آزمايش بر روي سيستم عصبي اتونوم

سيستم عصبي اتونوم يك شبكه عصبي وسيع است كه نقش اصلي آن تنظيم محيط داخلي توسط كنتبف هموستاز و فعاليت‌هاي احشايي است. با وجودي كه اكثر فعاليت‌هاي سيستم اتونوم خارج از كنترل اداري مي‌باشند، عواطف و ورودي‌هاي سوماتولنسوري بطور قابل توجهي سيستم اتونوم را تحت تأثير قرار مي‌دهند. با بررسي تغييرات برجستة وازوموتور و سودوموتور پس از آسيب تروماتيك

به اعصاب، اين كه سيستم اتونوم نقش مهمي در تعديل و درك درد دارد مدتها قبل شناخته شده بود. با وجود شك و ابهامي كه در رابطه با اهميت نقش سيستم عصبي سمپاتيك در ايجاد و تداوم درد وجود دارد، متخصصان درد هميشه در جستجوي وسايل و راههايي براي مطالعه و بررسي سيستم اتونوم بوده‌اند.

آناتومي
سيستم اتونوم در هر سطحي از سيستم عصبي داراي اجزاء مختلفي مي‌باشد.
جزء مركزي كه به نام شبكة‌ مركزي اتونوم(CAN) نيز شناخته مي‌شود شامل مناطق مختلفي از مغز مي‌باشد.
اينسولا بدليل ارتباطاتي كه با هيپوتالاموس،‌ تالاموس، هسته پارابراكيال و NTS
دارد،‌ به نظر يك منطقه حياتي حسي حركتي احشايي است.
تحريك و فعال شدن قشر اينولا باعث بروز هيپرتانسيون، تاكيكاري، ايستادگي موها ، گشادي مردمكها و ترشح بزاق شده و فعاليت دستگاه گوارش را نيز تغيير خواهد داد. تحريك كورتكس پري فرونتال مياني كه داراي ارتباطات گسترده‌اي با آميگدال، هيپوكامپ، تالاموس، هيپوتالاموس،‌ هستة پارابراكيال و NTS مي‌باشد باعث بروز براديكاري و افت فشار خون شده و ترشحات دستگاه گوارش را تعديل مي‌نمايد.

هيپتوتالاموس مهم ترين ارگان سيستم اتونوم بوده و تمام فعاليت‌هاي حياتي بدن را كنترل كرده و سيستم‌هاي غدد درون‌ريزي و اتونوم را نيز منسجم نگه مي‌دارد.
اين جا منطقه‌اي است كه جهان بيرون با دنياي درون ارتباط پيدا مي‌كنند. آميگدال، كه در بين كورتكس، هپيوتالاموس و نواحي مزنسفال قرار دارد‌،‌ نقش مهمي در همراه كردن احساسات با محرك‌هاي مختلف و ايجاد پاسخ‌هايي دارد كه شامل تعديل فعاليت اتونوم مي‌شوند.

در سطح مزنسفال، هسته پارابراكياليس و PAG نواحي تقويت تكميلي مي‌باشند. PAG نيز از جمله مناطق مهم و حياتي در كنترل و تعديل درد است. نواحي ساقة مغزي اصل النخاع كه اكثر فعاليت‌هاي رفلكسي و اتوماتيك قلبي تنفسي را كنترل مي‌كنند عبارتند از بدولاي ونترولترال و NTS. ارگانهاي دور بطني با احساس و تشخيص تغييرات هومرال در تعديل فعاليت اتونوم شركت مي‌كنند.
اجزاء‌ محيطي سيستم انوم عبارتند از سيستم‌هاي عصبي سمپاتيك و پاراسمپاتيك. نورون‌هاي

پيش گانگليوني سيستم سمپاتيك در ستون بينابيني خارجي نخاع قرار داشته و اكسونهاي آنها در گانگليونهاي پري وربترال و پاراوربترال سيناپس كرده و فيبرهاي پس سيناپسي نسبتاً مسيرهاي طولاني را جهت عصب‌دهي به ارگانهاي هدف خود طي مي‌كنند.
سيستم سمپاتيك بسيار گسترده و منتشر است و توانايي توليد پاسخ‌هاي عظيم توسط تحريك ترشح اپي نفرين از قشر غده فوق كليوي را دارد. اين بعلت نسبت بالاي فيبرهاي پس گانگليوني به پيش گانگليوني و نيز فيبرهاي پس گانگليوني بلند و طولاني است. نورون‌هاي پيش سيناپسي پاراسمپاتيك تشكيل گروههاي هسته‌اي ساكرال و كردينال را مي‌دهند. سيستم عصبي

پاراسمپاتيك بطور انتخابي فعاليت مي‌كند زيرا اكسونهاي پيش گانگليوني در گانگليونهايي سيناپس مي‌كنند كه بسيار نزديك به ارگان‌هاي هدف بوده و همچنين نسبت فيبرهاي پس گانگليوني به پيش گانگليوني در اين سيستم بسيار كمتر از سسيتم سمپاتيك است. معمولاً دو سيستم سمپاتيك و پاراسمپاتيك اعمال مخالف هم دارند، اما در ارگانهاي معدودي آثارشان با هم تشديد مي‌شود.
نوروترنسميترها
استيل كوليس (Ach) نوروترنسميتر كلاسيك فيبرهاي پيش گانگليوني در هر دو سيستم عصبي سمپاتيك و پاراسمپاتيك است. فيبرهاي پس گانگليوني سمپاتيك نوراپي نفرين (NE) ترشح مي‌كنند. به جز فيبرهاي سودوموتور كه استيل كولين ترشح مي‌كنند. نورون‌هاي پس عقده‌اي پاراسمپاتيك همگي استيل كولين ترشح مي‌كنند.
در اعصابي كه در سطوح مختلف CAN، نخاع، و همچنين پايانه‌هاي پيش و پس عقده‌اي وجود دارند و محتوي Ach و يا NE مي‌باشند نوروپيتيدها و نوروترنسميترهاي شناخته شده ديگري نيز وجود دارند. آنها نقش مهمي در فعاليت احشايي و همچنين فعاليت‌هاي منسجم متعددي از جمله شناخت، درد و يا حركت ايفا مي‌نمايند. شايع ترين اين مواد عبارتند از: كلرسيستوكسين (CCK)، ماده (SP) P، سوماتوستانين، انكفالين‌ها، نوروكينين‌ها، نيتريك اكسيد (NO)، پيتيد وازواكنيو روده (VID)، نوروپيتيد (NPY) Y ، سروتونين (S-HT) و پيتيد مربوط به ژن كلسي تونين (CGRP) ، در سطح احشايي، پورين‌ها، پروستاگلاندين‌ها، و پتيدهاي ديگري (مانند نيورفين‌ها) نيز وجود دارند.
بررسي باليني

بخاطر تعدد فعاليت بررسي كامل سيستم اتونوم كار بسيار پيچيده‌اي است. هر رشته تخصصي با ابداع مجموعه تستهاي متناسب به بررسي فعاليت‌هاي در ANS پرداخته است كه به آن شاخه تخصصي مرتبط‌تر بوده‌اند. آزمايش ANS بيشتر توسط متخصصان قلب، گوارش، ادراري و غدد داخله انجام مي‌پذيرد. شركت متخصصان درد و يا اعصاب بطور مستقيم در ابداع روش‌هايي جهت بررسي بيماران دچار اختلال ANS، اخيراً شروع شده است.

نظر به اين كه فيبرهاي پس عقده‌اي بدون ميلين مي‌باشند، نمي‌توان آنها را با روش‌هاي متداول نوروفيزيولوژيك مانند مطالعات انتقال عصبي واكتروميوگرافي مستقيماً مورد آزمايش قرار داد. بهمين دليل تنها راه حل مطالعه غير مستقيم آن هم از طريق پاسخ‌هايي كه بطور رفلكسي به مخزنهايي مناسب ايجاد مي‌شوند، مي‌باشد. تا چندي پيش آزمايشات اتونوم فقط در مراكز تخصصي معدودي ارايه مي‌شدند.

امروزه تجهيزات لازم جهت بررسي و اندازه گيري غير تهاجمي پارامترهاي قلبي – ريوي و گردش خوني و نيز اندازه‌گيري ميزان توليد عرق بطور تجارتي در دسترس قرار دارند. با اين حال هزينه ايجاد يك آزمايشگاه در حدود ۰۰۰/۶۶ دلار بوده و مسأله بازگشت سرمايه نيز معضل مهمي است. آزمايش ANS معمولاً زمان‌گير بوده و در هر بيمار يك ساعت طول مي‌كشد. اضافه بر اين، متخصصان و تكنسين‌هاي مجرب و با تجربه در امر تفسير نتايج بسيار اندك مي‌باشند. ايجاد راحتي حداقل رساندن آرتيفكت‌هاي ناشي از دردهاي ضروري است.

لت شايعي در بروز نتايج غير طبيعي مي‌باشند. بيماران بايد سه ساعت قبل از انجام آزمايش از مصرف هرگونه كافئين، نيكوتين و الكل پرهيز نمايند. تمام داروهايي كه خواص آنتي كونيرژيك و يا آدرنرژيك دارند بايد ۴۸ ساعت قبل از تست قطع شوند. (جدول ۱). در بين داروهايي كه شايع در درد مصرف مي‌شوند، داروهاي ضد افسردگي سه حلقه داراي حداكثر خواص آنتي كونيرژيك بوده و

مي‌توانند باعث اختلال در انتقال آدرنژيك نيز شوند. ضد افسردگي‌هاي مهار كننده انتخابي برداشت سروتونين (SSR1) را مي‌توان ادامه داد اما مواد مخلوطي مانند وفلافكسين و ترازودون بايد قطع شوند. داروهاي معرفي جهت كنترل تهوع (مانند كلريروپازين) داراي خواص آنتي كونيترژيك خفيف بوده و ممكن است خواص آنتي آدرنرژيك نيز داشته باشند. بعضي داروهاي آرامش بخش با خواص است كه در صورت امكان قطع شوند. موادي كه توانايي تغيير انتقال آدرنرژيك را دارند در رژيم‌هاي كنترل درد استفاده مي‌شوند. علاوه بر آثار واضح بتابلوكولي و آلفابلوكرهاي با تأثير محيطي، مواد با فعاليت مركزي اي مانند كلونيدين نيز مي‌توانند بطور قابل توجهي آزمايشات را تغيير دهند. با ربيتوراتها كه در سندرم‌هاي درد مركزي كاربرد دارند، داراي خواصي آنتاگونيستي بتا آدرنرژيك هستند كه اكثراً مورد توجه قرار نمي‌گيرد. اما اين خواص در شرايط خاصي مانند اختلالات ناشي از كاهش تحمل ارتوستاتيك از نظر باليني نيز مشهود مي‌باشند. بلوك كننده‌هاي كانال كلسيم مي‌توانند بررسي‌هاي قلبي و همچنين بررسي‌هاي فعاليت وازوموتور را تغيير دهند. داروهاي NSAID و استروئيدها نيز باعث تغيير حساسيت ديواره عروق شده و در صورتي كه هدف از انجام آزمايشات

عدم تحمل ارتوستاتيك باشد بهرت است كه قطع شوند. بعضي شل كننده‌هاي عضلاني ، خواص ضعيف نيكوتيني آنتي كونيرژيك دارند. شل كننده‌هاي عضلاني معمولاً آثار محدودي روي آزمايشات اتونوم دارد اما بطور ايده‌آل بهتر است بيماران در طي ۴۸ ساعت قبل از انجام اين آزمايشات از مصرف آنها خودداري نمايند. Capsaicin موضعي، توسط تحريك ترشح ماده P باعث ايجاد التهاب عصبي تغيير دهندة تون و ازوموتور و به مقدار كمتري تون سردوموتور خواهد شد. اين دارو نيز بهمين جهت بايد قبل از انجام آزمايش قطع شود.
مخدرها گشادكننده عروق بوده و بوسيله تحريك ترشح هيستامين باعث تعريق مي‌شوند. مخدرها

در افرادي كه بطور مزمن از دزهاي ثابتي از انواع طولاني اثر آنها استفاده مي‌كنند مي‌توانند ادامه داده شوند. انواع كوتاه اثر آنها بايد قطع شوند،‌ اما پديدة قطع ناگهاني نيز مي‌تواند روي پاسخ آزمايشات تأثير بگذارد. داروهايي كه مي‌توانند ادامه داشته باشند عبارتند از داروهاي ضد تشنج مثل كار با مازيين، والپرونيك اسيد و گابانپتين و ثابت كننده‌هاي غشاء مانند مگزيلتين و ليتيم.
تستهاي اختصاصي
تست يا آزمايش كميتي رفلكس آكسون سوروموتور (QSART)
روش‌هاي متعددي براي تجسم قطرات عرق، نقشه برداري از غدد عرق و تخمين توليد عرق توسط تغييرات در پتانسيل پوست توصيف شده‌اند. اكثر اين روش‌ها با ابداع QSART منسوخ شده ا ند. QSART تداوم و انسجام هم قوس رفلكس اكسون و هم غدد عروق در لايه درم را اندازه‌گيري مي‌نمايد. فيبرهاي سودومولوز پس عقده‌اي سمپاتيك توسط يونتوفورزاستيل كولين در داخل پوست فعال مي‌شوند. ايمپالس فوق به اولين محل انشعاب منتشر شده و سپس به پوست باز مي‌گردد تا غدد عرق مربوطه را تحريك نمايد.
وسايل و تجهيزاتي كه براي اين آزمايش لازم است عبارتند از يك كپسول سه محفظه اي، يك جريان ثابت N2 جهت تبخير عرق يك منتقل كنندة حرارت جهت تشخيص تغييرات رطوبتي جريان N2 برگشتي و يك منبع جريان مداوم براي يونتوفورز.

ACL بداخل يك كمپارتون يونتوفورز شده و خروجي عرق نيز در آپارتماني ديگر اندازه‌گيري مي‌شود. يك محلول ۱۵ درصد استيل كولين بداخل آپارتمان اول و يك جريان ثابت ۲ ميلي آمپري براي مدت ۵ دقيقه ايجاد مي‌شود. پس از قطع تحريك، خروجي عرق براي ۵ دقيقه ديگر نيز اندازه‌گيري مي‌شود پس از اينكه يك خط پايه ثابت بدست آمد، چهار منطقه مختلف همزمان امتحان مي‌شوند. قسمت مديال و ديستال ساعد، قسمت پروگرنمايي ولترال پا،‌ قسمت مديال و ديستال پا و دورلوم پا.
اختلالاتي كه ممكن است يافت شوند عبارتند از: ۱) كاهش و يا قطع خروجي كه اكثراً در نوروپاتي‌هاي فيبرهاي كوچك ديده مي‌شود. ۲) فعاليت تعريقي مداوم. تداوم تعريق پس از قطع تحريك نشان دهندة افزايش فعاليت غدد عرق است. ميزان بيش از حد عرق در حالت استراحت نيز همين معنا را دارد. كاهش تأخير در توليد عرق (كمتر از ۳۰ دقيقه) در اثر يك رفلكس تشديد يافته سوماتولنسوري در اثر كاهش آستانه فعاليت فيبرهاست. هنگامي كه اين اختلالات در نوروپاتي‌هاي دردناك ديده مي‌شوند، آزمايش دليلي است از فعاليت بيش از حد فيبر سمپاتيك.
پاسخ سمپاتيك پوست كه بطور گسترده‌اي در گذشته از آن استفاده مي‌شد، همچنان در مورادي كه QSART در دسترس نمي‌باشد انجام مي‌پذيرد. توسط اندازه گيري تغييرات در مقاومت پوستي

پس از يك تحريك الكتريكي اتفاقي اين آزمايش اندكسي از تعريق بدست مي‌دهد. با اين وجود اين تعريق غير مرتبط به ترمورگولاتوري است و در كف دست و پا ديده مي‌شود، خصوصيات فارماكولوژيك و فيزيولوژيك آن متفاوت بوده و شامل فيبرهاي آوران سوماتيك نيز ديده مي‌شود. حساسيت و اختصاصيت آن نيز از روش QSART پائين‌تر است.
توليد عرق در استراحت (RSO)
براي انجام اين آزمايش احتياج به هيچ تحريكي نمي‌باشد. ثبت همزمان دو طرفه در نقاط

استانداردي مانند نقاط زير بطور همزمان انجام مي‌شود، در اندام فوقاني: ساعد ديستال و مديال و برجستگي هيپوتناز، در اندام تحتاني: مديال ديستال پا بالاي ماسئول و دور سوم پا. اندازه گيري عرق مانند روش QSART مي‌باشد اما در اين آزمايش از كپسولهاي بزرگتر استفاده مي‌شود. RSO در طي ۵ دقيقه ثبت مي‌شود چون معمولاً در طي اين زمان به «وضعيت» ثابتي مي‌رسد. اندازه‌گيري در دقيقة آخر توليد عرق انجام مي‌شود.