آينده مقوله درد
اين مقاله بر اساس ارايه مطالب ملاقات انجمن در نيوانگلند در فوريه ۲۰۰۰ ميلادي نگارش شده است.
سال‌هاي قبل از ۱۹۶۰، تا قبل از ۱۹۶۰ ميلادي هيچ متخصص دردي وجود نداشت. در زمينة درد فقط يك كتاب مرجع منتشر شده بود كه چاپ اول كنترل درد توسط Bonica است كه در سال ۱۹۵۳ به انتشار رسيده است. اين كتاب تقريباً حاصل فعاليت‌هاي يك نفر بود. در آن زمان هيچ ژورنالي در زمينة درد يا آزمايشگاههاي مختص مطالعات روي مسأله درد، و يا برنامه‌هاي تأمين هزينه جهت

انجام تحقيقات بيشتر در اين زمينه و يا براي آموزش پزشان وجود نداشت. تحقيقات فيزيولوژيك اكثراً روي داوطلبان سالم و فقط تعداد اندكي از آنها روي بيماران انجام مي‌شد. آنچه به عنوان درد از آن ذكر مي‌شود در واقع درك حس ناخوشايند بود. تعداد كمي از پيشروهاي اين معلم مانند Leniche، Noordeubos و Liringston از ساير همكاران خود جلوتر بودند. اين افراد همگي جراح بوده اند. Liringston كه داراي يك آزمايشاه درد بوده است و بررسي‌هاي باليني و مطالعات و فرضيات خود را در ۱۹۴۳ منتشر ساخت. Beecher روي پاسخ به دارونماها تحقيق كرده است. Bonica خود را

فردي خود آموخته، در دوران سربازي عنوان كرده است. مراجع مختلف پزشكي، جراحي و يا ساير تخصص‌ها مسأله كنترل درد را ندرتاً عنوان و يا مطرح مي‌كردند. درد هميشه جزو محصولات جانبي حالات مرضي و بيماري‌ها شاخته مي‌شد و باور بر اين بود كه درمان مناسب بيماري باعث تسكين درد خواهد شد. سيستم عصبي حسي نيز به مانند يك سيستم حاوي سيم‌هاي ارتباطي پاليو كه فقط اليپالس‌ها را به مغز منتقل مي‌نمايند شناخته مي‌شد.
سالهاي ۱۹۶۰ تا ۱۹۷۰ . در سال ۱۹۶۰ بونيكا به عنوان رئيس هيأت مديره بيهوشي در دانشاه واشنگتن شروع به كار كرده و بدنبال آن فعاليت‌هاي بين‌المللي خود را در زمينة تحقيقات روي درد و كنترل آن آغاز كرد. چنين حركتي درست در زماني اتفاق افتاد كه دانشكده‌هاي پزشكي و مراكز بهداشتي درماني دانشگاهي رشد سريعي داشته و مؤسسه ملي سلامتي سريعاً در حال

گسترش بود. اينها همه باعث راحتي و كثرت بودجه در دسترس جهت انجام تحقيقات شد. برنامه‌هاي تحقيقاتي اختصاصي در زمينة درد بطور گسترده‌اي در سرتاسر جهان انجام مي‌شد. در سال ۱۹۶۵ فرضيه دريچه اي Melzack-wall در مجله علم منتشر شد. تأثير اين فرضيه روي فعاليت‌هاي باليني و تحقيقاتي بسيار وسيع و گسترده بود. سيستم عصبي به عنوان محل پرورش اطلاعات حسي چه در محل سيناپس اوليه و چه در مغز شناخته شد. تعداد مقالات ژورنالها كه به مقولة درد مي‌پرداختند شروع به افزايش نمود اما كتب مرجع همچنان به درد به عنوان يك مشكل و مسأله با اهميت باليني نگاه نمي‌كردند.
سالهاي ۱۹۷۰ تا ۱۹۸۰٫ در ماه مي ۱۹۷۳ بونيكا اولين سمپوزيوم بين المللي درد را در واشنگتن برگزار كرد. حركت‌ها و فعاليت‌هاي مربوط به مسأله درد كه در آن سالها شروع شدند همگي تا حد بسيار زيادي در اثر فعاليت‌هاي وي صورت گرفتند. انجمن مطالعه و بررسي جهاني درد در واقع از اين سمپوزيوم زاده شد. علاوه بر آن، در اين سمپوزيوم ساير مسايل مربوط به اين انجمن از جمله ژورنال درد و گروههاي همكار آن، كميته‌هاي مختلف، كنگره‌هاي سه سالانه و گزارشات ملي نيز مشخص و راه‌اندازي شدند. مجلات ديگري نيز توسط افرادي با اطلاعات تخصصي لازم و يا امكانات منطقه‌اي شروع به انتشار كردند. برخورد بيولوژيك – روان شناختي – اجتماعي جايگزين برخورد

بيومديكال با مسأله درد شد و نياز به برخورد چند رشته‌اي و همه جانبه با درمان درد به صورت اصول اوليه و پاية كنترل درد در آمد. پرورش و تحليل اطلاعات آوردن به عنوان يك اصل و نه يك استثناء بطور گسترده‌اي تحت توجه قرار گرفت. پژوهش‌ها روي مسأله درد سريعاً رو به افزايش گذاشند ولي مدل‌هاي حيواني جهت بررسي دردهاي مزمدن كه مهم ترين مشكل بيماران بود هنوز ابداع نشده بودند. مؤسسه ملي سلامتي نهايتاً متوجه شد كه تحقيق روي مسأله درد در حيطة فعاليت‌هاي آن قرار گرفته و لذا شروع به پشتيباني از چنين مطالعاتي نمود. آموزش و نيز برنامه‌

هاي بازآموزي مداوم بطور شايع‌تري بزگزار مي‌شدند. مقالات تحقيقاتي در زمينة درد سريعاً از نظر تعداد و نيز كيفيت پيشرفت كرده، نهايتاً تعداد معدودي از كتب مرجع نيز درد را به عنوان يك موضوع مهم باليني مورد توجه قرار دادند.
سالهاي ۱۹۸۰-۱۹۹۰٫ مانند تمام ساير جنبه‌هاي علوم اعصاب ، تحقيقات مربوط به درد در اين دهه بطور انفجارآميزي افزايش يافتند. استانداردها و خط‌مشي‌هاي مشخصي براي آموزش‌هاي باليني و مواظبت از بيماران طرح شد. تعداد كتب و مقالات علمي در زمينة درد افزايش يافته و ترمينولوژي درد به حالت استاندارد درآمد. امكان بررسي‌هاي باليني چند مركزي فراهم شده و خدمات تسكيني به صورت تخصصي مجزا در آمده و به خاطر افزايش روز به روز جمعيت افراد مسن در اكثر كشورها چنين خدماتي بيشتر مورد توجه قرار گرفتند. در ايالات متحده در ابتدا چنين طرز تفكري به خوبي از استقبال برخوردار شد. در ايالات متحده، خدمات بهداشتي و نيز هزينه‌ها و توجيهات مربوط به خدمات بهداشتي به صورت موضوعاتي شايع براي ژورناليستها و سياستمداران درآمد. اين سرويس خدمات ارايه شده به بيمار نبود كه احتياج به بررسي و مديريت داشت بلكه هزينه‌هاي ارايه چنين خدماتي بود كه تحت بررسي و كنترل قرار گرفتند. كشورهاي ديگر به روش‌هاي مختلفي روي اي

ن مسايل كار كردند. چنين مسايلي قبل از اين كه اطلاعات كافي در مورد نتايج آنها در دسترس باشد مورد بحث و مجادله قرار مي‌گرفتند. بهمين دليل ما مي‌دانيم كه ارايه خدمات بهداشتي هميشه يك پروسة كاملاً منطقي نبوده است. شهروندان بعضي از كشورها تحت پوشش بيمه‌هاي خصوصي قرار گرفته و يا اينكه به كشورهاي ديگري مسافرت مي‌كردند كه اين‌ها در موارد شديد منجر به بحث توجيه اقتصادي و بررسي هزينه‌هاي بيش از حد و ناعادلانه شد. بسياري از پزشان از سيستم سهميه بندي يا طبابت تحت مديريت تخلف مي‌كردند. مسأله كنترل درد دردگير مشكلي بزرگتر شد كه عبارت بودند سياستي شدن خدمات بهداشتي درماني. مؤسسات درد جديد زيادي پايه گذاري شدند كه متشكل از ارايه كنندگان خدمات بهداشتي درماني و بيماران بودند. تعداد مقالاتي كه در رسانه‌هاي عمومي به مقولة درد مي‌پرداختند افزايش يافت. تدبيرهاي جايگزين بطور گسترده‌اي براي كنترل درد مورد استفاده قرار مي‌گرفتند. رويكردهاي بيولوژيكي مولكولي به مقولة درك حس ناخوشايند و تعديل مركزي درد، اطلاعات ما در رابطه با جزئيات بيولوژيك درد را افزايش دادند.
حال
۱۹۹۰ تا ۲۰۰۰- بيولوژي مولكولي درد در اين دهه شكوفا شده و شاخت حيرت‌آوري در رابطه با اصول سلولي و پايه‌هاي غشايي انتقال اطلاعات احساس ناخوش‌آيند در اختيار ما گذاشته است. همزمان، روش‌هاي تصويربرداري قدرتمند (fMRI و اسكن PET) روش‌هاي جديد براي بررسي و مطالعه فعاليت مغز در سطوح روان شاختي و شاختي فراهم كرده اند. متخصصين علوم پايه معتقدند كه مطالعات آنها روي مكانيزم‌هاي درك احساس ناخوش‌آيند، نهايتاً به درك كافي از نح

وة توليد درد منتهي خواهد شد. مطالعه مكانيزم‌هاي تعدي پايين دستي و روش‌هاي شناختي و خلقي در اين رابطه به علت دلايل اقتصادي، روش تحقيقي و عقلي با سرعت كمتري انجام مي‌شود.
مدل بيولوژيكي روان شناختي اجتماعي به عنوان روشي براي متصور كردن مشكلات باليني درد، مورد استقبال قرار گرفت. «جنگ مخدر» از چين به آمريكاي شمالي منتقل شد كه در آن مجادله بر سر استفاده از مخدرها در بيماران مبتلا به درد مزمن بيشتر بر پاية گرايش‌هاي محققان بود تا اطلاعات علمي، ما همچنان بدنبال رويكردي متعادل هستيم و ابداع دستورالعمل‌هاي بر بر اساس نتايج مطالعات همچنان جزو اهداف آينده هستند. درد، تألم، رفتارهاي مربوط به درد، اختلال و ناتواني همگي به صورت مباحث داغ روز در آمده اند. ارتباط بين اين مقولات بيشتر از آنچه خيلي متمايلند ما باور كنيم گسسته مي‌باشد. سيستم‌هاي تخمين و برآورد ميزان ناتواني غير قابل درمان امروزه يكي از مشكلات جهاني علت‌هاي پيشرفته مي‌باشند. تلاش‌هاي انجام شده براي توجيه و منصفانه‌تر كردن شبكه‌هاي حمايتي اجتماعي براي افرادي كه نمي‌توانند و يا نمي‌خواهند كار كنند

توسط گروهي كه اهداف خود را در حفظ وضع موجود مي‌ديدند مورد مخالفت قرار گرفت. خيلي از مسايل مربوط به اين وجه از مقوله درد و بررسي و اندازه‌گيري آن شامل قواعد هوشمندانه‌اي مي‌شوند كه براي كسب مهارت توسط يك فرد بسيار گسترده مي‌باشند. عقيده نگارنده بر اين است كه افرادي كه در ارايه خدمات بهداشتي درماني و قضاوت در مورد مسايل مربوط به مقولة درد و اختلاف و ناتواني‌هاي همراه آن مؤثرند همچنان اهميت و تأثير موضوعاتي مانند خلق، محيط و پيرامون، و پي‌آمدهاي قابل پيش‌بيني روي بيماران را مورد نظر قرار نداده اند.
آينده
علوم پايه. علوم اعصاب به پيشرفتهاي تصاعدي خود ادامه خواهند داد چون توسط شركتهاي دارويي تحت فشار هستند تا داروهاي جديد ابداع نمايند. بعضي زمينه‌هايي كه پيشرفت خواهند كرد عبارتند از مكانيزم‌هاي محيطي‌اي كه جراحات بافتي را تبديل به حسن ناخوشايند مي‌نمايند، هدف گيري‌كانالهاي غشايي گيرنده‌هاي مختص به سيستم درك احساس ناخوش‌آيند، و تغييرات سيستم عصبي كه درد نوروپاتيك بوجود مي‌آيند. تعديل كننده‌هاي جديدي در رابطه با ارتباطات بين و يا درون اعصاب كشف خواهند شد. مسأله مشكل بررسي و مطالعة نخاع و مغز در رابطة با كنترل و تعديل اطلاعات حسي شامل درد مي‌باشد. روش‌هاي تصويربرداري شناخت جديدي در رابطه با ارتباطات مغزي – رفتاري ارايه خواهند نمود. درد به عنوان حاصلي از يك ذهن هوشيار در نظر گرفته خواهد شد تا بعنوان پاسخي منفصل از مغز در برابر تحريكات بيروني. مدل‌هاي بهتري براي شرايط مختلف درد انسان طراحي خواهند شد و مطالعات حيواني باعث خواهند شد تا محققان روش‌هاي درماني جديدي ابداع نمايند.
علوم باليني: مهم ترين گام باليني تنظيم و ارايه قواعد باليني بر اساس نتايج مطالعات و تحقيقات

مي‌باشد. دستورالعمل‌هاي سنتي قديمي امروزه كافي نمي‌باشد. حجم زيادي از حركت و فعاليت‌هاي مربوط به مقوله درد بايد در اين زمينه انجام شود چون اين موضوع مهم ترين راهكاري است كه موضوع كنترل و برخورد با درد را ممكن و عملي مي‌نمايد. در واقع ما بايد به سمت انجام تحقيقات بر اساس چهارچوب‌هاي مشخصي گام برداريم تا مقايسه بين تحقيقات در مراكز مختلف

امكانپذير شود. تعيين و تعريف نتايج معني‌دار مبحت قابل بحث و مجادلة ديگري است. روشن است كه اظهارات شخصي بيمار در رابطه با تجريه‌اي كه از درد دارد داراي اهميت مي‌باشد ولي كافي نيست. وضعيت فعاليتي بيمار، ميزان استفاده و مصرف خدمات بهداشتي درماني و شرايط و وضعيت كاري بيمار نيز بايد بررسي شوند. با اين وجود ما بايد انعطاف كافي جهت جبران عدم توانايي تشخيص درست علت بوجود آورندة شرايط دردناك را در تنظيم دستورالعمل‌ها و قواعد داشته باشيم. بيماران مختلف مي‌توانند حتي با وجود تشخيص‌هاي مشابه و يا دقيقاً يكساني احتياج به روش‌هاي درماني بسيار متفاوتي داشته باشند. در واقع، مكانيزم‌هاي مختلفي براي ايجاد درد حتي در يك گروه طبقه‌بندي باليني درد وجود دارند. قضاوت‌هاي تخصصي بايد همواره پشتوانه‌اي براي دستورالعمل‌هاي درماني باشند. اين موضوع هيچ جا اهميتي به اندازه اهميت آن در وضع دستورالعمل‌هاي مناسب جهت مصرف داروهاي مخدر براي درد مزمن نخواهد يافت.
معضل جهاني است در رابطه با مسأله كنترل و برخورد، با درد اين است كه هر كشور چقدر براي خدمات بهداشتي درماني خود هزينه كرده و اين هزينه‌ها در كدام راهها و روش‌هاي درماني مصرف مي‌شوند. اگر ما خودمان را با كساني كه چنين تصميماتي را اتخاذ مي‌نمايند مطابق ننماييم. متخصصين درد ممكن است خارج از دايرة تأمين بودجه و هزينه قرار بگيرند. بايد با اثبات نتايج مثبت و نيز حفظ نياز بيماران به خدماتي كه ارايه مي‌شوند، ارزش چنين مقوله‌اي را نشان داد. البته چنين

گفتاري در واقع ما را در برابر اين سؤال قرار مي‌دهد كه «ما» چه كساني هستيم؟ كنترل بايد بيش از تجويز دارو، انجام اعمال مختلف، و يا تأمين بيوفيدبك معنا داشته باشد. اين تكنولوژي‌ها همگي جزء منطقي و معقول آنچه كه ما مي‌خواهيم به بيماران ارايه كنيم هستند، اما پزشكاني كه فقط چنين خدماتي را ارايه مي‌كنند بايد در مواردي كه احتياج به آنها ايجاد مي‌شود به عنوان متخصصين اين زمينه برخورد شود. اين افراد نبايد در شرايط مديريت خدمات ارايه شده به بيمار قرار بگيرند. به كلامي ديگر برخورد با درد خيلي بيش از كنترل علايم بوده و شامل حفظ و باز گرداندن فعاليت طبيعي نيز مي‌شود.

درد و مقولة ناتواني. تخمين و اندازه‌گيري اختلال و ناتواني ناشي از درد در اجتماعات پيشرفته مقولة بسيار مهمي است. سيستم ناتواني براي جراحت و واضح و علني طراحي شد. آسيب به بدن قابل مشاهده و اندازه‌گيري بوده و پس از تخمين و برآورد توسط پزشكان و بر اساس ميزان اختلال ميزان ناتواني مشخص مي‌شد. «دستورالعمل‌هايي براي تخمين اختلالات و ناتواني‌هاي پايدار» كه توسط انجمن پزشكي آمريكا كه بهترين سيستم منتشر شده براي درجه بندي ناتواني است هرگز تعبير نشده و كاملاً اختياري و ساختگي است. مبحث مربوط به درد اين دستورالعمل و مبهم‌تر از آن است كه جهت معين كردن اختلال مورد استفاده قرار بگيرد. در واقع، دستورالعمل‌ها فقط در صورتي وجود اختلال را در نظر مي‌گيرند كه قسمتي از بدن و يا فعاليت قسمتي از بدن از دست رفته باشد. ما احتياج به پايه‌هاي ادراكي بهتري براي برخورد با جنبه‌هاي اجتماعي و

اقتصادي درد داريم. در كشورهاي پيشرفته، بيماران گرفتار جراحات ناچيزي هستند كه ميزان اختلال در آنها قابل اندازه‌گيري نمي‌باشد. تعاليم پزشكي به پزشكان ياد نمي‌دهند كه چنين بيماراني را چگونه ارزيابي كنند. البته چنين تعاليمي واجب نيز نيستند چون همگي در واقع ناشي از مسايل و مشلات سياسي مي‌باشند. اين مسأله مثال خوبي از طب‌زدگي زندگي‌هاي مدرن است كه بطور شايسته‌اي توسط Illich در ۲۰ سال قبل توصيف شده است. شناخت اين مسأله كه ناتواني يك فاكتور همراه اكثر بيماري‌هاست بايد منجر به تغيير در نحوه تفكر و برخورد ارايه كنندگان خدمات بهداشتي و سياستمداران با مسأله ناتواني باشد.

اهداف خدمات بهداشتي درماني: روش‌هاي درماني مانند استفاده از زالو و داروهاي پالاينده كه توسط همكاران ما در قرون ۱۸ و ۱۹ استفاده مي‌شد. امروزه بيشتر موجب استهزا و تمسخر و ريش‌خند مي‌باشد. با اين وجود بيماران در آنزمان هزينه و حق‌العمل خود را با تشكر و قدرشناسي مي‌پرداختند. ولتر و شاو در آثار خود به تمسخر چنين روش‌هاي درماني بدون فايده‌اي پرداخته‌اند. براي جلوگيري از اين كه پزشكان قرن بيست و يكم سعي و كوشش ما براي مفيد واقع شدن را مورد تمسخر قرار ندهند چه راهكاري در اختيار است؟ بسيار روشن است. ما بايد درمانهاي انساني و مراقبتي و بر پاية بهترين اطلاعات موجود ارايه كرده، همزمان بطور مداوم بدنبال بهبود ميزان دانش و آگاهي خود از طريق انجام تحقيقات باليني طراحي شده بطور مناسب باشيم. بسيار مهم است كه نقش خدمات رساني خود را حفظ كنيم چون اين نقش در واقع تنها شاخص معرف طبابت باليني است. مطمئناً اين تكنولوژي ما نبوده است كه تخصص‌هاي مربوط به خدمات بهداشتي درماني 
ما بايد براي حفظ و تأمين بودجه لازم جهت كنترل جامه درد و نه فقط براي روش‌هاي درمان درد افرادي كه از آن رنج مي‌برند، تلاش كنيم.
كنترل درد بايد جزو نوع برنامة سلامتي كه توسط هر كشور و يا مؤسسه بيماه‌اي تنظيم مي‌شود گنجانيده شده باشد. دستورالعمل‌ها و چهارچوب‌هاي درماني بايد بر اساس نتايج، هزينه‌ها و خطرات تهيه شوند. محققاً هيچ روش درماني‌اي كه همة بيماران را درمان كند وجود ندارد اما طي مراحل منطقي و موجه به سمت يك نتيجه اعلام شده بايد جزو قواعد استاندارد باشد.

نهايتاً، آموزش و تعليم بايد جزو تلاش‌هاي اصلي و عمده قرار داشته باشند. شروع اين مسأله با آموزش بيماران در ارتباط با خدمات بهداشتي درماني و اصول و قواعد منطقي و عقلاني مي‌باشد. آنگاه بايد تمام مدارس و آموزشگاههاي متخصصين خدمات بهداشتي درماني را متقاعد كنيم تا مفاهيم علوم پايه را كه با مقوله درد مرتبط هستند در تقويم كاري و آموزشي خود قرار دهند. آموزش باليني همچنين بايد درحدي تقويت شود كه كنترل درد را به جايگاه بارزي كه دارد برساند. بعلاوه هر برنامة آموزشي براي پزشكان بايد حاوي قواعد استاندارد براي آموزش كنترل درد باشد. نهايتاً ما احتياج به تعدادي فوق تخصص عالي براي آموزش نسل بعد جهت كنترل درد داريم. تمام

اين تلاشها محتاج مديريتي قوي در دنياي مربوط به درد مي‌باشد. به عنوان متخصصين درد بايد تصويري همگام و منظم به افرادي كه درك درستي از فعاليت‌هاي ما ندارند ارائه كنيم.
آيا درد ريشه كن خواهد شد؟ يك نتيجه قابل انتظار از انفجار اطلاعاتي‌اي كه در زمينه دانش موجود در رابطه با مكانيزم‌هاي درد، توانايي از بين بردن درد حاد پس از اعمال جراحي و يا تروما مي‌باشد