آناتومي و بافت‌شناسي كليه

جايگاه كليه و ساختمان آن:
كليه‌ها دو عضو لوبيايي شكل، مجموعا به وزن ۳۰۰ گرم هستند كه در خلف صفاق و در مجاورت جدار خلفي شكم قرار گرفته‌اند و توسط مهره‌ها از هم فاصله دارند. انتهاي فوقاني كليه‌ها، در محاذات كنار فوقاني دوازدهمين دنده و انتهاي تحتاني آنها، در حدود سومين مهرة كمري است. كليه راست كمي پائين‌تر از كلية چپ باريك‌تر ولي درازتر از كلية راست مي‌باشد. كنار داخلي هر كليه در قسمت مياني به صورت يك شكاف فرو رفته است كه ناف كليه نام دارد. ناف كليه محل عبور عروق، اعصاب كليه و ميزراه است.

ناف كليه به يك حفره نسبتا عميق به نام سينوس منتهي مي‌گردد كه توسط ادامة كپسول كليه مفروش شده است، عروق و لگنچه كليوي كاملا آن را پر مي‌كند. در درون سينوس‌ها برآمدگي‌هايي شبيه به نوك پستان به نام پاپي كليوي (Renal papilla) ديده مي‌شود.
سينوس كليه در خارج از ناف توسط اوروتر يا ميزراه امتداد مي‌يابد. در داخل دو يا سه شاخه تقسيم مي‌شود كه كاليس‌هاي بزرگ مي‌نامند. هر يك از كاليس‌هاي بزرگ به چندين كاليس كوچك (پيالة كوچك) تقسيم مي‌گردند. تعداد كاليس‌هاي كوچك در مجموع ۷ تا ۱۳ عدد است.
هر يك از كاليس‌هاي كوچك، دندانه، دندانه بوده يك تا سه پاپيلارنال را در بر مي‌گيرد. در انتهاي پاپيلاها تعدادي سوراخهاي ريز وجود دارد كه از آنها ادرار وارد كاليس‌هاي كوچك مي‌گردد.
ساختمان كليه از خارج به داخل عبارت است از:

۱- كپسول ليفي كه سطح خارجي كليه و كف سينوس را مي‌پوشاند.
۲- پارانشيم يا بافت اصلي كليه، كه شالم يك قسمت محيطي كمرنگ به نام كورتكس يا قشر كليه و يك قسمت مركزي تيره‌تر به نام مدولا يا قسمت مركزي كليه مي‌باشد. قشر كليه دانه دانه است و ضخامت آن تقريبا ۱۸ ميليمتر است. در داخل قسمت مركزي تعداد ۸ تا ۱۲ هرم ديده مي‌شود كه قاعده آنها متوجه خارج و راس آنها متوجه سينوس كليه است كه ايجاد پاپي كليوي را مي‌نمايد. در راس هر يك از آنها تعدادي سوراخهاي ريز ذره‌بيني Area Cribrosa ديده مي‌شود. بافت دانه دانه قشر كليه در فاصله هرمها نفوذ مي‌كند و تشكيل ستونهاي كليوي (Bertin Collumn) را مي‌دهد/

بافت‌شناسي كليه:

كليه در زير ميكروسكوپ از تعداد زيادي واحدهاي لوله‌اي به نام نفرون (Nephron) تشكيل شده است. جدار اين لوله‌ها فقط از يك طبقه سلول ساخته شده است و در مجاورت مستقيم مويرگهاي خوني قرار دارد.
هر نفزون شامل قسمتهاي زير است:
۱- گلومرول (Glomerullus)
2- كپسول گلومرولي ( كپسول بومن)
۳- اولين لولة پيچيده (Frist Convoluted Tubule) يا لوله پيچيده نزديك (Proximal Convoluted Tubule)
4- قوس هنله (Loop of Henle)
5- دومين لولة پيچيده يا لولة پيچيدة دور (Distal Convoluted Tubule)
6- لوله هاي جمع‌آوري كنندة ادرار (Collecting Tubule)
تقريبا ۳/۱ ميليون نفرون در هر كلية انسان وجود دارد. تعداد نفرون‌ها از يك تا چهار ميليون مي‌باشد. گلومرول كه حدود ۲۰۰ ميكرون قطر دارد از فرو رفتن كلافه‌اي از مويرگها به داخل انتهاي فنجاني شكل (cupping) كپسول بومن تشكيل مي‌شود. مويرگها از طريق يك شريانچة آوران (Afferent Arteriole) خون دريافت كرده و از طريق يك شريانچه وابران با قطر كوچك خون را تخليه مي‌كند. جدار كپسول بومن از يك لاية بي‌شكل به نام غشاء پايه (Basement Membrane) تشكيل شده كه سطح دروني آن از يك لاية سلولي به نام سلولهاي درون پوش (Endothelial) تشكيل شده است.

فيزيولوژي كليه و آزمايشهاي مربوط به آن
كار كليه:
كار كليه را ميتوان در سه قسمت دفع، تنظيم يا هموستاز و آندوكريني خلاصه كرد. عمل دفعي كليه، بدن را در مقابل مواد زائد حاصل از متابوليسم همچنين مواد مضرري كه همراه غذا خورده مي‌شود محافظت مي‌كند. مواد زائد حاصل از متابوليسم شامل تركيبات ازتي غيرپروتئيني اوره، كراتينين، اسيداوريك و تعداد ديگري از اسيدهاي آلي و مقادير جزئي آمينواسيدها مي‌باشد. نقش اصلي كليه در تنظيم و هموستاز بدن است. تنظيم و هموستاز بدن توسط دو مكانيسم بازجذب و ترشح اعمال مي‌شود. لوله‌هاي پيچيدة نزديك حدود ۷۵% از سديم، كلر و بالطبع آب نيز باز جذب مي‌گردد و همچنين بيشترين بخش بيكربنات، فسفات، كلسيم و پتاسيم باز جذب مي‌گردند. م

قدار باز جذب بيكربنات وابسته به ميزان پالايش گلومرولي و ميزان ترشح يون هيدروژن است. مقدار بازجذب فسفات به وسيلة غلظت كلسيم پلاسما و اثر هورمون پاراتيروئيد بر سلولهاي لوله‌هاي ادراري تنظيم مي‌شود. به طور طبيعي مواد با آستانة دفعي بالا، گلوكز و به مقدار زياد آمينواسيدها به وسيلة سيستم‌هاي انتقال فعال اختصاصي داخل سلولي بازجذب مي‌شوند. اسيداوريك ممكن است بازجذب و يا ترشح شود.
در قسمت بالا رونده هنله ۲۰% الي ۲۵% سديم پالايس شده از گلومرول‌ها بدون بازجذب آب، بازجذب مي‌شوند. اين امر سبب توليد ادرار رقيق با اسمولاليته ۱۵۰-۱۰۰ ميلي اسمول بر كيلوگرم آب مي‌شود كه به شيب اسمزي كورتيكومدولاري (قشر مركزي) كليه كمك مي‌كند. افزايش تونسيته بافت بينابيني در اثر اين شيب در پاتوژنز عفونتهاي كليه مهم است زيرا محيط هيپرتونيك

عمل لوكوسيتها را كاهش مي‌دهد.
لوله دور عملا منطقة فعالي از نفرون است كه براي تنظيم الكتروليت‌هاي پلاسم و سطح اسيد و باز پلاسما اهميت دارد. در اين قسمت يون پتاسيم ترشح مي‌شود و يون‌هاي سديم با ئيدروژن تعويض مي‌گردد. آلدوسترون تنظيم كنندة قوي بازجذب سديم است. توليد آلدوسترون از قشر فوق كليه به وسيلة سيستم رنين- آنژيوتانسين و غلظت زياد پتاسيم پلاسما تحريك مي‌شود.

سديم و آب
تركيب مايعات بدن. آب فراوانترين ماده موجود در بدن است كه تقريبا ۶۰ درصد وزن بدن در آقايان و ۵۰ درصد وزن بدن خانمها را تشكيل مي‌دهد. اين تفاوت را به اختلاف در نسبت بافت چربي در مردان و زنان نسبت مي‌دهند. كل آب بدن به دو بخش عمده تقسيم مي‌شود ۵۵ تا ۷۵ درصد داخل سلولي است ]مايع داخل سلولي (ICF)[ EFC نيز خود به دو بخش داخل رگي (آب پلاسما، و خارج رگي (بينابيني) به نسبت ۱ به ۳ تقسيم مي‌شود.

غلظت ذره يا ماده محلول در يك مايع به عنوان اسمولاليتة آن شناخته مي‌شود و به صورت تعداد ميلي اسمول در هر كيلوگرم از آب (mosm/kg) بيان مي‌شود. آب آنقدر از غشاهاي سلولي عبور مي‌كند تا تعادل اسموتيك (اسمولاليته ECF= اسمولاليته ICF) ايجاد شود. با توجه به تفاوتهايي كه در قابليت نفوذپذيري و وجود ناقلها و پمپهاي فعال وجود دارد، مواد محلول يا اسمولهاي داخل سلولي و خارج سلولي به وضوح متفاوت‌اند. عمده‌ترين ذرات ECF عبارت‌اند از و آنيونهاي همراه با آن يعني و در حالي كه و استرهاي آلي فسفات (ATP، كراتين فسفات، فسفوليپدها) اسمولهاي

عمده ICF مي‌باشند. مواد محلولي كه محدود به ECF يا ICF هستند، اسمولاليتة مؤثر (يا تونيسيته) آن بخش را تعيين مي‌كنند. از آنجا كه به ميزان زيادي محدود به بخش خارج سلولي است سديم تام بدن منعكس‌كننده حجم ECF مي‌باشد. به همين صورت و آنيونهاي همراه آن كه عمدتا محدود به ICF هستند. براي عملكرد طبيعي سلول ضروري مي‌باشند. بنابراين تعداد ذرات داخل سلولي نسبتا ثابت است و تغيير در اسمولاليتة ICF معمولا ناشي از تغيير در محتواي آب آن مي‌باشد. البته در شرايط خاصي سلوليهاي مغزي مي‌توانند براي دفاع در مقابل جابجايي‌هاي حجم زيادي از آب، تعداد مواد محلول داخل سلولي را تغيير دهند. اين فرايند سازگاري اسموتيك در دفاع از حجم سلول حائز اهميت است و در هيپوناترمي و هيپرناترمي مزمن رخ مي‌دهد.

دريافت آب. محرك اصلي براي نوشيدن آب تشنگي است كه با افزايش اسمولاليته مؤثر يا كاهش در حجم ECF يا فشار خون ايجاد مي‌شود. گيرنده‌هاي اسمزي واقع در بخش قدامي- خارجي هيپوتالاموس در اثر افزايش تونيسيته تحريك مي‌شوند. اسمولهاي غيرمؤثر نظير اوره و گلوكزع در تحريك تشنگي نقشي ندارند. استانة متوسط اسمزي براي تشنگي تقريبا ۲۹۵ ميلي اسمول در كيلوگرم است كه در افراد مختلف، متفاوت است. در شرايط طبيعي، دريافت روزانه آب بيش از نياز فيزيولوژيك بدن است.

دفع آب. بر خلاف نوشيدن آب، دفع آن دقيقا توسط عوامل فيزيولوژيك تنظيم مي‌شود. عامل تعيين‌كنندة اصلي دفع كليوي آب آرژينين وازوپرسين (AVP، قبلا هورمون ضد ادراري ناميده مي‌شد) مي‌باشد. اين پلي پپتيد در هسته‌هاي سوپرااپتيك و پاراونتريكولار هيپوتالاموس ساخته مي‌شود و از طريق غده هيپوفيز خلفي ترشح مي‌گردد. اتصال AVP به گيرنده‌هاي كه روي غشاي قاعده‌اي-

جانبي سلولهاي اصلي در مجراي جمع‌كننده قرار دارند، موجب فعال شدن آدنيليل سيكلاز مي‌شود و سلسله‌اي از وقايع را آغاز مي‌كند كه به قرار گرفتن كانالهاي آب در درون غشاي مجرا مي‌انجامد. اين كانالهاي آب كه بطور اختصاصي توسط AVP فعال مي‌شوند، به وسيله ژن آكواپورين- ۲ رمزدهي مي‌گردند.

كارسينوم سلول كليوي
كارسينومهاي سلول كليوي، ۹۰ تا ۹۵ درصد از نئوپلاسمهاي بدخيم با منشأ كليه را تشكيل مي‌دهند. ويژگيهاي قابل توجه شامل مقاومت به داروهاي سيتوتوكسيك، پاسخهاي نادر اما تكرارپذير به داروهاي تعديل‌كنندة پاسخ بيولوژيك مثل اينترفرون- آلفا و اينترلوكين – ۲(IL-2)، و سير باليني متغير در بيماراني كه بيماري متاستاتيك دارند (شامل گزارشهاي غير معتبر از پسرفت خودبه‌خودي) مي‌باشند.

اپيدميولوژي و سبب شناسي: ميزان بروز ساليانه كارسينوم سلول كليوي رو به افزايش است و اكنون به مرز ۳۶٫۰۰۰ مورد در سال در آمريكا رسيده است كه موجب ۱۲٫۵۰۰ مرگ در هر سال مي‌شوند. نسبت مرد به زن ۲ به ۱ است. اوج بروز بين سن ۵۰ تا ۷۰ است؛ هر چند اين بدخيمي ممكن است در هر سني تشخيص داده شود بسياري از عوامل محيطي به عنوان علل احتمالي بررسي شده‌اند؛ قوي‌ترين ارتباط با كشيدن سيگار (۲۰ تا ۳۰ درصد از موارد بيماري) و چاقي است. خطر بروز اين سرطان در بيماراني كه بيماري كيستي اكتسابي كليه دارند (كه منجر به نارسايي مرحله نهايي كليوي شده)، و كساني كه مبتلا به توبروس اسكلروز هستند، زيادتر است. اغلب موارد به صورت تك‌گير (اسپوراديك) هستند، هر چند انواع خانوادگي گزارش شده‌اند. يكي از آنها در ارتباط با سندرم فون- هيپل- ليندو (VHL) مي‌باشد، اين بيماران مستعد كارسينوم سلول كليوي، همانژيوم شبكيه همانژيوبلاستوم طناب نخاعي و مخچه و فئوكروموسيتوم هستند. تقريبا، ۳۵% از افراد مبتلا به بيماري فون- هيپل- ليندو دچار سرطان سلول كليوي مي‌شوند. ميزان بروز در بستگان درجه اول بالاتر است. خاستگاه اكثر سرطانهاي كليوي در سلولهاي اپي تليومي لوله‌هاي پروگزيمال است. تعدادي از تغييرات ژنتيك شرح داده شده‌اند؛ ۹۷% فقدان اللي را در P3 نشان مي‌دهند. حذفهاي ۳۶-۲۱p3 (محل نقشه‌هاي ژني VHL) در تومورهاي خانوادگي و نيز تك‌گير مشاهده شده‌اند.
تظاهرات باليني: علايم و نشانه‌هاي باليني شامل هماتوري، درد شكمي، و توده واقع در پهلو يا شكم مي‌باشد. ترياد كلاسيك علايم در ۱۰ تا ۲۰ درصد از بيماران رخ مي‌دهد. ساير علايم شامل تب، كاهش وزن، كم خوني، و واريكوسل (جدول ۴-۸۰) هستند. همچنين ممكن است تومور به

صورت اتفاقي در پرتونگاري كشف شود. استفادة گسترده از روشهاي تصويربرداري مقطع نگار (CT، سونوگرافي، MRI)، تشخيص در مراحل زودتر را ميسر كرده‌اند، بدين ترتيب ممكن است توده‌هاي كليوي در جريان بررسي‌هاي تشخيصي بيماريهاي ديگر، به طور اتفاقي كشف شوند. تعداد فزايندة تومورهاي مرحله پايين كه به طور اتفاقي كشف مي‌شوند، باعث شده ميزان بقاي ۵ سالة بيماران مبتلا به كارسينوم سلول كليوي بهتر شود و استفاده از جراحي حفظ نفرون (نفركتومي ناكامل) گسترش يابد.
نارسايي حاد كليوي (ARF) سندرمي است كه وجوه مشخصه آن عبارت‌اند از كاهش سريع ميزان تراوش گلومرولي (ظرف چند ساعت تا چند هفته)، احتباس مواد زائد نيتروژن‌دار و اختلالات حجم مايع خارج سلولي و حفظ تعادل الكتروليت و اسيد و باز، تقريبا ۵ درصد از كل بيماراني كه در

بيمارستان بستري مي‌شوند و تا ۳۰ درصد از بيماران بخشهاي مراقبتهاي ويژه، دچار اين عارضه مي‌شوند. اوليگوري (برون ده ادراري كمتر از ۴۰۰ ميلي‌ليتر در روز) در اين بيماران شايع است ولي هميشه وجود ندارد (حدودا ۵۰ درصد موارد). ARF معمولا بي‌علامت است و هنگامي تشخيص داده مي‌شود كه در جريان غربالگري بيوشيميايي بيماران بستري در بيمارستان، افزايش اخير غلظت اوره و كراتي‌نين مشاهده شود. ARF به دنبال طيف وسيعي از بيماريها ممكن است بوجود آيد كه براي تسهيل تشخيص و كنترل، آنها را به نحوي ساده به ۳ گروه تقسيم مي‌كنند: (۱) بيماريهايي كه باعث كاهش خونرساني كليوي مي‌شوند بدون آنكه آسيبي به پارانشيم كليه وارد كنند (ازتمي پيش كليوي، ARF پيش كليوي) (تقريبا ۵۵ درصد) (۲) بيماريهايي كه مستقيما پارانشيم كليوي را درگير مي‌كنند (ازتمي كليوي، ARF داخل كليوي) (تقريبا ۴۰ درصد)، و (۳) بيماريهايي كه با انسداد مجاري ادراري همراه‌اند (ازتمي پس كليوي، ARF پس كليوي) (تقريبا ۵ درصد). در بيشتر موارد

، ARF برگشت‌پذير است و كليه توانايي آن را دارد كه از حالت توقف تقريبا كامل كاركرد به حالت طبيعي بازگردد و اين توانايي در بين اعضاي مهم بدن نسبتا بي‌نظير است. با اين حال ARF با بيماري و مرگ و مير بيمارستاني زيادي همراه است كه عمدتا ناشي از ماهيت وخيم بيماري مسبب آن است.
دسترسي وسيع به دياليز موجب افزايش طول عمر هزاران تن از بيماران مبتلا به بيماري كليوي مرحله نهايي (ESRD) شده است. هم اكنون تنها در ايالات متحده تقريبا ۴۰۰٫۰۰۰ بيمار مبتلا به ESRD وجود دارد. ميزان كلي بروز ESRD عبارت است از ۲۶۰ مورد در هر يك ميليون نفر در سال. جمعيت افرادي كه به ESRD مبتلا مي‌شوند سالانه ۶% افزايش مي‌يابد. ميزان بروز ESRD در سياه‌پوستان آمريكايي (۸۴۳ مورد در هر يك ميليون نفر در هر سال) در مقايسه با آمريكايي‌هاي

سفيدپوست (۱۸۹ مورد در هر يك ميليون نفر در هر سال) بطور نامتناسبي بالاتر است. در ايالات متحده آمريكا، شايعترين علت ESRD ديابت شيرين است كه امروزه مسئول بيش از ۴۵% از موارد تازه تشخيص داده شده ESRD مي‌باشد. دومين علت شايع ESRD، هيپرتانسيون است كه بطور تخميني علت ۲۸% از موارد ESRD مي‌باشد. ساير علل ESRD مشتملند بر: گلومرولونفريت، بيماري كليه پي‌كيستيك و اوروپاتي انسدادي.
ميزان مرگ و مير بيماران مبتلا به ESRD در اروپا و ژاپن به حداقل خود مي‌رسد ولي در كشورهاي

در حال توسعه، بسيار بالاست كه علت اين امر محدوديت دسترسي به دياليز است. در ايالات متحده آمريكا، ميزان مرگ و مير سالانه بيماراني كه تحت دياليز قرار دارند تقريبا ۱۸% مي‌باشد. مرگ اين بيماران عمدتا ناشي از بيماري‌هاي قلبي- رگي و عفونتها (بترتيب در حدود ۵۰% و ۱۵% از مرگ ناشي از علل مذكور است) است.
روشهاي درماني موجود براي بيماران مبتلا به نارسايي كليوي، به حاد بودن يا مزمن بودن نارسايي كليوي بستگي دارند (شكل ۱-۲۶۲). درمانهاي مربوط به نارسايي كليوي حاد شامل: همودياليز، درمانهاي جايگزيني كليوي مداوم (فصل ۲۶۰) و دياليز صفاقي است. درمانهاي مربوط به نارسايي كليوي مزمن شامل همودياليز (در مركز دياليز يا در منزل)؛ دياليز صفاقي، يا به صورت دياليز صفاقي سرپايي مداوم (CAPD) و يا به صورت دياليز صفاقي دوره‌اي مداوم (CCPD)؛ يا پيوند مي‌باشند. همودياليز شايعترين روش درماني مورد استفاده در ESRD مي‌باشد (بيش از ۸۰% بيماران در ايالات متحده آمريكا) اگر چه در اين زمينه در مناطق جغرافيايي مختلف تفاوتهايي وجود دارد. انتخاب بين همودياليز و دياليز صفاقي بستگي به اثرات متقابل عوامل متعددي دارد كه از جمله آنها مي‌توان

موارد زير را نام برد: سن بيمار، وجود بيماريهاي ديگر، توانايي انجام درمان مربوطه و نظر بيمار راجع به درمان. دياليز صفاقي در بيماران جوانتر مرجح است كه علت اين امر مهارت بهتر دست وحدت بينايي بيشتر آنهاست، همچنين افراد جوان استقلال و انعطاف‌پذيري دياليز صفاقي در منزل را ترجيح مي‌دهند. بر خلاف آنچه گفته شد، بيماران سنگينتر (kg80> )، بيماراني كه كاركرد كليوي آنها به صفر رسيد، باشد و بيماراني كه چاقي تنه‌اي با يا بدون جراحي شكمي قبلي داشته باشند ب

راي همودياليز مناسبترند. بيماران سنگين‌تر كه كاركرد كليوي آنها كاملا از بين رفته باشد، براي همودياليز مناسبترند زيرا حجم توزيع اوره در اين بيماران بالاست و نياز اين بيماران به دياليز صفاقي بطور قابل ملاحظه‌اي بيشتر است كه انجام آن به دليل عدم تمايل بيماران به دريافت دياليز به ميزان بيش از ۴ بار در روز ممكن است مشكل باشد. در بعضي از بيماران ناتواني در تعبيه دسترسي رگ باعث تبديل درمان از همودياليز به دياليز صفاقي مي‌گردد.
همودياليز
همودياليز (دياليز خوني) متشكل از يك فرآيند انتشار دو طرفه از خلال غشايي نيمه تراوا است. در طي آن مواد زائد متابوليك در جهت گراديان غلظت خود از گردش خون به سمت مايع دياليز مي‌روند.
بيشترين ميزان مرگ و مير در سال اول پس از پيوند مشاهده مي‌شود و اين ميزان با سن بيمار نيز ارتباط دارد بدين ترتيب كه: براي سنين ۱۸ تا ۳۴ سال ۲%، براي سن ۳۵ تا ۴۹ سال ۳%، براي سنين بالاي ۵۰ تا ۶۰ سال ۸/۶ درصد است. اين ميزانها با ميزانهاي مربوط به جمعيت تحت دياليز مزمن به نحو مطلوبي متفاوت است كه اين تفاوت حتي پس از اصلاح آنها از نظر خطر مربوط به سن، ديابت و وضعيت قلبي- عروقي نيز وجود دارد. گاهي وازنش حاد و برگشت‌ناپذير پيوند ممكن است پس از ماههاي متعددي كاركرد خوب كليوي رخ دهد و اين مورد بويژه زماني روي مي‌دهد كه بيمار غفلتا داروهاي تضعيف‌كننده سيستم ايمني را مصرف نكرده باشد. با اينحال بيشتر پيوندها بر اثر فرآيندهاي انسداد مزمن رگها و بافت بينابيني كه به اصطلاح وازنش مزمن پيوند ناميده مي‌شود، با سرعتهاي متغيري از كار مي‌افتند، هر چند پاتوژنز و وازنش مزمن پيوند هنوز كاملا شناخته نشده است. بطور كلي انجام پيوند در مقايسه با دياليز موجب بهود كيفيت زندگي و افزايش اميد به زندگي مي‌گردد؛ در هر صورت انجام پژوهشهاي دقيق آينده‌نگر هم گروه (cohort) در اين زمينه و گزارش نتايج حاصل لازم است.
گزينش گيرندة پيوند
صرفا چندين ممنوعيت مطلق براي پيوند كليه وجود دارند. جراحي پيوند نسبتا غير تهاجمي است، زيرا عضو را در حفرة اينگوينال (مغبني) گذاشته و اصلا واد فضاي صفاقي نمي‌شوند. گيرندگاني كه پيش از جراحي عوارضي نداشته باشند، اغلب با وضعيت خوب ظرف ۵ روز بعد از عمل، مرخص مي‌شوند.

مشكلات طبي در حاملگي
پره اكلامپسي
حدود ۵ تا ۷ درصد از تمام زنان حامله دچار پره اكلامپسي مي‌شوند كه به معناي بروز هيپرتانسيون (فشار خون بيش از ۹۰/۱۴۰)، پروتئين اوري (h24/mg 300>)، و خيز مرضي در جريان حاملگي

مي‌باشد. هر چند عوامل جفتي دقيقي كه باعث پره اكلامپسي مي‌شوند ناشناخته‌اند، اما نتيجة نهايي آن، اسپاسم رگها و آسيب اندوتليومي در اعضاي مختلف بدن است. ترشح جفتي بي‌رويه تيروزين كيناز ۱ شبه fms منجر به اختلال كاركرد اندوتليومي، هيپرتانسيون و پروتئين اوري در پره اكلامپسي مي‌شود. سلولهاي اندوتليومي گلومرولي دچار تورم شده و به داخل مجراي رگ

دست‌اندازي مي‌كنند. پره اكلامپسي با ناهنجاريهاي تنظيم اتوماتيك گردش خون مغزي همراه است كه خطر سكته مغزي را حتي با وجود فشار خونهاي طبيعي، افزايش مي‌دهد. عوامل خطرساز براي بروز پره اكلامپسي عبارتند از: حاملگي نخست، ديابت مليتوس، سابقه بيماري كليوي، هيپرتانسيون مزمن، سابقه قبلي پره اكلامپسي، حاملگي بعد از دو انتهاي سن باروري (كمتر از ۱۵ يا بيش از ۳۵)، چاقي، جهش در فاكتور v- ليدن، ژن T235 آنژيوتانسين سندرم آنتي‌بادي آنتي فسفوليپيد، و حاملگي متعدد.
راهبردهاي اثبات شده‌اي براي پيشگيري از پره اكلامپسي وجود ندارند. آزمايه‌هاي باليني نشان داده‌اند كه درمان با دوز كم آسپرين نمي‌تواند مانع از پره اكلامپسي در زنان كم يا پرخطر شود. دو متاآناليز گزارش كردند كه شايد مكمل‌هاي خوراكي كلسيم در كاهش خطر بروز پره اكلامپسي مؤثر باشند. اما پس از آن، يك كارآزمايي باليني تصادفي شده بزرگ، نتوانست اثر حفاظتي مكمل‌هاي كلسيم را در زنان كم‌خطر نشان دهد. بنابراين مكمل‌هاي كلسيم را شايد فقط مي‌توان براي زناني كه در معرض خطر زياد پره اكلامپسي هستند در نظر گرفت. با توجه به اين كه مداخله تغذيه‌اي ممكن است خطر هيپرتانسيون را در مردان و زنان غيرحامله كم كند، احتمال آن وجود دارد كه دستكاري‌هاي غذايي خطر پره اكلامپسي را بكاهد.

پره اكلامپسي شديد به معناي بروز هيپرتانسيون نوپديد و پروتئين اوري همراه با اختلال كاركرد دستگاه عصبي مركزي (سردرد، تاري ديد، تشنج، اغما)، افزايش چشمگير فشار خون (mmHg 110-160>)، پروتئين اوري شديد (h24/g5>)، اوليگوري يا نارسايي كليه، خيز ريوي، آسيب سلول كبدي (ALT بيش از ۲ برابر بالاترين حد طبيعي)، ترومبوسيتوپني (پلاكت كمتر از /۱۰۰٫۰۰۰)، يا انعقاد منتشر داخل عروقي مي‌باشد. زناني كه پره اكلامپسي خفيف دارند، مبتلا به هيپرتانسيون

نوپديد، پروتئين اوري، و خيز، بدون شواهد پره اكلامپسي شديد هستند. سندرم HELP (هموليز، آنزيمهاي كبدي بالا، پلاكت پايين)، زير گروه خاصي از پره اكلامپسي شديد است و يك عامل عمدة مرگ و مير و بيماريزايي در اين بيماري محسوب مي‌شود. وجود اختلال عملكرد پلاكتي و اختلالات انعقادي، شانس سكته مغزي را باز هم بيشتر مي‌كند.

درمان
پره اكلامپسي طي چند هفته پس از زايمان برطرف مي‌شود. در زنان حامله‌اي كه پيش از ۳۷ هفتگي بارداري دچار پره اكلامپسي شده‌اند، زايمان مي‌تواند مرگ و مير مادر را تقليل دهد اما جنين را در معرض خطر زايمان زودرس قرار مي‌دهد. درمان پره اكلامپسي دشوار است زيرا بالينگر بايد از يك سو به طور همزمان سلامت مادر و جنين را حفظ كند و از سوي ديگر بهترين تصميم درماني را براي زنده ماندن نوزاد اتخاذ كند. به طور كلي، پيش از موعد زايمان (ترم)، زناني كه پره اكلامپسي خفيف دارند را مي‌توان با اقدامات محافظه كارانه شامل استراحت، پايش دقيق فشار خون و كاركرد كليه، و نظارت دقيق بر جنين كنترل نمود.
انواع سنگها
املاح كلسيم، اسيداوريك، سيستين و استرووايت (شاخ گوزني) ( ) اجزاي اصلي اكثر سنگهاي كليه در نيمكره غربي مي‌باشند. سنگهاي اگزالات كلسيمي و فسفات كلسيمي، ۷۵ تا ۸۵ درصد كل سنگها را تشكيل مي‌دهند و ممكن است بطور مخلوط با هم در يك سنگ وجود داشته باشند. فسفات كلسيم در سنگها معمولا به صورت هيدروكسي آپاتيت يا با شيوع كمتر بروشيت ( ) است.
سنگهاي كلسيمي در مردان شايعتراند؛ سن متوسط شروع علايم دهه سوم است. تقريبا ۶۰ درصد افرادي كه يك سنگ كلسيمي مي‌سازند، نهايتا سنگ ديگري را ظرف ۱۰ سال بعد خواهند ساخت. ميزان متوسط تشكيل سنگ جديد در بيماراني كه سابقه سنگ قبلي داشته‌اند، حدود يك سنگ در هر ۲ يا ۳ سال است. بيماري سنگ كلسيمي اغلب خانوادگي است.
سنگهاي اسيد اوريكي نسبت به اشعه شفافند. اين سنگها نيز در مردان شايعتر هستند. نيمي از افراد مبتلا به سنگهاي اسيداوريكي، نقرس دارند. صرف‌نظر از وجود يا عدم وجود نقرس، تشكيل سنگهاي اسيداوريكي معمولا خانوادگي است. سنگهاي سيستيني ناشايع‌اند و به علت وجود سولفور در آنها، نسبت به اشعه، حاجب

سنگهاي استرووايتي شايع و بالقوه خطرناكند. اين سنگها عمدتا در زنان يا بيماراني كه نياز به سوندگذاري مزمن مثانه دارند، ديده مي‌شوند و در نتيجه عفونت ادراري ناشي از باكتري‌هاي مولد اوره آز كه معمولا گونه‌هاي پروتئوس مي‌باشند، ايجاد مي‌شوند. اين سنگها مي‌توانند بسيار بزرگ شوند و تمام لگنچه و كاليس‌ها را پر كنند و نماي «شاخ گوزني» ايجاد كنند. سنگهاي استرووايتي نسبت به اشعه حاجب هستند و تراكم داخلي آنها متغير است. بلورهاي استروايتي در ادرار، به صورت منشورهاي مستطيل شكل مشابه در تابوت مي‌باشند.

 

تظاهرات سنگي
از آنجا كه سنگها در سطح پاپيلاهاي كليه يا داخل سيستم جمع‌كننده رشد مي‌كنند، لزوما علايم باليني ايجاد نمي‌كنند. سنگهاي بي‌علامت ممكن است در بررسي‌هاي پرتونگاري كه بعلل ديگر انجام مي‌گيرند، كشف شوند. سنگها و همينطور نئوپلاسماي خوش خيم و بدخيم، كيستهاي كليه و سل ادراري – تناسلي از علل شايع هماتوري مجزا مي‌باشند.

عبور سنگ: سنگ مي‌تواند بدون ايجاد علامت از داخل حالب عبور كند اما عبور آن معمولا موجب درد و خونريزي مي‌شود. درد بتدريج و معمولا در ناحيه پهلو آغاز مي‌شود و در عرض ۲۰ تا ۶۰ دقيقه شدت آن به حدي افزايش مي‌يابد كه ممكن است براي كنترل آن مصرف داروهاي ناركوتيك لازم باشد. درد ممكن است در پهلو باقي بماند و يا در جهت پايين و جلو به سوي كشاله ران، بيضه يا فرج همان سمت انتشار يابد. دردي كه به سمت پايين انتشار مي‌يابد، نشانه عبور سنگ به يك

سوم تحتاني حالب است. اما اگر درد انتشار نيابد نمي‌توان محل سنگ را پيش‌بيني نمود. سنگي كه در بخش داخل مثانه‌اي حالب قرار داشته باشد، موجب تكرر ادرار، اضطرار و سوزش ادرار مي‌گردد و ممكن است با عفونت ادراري اشتباه شود. اكثريت سنگهاي حالب كه قطر كمتر از ۵/۰ سانتي‌متر داشته باشند بطور خودبخود دفع خواهند شد.
تاكنون روش استاندارد تشخيص كوليك كليوي حاد، پيلوگرافي داخل سياهرگي بوده است؛ اگر چه در حال حاضر CT اسكن مارپيچي بدون ماده حاجب ارجح است. مزاياي CT اسكن عبارت‌اند از: شناسايي سنگهاي اسيد اوريكي علاوه بر سنگهاي معمول حاجب به اشعه و اجتناب از خطر استفاده از مواد حاجب و تشخيص احتمالي علل ديگر درد شكمي در بيماري كه كوليك كليوي داشته و مشكوك به سنگ است. سونوگرافي در تشخيص سنگهاي كليه يا حالب، حساسيت CT اسكن را ندارد.
عفونت. اگر چه عفونت مجاري ادراري پيامد مستقيم بيماري سنگ نمي‌باشد ولي ممكن است پس از سوندگذاري و جراحي مجاري ادراري، كه در بسياري از موارد در درمان سنگ بكار مي‌روند، رخ دهد. سنگ و عفونت ادراري مي‌توانند وخامت يكديگر را افزايش داده و مانع درمان شوند. انسداد يك كليه عفوني توسط سنگ ممكن است به سپسيس و آسيب شديد بافت كليه منجر شود زيرا بخش بالاي محل انسداد به يك فضاي بسته يا تقريبا بسته تبديل گرديده و مي‌تواند به صورت آبسه درآيد. سنگها ممكن است باكتريهايي در ماتريكس خود داشته باشند كه موجب عفونت عودكننده مجاري ادراري مي‌شوند. از طرف ديگر، عفونت ناشي از باكتريهاي مولد آنزيم اوره آز، مي‌تواند موجب تشكيل سنگهاي استرووايتي گردد.

 

ارزيابي و درمان بيماران مبتلا به سنگهاي كليوي
اكثر بيماران مبتلا به سنگ كليه ، دچار اختلالات متابوليك جبران‌پذيري هستند كه مي‌توان آنها را با تجزيه و تحليل شيميايي سرم و ادرار شناسايي نمود. بررسي بزرگسالان با سنگهاي كليوي مكرر و كودكان حتي با يك سنگ كليه الزامي است. يك ارزيابي سرپايي عملي شامل جمع‌آوري دو يا سه نمونه ادرار ۲۴ ساعته مي‌باشد كه همراه با هر يك، نمونه خون نيز گرفته مي‌شود؛ كلسيم، اسيد اوريك، الكتروليت‌ها و كراتينين سرم و ادرار و نيز PH، حجم، اگزالات و سيترات ادرار بايد اندازه‌گيري شوند. از آنجا كه احتمال تشكيل سنگ بسته به رژيم غذايي، فعاليت و محيط تغيير مي‌كند، حداقل بايد يك جمع‌آوري ادرار در تعطيلات آخر هفته در منزل و نمونه‌گيري در يك روز كاري تهيه شود.

در صورت امكان تركيب سنگهاي كليه بايد مشخص شود، زيرا درمان بستگي به نوع سنگ دارد. صرف‌نظر از اختلالات موجود، به هر بيماري بايد توصيه نمود كه از دهيدراتاسيون اجتناب كند و آب كافي مصرف نمايد تا روزانه حداقل ۵/۲ ليتر ادرار دفع شود. اثربخشي مصرف زياد مايعات در مطالعات آينده‌نگر افرادي كه براي بار اول دچار سنگ شده بودند، اثبات شده است. افزايش حجم ادرار به ۵/۲ ليتر در روز، ۵۰% ميزان عود سنگ را در مقايسه با گروه شاهد كاهش مي‌دهد. درمان طولاني مدت است و به همين دليل مصرف دارو بايد بر اساس فعاليت و شدت بيماري سنگ كليه و اهميت محافظت در برابر تشكيل سنگهاي جديد صورت گيرد.

درمان
درمان سنگهاي موجود در كليه يا مجاري ادراري نيازمند تركيبي از اقدامات طبي و جراحي است. درمان اختصاصي هر بيمار به موارد زير بستگي دارد: محل قرارگيري سنگ، ميزان انسداد، كاركرد كليه مبتلا و سالم، حضور يا عدم حضور عفونت ادراري، پيشرفت عبور سنگ و خطرات عمل جراحي يا بيهوشي با توجه به وضعيت باليني بيمار. بطوركلي، انسداد شديد، عفونت، درد مقاوم به درمان و خونريزي شديد از موارد لزوم خارج ساختن سنگ مي‌باشند.

در گذشته سنگها را با جراحي يا عبور دادن يك سبد قابل انعطاف از مثانه به داخل حالب در طي سيستوسكوپي خارج مي‌نمودند. در حال حاضر سه روش درماني ديگر وجود دارند. در سنگ‌شكني از خارج بدن، سنگهاي موجود در داخل كليه، لگنچه با حالب امواج شوك‌دهنده شكسته مي‌شوند. سنگ كليه را در نقطه كانوني تعدادي منعكس‌كننده شلجمي شكل قرار مي‌دهند و امواج

شوك‌دهنده با شدت زياد، از طريق تخليه الكتريكي با ولتاژ بالا ايجاد مي‌شوند. اين امواج از طريق آب به بيمار انتقال مي‌يابند كه بدين منظور يا بيمار در وان آب قرار مي‌گيرد و يا ظرفهاي محتوي آب را بين بيمار و مولدهاي امواج شوك قرار مي‌دهند. پس از چند تخليه الكتريكي، بيشتر سنگها به پودر تبديل مي‌شوند و از طريق حالب وارد مثانه مي‌شوند. در سنگ‌بري از راه پوست يك وسيله انعطاف‌ناپذير مشابه سيستوسكوپ، از طريق يك شكاف كوچك در پهلو وارد لگنچه مي‌شود. سنگها به وسيله يك مبدل كوچك امواج صوتي شكسته شده و قطعات مستقيما خارج مي‌شوند. روش آخر سنگ‌شكني ليزري از طريق اورتروسكوپ است

كه براي سنگهاي درون حالب بكار مي‌رود.
عفونتهاي دستگاه ادراري و پيلونفريت
تعاريف. عفونتهاي حاد دستگاه ادراري را مي‌توان به دو دسته آناتوميك كلي تقسيم نمود. عفونتهاي مجاري تحتاني (اورتريت و سيستيت) و عفونتهاي مجاري فوقاني (پيلونفريت حاد، پروستاتيت، و آبسه‌هاي داخل كليوي و اطراف كليوي). عفونت در نواحي مختلف ممكن است با هم يا بطور مستقل ايجاد شود و مي‌تواند بدون علامت باشد يا به صورت يكي از سندرم‌هاي باليني كه در زير شرح داده مي‌شوند، تظاهر يابد. عفونتهاي پيشابراه و مثانه اغلب به عنوان عفونتهايي سطحي (يا مخاطي) شناخته مي‌شوند، ولي پروستاتيت، پيلونفريت و تجمع چرك در كليه نشاندهنده تهاجم بافتي مي‌باشد.
از ديدگاه ميكروب‌شناسي، عفونتهاي مجاري ادراري (UTI) زماني وجود دارند كه ميكروارگانيسم‌هاي بيماريزا در ادرار، پيشابراه، مثانه، كليه يا پروستات يافت شوند. در غالب موارد، رشد بيش از ۱۰ ارگانيسم در هر ميلي‌ليتر از نمونه وسط ادرار كه بطور مناسبي جمع‌آوري شده باشد، نشاندهنده عفونت است.

عفونتهايي كه بعد از درمان آنتي‌بيوتيكي بازگشت مي‌كنند ممكن است ناشي از تداوم سويه عفونتزاي اوليه بوده (كه با توجه به گونه، آنتي بيوگرام، سروتيپ و نوع مولكولي مشخص مي‌گردد) يا در اثر عفونت مجدد با سويه‌اي جديد ايجاد شده باشند. عفونتهاي مكرر با همان سويه كه طي دو هفته پس از پايان درمان تظاهر مي‌يابند مي‌توانند ناشي از عفونت برطرف نشده كليه يا پروستات (كه بازگشت ناميده مي‌شود) يا تداوم كلونيزاسيون واژن يا روده باشند كه باعث عفونت مجدد و سريع مثانه شده‌اند.
علايم سوزش، فوريت و تكرر ادر

ار كه با باكتريوري قابل ملاحظه همراه نباشند، سندرم حاد پيشابراه ناميده مي‌شوند. اگر چه اين واژه بطور گسترده‌اي استفاده مي‌شود ولي از نظر آناتوميك دقيق نمي‌باشد، زيرا بسياري از اين موارد، عملا عفونت مثانه مي‌باشند. به علاوه، معمولا در اين بيماران مي‌توان عامل ايجاد كننده را شناسايي نمود، از اين رو واژه سندرم كه حاكي از ناشناخته بودن علت بيماري است، مناسب نمي‌باشد.
سبب شناسي: ميكروارگانيسم‌هاي مختلفي

مي‌توانند دستگاه ادراري را آلوده كنند اما شايعترين اين عوامل، باسيلهاي گرم منفي هستند. اشريشيا كولي تقريبا ۸۰ درصد از عفونتهاي حاد بيماران فاقد سوند، اختلال اورولوژيك يا سنگ را ايجاد مي‌كند. ساير باسيلهاي گرم منفي، بخصوص پروتئوس و كلبسيلا و گاهي انتروباكتر، مسئول ايجاد درصد كمتري از عفونتهاي بدون عارضه مي‌باشند، اين ارگانيسم‌ها به اضافه سراتيا و پسودوموناس، حائز اهميت فزاينده‌اي در عفونتهاي راجعه عفونتهاي همراه با دستكاري‌هاي اورولوژيك، سنگ يا انسداد مي‌باشند. اين ارگانيسمها در عفونتهاي بيمارستاني و مربوط به سوند نقش عمده‌اي ايفا مي‌كنند.

گونه‌هاي پروتئوس، به دليل توليد اوره آز و گونه‌هاي كلبسيلا، از طريق توليد Slime و پلي ساكاريدهاي) خارج سلولي، زمينه را براي تشكيل سنگ فراهم مي‌سازند و در بيماراني كه سنگ دارند، با شيوع بيشتري جدا گرديده‌اند.