: الگوريتم درمان بيماران هپاتيت مزمن B و گايدلاينهاي مربوطه

اهداف مهم درمان بيماران با هپاتيت مزمن B
• بهبودي سمپتوماتيك
• مهار يا از بين بردن HBVDNA
• سروكانورژن Hbe Ag به anti-HBe
• طبيعي شدن ALT

• كاهش التهاب و فيبروز كبد
• جلوگيري از عوارض طولاني مدت
• كاهش در مورتاليته
• جلوگيري از انتشار ثانويه بيماري

در حال حاضر FDA، ۵ دارو را براي درمان هپاتيت مزمن B تأئيد نموده است:
۱- ۲b INF- در (۱۹۹۲)
۲- لامي وديدين در (۱۹۹۸)
۳- آدفوير در (۲۰۰۲)
۴- Entecavir در مارس (۲۰۰۵)
۵- ۲b Peg interferon – در مي (۲۰۰۵)
اينترفرون ۲b : اولين درمان پذيرفته شده در بسياري از كشورها براي هپاتيت مزمن B بوده است.
ساب كوتانه براي ۴-۶ ماه با دوز ۵ ميليون واحد زيرجلدي روزانه يا ۱۰ ميليون سه بار در هفته استفاده مي شود. ويژگي بيماراني كه به INF پاسخ بهتري
مي دهند:
۱-ALT بالا
۲-HBVDNA پايين
۳- مدت ابتلاي كوتاه مدت با عفونت
۴- هپاتيت فعال

لامي ويدين: مهاركننده ريورس ترانس كريپتاز، دوز ۱۰۰ ميلي گرم روزانه و درمان اوليه حدود ۱ سال طول مي كشد و معمولاً تا ۶ ماه بعد از سروكانورژن HbeAg ادامه مي يابد.
– درمان با لامي ويدين با توجه به ريسك مقاومت ۲۰% در سال محدود شده است.
– مقاومت به لامي ويدين با افزايش >1-log در HBVDNA و يا افزايش ALT با يا بدون تغيير كلينيكال يا هيستولوژيكال مشخص مي شود.

– در بيماران با فيبروز پيشرفته يا سيروز كبدي ثابت شده كه درمان طولاني مدت با لامي ويدين ريسك پيشرفت بيماري و HCC را كاهش مي دهد.
آدفووير- آنالوگ نوكلئوتيدي كه با مهار ترانس كريپتاز معكوس ويروس هپاتيت B از تكثير ويروس جلوگيري مي كند و در ضمن از فعاليت DNA پليمراز نيز جلوگيري مي كند.
– در بيماراني كه ۱ سال درمان با آدفووير گرفته اند در:
۱- HbeAg مثبتها بهبود هيستولوژيك ۵۳% در مقابل ۲۵% پلاسبو
۲- HbeAgمنفي ها بهبود هيستولوژيك ۶۳% در مقابل ۳۳% پلاسبو
– اين بهبود هيستولوژيك بخصوص در بيماران HbeAg منفي ها با درمان طولاني مدت آنتي وايرال ثابت شده است.

– مقاومت به آدفووير در سال اول ۰%، سال دوم ۲%، سال سوم ۷% و سال چهارم ۱۵% است.
Entecavir: اخيراً توسط FDA جهت درمان هپاتيت B مزمن تأئيد شده است. آنالوگ نوكلئوزيدي دئوكسي گوانين است و به طور انتخابي تكثير ويروس هپاتيت B را مهار مي كند و بر عليه Wild-Type ويروس و Lamuvidine – resistance فعال است.
– قوي ترين داروي خوراكي آنالوگ نوكلئوزيدي است و باعث كاهش متوسط ۶/۹۸ log 10/copie per ml، HBVDNA مي شود.
– هيچگونه مقاومتي در عرض ۱ تا ۲ سال درمان وجود ندارد.
– ولي بيماران مقاوم به لامي ويدين با انسيدانس حدود ۶% مقاومت ژنوتيپيك و انسيدانس حدود ۱% مقاومت فنوتيپيك دارند.

– موتاسيونهاي مقاوم به آدفووير به لامي ويدين حساس است و بيماران با مقاومت به آدفووير با لامي ويدين درمان مي شوند.
PEG – interfron درمان ارجح تري نسبت به مونوتراپي به لامي ويدين است و در بيماران بعد از ۱۲ ماه پاسخ ويرولوژيك پايدار (SVR) و بيوشيميايي ديده شده است.
– در حال حاضر PEG – interfron حداقل به مدت شش ماه اولين خط درماني عفونت با هپاتيت مزمن B است.
– درمان تركيبي: در حاضر در دست بررسي است. نكات مثبت به نفع درمان تركيبي شامل : اثر سينرژيستيك و مقاومت پايين تر اين نوع درمان است. و نكات منفي شامل: افزايش هزينه درمان، اثر افزايش عوارض جانبي داروها و تداخلات دارويي است.

درمان بيماران با هپاتيت مزمن HbeAg+
بيماران با HBVDNA<105 نياز به درمان ندارند. اما هنوز ممكن است از نظر بيوشيميايي، هيستولوژيك و كلينيكال در معرض پيشرفت و خطر باشند و مانيتورينگ با كمك PCR مورد لزوم است.
بيماراني كه درمان نياز ندارند بايد هر ۳ ماه تا يك سال و سپس هر ۶ ماه تا ۱۲ ماه مانيتورينگ شوند.

از آنجا كه احتمال وجود بيماري كبدي مشخص در بيماران با ۱۰۵ HBVDNAو ALT نرمال وجود دارد بيوپسي كبد بايد انجام شود ولي مطالعات بيشتري لازم است كه اثربخشي درمان در اين گروه مشخص شود.
در بيماران با ۱۰۵ HBVDNAو ALT بالا آدوفوير، لامي ويدين و يا INF هر سه به عنوان درمان مشخص شدند ولي PEG – Interfrone در حال حاضر به عنوان خط اول درمان است و برعكس آدوفوير و لامي ويدين در بيماراني كه HBVDNA بالا و ALT نرمال ارجح است چون اين بيماران به INF پاسخدهي كمتري دارد.

بيماراني كه با آدوفوير و لامي ويدين درمان مي شوند بايد هر شش ماه مانيتورينگ شوند. بخصوص آنهايي كه با لامي ويدين درمان مي شوند از جهت اينكه سريعتر مقاومت به لامي ويدين مشخص شود.