار تصميم مي گيرند. با تعيين توليدات معين و نه رقباي آن، اين شرايط با اصول برقراري بيطرفي در تصميم گيري كلينيكي تطابق ندارد. البته تأثير بر رقابت مي تواند موقتي باشد. وقتي PPS بنا نهاده شد، پروسة تأييد آيتم ها بايد دقيق تر به كار رود. در توجه به مسأله رقابت ناعادلانه، BIPA ، HCFA را ملزم به ايجاد گروه هايي از ابزار براي پرداخت هاي متحمل مي كند. دسته هاي اوليه بايد تا اول آوريل ۲۰۰۱ مستقر شوند. گروه هاي اضافي بر اساس معياري كه توسط HCFA تا اول ژولاي ۲۰۰۱ ايجاد مي شود بنا مي گردد. مدت زمان يك دسته ۲ تا ۳ سال است با ابزاري كه پس از استقرار يك دسته وارد آن مي شود براي پرداخت هاي متحمل مطلوب است، تنها براي ابقاي مدت زمان دسته.
BIPA هم ملاك ارائة تكنولوژي را تحت داده هاي ۱۹۹۶ رد مي كند. همه ابزار پزشكيِ تعريف شده در يك دسته هم اكنون هزينه هاي متحمل را دريافت مي كنند، بدون توجه به اين كه كي اولين بار در مورد بيماران مورد استفاده قرار گرفته اند. اين شرايط منتهي به پرداخت هاي دسته بندي و پرداخت هاي متحمل براي اغلب ابزار پزشكي است. در گزارش ماه ژوئن ۲۰۰۰، MedPAC گفت، اگرچه پرداخت هاي متحمل به تضمين دسترسي به تكنولوژي هاي جديد و ابتكاري كمك مي كند اما مي تواند توانائي PPS را در ايجاد انگيزه براي كارآئي و كنترل هزينه كم تر كند. معرفي پرداخت هاي متحمل انگيزة افزايش قيمت اين آيتم ها را براي توليدكنندگان و بيمارستان ها بيشتر مي كند. روندهاي تورم هم باعث افزايش نرخ هاي پرداخت آتي مي شوند.
شرايط بنياد نهادن يك پوشش بر پرداخت هاي كل و كاهش نسبي همه پرداخت هاي متحمل در صورت تخطي از آن پوشش به معني ممانعت از افزايش در مخارج كل با توجه به پرداخت هاي متحمل است.
نظر به فشارهاي سياسي و عدم قطعيت داده ها، پوشش در سال ۲۰۰۰ و ۲۰۰۱ به كار برده نمي شود و مخارج برنامه برخلاف پوشش افزايش مي يابد.
اينكه حدود بيشتر مي شود يا نه بستگي به تعريف پرداخت هاي متحمل دارد. HCFA بارها تعريف خود را گسترش داده زيرا با انتشار آخرين قانون، بيش از ۱۰۰۰ آيتم در اول ژانويه ۲۰۰۱ واجد شرايط شدند. شرايطِ BIPA منتهي به گسترش هاي آتي مي شود. مثلاً BIPA پرداخت هاي متحمل را به ابزار پزشكي كه قبل از ۱۹۹۶ استفاده شدند و قيمت شان قبلاً در نرخ هاي پرداخت APC بوده سبط مي دهد. با گسترشِ ليست، پرداخت هاي متحمل بخش بزرگتري از پرداخت هاي كلي بيمار را جبران مي كند. بر اساس اطلاعات هزينة جمع آوري شده از كاربردهاي شرايط مطلوب متحمل، HCFA برآورد كرد كه پرداخت هاي متحمل براي ليست موجودِ تكنولوژي ها، ۵% از كل مخارج بيمار در سال ۲۰۰۱ فراتر مي رود. تغييرات موجود در BIPA، مثل گسترش شرايط مطلوب به ابزار قديمي تر، احتمالاً باعث افزايش هزينه هاي آنها مي شود. البته، HCFA كاهش هاي نسبي در ۲۰۰۰ و ۲۰۰۱ را اجرا نمي كند. بنابراين، حداقل براي سال ۲۰۰۱، پرداخت هاي متحمل از حد پوشش فراتر رفته و هزينه هاي كلي را افزايش مي دهد.

 

در توجه به پرداخت هاي متحمل، ۲ اصل بايد رعايت شود. به حداقل رساندن دخالت در تصميم گيري كلينيكي و تضمين اينكه مكانيزم ها از برخورد برنامه ها با پرداخت هاي پرهزينه جلوگيري مي كنند.
قابليت براي پرداخت هاي متحمل تكنولوژي جديد تحت سيستم پرداخت بيماران سرپائي قانون پالايش بودجة متعادل (BBRA) آيتم ها و سرويس هايي را كه مطلوب پرداخت هاي متحمل تحت سيستم پرداخت قراردادي بيماران سرپائي (PPS) هستند را تعيين كرد:
داروها، اعمال پزشكي و پرتودرماني در درمان سرطان، داروهاي جنيني، داروهاي راديوفار موستيكال و محصولات بيولوژيكي مورد استفاده در شيوه هاي داروئي درماني تشخيص و كنترل بيماري و ،

داروها، ابزار و اعمال پزشكي جديد كه پس از ۱۹۹۶ به عنوان اولين بار براي خدمات بيماران پرداخت مي شوند. ادارة مالي مراقبت هاي پزشكي (HCFA) قابليت ابزار پزشكي براي پرداخت هاي متحمل را اينگونه تعريف مي كند: ابزاري كه تنها براي يك بيمار به كار مي روند، يك بار مصرف اند، در تماس با بافت بدن فرد مي باشند و در جراحي كاشته شده وارد بدن بيمار مي شوند و ممكن است پس از ترخيص از بيمارستان از بدن او خارج شوند.