چكيده
هدف از تحقيق حاضر بررسي رابطه بين افسردگي و هيستري در بين زنان حدود سني ۳۵ ساله منطقه يازده شهر تهران كه فرضيه هاي عنوان شده عبارتند از اينكه بين افسردگي و هيستري رابطه ي معني داري وجود دارد و هيستري در بين زنان غير شاغل بيشتر از شاغل است كه جامعه مورد مطالعه زنان حدود سني ۳۵ ساله شاغل منطقه يازده تهران است كه حجم نمونه استفاده

شده با روش نمونه گيري طبقه اي ۴۰ نفر به عنوان نمونه انتخاب گرديده كه پرسش نامه M.M.P.I بر روي آنها گرديده كه جهت آزمون فرضيه ارزش آماري ضريب هم بستگي در سطح آمار استنباطي استفاده گرديده كه نتايج به دست آمده حاكي از آن است كه بين افسردگي و هيستري رابطه معني داري وجود دارد و هيستري در بين زنان غير شاغل بيشتر از زنان شاغل است و سطح معني داري آنها در سطح ۵% > p است.

فصل اول

«كليات تحقيق»

مقدمه :
چگونه مي توان كساني را كه همواره نسبت به ديگران به ديده سوء ظن مي نگرند يا به تمام محرك هاي محيطي بي اراده و بدون مقاومت پاسخ مي دهند، يا بي دليل به هر كس حتي به افراد نزديك و صميمي خود دروغ مي گويند، يا در كمال بي نيازي حقه بازي و كلاه برداري مي كنند و از اين قبيل رفتارها را ظاهر مي سازند، توصيف كرد. اين افراد درك صحيحي از واقعيت داشته و است و سيكوتيك نيستند، دچار ترسهاي بي دليل و اضطراب دائمي نيستند و از دردهاي خيالي و يا حتي واقعي كه علت آنها رواني فيزيولوژيايي است رنج نمي برند. با اين وجود رفتار آنها از نظر ديگران ممكن است عجيب و غير معمول و مغاير با اصول اخلاقي باشد. افراد مبتلا به اين اختلاال يعني اختلال هيستريايي خواهان جلب توجه ديگران نسبت به خود هستند. خيلي زود توسط

رويدادهاي بي اهميت و بي معني برانگيخته مي شوند و تظاهرات هيجان انگيز نشان مي دهند. اين افراد در اغوا كردن و فريفتن ديگران با تظاهرات و رفتارهاي خود بسيار ماهرند و به راحتي مي توانند خود را گرم و صميمي نشان داده به ديگران نزديك شوند با اين وجود به نظر آنان سطحي رابطه مي رسند. اين افراد همواره در جستجوي تحسين ديگران هستند و براي رسيدن به اين

مقصود غالباً در حال ايفاي نقش هستند. آنان دنيا را صحنه و خود را بازيگران آن مي دانند. زود ممكن است عاشق شوند يا ازدواج كنند ولي زود روابط عشقي و زناشويي خود را به هم مي زنند و آمادگي زيادي براي اعتياد دارند و ممكن است خيلي زود در دام اعتياد يا رفتارهاي خلاف اجتماعي گرفتار شوند حالات هيجاني آنان بر حسب زمان و مكان و موقعيت خيلي سريع ع

وض مي شود به طوري كه وقتي مشغول گريه هستند ممكن است در همان حال خنده را سردهند. آنان بسياري از بيانات خود را با نقش بازي كردن توأم مي سازند و در ايفاي نقش بسيار مهارت دارند. بقراط در چهار قرن پيش از ميلاد از رابطه افسردگي و ماني به طور مشروح بحث خود و همچنين ارتيوس پزشك يوناني در ابتداي قرن اول ميلادي دريافت كه افسردگي كه بعضي اوقات در يك فرد رخ مي نمايد به نظر مي رسد كه از يك اختلال ريشه مي گيرند و در اوايل نوزدهم فليپ پنيل (۱۸۰۱) گزارشي جالب از افسردگي به رشته تحرير درآورد كه نام امپراطور رم تيبر يوس در آن

منعكس شده است. غالباً يكي از نشانه هاي اختلالات خلقي كيفيت حمله اي بودن آنهاست كه در آن يك فرد عادي به طور ناگهاني در عرض چند هفته اي يا در بعضي از افراد طي چند روز به نهايت نااميدي يا اوج سرخوشي مي رسد.
(سيد محمد محمدي- ص ۲۱۰ تا ۲۱۳ – سال ۱۳۷۹)

بيان مسأله:
مسأله هيستري بزرگسالان بخصوص زنان همواره مورد توجه روان پزشكان بوده است كه تنها از اواخر قرن نوزدهم است كه به دنبال بررسيهاي انجام شده در رابطه با هيستري و اينكه چرا بعضي اوقات آدمي از خود رفتارهايي را نشان مي دهد كه مورد توجه ديگران قرار بگيرد و آيا اين رفتارها يعني فرار از هويت خود و فرار از تمام سختيها و يا اينكه عوامل شخصيتي مثل خود بيمار انگاري و اختلالات تبديلي مي تواند تأثير گذار در روحيه آدمي شود يا نه هيستري تبديل يك تظاهر بدني آشكار است كه در اغلب موارد جنبه عصب شناختي لارد و در عين حال مي تواند در رابطه با مشاهده گر در قالب يك اختلال چند نشانه اي جلوه گر شود كه اين اختلال را مي توان بر اثر تلق

ين برانگيخت و زير تأثير قرار داد در هيستري بر پايه نيازهاي ناهشيار ميل يا اضطراب واپس زده جاي خود را به يك تظاهر بدني مي دهد و چنين كاربرد بدني قابل فهم به نظر مي آيد و تقريباً همه افراد افسرده درجاتي از غمگيني شديد يا ناشادي كه دامنه آن از يك اندوهگيني متوسط تا نااميدي شديد در نوسان است. اين نوع غم زدگي ممكن است توسط فرد به صورت نوميدي شديد و گاه

 

ي اختلالات بدني را همواره دارد. (دادستان – ص ۲۲۲ – سال ۱۳۸۱)
اهداف تحقيق
هدف از تحقيق حاضر بررسي رابطه بين افسردگي و هيستري در بين زنان است و اينكه آيا حالات غم زدگي و اندوهگيني مي تواند در اختلالات بدني و تبديلي و توجه ديگران به خود تأثير مثبت داشته باشد يا نه.
اهميت و ضرورت تحقيق
تبديلها كه به منزله نشانه هاي مرضي متداول در آسيب شناسي بزرگسالان محسوب مي شوند به ندرت در كودكان ظاهر مي گردند و در صورت بروز بر دستگاه حركتي و بخصوص راه رفتن و عوامل ديگر تأثير مي گذارد كه تمام اينها مي تواند در بزرگسالي تأثير منفي داشته باشد. در نظريه رفتاري نگر براين باورند كه بيمار هستيرتيك به نشانه هاي جسماني خود به منزله پاداش مي نگرد چه از يك سو به دليل وجود اين نشانه ها، خارج از چهارچوب مشكلات حرفه اي يا ارتباطي قرار مي گيرد و از سوي ديگر توجهي را كه در موقعيتهاي ديگر از وي مضايقه مي شود به سمت خود جلب مي كنند. روي آوردي كه از تلقين سود مي جويد به گونه اي مستقيم يا از طريق خواب انگيزي بيمار را متقاعد مي كند و اميد است با انجام اين پژوهشها تا حدي از اين اختلالات بكاهيم و از عواملي كه بوجودآورنده اين مشكل مي شوند جلوگيري كنيم. و اين تحقيقات در محيط و نهادهاي اجتماعي و خانوادگي مي تواند تأثير مثبت داشته باشد.
فرضيه تحقيق
بين افسردگي و هيستري در بين زنان رابطه معني داري وجود دارد.
متغيرها
افسردگي متغير مستقل . هيستري متغير وابسته.

تعاريف عملياتي و نظري
تعاريف نظري افسردگي: عبارتند از يك حالت رواني است كه افراد مبتلا به آن داراي خلق افسرده و نبود لذت يا علاقه نسبت به فعاليتهاي عادي زندگي و اختلال در اشتها و آشفتگي خواب و كندي يا برانگيختگي رواني – حركتي و نبود انرژي و احساس گناه و بي ارزشي را در فرد شامل مي شود.
تعاريف عملياتي افسردگي: عبارتند از نمره اي است كه آزمودني از مقياس افسردگي در آزمون بدست آورده است.تعاريف نظري هيستري: عبارتند از اختلالات شخصيتي كه به عنوان تبديلي و جهت حل مشكلات رواني و روحي و مبارزه با آن، آن را جايگزين با مشكلات جسماني كرده و ابراز دردهاي در ناحيه سر و معده و … مي كند.
تعاريف عملياتي هيستري: عبارتند از نمره اي است كه آزمودني از مقياس هيستري در آزمون m.m.p.I بدست مي آورد.

فصل دوم
«پيشينه و ادبيات تحقيق»

 

۱٫ نكات كلي در رابطه با هيستري
مسأله هيستري بزرگسالان همواره مورد توجه روانپزشكان بوده است. تنها از اواخر قرن نوزدهم است كه به دنبال بررسي هاي لاندر (۱۸۷۳)، نخستين پژوهشها، دوره كودكي انجام شده اند. البته پيش از اين نيز لوپوآ(۱۶۱۷) ، ويليس (۱۶۷۰)، وبريكه (۱۸۵۹) وجود هيستري كودكانه را خاطر نشان كرده بودند ()به نقل از استيونس، ۱۹۶۹). در سال ۱۸۸۸ ، شاركو، يك نوجوان چهاده ساله را كه از بحرانهاي هيستريكي رنج مي برد به شاگردانش نشان داد. پس از آن فرويد ۱۰ سال با جوزوف بروند اتريشي كه توانسته بود زني هيستريك را درمان كند كار كرد. در سال ۱۸۹۵ فرويد و بروند كتاب مشترك خود را با نام مطالعاتي در هيستري منتشر ساختند. فروي و بروند هيستري تبديلي و تجزيه اي را شرح دادند فرويد عقيده داشت كه انرژي رواني اضطراب انگيز كه موجب پيدايش علايم تبديلي مي گرديد هميشه منشأ جنسي داشت. پس از جنگ جهاني اول، مسأله كودك ماندگي بزرگسالان هيستريك، بيشتر بر مبناي خيالبافي مرضي يا هذيان تخيلي (دوپره) و

ديدگاه روان تحليل گري مورد توجه قرار گرفت تا بر اساس بررسي هيستري كودكانه به معناي اخص. اشتوكي (۱۹۶۵) در گزارشي كه درباره مجموعه بررسيهاي مرتبط با اين قلمرو تهيه كرده خاطر نشان مي سازد كه اين مسأله تا سالهاي اخير چندان مورد توجه نبوده است. اين امر احتمالاً در ارتباط با كاهش تعداد رويدادهاي هيستريكي نيست بلكه از يكسو، نشان دهنده واكنش

متخصصان نسبت به ابهاماتي است كه در تشخيص اين عارضه وجود دارد و از يك سوي ديگر، مبين بازخورد «ضد- بيماري شناختي» حاكم بر كلينيكهاي هدايت كودكان مي باشد.

۲٫ تعريف مفهوم هيستري و اختلال تبديل
اصطلاح هيستري بسيار مهم است چرا كه پديده هاي مرضي بسيار متقاوتي مانند هيستري اضطرابي، روان گسستگي هيستريكي، شخصيت هيستريكي و هيستري تبديل را تحت عنوان اين اصطلاح قرار مي دهند، درحالي كه هيستري اضطرابي در چهارچوب روان آزردگي هراس قرار مي گيرد؛ وجود روان گسستگي هيستريكي قابل بحث است؛ شخصيت هيستريكي داراي معناي مشخصي نيست و تنها هيستري تبديل مي تواند در چهار چوب نسبتاً معيني محدود شود.
هيستري تبديل يك تظاهر بدني آشكار است كه در اغلب موارد، جنبه عصب شناختي دارد و در عين حال مي تواند در رابطه با مشاهده گر، درقالب يك اختلال چندنشانه اي جلوه گر شود. اين اختلال را مي توان بر اثر تلقين برانگيخت و زير تأثير قرار داد. در هيستري برپايه نيازهاي ناهشيار، ميل يا اضطراب واپس زده جاي خود را به يك تظاهر بدني مي دهد و چنين كاربرد بدني، قابل فهم به نظر مي آيد.
مي توان گفت كه هيستري زبان ناهشياري است كه از طريق بدن بيان مي شود و آن هم در حدي كه بدن براي ديگري مرئي است. هيستري يك كمك طلبي بي فرياد است و پديده «بدني كردن» اين اختلال براي تعريف آن كافي نيست، چرا كه اين نوع پديده را مي توان در انواعي از لكنت زبان، اختلالهاي روان- تني و يا حتي روان گسستگيهايي از نوع كاتاتونيا نيز مشاهده كرد. معناي اين سخن اين است كه نشانه مرضي براي تعريف هيستري كافي نيست، بلكه بايد اين اختلال را در چهارچوب آن، اعم از اينكه در قالب نشانه هاي تبديل جلوه گر شود يا در قالب يك روان آزردگي ساخت يافته تر، درك كرد.

۳٫ شكل گيري هيستري در جريان تحول
۳-۱ هيستري در كودكي
الف) فراواني هيستري در كودكي
نشانه هاي هيستريكي در دوره تحول كمتر مشاهده مي شوند. اختلال تبديل معمولاً بين سالهاي آخر كودكي و سالهاي نخستين بزرگسالي بروز مي كند و بندرت قبل از ۱۰ سالگي و بعد از ۳۵ سالگي ديده مي شود. (DSM IV، ۱۹۹۴). در يك بررسي برپايه تاريخچه بيماري (ليونبرگ، ۱۹۵۷) نشان داده شده كه سن نخستين تظاهرات هيستريكي در ۴/۱ درصد بيماران بين پنج تا ده سالگي و در ۸/۲ درصد بيماران بين ده تا پانزده سالگي بوده است. به نظر نمي رسد كه در كودكان كمتر از ده سال، فراواني هيستري رابطه اي با جنس داشته باشد، اما پس از يازده تا دوازده سالگي در دختران فراوانتر است و پس از چهارده تا پانزده سالگي، فراواني آن را در زنان، دو برابر مردان گزارش كرده اند.(DSM IV،۱۹۹۴).

ب) رگه هاي شخصيت هيستريكي در كودك
غالباً بزرگسال هيستريك را واجد رفتار كودكانه مي دانند. آيا اين سخن را مي توان به اين معنا تلقي كرد كه طبيعت كودك هيستريك است؟ اگر براين اساس بخواهند بگويند كه كودك به دوست داشته شدن، مورد توجه قرار گرفتن و مورد تحسين واقع شدن، نياز دارد و همچنين اگر منظور بيان اين نكته باشد كه كودك ميل دارد خود را در معرض نمايش بگذارد يا تقليد درآوردو اينكه گذار

از خنده ها به گريه ها در او سريع است و او مي تواند ظالم و متوقع باشد، دراين صورت مي توان پذيرفت كه هر كودك سه تا پنج يا شش ساله هيستريك است.
اما با پذيرفتن چنين امري، ساختار آسيب شناختي هيستري كودك را با نشانه شناسي انحصاراً توصيفي هيستري بزرگسال مشتبه كرده ايم و اين نكته را ناديده گرفته ايم كه خوددوستدا

ري كودك در آغاز، فقط از خود دوستداري والدين تغذيه مي شود.
بنابراين بايد اذعان كنيم كه تلون عاطفي، خود ميان بيني ، بازيگري ، نياز به دوست داشته شدن و جز آن، نمي توانند در بزرگسال و كودك داراي معاني مشابهي باشند. وانگهي روان آزردگي هيستريكي و سازمان يافتگي خود دوستدارانه بزرگسال، بايد با سختگيري بيشتري از رگه هاي بهنجار شخصيت كودك متمايز شوند و خود دوستداري بهنجار كودك بوضوح از آنچه در بزرگسال مشاهده مي گردد، تميز داده شود.
مع هذا پاره اي از محققان، گرايش به تمارض، دروغپردازي، افسانه پردازي و وجود توهمات خيالبافانه را كه گاهي تا حد هذيان تخيلي پيش مي روند، طليعه سازمان يافتگي هيستريكي دانسته اند، در حالي كه تحول بعدي اينگونه كودكان، چنين موضعي را به هيچ وجه تأييد نمي كنند.
در چنين شرايطي، آنچنان كه لبووسي متذكر مي شود تشخيص هيستري در يك كودك بيش از آنكه با يك واقعيت باليني مطابقت كند پرخاشگري متقابل بزرگسال را آشكار مي سازد (لبووسي، ۱۹۷۴).
ج) تظاهرات حاد در كودك
چنين تظاهراتي در دوره ي كودكي متنوع و از تبديلها فراوانترند اما تفكيك نشانه شناختي آنها تا حدي به سخت گيري يا آسان گيري متخصصان در استفاده از مفهوم هيستري بستگي دارد. بدين ترتيب است كه بحرانهاي ناآرامي، انقباضهاي كزازي شكل، گريزها، حالات افولي، خوابگردي و يادزدودگي هويت يا دوگانگي شخصيت ، هر يك به نوبه خود و گاهي بدون سخت گيري و بر اساس شباهت ساده با جدول هاي باليني بزرگسال، به منزله هيستري تلقي شده اند در حالي كه در چنين قلمروهايي نيز تشخيص ها بايد با احتياط تؤام باشند.
د) هيستري تبديل در كودك

تبديلها كه به منزله نشانه هايي مرضي متداول در آسيب شناسي بزرگسال محسوب مي شوند بندرت در كودكان ظاهر مي گردند و در صورت بروز بر دستگاه حركتي و بخصوص «راه رفتن» اثر مي گذارند :مانند لنگيدن، تلوتلو خوردن و يا ناتواني در راه رفتن. معلوليت كه همواره قابل توجه و چشمگير است هنگامي كه كودك خوابيده است يا مورد مشاهده نيست، غالباً وجود ندارد. اختلالهاي حساسيت بسيار نادرند. در كودكان بزرگتر يا نوجوان، كم شنوايي، نابينا

يي و گنگي را نيز مشاهده كرده اند.
نكته اي كه هر اندازه كودك كم سنتر باشد از اهميت بيشتري برخوردار مي شود اين است كه همواره يك نشانه حركتي مشابه در اطرافيان نزديك كودك وجود دارد: مانند لنگيدن يكي از والدين، فلج اخير نيمي از بدن پدربزرگ يا مادر بزرگ، تصادف منجر به معلوليت حركتي عمو يا دايي يا … . اما اگر بررسي سوابق خانوادگي بيمار نشان دهد كه چنين چهارچوبي وجود ندارد؛ اگر رفتار نشانه اي عجيب و نوساني جلوه گر شود؛ اگر گسترده م معنادار نباشد، و اگر با اختلالهاي جزئي حساسيت يا علائم كلي ديگر همراه باشد، متخصص باليني بايد با رعايت احتياط فراوان، دقت خود را بر «فوايد ثانوي» نشانه مرضي متمركز كند. مسلم است كه تداوم هر بيماري موجب مي شود تا كودك ناخوش از بيماري خود به طريقي سود جويد چون بيماري كودك به ايجاد دگرگونيهاي مهمي در سطح خانوادگي منجر مي شود. اما بايد تأييد كنيم كه تشخيص تبديل هيستريكي در كودكي كم سن قبل از( ده – يازده سالگي) نمي تواند عنوان شود مگر آنكه اطلاعات دقيقي از وضع جسماني وي در دست باشد.
به هر صورت، همانطور كه لبووسي خاطر نشان مي سازد، به نظر مي رسد هسته هيستريكي كه زمينه اين اختلال را در بزرگسال فراهم مي كند، پس از مرحله ركود يا نهفتگي استقرار مي يابد و با واقعيت باليني روان آزمودگي كودك مطابقت ندارد. در هر حقيقت، فرايند ذهني سازي و بازسازي خيالبافانه گذشته است كه به روابط كودك با تصاوير والدين، معناي هيستريكي مي بخشد. بر اين معنا،‌ هيستري تحت اشكال متداول آن به آسيب شناسي دوره كودكي تعلق ندارد: نوجوان آن را بنا مي كند و پس از گذشت زمان آشكار مي سازد.
اما با پذيرفتن چنين موضعي، چگونه مي توان تبديلهايي را كه گاهي در كودكان كم سن مشاهده مي شوند، تبيين كرد؟ به نظر مي رسد كه نخست بايد به نقش تعيين كننده رابطه كودك با اطرافيان توجه شود. چون والدين و به خصوص مادر، غالباً كشاننده هاي پرخاشگرانه و ويبيدويي خود را بر كودك فرافكني مي كنند. چون فرافكني هاي افراطي، اگر ماهيت ويبيدويي داشته باشند به افراط در ويبيدويي كردن بدن مي انجامد و اگر داراي ماهيت پرخاشگرانه اضطراب آور باشند، به سرمايه گذاري پرخاشگرانه در بدن منجر مي شوند (مانند ترس مبتني بر خود بيمار پنداري) . بنابراين نشانه هاي هيستريكي به پاس واپس روي و افزايش وابستگي به والدين، در واقع در برابر ترديدهايي نسبت به حدود بدن وجود دارد و خطراتي كه از آنها ناشي مي شوند، سدي پديد مي آورند تبديلهاي هيستريكي وخيم ، به خصوص معلوليت هاي حركتي، همواره روابط كودك و والدينش را فشرده تر و نزديكتر مي كند. هر چند هر نشانه مرضي در اين سنين مي تواند همين نتيجه را داشته باشد، اما تبديل في نفسه معرف تمايل به افزايش وابستگي است.
از سوي ديگر ايجاد تمايز بين نشانه هاي روان – تني، خود بيمار پنداري و تبديلهاي هيستريك

ي در كودك بسيار مشكل است. چون ملاطفت و توجه خانوادگي نسبت به بدن كودك همواره زياد است، اضطراب والدين به سرعت جنبه افراطي پيدا مي كند و به ايجاد انبوهي از فوايدي كه ثانوي ناميده مي شوند مي انجامد و چنين مجموعه اي با فرايند«جابجايي» و رمزي شدن كه در جدول باليني بزرگسال مشاهده مي شود، مطابقت ندارد. بنابراين مي توان گفت كودكاني كه در مراحل زودرس زندگي داراي نشانه شناسي نوع هيستريكي هستند، بيش از آنكه به سوي سازمان يافتگي هيستريكي گام بردارند، در جهت اختلالهاي وخيم «خودبيمار پندارانه» پيش مي روند.
۳-۲ هيستري در نوجواني
الف) فراواني هيستري در نوجواني
در حالي كه رفتارهاي هيستريكي در كودك بندرت مشاهده مي شوند، نشانه هاي هيستريكي افزايش مي يابند و غالباً ديده مي شود كه تظاهرات هيستريكي خفيفي كه در خلال كودكي مشاهده شده اند، ناگهان به هنگام نوجواني به صورت مطنطن و فراگير در مي آيند.
گرچه رفتارهاي هيستريكي در نوجواني فراوانترند و شايد در شمار رفتارهاي مرضي اين دوره به حساب آيند، با اين حال ارزشيابي دقيق اين فراواني بسيار مشكل است، چه از يكسو بندرت ناراحتيها و بحرانهاي عصبي، از نظر روان شناسي مرضي مورد بررسي قرار مي گيرند و در نتيجه غالباً اين گونه اختلالها از ديد والدين و متخصصان به صورت تظاهرات پيش پا افتاده پشت سر گذاشته مي شوند، و از سوي ديگر، با اينكه تظاهرات تبديل آسانتر قابل رديابي هستند مع ذلك فراواني آنها به صورت گوناگون دستخوش كمتر سنجي مي شود.
با توجه به نكات ياد شده مي توان فراواني هيستري تبديل را در خلال كودكي و نوجواني، از نظر مؤلفان مختلف، در بين ۵/۲ تا ۱۰ درصد مراجعان به حساب آورد.
ب) توصيف باليني هيستري در نوجواني
هر چه سن نوجوان بيشتر باشد تظاهرات هيستريكي وي به نشانه شناسي بزرگسالان نزديكتر است. اين نشانه ها را مي توان به صورتي كه در پي مي آيد، برشمرد:
– تظاهرات حاد : بحران درد عصبي، بحرانهاي كزازي شكل يا صرعي شكل.
– تظاهرات دوام دار: تبديلهاي حركتي (فلج، حالت افتان و خيزان و جزء آن)، حساسيتي (بي حسي، فزون حسي)، حسي (نابينايي، ناشنوايي)، صوتي (خموشي) ياتظاهرات رواني (حالت افول هشياري، وهله يادزدودگي).
در همه موارد، نشانه هاي هيستريكي به منزله تقليد كم و بيش زمختي از آسيب شناسي بدني هستند. گاهي نيز نشانه شناسي مشابهي در يكي از اعضاي خانواده مشاهده مي شود اما فراواني چنين پديده اي مانند دوره كودكي نيست.
مؤلفان«بي تفاوتي تمام عيار» را كه توسط شاركو توصيف شده است نيز متذكر شده اند. به عبارت ديگر، نوجوان به اختلال خود توجه چنداني ندارد و يا وجود آن به ناراحتي وي نمي

انجامد، در حالي كه نگراني شديدي را در بين والدينش برمي انگيزد.
حضور مشاهده گر به افزايش شدت اختلال ها منجرمي شود و پاره اي از مؤلفان خاطر نشان كرده اند كه در صورت عدم حضور مشاهده گر يا اعضاي خانواده، اختلالها كم و بيش از بين مي روند.
به طور كلي شايد بتوان رفتارهاي هيستريكي نوجوان را بر اساس دو محور اصلي طبقه بندي كرد :
– رفتارهاي هيستريكي كه به خصوص به منزله دفاع عليه جنسيت تلقي مي شوند مانند فلجهاي حركتي دستها، بي حساسيتي يا فزون حساسيتي و يا پاره اي از تظاهرات رواني.
– رفتارهاي هيستريكي كه به منزله مانعي در راه نيل به استقلال نوجوان محسوب مي شوند مانندآسيب هاي حركتي كه مي توانند تا حد معلوليت پيش روند و نوجوان را كاملاً

به خانواده وابسته سازند مثل فلج اندامهاي زيرين، فلج سمت راست يا چپ بدن يا اختلال وضعي از نوع حالت افتان و خيزان.
اين دو محور،معاني اصلي تبديل هيستريكي در دوران نوجواني را متبلور مي سازند : تعارض بين ميل به استقلال و وابستگي خانوادگي، و تعارض بين اميال منع شده و كشاننده هاي جنسي.
۴ . ضوابط تشخيصي اختلال تبديل بر اساس DSM IV
4-1 توصيف ضوابط تشخيصي اختلال تبديل
بر اساس چهارمين مجموعه تشخيصي و آماري انجمن روان پزشكي آمريكا (DSM IV) ضابطه اصلي اختلال تبديل، بروز نارساييها و نشانه هايي است كه كُنش حركتي وحسي را تحت تأثير قرار مي دهند و وجود اين ضايعه عصب شناختي يا شرايط طبي ديگر را القا مي كنند. نشانه ها يا نارساييهاي حركتي شامل اختلالهاي هماهنگي وتعادل در بخشي از بدن، بي صدايي، مشكلات بلع يا احساس گلوله در گلو و مهارادرار مي باشند. نشانه ها يا نارساييهاي حسي شامل فقدان حس لامسه يا درد، نابينايي، ناشنوايي و توهم هستند.همچنين اين نشانه ها مي توانند با حمله يا تشنج توأم باشند.
چنانچه نشانه ها به درد يا نارسايي جنسي محدود باشند و فقط در خلال «اختلال بدني سازي» بروز كنند و يا با اختلال رواني ديگري مطابقت داشته باشند، نمي توان از اختلال تبديل سخن به ميان آورد.
عوامل روان شناختي را با بروز نارساييها يا نشانه ها مرتبط دانسته اند بدين دليل كه نشانه ها در پي تعارض ها يا عوامل تنيدگي زاي ديگر، آغاز يا تشديد مي شوند. نشانه ها به طور عمدي به وجود نمي آيند و در صورتي كه به اين اختلال عصب شناختي ديگر، شرايط طبي عمومي، آثار مستقيم يك ماده يا يك رفتار جايز فرهنگي مُنتسب باشند نمي توان به تشخيص اختلال تبديل مبادرت كرد.
اين تشخيص بايد پس از بررسيهاي دقيق پزشكي، كه وجود عوامل عصب شناختي يا طبي را در خارج از حوزه كار قرار مي دهند، عنوان شود. اما از آنجا كه سالها طول مي كشد تا علت طبي يك نارسايي كه به ظاهر به اختلال تبديل نسبت دادني است روشن شود، بايد جنبه احتمالي و موقت تشخيص، همواره مورد نظر قرار گيرد.در DSM IV پس از طرح موضع گيري سنتي درباره اختلال تبديل [يعني موضعي كه براساس آن بروز نشانه هاي بدني دريك فرد به منزله راه حل رمزي تعارضروانشناختي ناهشياري است كه با حفظ تعارض در خارج از ميدان هشياري، نه تنها اضطراب را كاهش مي دهد (فايده نخستين) بلكه فرد را از قيد تعهدها و مسئوليتها رها مي سازد (فايده ثانوي)]، اظهار شده است كه اين مجموعه تشخيصي و آماري، الزاماً بر چنين سازه هايي صحّه نمي گذارد اما وجود عوامل روانشناختي را با بروز يا تشديد اختلال تبديل توأم مي داند و اين نكته را خاطر نشان مي سازد كه به علت همزماني شرايط طبي عمومي و عوامل روانشناختي، نمي

توان به آساني عوامل اخير را به منزله علت نارسايي يا نشانه در نظر گرفت. بنابراين فقط براساس توجه به رابطه زماني تنگاتنگ بين بروز يك تعارض يا يك عامل تنيدگي زا از يكسو، و تجلي نشانه هاي تبديلي از سوي ديگر است كه امكان تشخيص اختلال فراهم مي شود (DSM IV، ۱۹۹۴).

۴-۲ جدول ضوابط تشخيصي اختلال تبديل براساس DSM IV

الف) يك يا چند نشانه يا نارسايي كه بركنش حسي يا حركتي ارادي اثر مي كنند و وجود يك اختلال عصب شناختي يا شرايط طبي عمومي را القا مي نمايند.
ب) عوامل روانشناختي را با نشانه يا نارسايي مرتبط دانسته اند چون تعارضها يا عوامل تنيدگي زاي ديگر، قبل از آغاز يا تشديد نشانه يا نارسايي قرار دارند.

ج) نشانه يا نارسايي به صورت عمدي ايجاد يا وانمود نمي شود (مانند آنچه در «اختلال ساختگي» يا تمارض ديده مي شود).
د) نشانه يا نارسايي نمي تواند پس از يك بررسي دقيق، براساس شرايط طبي عمومي، تأثير مستقيم يك ماده يا يك رفتار يا تجربه جايز فرهنگي، تبيين شود.
ه) نشانه يا نارسايي به معلوليت يا عارضه معنادار باليني در قلمرو اجتماعي، حرفه اي يا قلمرو كنش وريهاي مهم ديگر منجر مي شود و يك ارزشيابي پزشكي را ضروري مي سازد.
و) نشانه يات نارسايي به يك درد يا يك اختلال كنش جنسي محدود نمي شود، فقط در خلال اختلال بدني سازي بروز نمي كند و با اختلال رواني ديگري نيز مطابقت ندارد.
ريخت نشانه يا نارسايي تصريح شود:
– با نشانه يا نارسايي حركتي؛
– با نشانه يا نارسايي حسي؛
– با حمله ناگهاني يا تشنج؛
– شكل مختلط.

۵- ديدگاههاي نظري درباره هيستري
۵-۱ ديدگاه روان تحليل گري
نخستين كوششهاي فرويد در قلمرو روان تحليل گري به منظور تبيين نشانه هاي هيستريكي آغاز شد. وي پس از آموختن روش خواب انگيزي (هيپنوتيزم) در پاريس و آشنايي با تحقيقات ليه بو و برنهايم، توجه خود را به فعاليتهاي بروئر كه در آن هنگام در «وين» از روش خواب انگيزي در درمان زني با نام مستعار «آنّااو» سود مي جست، معطوف كرد. همكاري فرويد و بروئر

به انتشار اثري مشهور تحت عنوان «بررسيهايي در زمينه هيستري» در سال ۱۸۹۰ منجر شد.
مشاهده تأثير خواب انگيزي در درمان اختلالهاي هيستريكي و كثرت تعداد زنان مبتلا به اين اختلال در مقايسه با مردان، موجب شد تا فرويد از يكسو، اين اختلالها را به منزله تبديل تعارضهاي عاطفي زيربنايي به نشانه هاي جسماني تلقي كند و از سوي ديگر، به اين باور دست يابد كه چنين تعارضهايي در خلال مرحله احليلي (سنين سه تا پنج سالگي) در دختران شكل مي گيرند (تعارض الكترا). اين دختران، احساسات جنسي شديدي را نسبت به پدر تجربه مي كنند و متوجه مي شوند كه براي دستيابي به عواطف پدرانه بايد با مادر خود رقابت كنند. اما به دليل احت

رام نسبت به موضع مادرانه و ممنوعيتهاي فرهنگي، به سركوبگري احساسات جنسي خود مي پردازند و موضعي را كه با اين اميال مغاير است مي پذيرند. واكنش شديد والدين نسبت به اين احساسات جنسي موجب مي شود تا «تعارض الكترا» انحلال نيابد و اضطراب جنسي در سراسر زندگي پايدار بماند. دراين صورت هرگاه احساسات جنسي براساس رويدادهاي مختلف ب

رانگيخته شوند فرد بزرگسال، نياز ناهشيار شديدي را براي پنهان كردن آنها از خود و از جهان پيرامون خود، احساس خواهد كرد. فرويد براين باور است كه يكي از شيوه هاي پنهان كردن ايتن تجليات جنسي در پاره اي از زنان، تبديل ناهشيارانه آنها به نشانه هاي جسماني است (هيستري تبديل). افزون براين فرويد درجه تحول يافتگي «من» را در بروز نشانه هاي هيستريكي دخيل مي داند و عقيده دارد كه آمادگي نسبت به روان آزردگي وسواس، ناشي از پيشرفته تر بودن تحول «من» نسبت به كشاننده هاي ليبيدويي پذيرفته نشدني يا پذيرفته نشده است، امري كه به واپس روي كشاننده هاي اخير منجر مي شود. وي معكوس اين فرضيه را براي تبيين آمادگي فرد نسبت به هيستري عنوان كرده است. بدين معنا كه در اينجا، كشاننده هاي شديد ليبيدويي در مقبل «من» تحول نايافته قرار مي گيرند و اين تحول نايافتگي به ناتواني فرد در مهار كردن يا جهت دادن به آنها مي انجامد، به طوري كه مجموعه بدن و رفتارهاي وي از سرمايه گذاري ليبيدويي اشباع مي شوند.
توصيفهايي كه بزرگسالان هيستريك در خلال جلسات درمانگري، درباره والدين خود ارائه داده اند به تقويت چنين فرضيه اي منجر شده است (مثلاً پدر فريبكار و خطرناكي كه توسط يك مادر سختگير و پرخاشگر، دور از بيمار نگه داشته شده است، همراه با خاطرات يك جنسيت تشديد يافته كودكانه).
امروزه بسياري از نظريه پردازان روان – پويشي تبيينهاي فرويد درباره اختلال هاي هيستريكي و

بخصوص اين باور را كه اختلالها همواره از تعارضهاي جنسي انحلال نايافته منجر مي شوند، نمي پذيرند. چرا كه مشاهدات باليني نشان مي دهد كه در بسياري از كودكان، كشاننده هاي جنسي شديدي وجود دارند، به آساني تحريك مي شوند، از استمناء لذت مي برند، اما بندرت داراي نشانه هاي هيستريكي هستند و والدين آنها نيز با تصويري كه بزرگسالان هيستريك از والدين خود ارائه مي دهند، متفاوتند (لبوويسي، ۱۹۷۴). با اين حال، هنوز نيز نظريه پردازان درباره اين نكته تواف

ق دارند كه اختلال تبديل از يكسو، منعكس كننده تعارض ناهشياري است كه اضطراب را برمي انگيزد و ازسوي ديگر، اين اضطراب را به صورت نشانه هاي بدني كه نماد تعارضهاي ناهشيار زيربنايي هستند، متجلي مي سازد.
نظريه پردازان روان- پويشي، دو مكانيزم را در هيستري تبديل متمايز مي كنند:
– نخست آنكه تعارض را در خارج ار ميدان هشياري نگه مي دارد و اضطراب را كاهش مي دهد

، و اين «فايده نخستين» آن است.
– و فايده ثانوي آن اين است كه فرد را از زير بار مسئوليت مي رهاند و هم احساسي و توجه ديگران را به سوي وي جلب مي كند.
براساس ديدگاه روان پويشي، «فوايد نخستين» آغازگر نشانه هاي هيستريكي هستند، درحالي كه «فوايد ثانوي» در پي نشانه هاي مرضي پديد مي آيند.
يكي از دلايلي كه موجب پذيرش گسترده فرضيه وجود تعارض شده است، اين است كه بسياري (در حدود ⅓) از بيماران مبتلا به هيستري تبديل از نشانه هاي بيماري خود رنج نمي برند (بي تفاوتي تمام عيار)، به اين معنا كه اگر كسي پي ببرد كه ناگهان نابينا شده يا ديگر نمي تواند راه برود، مسلماً به شدت وحشت زده مي شود، ولي برعكس، بيماران هيستريك كاملاً بي تفاوت باقي مي مانند چون بيماري آنها به منزله دفاعي در برابر تعارضهاي ناهشيار است و به كاهش اضطراب ناشي از آنها مي انجامد.به هرحال بايد گفت گرچه مفاهيم روان- پويشي به صورت گسترده مورد پذيرش قرار گرفته اند اما تحقيقات كمي براي تأييد آنها انجام شده اند.
۵-۲ ديدگاه شناختي
گروهي از نظريه پردازان، اختلالهاي هيستريكي را به منزله شيوه هايي ارتباطي تلقي مي كنند كه پاره اي از افراد براي بيان هيجانهاي خود به كار مي گيرند. اين نظريه پردازان مانند روا تحليل گران، تبديل هيجانهاي افراد هيستريك به نشانه هاي جسماني را مي پذيرند اما براين باورند كه تبديل به منزله «دفاع» عليه اضطراب نيست بلكه يك نظام ارتباطي غير كلامي است كه برخي هيجانهاي ناراحت كننده مانند خشم، ترس، افسردگي، گنهكاري و حسادت را با «زبان جسماني» بيان م

ي كند. به علت تأكيد اين مؤلفان بر زبان و ارتباط در تضاد با تعارضها و دفاعهاي زير بنايي است كه اين ديدگاه را شناختي ناميده اند. اين محققان براين باورند كه احتمال بروز اختلالهاي هيستريكي در كساني كه هيجانهاي خود را نمي پذيرند يا در موقعيتهاي دشوار ارتباطي، توانايي بيان آنها ر

ا ندارند، افزايش مي يابد. همچنين آنهايي كه «زبان نارسا كنشي جسماني» را به واسطه بيماري خود يا خويشان و دوستان آموخته اند ممكن است نشانه هاي هيستريكي را به عنوان يك شيوه

ارتباطي بپذيرند ناهشيارانه نقش يك بيمار را ايفا كنند؛ نقشي كه رنج رواني آنها را كاه

ش مي دهد اما استيصالشان را به ديگران به ديگران منتقل مي كند (وودراف و همكاران، ۱۹۷۳).
به طور كلي مي توان اين ديدگاه را براساس چند ويژگي متمايز كرد:
نخست آنكه هيجانهاي ديگري به غير از اضطراب مي توانند در ايجاد نارسا كنش وري جسماني مشاركت داشته باشند.
دوم آنكه اهميت كنش وري دفاعي در تبديلهاي هيستريكي كمتر از ناتواني فرد در ايجاد ارتباط است.
و بالاخره، مأنوس بودن با بيماري، نقش اصلي را در بروز اختلالهاي هيستريكي دارد. اما پژوهسائل پزشكي مشابهي داشته يا در كساني كه خويشاوندان يا دوستانشان چنين بيماريهايي را تجربه كرده اند، آشكار مي شوند (لوي، ۱۹۸۵ به نقل از كامر، ۱۹۹۵).
۵-۳ ديدگاه رفتاري نگر
نظريه پردازان رفتاري نگر براين باورند كه بيمار هيستريك به نشانه هاي جسماني خود به منزله پاداش مي نگرد، چه از يكسو، به دليل وجود اين نشانه ها، خارج از چهارچوب مشكلات حرفه اي يا ارتباطي قرار مي گيرد و از سوي ديگر، توجهي را كه در موقعيتهاي ديگر از وي مضايقه مي شود به سمت خود جلب مي كند.همانند نظريه پردازان شناختي، رفتاري نگران نيز معتقدند كه فرد بايد با يك بيماري نسبتاً مأنوس باشد تا بتواند نشانه هاي جسماني آن را بپذيرد.پاداش در نظام رفتاري نگر، مشابه مفهوم «فايده ثانوي» در قلمرو روان- پويشي است. اما در حالي كه نظريه پردازان روان- پويشي چنين فوايدي را واقعاً ثانوي مي پندارند چراكه پس از بروز اختلال بدست مي آيند، از ديدگاه رفتاري نگري، فوايد (يا پاداشها) به منزله نخستين عامل در گسترش اختلال تبديل در نظر گرفته مي شوند.اين ديدگاه نيز بر تحقيقات اندكي مبتني است و فقط پاره اي از تك بررسيهاي منتشر شده آن را تأييد كرده اند و به نظر مي رسد كه در بسياري از موارد، رنج و آشفتگي توأم با اختلالها، فراتر از هر پاداشي است كه نشانه هاي مرضي مي توانند به ارمغان بياورند.
۶- رهنمودهايي در زمينه درمانگري

در قلمرو درمانگري اختلالهاي هيستريكي، گاهي جدا كردن بيمار، ايجاد تغيير در چگونگي روابط بين – شخصي و كاهش فوايد ثانوي براي از بين بردن نشانه مرضي كفايت مي كند اما متخصصان باليني از شيوه هاي درمانگري مختلف مانند بينش، تلقين، تقويت و مقابله نيز سود جسته اند. متداولترين روش مبتني بر بينش، درمانگري روان – پويشي است كه به بيماران كمك مي كند تا نسبت به تعارضهاي برانگيزاننده اضطراب خود هشيار شوند. از لحاظ نظري، اين هشياري موجب مي شود تا فرد به منظور پنهان كردن اضطراب خود به نشانه هاي جسماني متوسل نشود.
روي آوردي كه از تلقين سود مي جويد به گونه اي مستقيم يا از طريق خواب انگيزي، بيمار را متقاعد مي كند كه نشانه هاي جسماني وي به زودي ازبين خواهد رفت. تقين لفظي به تنهايي يا همراه با مصرف «سديم آميتال» يا تلقين زير تأثير «آمفتامين» درون وريدي به نتايج بسيار خوبي منج

ر شده اند.
درمانگري كه روي آورد «تقويت» را پذيرفته اند كوشش مي كنند تا تقويت رااز رفتارهاي مرضي مراجع حذف كنند و به تقويت مثبت رفتارهاي غير مرضي بپردازند. اين روش كه توسط طرفداران نظام رفتاري نگر به كار گرفته شده در مواردي كه بيماري طولاني مي شود يعني درواقع نوعي عادت هيستريكي استقرار مي يابد، توصيه مي شود.
و بالاخره، درمانگراني كه روش مقابله را پذيرفته اند به طور مستقيم به بيمار مي گويند كه نشانه هاي مرضي وي بدون مبناي جسماني هستند و اميدوارند تا بدين ترتيب، آنها از نقشي كه پذيرفته اند صرف نظر كنند.
درحال حاضر، هنوز تحقيقات نتوانسته اند درجه تأثير انواع روشهاي درمانگري را بر اختلالهاي هيستريكي، تعيين كنند. مع هذا، تك بررسيها نشان داده اند كه روان تحليل گري كوتاه مدت در درمان اختلالهاي تبديل مؤثرتر از روشهاي ديگر بوده است و روشهاي مبتني بر تاقين و تقويت از راهبردهاي مقابله اي، اثربخش تر بوده اند.
حتي اگر همراه با نظام رفتاري نگري، اين نكته را بپذيريم كه از بين بردن نشانه مرضي الزاماً به يك جابه جايي نشانه اي (بروز نشانه هاي مرضي ديگر) نمي انجامد، با اين حال بايد خاطرنشان كنيم كه بررسي روان شناختي گسترده تر و توجه به مسائل كنوني بيمار، امري ضروري است؛ و بخصوص در پاره اي از موارد مانند هيستري همراه با افسانه بافي مرضي، خود بيمار پنداري يا گرايشهاي شهوي و انحراف آميز، استفاده از ديگر روشهاي روان درمانگري توصيه مي شو

د
اختلالات بدني شكل و اختلالات تجزيه اي
*****عبارت است از : بررسي اختلالاتي كه گرچه به صورت بدني جلوه گر مي شوند ولي عامل اصلي آنها مسائل رواني و هيجاني است. بعضي از اين اختلالات بسيار شايع هستند و بعضي شيوع كمتري دارند؛ بنابراين، كوشش خواهد شد نشانه هاي مرضي، علل و درمان هر يك به تفصيل مورد بحث و بررسي قرار گيرد.
اختلالات بدني شكل، اختلالاتي هستند كه داراي نشانه هاي بدني مشخصي هستند، ولي هيچ آسيب معيني در آنها ملاحظه نمي شود و به بيماريهاي بدني شباهت بسيار دارند. در DSMIII – R براي اين دسته از اختلالات شش نوع اختلال ذكر شده كه عبارت است از : ۱- اختلال بدني شده ۲- اختلال تبديلي ۳- خود بيمار انگاري ۴- اختلال درد روانزاد ۵- اختلال بد شكلي بدني ۶-

اختلال بدني شكل نامتفاوت.
۱- اختلالات بدني شده
نشانه هاي اختلال بدني شده، عبارت است از : شكايات بدني متعدد كه مزمن يا برگشت پذيد هستند. اغلب اين اختلال به نام سندرم بريكه ، پزشكي كه اولين بار در ۱۹۵۹ آن را به تفصيل مورد بحث قرار داد، ناميده شده است. شكايات افراد مبتلا اغلب اغراق آميز، مبهم و نمايشي است از مهمترين شكايتها مي توان: سردرد، خستگي، طپش قلب، ضعفهاي قش آلود، تهوع، استفراغ، دردهاي احشائي، ناراحتيهاي روده اي، حساسيتها، مشكلات جنسي و قاعدگي را نام برد. اين بيماران همواره به پزشك مراجعه مي كنند، پزشكان خود را تغيير مي دهند، و گاهي خواهان عمل جراحي هستند. آنان معتقدند كه واقعاً بيمارند و براي تأييد اين اعتقاد خود تاريخچه اي طولاني و مفصل درباره بيماري خويش بيان مي كنندو داروهاي زياد در اختيار داشته و مصرف مي كنند. شكايات چندگانه افراد مبتلا به اختلالات بدني شده با الگوهاي ويژه شخصيتي آنان و مشكلات اجتماعي و خانوادگيشان همراه است. آنان بسياري از حالاتي را كه در از افراد مبتلا به اختلال شخصيت هيستريانيك وجود دارد، از قبيل نگرشهاي خود محوري و ظهور فوق العاده هيجانات، را نشان مي دهند. اضطراب و افسردگي حالات معمولي است كه ممكن است به صورت تظاهر به اقدامات و تهديدهاي خودكشي جلوه گر شوند. افراد مبتلا به اختلالات بدني شده به صورتي رشد نايافته و هيجاني ديگران را تحت تأثير خود قرار مي دهند. آنان در توصيف رويدادها، تخيلات زنده و واكنشهاي خود نسبت به آنها را به كار مي برند.

مبتلايان به اختلالات بدني شده معمولاً تاريخچه پزشكي طولاني را كه دست كم به اوايل بزرگسالي آنان برمي گردد، دارند. اين اختلالات اساساً در زنان رخ مي نمايد، به طوري كه مي توان گفت كه تقريباً ۱ درصد از زنان اين حالت را دارند، هر چند ممكن است در مردان نيز ملاحظه شود. در افراد طبقه پايين، كم سواد، تهيدست، و كساني كه در موقعيتهاي پايين شغلي قرار

دارند، بيشتر ديده مي شود. زمينه خانوادگي در ايجاد اين اختلال تأثير دارند به طوري كه ۱۰ تا ۲۰ درصد از بستگان درجه يك زنان مبتلا، داراي اين اختلال هستند. در بستگان درجه يك مردان مبتلا، اغلب سابقه الكليسم، سوء استفاده از دارو، و اختلال شخصيت ضد اجتماعي ملاحظه شده است. غير معمول نيست كه چند نفر از افراد يك خانواده مبتلا باشند، زيرا افراد مبتلا تمايل زيادي به تلقين پذيري دارند و شيوع بالاي آن در خانواده ممكن است انعكاس تأثير يك والد مبتلا (معمولاً مادر) به اين اختلال باشد، تا تأثير توارث.

۲- اختلالات تبديلي
اين اختلالات عبارتند از نارسايي يا تغيير در اعمال بدني ناشي از يك تعارض يا نياز رواني كه آنها را نمي توان به يك اختلال پزشكي يا آسيب شناختي فيزيولوژيائي نسبت داد. افراد مبتلا به اختلال تبديلي از علل رواني آن ناآگاهند و به همين دليل نمي توانند به طور ارادي آن را كنترل نمايند.
اين اختلال قبلاً هيستري، اصطلاحي كه نخستين بار در سال ۱۸۵۰ براي توصيف سندرمي با همين نشانه ها به كار مي رفت، ناميده شده بود.
اصطلاح هيستري از واژه يوناني رحم گرفته شده بود، زيرا بقراط و ساير فلاسفه يونان قديم فكر مي كردند كه اين اختلال خاص زنهاست و به دليل مسائل جنسي رخ مي نمايد. آنان معتقد بودند كه گردش رحم عقيم مانده به قسمتهاي مختلف بدن، به دليل تمايلات جنسي برآورده نشده و آرزوي بچه دار شدن موجب اين اختلال مي شود. بدين معني كه اگر رحم عقيم مانده در بدن به گردش درآيد و در گلوگير كند، موجب كج خلقي مي شود، ويا اگر در عضوي مثلاً دست يا پا متوقف شود، موجب فلج آن عضو مي گردد. بقراط ازدواج را بهترين راه معالجه اين اختلال مي دانست.
مفهوم ارتباط بين اشكالات جنسي و هيستري بعداً به صورت اصلاح شده اي توسط فرويد ابزار گرديد. فرويد اصطلاح هيستري تبديلي را به كار برد كه دلالت بر نشانه هاي مرضي خاصي داشتند كه تظاهري بودند از انرژي جنسي سركوب شده و منحرف گرديده. بر اساس نظر فرويد، تعارضهاي رواني جنسي تبديل به اختلالات بدني مي شوند. مثلاً تعارض مربوط به استمنا ممكن است به فلج شدن دست حل شود. البته اين موضوع ناخودآگاه است و شخص از منشأ و معني اين نشانه مرضي آگاه نيست.
در روان شناسي معاصر واكنشهاي هيستريايي بر اساس نظر فرويد به عنوان تعارضهاي جنسي يا ساير مسائل رواني به نشانه هاي مرضي بدني تفسير نمي شوند، بلكه اين نشانه هاي مرضي بدني يك كنش دفاعي محسوب مي شوند كه فرد را قادر به فرار يا اجتناب از موقعيت استرس زا مي نمايد. به رغم اين تغيير در تفسير و تعبير اين اختلال، اصطلاح واكنش تبديلي باقي مانده،ودرDSMIII-R
نيز تحت عنوان اختلال تبديلي نام برده شده است.

در جنگ جهاني اول واكنشهاي تبديلي شايعترين اختلالات روانپزشكي بودند، زيرا بسياري از سربازان در تعارض بسيار تهديد كننده نزديك شدن – اجتناب ورزيدن به سر مي بردند كه عبارت بود از : دستورات فرماندهان ارتش و انجام وظيفه در برابر ترس از كشته شدن يا از دست دادن و يا ناقص شدن اعضاي بدن. بنابراين، نشانه هاي اختلال تبديلي از قبيل فلج شدن پا يا ناتواني در راست نگه داشتن پشت، سربازان را قادر مي ساخت كه از موقعيت دردناك و تعارض انگيز اجتناب ورزند، بدون آنكه برچسب ترسو بودن به آنها بخورد، يا به دادگاه تحويل داده شوند.
در جنگ جهاني دوم نيز واكنشهاي تبديلي در بين سربازان بسيار متداول بود. در زمانهاي قديم اختلالاتي از قبيل كور شدن يا فلج شدن ناگهاني كه اساس بدني مشخصي نداشت جزء بيماريهاي بدني محسوب مي گشت. در سالهاي بعد اين مشكلات كه در بين افراد نظامي و غير نظامي شيوع داشت جزء اختلالات كنشي طبقه بندي شدند. امروزه به نظر مي رسند كه اين

اختلالات كاهش يافته اند. موضوع قابل توجه در كاهش اين واكنشها مي تواند مربوط به ترديد فزاينده درباره پايه پزشكي و بدني مربوط به آنها باشد. يعني اگر نبود اساس بدني براي اين اختلال نمايانده شود، به طور آشكار كنش دفاعي خود را در شخص از دست مي دهد. عامل تحصيلي ممكن است در تبيين اينكه چرا وقوع واكنشهاي تبديلي در بين افرادي كه از لحاظ موقعيت اجتماعي – اقتصادي پايين اند، بيشترين ميزان را داراست، كمك شاياني بنمايد. اين اختلال در بين زنان شايعتر و در حدود دو برابر مردان است.
اين موضوع بايد تأكيد شود كه واكنشهاي تبديلي بسيار زياد تقليدي هستند وبه همان اندازه كه براي بيماريهاي بدني انواع متفاوتي وجود دارد در اين اختلال نيز، نشانه هاي مرضي متفاوتي ديده مي شود.
در توصيف تصوير باليني واكنشهاي تبديلي مي توان سه دسته نشانه مرضي را مورد توجه قرار دادكه عبارت است از:
الف:نشانه هاي حسي ب: نشانه هاي حركتي ج: نشانه هاي احشايي
الف- نشانه هاي حسي

واكنشهاي تبديلي ممكن است هريك از حواس را در برگيرد؛ ولي شايعترين انواع آن عبارتند از:
۱- بي حسي، به صورت از دست دادن حساسيت يك حس مانند شنوايي يا بينايي به طور كامل. اين اختلالات قبلاً بسيار شايع بودند ولي امروزه كاهش يافته اند. اين موضوع ممكن است بدان دليل باشد كه با يك آزمايش ساده پزشكي مي توان به بي اساس بودن آنها پي برد. مثلاً آزمايش «بي حسي دستكشي» كه ممكن است فرد نتواند تا نقطه خاصي از دست خود كه شامل كف دست تا مچ مي شود چيزي را حس كند، ولي بازو و ساير قسمتهاي دست حس طبيعي خود را دارا باشند.
۲- كم حسي، از قبيل كدر بيني، ترس از نور، دوتايي ديدن، شب كوري، تركيبي از نارسايي بينايي، از دست دادن حافظه بينايي، محدود شدن ميدان بينايي، خيره شدن چشمها، كوررنگي، و نقص بينايي در روز. بسياري از محققان اين اختلالات را در جنگ جهاني دوم در خلبانان يافتند. افزون بر آن ملاحظه نمودند كه نشانه هاي مرضي هر خلبان به طور خيلي نزديك، مربوط به وظيفه اي بود كه بر عهده داشتند. مثلاً كساني كه وظيفه پرواز در شب داشتند دچار شب كوري و آنهايي كه وظيفه شان پرواز در روز بود، دچار مشكل روز كوري بودند.
۳- حساسيت زياد، از قبيل واكنش و حساسيت فوق العاده نسبت به محركهاي شنوايي (صدا)، بينايي (نور)، و بساوائي و چشائي، به نحوي كه فرد مبتلا در برابر ارائه ميزان كمي از اين محركها احساس ناراحتي و پريشاني شديد مي كند.
۴- احساس بي دردي، مانند از دست دادن حساسيت نسبت به درد، به طوري كه حتي در مواردي كه احساس درد بايد خيلي شديد و ناراحت كننده باشد، فرد هيچ دردي احساس نمي كند.
۵- حسهاي استثنائي، از قبيل گزگز كردن عضو شبيه به زماني كه اصطلاحاً مي گويند آن عضو خواب رفته است.
ب- نشانه هاي حركتي
اختلالات حركتي تبديلي نيز نشانه هاتي مرضي وسيعي را دربر مي گيرد، ولي شايعترين آنها عبارت است از:
۱- فلجهاي تبديلي، كه معمولاً يك عضو تنها، از قبيل يك دست يا يك پا فلج مي شود. اينگونه فلجهاي كنشي معمولاً انتخابي هستند. مثلاً در منشي ها بدين صورت است كه شخص قادر به تايپ كردن نيست ولي مي تواندكارهاي ديگري انجام دهد. لرزش يا پرش عضلات مانند تيك، و انقباض عضلات خم كننده انگشت، زانو و آرنج نيز در اين نوع اختلال ملاحظه مي شود. فلجهايي كه منتهي به اختلال در راه رفتن مي شوند به نحوي است كه زانوي شخص خشك و منقبض مي شود و شخص مجبور است براي راه رفتن پاي خود را به شكل هلالي به عقب پرتاب كند.
يكي از اختلالات خاص راه رفتن، عبارت است از: ناتواني در ايستادن و راه رفتن، كه آن را «آستاز يا- آبازيا» ناميده اند و در آن شخص هنگامي كه خوابيده يا نشسته است مي تواند حركات پاي خود را كنترل كند، ولي به سختي مي تواند بايستد و راه رفتن او بسيار نامنظم است و پاهايش در

جهات مختلف و از يك سمت به سمت ديگر حركت مي كنند.
نمونه اي از فلج هيستريايي
احمد، يك كاگر بيست و پنج ساله تنومند، از كمر به پايين فلج شده بود (كاملاً بدون حركت يا احساس). از شروع اين حالت تا زمان مراجعه سه هفته مي گذشت. موضوع جالب توجه اينكه، او بويژه نسبت به اين فلج خود نگران نبود، يعني فقط نگراني كمي داشت كه نمي تواند راه برود، ولي نه هيجاني بود و نه بيش از اندازه دلواپس.

پس از سه روز، آزمايشهاي عصب شناسي نشان داد كه هيچ ضايعه بدني براي فلج شدگي وي وجود ندارد. لذا روان درمانگري وي آغاز گشت. زندگي اخير وي به نظرش بي حادثه مي رسيد، و هيچ رويداد تسريع كننده اي براي اين حالت به ياد نياورد. او گاه گاهي از مواد مخدر استفاده كرده بود. موضوعي كه در مصاحبه رواني توانست راهگشا باشد اين بود كه وقتي از او سؤال شد، آيا كس ديگري را مي شناسد كه فلج بوده باشد؟ در آغاز كمي فكر كرد، ولي پس از يك دقيقه يا بيشتر، بدون ابراز هيچ هيجاني شروع به مِن و مِن كرد (شروع كرد به زير لب يا جويده سخن گفتن:
« بله، داره به يادم مي ياد، حسين، كه يكي از دوستان خوب من است از كمر به پايين فلج است. گردن وي شكسته است.»

«اين حادثه چگونه رخ داد؟»
«من فكر مي كنم كه تقصير من بود. او واقعاً غمگين بود و از هر لحاظ پاك و منزه و هيچ گاه الكل، مواد مخدر يا ساير مواد را مصرف نكرده بود. در حدود يك ماه قبل كه باهم بوديم من به او اصرار كردم كه مقدار كمي مواد توهم زا استعمال كند تا نشاط را به دست بياورد. او پذيرفت كه مقدار كمي از آن را تجربه كند. من حدس مي زنم كه نتوانست آن را تحمل كند، زيرا در عرض چند دقيقه احساس كرد كه درحال پرواز است. انواع چيزهاي عجيب و غريب را مي ديد. او از آپارتمان خارج شد، ومن اورا دنبال كردم، ولي از حالتش دچار ترس شده بودم. خداي من، وحشتناك بود! او از چيزهايي كه در سرش بود فرار مي كرد. چيز ديگري كه من مي دانم اين است كه او از يك پل پريد، ولي به داخل آب سقوط كرد. پس از آنكه از خطر غرق شدن نجات يافت هنوز زنده بود، اما افرادي كه اورا نجات داده بودند مي گفتندكه: اوديگر هيچ گاه نمي تواند راه برود» «از احمد خواسته شد كه دوباره درباره شروع مشكل خويش صحبت كند».« او پاسخ داد، درحدود سه هفته قبل كه سر كار و مشغول راندن ماشين خاكبرداري بودم، به هنگام عبور از روي يك پل ناگهان سقوط كردم. درحالي كه تمام بدن من آسيب ديده بود با فرياد و ناله كمك خواستم. واي خداي من، نمي دانيد چه كار كرده بودم!»
پس از چند جلسه روان درمانگري، فلج شگي احمد بهبود يافت و توانست راه رفتن خود را بازيابد.
فلج شدگي احمد پنج نشانه مرضي اختلال بدني شكل (هيستري) را شامل مي شد:
نخست اينكه او عملكرد بدني خود را از دست داده بود، يعني فلج شده بود. دوم، آسيب بدني وي نمي توانست فلج شدگي پاهايش را تبيين كند، زيرا از نظر عصبي سالم بود، و فلج پا تحت كنترل ارادي او نبود. سوم، به نظر مي رسيد كه احمد به صورت مشخصي نسبت به فلج خود بي تفاوت است. چهارم، او هيچ اضطرابي احساس نمي كرد. پنجم، شواهد خوبي دال براينكه عوامل روانشناختي موجب اين نشانه هاي مرضي شده اند، وجود داشت كه عبارت بود از: (۱) احمد دوست فلجي داشت كه او خود را تا حدودي موجب آن مي دانست. (۲) فلج شدگ

ي به همان شكلي كه در دوستش ظاهر شده بود، دراو هم رخ داده بود. (۳) احمد به آساني حادثه فلج شدگي دوستش را به ياد نمي آورد. و (۴) احمد نمي توانست فلج خود را كنترل كند، ولي وقتي كه نسبت بدان بينش حاصل كرد فلج شدگي پايش بهبود يافت.
۲- گرفتگي صدا: شايعترين اختلال تبديلي است. جالب توجه است كه كسي، دچار گرفتگي صداست، مي تواند از ته گلو صحبت كند و به صورت طبيعي سرفه نمايد. ولي در فلج شدگي واقعي حنجره، هم سرفه و هم صدا تحت تأثير واقع مي شوند. اين اختلال معمولاً پس از يك ضربه هيجاني رخ مي نمايد. نوع ديگر اختلال تكلم لالي عاطفي است كه در آن شخ

ص اصلاً نمي تواند تكلم كند. اين اختلال بالنسبه نادر است.
۳- حمله هاي تشنجي: گاهي اوقات نشانه هاي مرضي اختلال تبديلي ممكن است شامل تشنج باشد شبيه به آنچه در صرع ديده مي شود؛ هرچند در حمله هاي تشنجي واكنش تبديلي ويژگي هاي كمي از صرع ديده مي شود و يا اصلاً وجود ندارد. مثلاً شخص خود را مجروح نمي كند و واكنش مردمك چشم نسبت به نور دست نخورده باقي مي ماند. به هنگام حمله هاي تبديلي شخص قادر به نگه داري ادرار و مدفوع خود است و مي داند كه در اطرافش چه مي گذرد. بر عكس در حمله هاي واقعي صرع يك نوع توقف كامل رواني ملاحظه مي شود، به نحوي كه آگاهي شخص از دست مي رود و يا دچار تيرگي مي شود، زبان بيمار بين دندانها گير مي كند و در اثر فشار دندانها و انقباض ماهيچه هاي دهان، زبان زخم شده خون آلود مي شود، و ممكن است دفع مدفوع، ادرار، يا حتي انزال به وقوع بپيوندد. افزون بر آن در حمله هاي تبديلي، تشنجها در برابر ديگران، و فقط به عنوان يك واكنش دفاعي براي رسيدن به هدف مورد نظر و تسكين موقتي ظاهر شده، اختلال مشخصي در مغز، گردش خون، و سوخت و ساز بدن ملاحظه نمي شود.
ج- نشانه هاي احشائي
نشانه هاي احشائي نيز شمار زيادي از اختلالات، از قبيل سر درد،«احساس برآمدگي در گلو»، احساس خفگي، سرفه، تنگي نفس، سرماخوردگي، تهوع، استفراغ را شامل مي شود. گاهي اوقات هم به صورت اختلالاتي مانند سكسكه، عطسه، خنده، گريه و فريادهاي مداوم ملاحظه مي شوند.
نشانه هاي واكنشهاي بديلي احشائي ممكن است به صورت نشانه هاي بيماري واعي در حد غير قابل باوري بروز نمايند. مثلاً دريك حمله كاذب آپانديست، نه تنها ممكن است كه شخص در ناحيه پايين شكم و ساير قسمتهاي بدن نشانه هاي نوعي آپانديست حاد را نشان دهد، بلكه حرارت بدن وي نيز ممكن است بالاتر از طبيعي برود. مواردي از مالاريا و سل روانزاد نيز ملاحظه شده است. مثلاً در مورد سل شخص ممكن است تمام نشانه هاي معمولي از قبيل سرفه كردن، از دست دادن وزن، تب و عرقهاي شبانه را بدون اينكه بيماري عضوي واقعي وجود داشته باشد، نشان دهد. يا در مورد مالاريا كه تب، لرز، عرق كردن و به دنبال آن دوره اي از بهبودي ملاحظه مي شود؛ بدون آنكه ميكروب بيماري وجود داشته باشد. حتي مواردي از حاملگي كاذب نيز گزارش شده است كه در آن قاعدگي قطع شده، ناحيه شكم بزرگ شده و شخص احساس ويار و تهوع مي كند.
چون نشانه هاي مرضي در اختلال تبديلي شبيه به بسياري از بيماريهاي شناخته شده بدني است، بنابراين، تشخيص افتراقي آنها مشكل است. با اين وجود علاوه بر فنون مخصوص پزشكي چندين معيار وجود دارد كه معمولاً اختلالات تبديلي و عضوي را متمايز مي سازد.

معيارهاي افتراقي اختلالات تبديلي از اختلالات بدني
۱- بي تفاوتي: در واكنش تبديلي بيمار شكايات خود را به صورتي كه در بيماران واقعي ملاحظه مي شود، از قبيل ترس و اضطرابي كه در افراد مبتلا به فلج دست و پا احساس مي شود، و يا در كساني كه واقعاً بينايي خود را از دست داده اند وجود دارد، ديده نمي شود. در تحقيقي كه موچا در ۱۹۷۰ روي ۵۶ دانشجوي خلباني كه داراي واكنشهاي تبديلي بودند، انجام داد، ملاحظه نمود كه همه آنها اين الگو را نشان مي دهند، يعني كاملاً نسبت به تأثيرات طولاني مدت ناتوانيهاي خود بي توجه هستند.
۲- فقدان نقص و نارسايي آشكار درباره نشانه هاي مرضي اختلال يا بيماري مخصوص، از قبيل كوچك بودن عضو يا ماهيچه در بيمار مبتلا به فلج، مگر در موارد نادر و طولاني مدت.
۳- ماهيت انتخابي كنشهاي اختلال آميز: مثلاً در كوري، شخص معمولاً به اشخاص يا اشياء برنمي خورد، يا شخص قادر است كه ماهيچه هاي فلج شده خود را براي بعضي فعاليتها، به كار اندازد، در حالي كه براي انجام دادن بعضي كارهاي ديگر نمي تواند، و در واقع يك حالت انتخابي دارد. همچنين انقباضهاي ماهيچه اي معمولاً به هنگام خواب از بين مي روند.
۴- جالبترين واقعيت اين است كه نشانه هاي مرضي اختلالات تبديلي تحت تأثير هيپن

وتيزم يا داروهاي مخدر ممكن است از بين بروند و يا تغيير كنند. به همين تبديل اگر شخص ناگهان از خواب بيدار شود ممكن است بتواند عضو فلج شده خود را حركت دهد، يا اگر دچار لالي است، صحبت كند.
تفاوتهاي اختلالات بدني تبديلي و تمارض
البته وقتي كه نشانه هاي تبديلي به صورت يك اختلال واقعي عضوي هستند، اشكال در تشخيص ممكن است افزايش يابد. ولي معمولاً تشخيص اختلال تبديلي و تمارض بالنسبه آسان است.
در تمارض شخص آگاهانه مرتكب فريب مي شود، و اين واقعيت در رفتارش منعكس است، ولي در اختلال تبديلي معمولاً شخص بي تزوير است. در تمارض شخص مظنون است و حالت دفاعي دارد. بدين معني كه بيمار مبتلا به اختلال تبديلي كاملاً متوجه نشانه هاي مرضي خويش بوده يا ميل دارد درباره آنها صحبت كند، ولي تمارض كننده از ترس اينكه دروغش آشكار گردد، از بحث درباره آنها اجتناب مي ورزد. به هرحال، گرچه اختلالات تبديلي و تمارض الگوهاي متمايزي دارند، ولي گاهي اوقات باهم اشتباه مي شوند.
هيستري گروهي
هيستري دسته جمعي بدان گونه كه در سده هاي ميانه متداول بود اكنون نادر است، ولي چندي قبل نمونه اي از آن ملاحظه شده است. در ۲۱ مه ۱۹۷۹ جشن فارغ التحصيلي در يكي از مدارس امريكا برقرار بود. در آن جشن ۲۲۴ دانش آموز دبستاني شركت داشتند. در اين جشن يك صحنه بازي هم توسط دانش آموزان كلاس ششم كه فارغ التحصيل مي شدند، تدارك ديده شده بود. در صحنه بازي يكي از پسرهاي كلاس ششم كه نماينده كلاس بود احساس گيجي كرد و روي صحنه به زمين افتاد وچانه اش زخمي شد و خون آن جاري گرديد. هنگامي كه معلمان مشغول كمك كردن به آن پسر بودند، چندين دانش آموز ديگر بيمار شدند، و نشانه هاي مرضي آنها به سرعت به ديگران سرايت كرد و به صورت ضعف، گيجي، سردشدگي و غش در چهار دختر و يك پسر كه همگي كلاس ششم بودند، ظاهر گرديد. پس از آن چهار دختر ديگر كلاس ششم، نشانه هاي

مرضي مشابهي آشكار ساختند. بتدريج كه كودكان بيشتري بيمار شدند، معلمان با دستپاچگي مراسم را متوقف ساخته، دانش آموزان مبتلا را در سالن نمايش خواباندند و با پتو آنها را پوشاندند. مسؤولان آموزشگاه هراسان و با دستپاچگي اداره آتش نشاني را خبر كردند. كاركنان آتش نشاني به محض رسيدن، شروع به جستجوي آلودگي محيط كردند و دستور فوري تخليه ساختمان را دادند.
به دنبال آن كودكان بيمار به محوطه ديگري از مدرسه انتقال يافتند. آمبولانسها آژيرك

شان سر رسيدند و يك افسر پليس دستور انتقال دانش آموزان بيمار را به يك بيمارستان محلي صادر نمود. با وجود تخليه ساختمان و جدا كردن دانش آموزان بيمار، سرايت بيماري همچنان ادامه داشت به طوري كه هر چند دقيقه يك كودك مبتلا مي گرديد. بيماري چنان به سرعت سرايت مي كرد كه آمبولانسهاي حاضر شده در آنجا تكافوي انتقال دانش آموزان را نمي كردند. بيمارستانها براي درمان ۳۴ كودكي كه بيماريشان شديد بود وقبلاً به بيمارستان انتقال يافته بودند و ۴۰ يا ۵۰ كودك ديگري كه بيماريشان خفيفتر بود و بعداً به بيمارستان برده شده بودند، بسيج شده تيمي از پزشكان و پرستاران را مأمور درمان آنان نمود. هنگامي كه پزشكان اين بيماران را معاينه كردند و به آنان اطمينان دادند، نشانه هاي بيماري آنها رو به كاهش گذاشت و پس از گذشت چهار ساعت از شروع سرايت شديد بيماري، شيوع آن از بين رفت.
در خلال شيوع بيماري، جريان آن به سرعت در سراسر مدرسه و محيط اطراف انتشار يافت. مثلاً دو كشيش براي پيوستن به خانواده ها و دوستان بيماران وارد شدند، زيرا شنيده بودند كه ۱۲ كودك به دليل مسموميت جان سپرده اند. شايعه ديگري كه انتشار يافت اين بود: كودكي كه زمين خورده وچانه اش زخم شده بود، در بيمارستان مورد جراحي قلب باز قرار گرفته است. علل ديگري از قبيل اسپري پشه كش، عطر سمي، نشت گاز، آلودگي آب، شيوع بيماري واگير، و عوامل روانشناختي از جمله مواردي بودند كه هم توسط متخصصان و هم توسط مردم عامي به گوش مي رسيد. پس از

آنكه سرايت بيماري فروكش كرد، شايعات اغراق آميز ديگري همچنان وجود داشت وعلت حادثه به صورت موضوعي بحث انگيز باقي ماند. مثلاً گروهي مي گفتند:«بيماري فقط در ذهنشان بوده است»، عده اي ديگر اصرار مي ورزيدند كه «ماده اي خطرناك در هوا بوده است».
گرچه در اكثر موارد هيستري دسته جمعي موجب نوعي كنجكاوي مي شود، ولي اين حادثه واقعاً مورد تحقيق قرار گرفت. محققان به بررسي دو سؤال پرداختند كه عبارت بود از :۱- آيا نشانه هاي مرضي هيستريائي مربوط به حوادثي در زندگي جاري اين كودكان بوده است؟ ۲- آيا نشانه هاي مرضي مربوط به تجارب قبلي اين كودكان در زندگيشان بوده است؟
يكي از نكات برجسته اين حادثه اين بود كه اكثر موارد هيستريائي از دانش آموزان كلاس ششم وبيشتر آنان دختر بودند. محققان (اسمال و نيكولي، ۱۹۸۲) دريافتند كه:
۱- چند روز قبل از حادثه روزنامه هاي محلي گزارش كردند كه مدير مدرسه كه هم مورد احترام وتحسين كودكان وهم والدين بود به مدرسه ديگري منتقل شده است. بسياري از خانواده درباره انتقال وي احساس نگراني و ناراحتي كردند.
۲- حادثه در ميان نمايش دانش آموزان كلاس ششم به وقوع پيوست كه تحصيلشان در آن مدرسه تمام شده و بايد از آن مدرسه مي رفتند.
۳- دانش آموزان ششم قرار بود به يك گردش علمي بروند و اين موضوع موجب مي شد كه يك هفته كامل از خانه وخانواده خود دور باشند. براي بعضي از آنان اين اولين جدائي از خانواده بود.
بدين ترتيب، دانش آموزان كلاس ششم از دست دادن مدير خود را تجربه كرده يا نزديك به تجربه آن بودند. احساس جدا شدن از محيط آشناي مدرسه را داشتند و هيجان گردش علمي براي بسياري از آنان تجربه جديدي بود. اكثر كودكان چنين تجربه هايي را در خود اظهار نمودند. آيا موارد ديگري در زمينه زندگي كودكان مبتلا شده وجود داشته است كه در آن شرايط آنها را مستعد بروز نشانه هاي مرضي هيستري دسته جمعي ساخته است؟
با استفاده از پرسشنامه محققان توانستند مقايسه هاي با ارزشي بين كودكان بس

تري شده وسالم انجام دهند. آنان دريافتند كه ۴۷ درصد از كودكان بستري شده يكي از والدين خود را از دست داده بودند، درحالي كه فقط ۱۰ درصد از كساني كه بستري نشده بودند، چنين وضعي داشتند، واينكه ۷۴ درصد از كودكان بستري شده تجربه يك مرگ در خانواده د

اشتند، درحالي كه فقط ۳۹ درصد از كودكان بستري نشده چنين تجربه اي داشتند.
اين حادثه كه در نوروود به وقوع پيوست چندين خصيصه مربوط به هيستري گروهي را داشت؛ به ويژه فشار رواني كه در اين مورد، شكل پيش بيني از دست دادن را به خود گرفت. افزون برآن رابطه معني داري كه بين از دست دادنهاي قبلي و نشانه هاي مرضي هيستريائي وجود داشت؛ اين موضوع را مطرح مي سازد كه كه چنين از دست دادنهايي ممكن است يك عامل آماده ساز مهم در هيستري باشد (ساراسون ۱۹۸۹ ، صفحات ۲۰۱-۱۹۹).
شرايط ايجاد اختلالات تبديلي
الگوهاي اختلالات تبديلي، معمولاً حوادث زنجيره اي خاصي را دربرمي گيرند كه عبارتند از:
۱- تحت فشار رواني فوق العاده يا مداوم بودن.
۲- تمايل به فرار از چند موقعيت ناخوشايند داشتن.
۳- يك آرزوي زودگذر براي بيمار شدن به منظور اجتناب از موقعيت داشتن، هرچند اين آرزو به دليل غيرعملي بودن يا بي ارزش بودن منع شده باشد.
متأسفانه جريان عصبي بدني كه در بعضي از بيماريها مثلاً مالاريا وجود دارد بخوبي قابل فهم نيست و فرد هيچ رابطه اي بين شرايط استرس زا و نشانه هاي مرضي نمي بيند. نشانه هاي مرضي مخصوصي كه رخ مي نمايند معمولاً بيماريهائي هستند كه شخص قبلاً بدان مبتلا بوده يا از نشانه هاي مرضي متداول در خانواده اقتباس كرده، يا از تلويزيون مشاهده كرده ويا در مجلات و

روزنامه ها خوانده است. گرچه اين اختلال ممكن است به صورت يك مشكل عضوي ظاهر شود، ولي با نفع ثانوي براي بيمار همراه بوده وبه طور رمزي با يك موقعيت استرس زا مربوط است.
بنابراين تعجب آور نيست كه كنشهاي بدني بتوانند در حد زيادي براي رسيدن به نيازهاي رواني شخص تغيير يابند.
علل مولد
۱- شخصيت و عوامل مربوط به نقش بازي كردن
درباره شخصيت فردي كه مي كوشد مسائل خود را از طريق بيمار شدن حل كند چه مي توان گفت؟ اكثر افراد از بعضي مشكلات و مسائل جدي خود از طريق تمسك به بيماري احتراز مي نمايند. بيماران مبتلا به اختلالات تبديلي نيز به طور ناخودآگاه در برخورد با مسائل زندگي روزمره كه بيشتر افراد مي توانند سازگاري مؤثري با آن داشته باشند، به اين الگو مبادرت مي ورزند. فردي كه براي اجراي چنين نقشي، به صورت بيماري اقدام مي كند، معمولاً كسي است كه در برخورد با مسائل زندگي و ايفاي نقش اجتماعي خويش مشكلات شديدي احساس مي نمايد، در سازش مستقيم و مستقل با مسائل زندگي احساس بي كفايتي مي كند، و از طريق بيمار شدن در صدد كسب حمايت، كمك، همدردي، و پشتيباني ديگران برمي آيد. اين افراد بسيار تلقين پذير و بازيگر بوده، در پاسخهاي هيجاني تحريك پذير ولي سطحي هستند، به ويژه آنكه قادر به ناديده انگاشتن، منع كردن وسركوب كردن چيزي كه نمي خواهند ادراك كنند، هستند، ودر ارتباط با اشخاص بسيار خواهنده و ماهرند. زنان مبتلا به اين اختلال غالباً از لحاظ جنسي فريبنده اند ولي در ارتباط واقعي جنسي سرد مزاج اند.
در توصيف «نقش بيماري» دراين افراد توجه به موارد زير سودمند است:
الف: اين نقش فقط در موقعيتهايي كه موجب همدردي و پشتيباني بيمار مي شود و وي را قادر به فرار از مسئوليتهاي طبيعي مي نمايد، سودمند واقع مي شود.
ب: اين نقش براساس اطلاعاتي است كه شخص نسبت به بيماري بدني ابراز شده دارد.
ج: اين نقش تمايل به جاودان سازي خود دارد، زيرا از طريق كاهش اضطراب و ساير مواردي كه براي شخص به همراه دارد، تقويت مي شود. البته اين موضوع بايد تأكيد شود كه كسي كه به اختلال تبديلي مبتلاست از نقشي كه به صورت بيماري بازي مي كند، آگاه نيست. زيرا اگر آگاه باشد فايده اي كه از لحاظ رواني براي وي خواهد داشت، از بين مي رود.
۲- احتراز يا دفاع در برابر تهديد
معمولاً يك الگوي تبديلي شخص را قادر مي سازد تا از موقعيت استرس زاي تهديدكنند

ه احتراز نمايد و در برابر آن دفاع كند. همچنين واكنشهاي تبديلي ممكن است دفاعي در برابر تمايلات و كشاننده هاي خطرناك محسوب شوند. گاهي اوقات واكنشهاي تبديلي به نظر مي رسند كه از احساس گناه ولزوم خود تنبيهي سرچشمه مي گيرند، مثلاً پسري را مي توان ذكر كرد كه پس از مشاجره با پدر و حمله به وي و پره كردن پيراهنش دچار فلج گرديد، و فلج شدگي مربوط به دستي بود كه پيراهن پدر را پاره كرده بود.
نكات كلي در رابطه با افسردگي:
در زندگي همه ما روزهايي وجود دارند كه همه چيز را سياه مي بينيم، هيچ چيز شادي ما را برنمي انگيزد و هيچ اميدي به موفقيت نداريم. بدخلق و غمگين هستيم، احساس تنهايي، خلأ، نااميدي و گنهكاري برما چيره مي شود و اضطراب ما را فرا مي گيرد… . همه ما با چنين حالتها و احساسهايي كه اغلب پس از شكستها يا فقدانها ويا حتي بدون دليلي آشكار به وجود مي آيند، كم وبيش آشنا هستيم و با آنها با موفقيت بيش وكم مقابله مي كنيم. اما آنچه موجب مي شود تاچنين احساسهايي به صورت اختلالهاي رواني درآيند، نوع وتعداد نشانه ها، شدت وطول مدت و همچنين حدي است كه به جريان بهنجار زندگي روزمره آسيب مي رسانند. در قلمرو زندگي بهنجار ودر زمينه تجربه آسيب شناختي، اين احساسها وشيوه دريافت آنها را با مفهوم «افسردگي» مرتبط ساخته اند.از زماني كه بقراط نخستين نظريه علت شناختي افسردگي را با عنوان عارضه سودا ارائه كرد، فرضيه هاي متعددي درباره مبناي افسردگي مطرح شده اند وكوششهاي فراواني براي درمانگري آن، انجام گرفته اند.
معادل اصطلاح سودا در زبان يوناني، اصطلاح ماليخوليا است كه امروزه نوع خاصي از افسردگي را مشخص مي كند. به رغم پايدار ماندن مفهوم ماليخوليا در خلال قرون، همواره معاني مبهم ومتفاوتي به آن نسبت داده شده است كه با معناي كنوني ماليخوليا كه عبارت است از اختلال عميق خلقي و براساس غمگيني مرضي مشخص مي شود، متفاوت بوده است.
در قرن نوزدهم، مؤلفان در گروه هذيانهايي كه «تك جنوني» ناميده مي شدند، «هذيانهاي جزيي غمگيني» يا «ماليخولياي هذياني» را متمايز كرده اند. در وهله بعد، مفاهيم جنون ادواري (فالره) و جنون دوشكلي (بايارژه) به منظور متمايز كردن افسردگيهاي راجعه كه در تناوب با حالات شادي ناآرام بودند، ظاهر شدند وسپس بيماري اخير توسط كرپلين، «روان گسستگي آشفتگي – شش نمي دهد وفقط مي توان آن را به عنوان يك زير- گروه افسردگيها در نظر گرفت، بنابراين بايد گفت كه اصطلاح افسردگي از چنين چهارچوبي بالاتر مي رود و وهله غمگيني و كاهش تنود رواني كه رفتار وزندگي فرد را زير تأثير مي گيرد، متمايز مي كند.
۲- تعريف افسردگي

ارائه تعريف افسردگي آسان نيست. طبقه بندي آن باز هم مشكلتر است و پيشنهاد طرحي علت شناختي كه بتواند مورد پذيرش همه متخصصان و پژوهشگران قرار گيرد، غير ممكن به نظر مي رسد. در سطوري كه در پي مي آيند به برخي از تعاريف عمده افسردگي اشاره مي كنيم:
– در معناي محدود پزشكي، افسردگي به منزله يك بيماري خُلق و خو و اختلال كُنش خُلق و خو است(لو و لو، ۱۹۹۱).
– در سطح معمول باليني، افسردگي نشانه اي است كه تحت سلطه خلق افسرده است و بر اساس بيان لفظي و غير لفظي عواطف غمگين، اضطرابي يا حالتهاي برانگيختگي نشان داده مي شود (بلاك برن و كوترو،۱۹۹۰).
– افت گذرا يا دوام دار تنود عصبي – رواني كه به صورت يك مؤلفه بدني (سردردها، خستگي پذيري، بي اشتهايي، بيخوابي، يبوست، كاهش فشار خون، و جزء آن) و يك مؤلفه رواني (احساس به پايان رسيدن نيرو، كهتري، ناتوانمندي، غمگيني و جزء آن) نمايان مي شود (لافون، ۱۹۷۳).
– سقوط غير قابل توجيه تنود حياتي : اين حالت در قلمرو بدني با خستگي دائم آشكار مي شود، در قلمرو شناختي به صورت پراكندگي دقت ومشكل كوشش فكري و در قلمرو عاطفي به شكل حالتي ماليخوليايي كه با هشياري فرد نسبت به ناتوانمدي واكنش همراه است، متجلي مي شود (چاپلين، ۱۹۷۵).
– حالت رواني ناخوش كه با دلزدگي، يأسو خستگي پذيري مشخص مي شود و در بيشتر مواقع با اضطرابي كم وبيش شديد همراه است (پيه رون، ۱۹۷۳).
دريك جمع بندي كلي متوجه مي شويم كه مفهوم افسردگي به سه گونه متفاوت به كار رفته است:
– به منظور مشخص كردن احساسهاي بهنجار غمگيني، يأس، نااميدي و جزء آن، و بروز آنها به عنوان نشانه يك اختلال؛
– به منظور توصيف اختصاري بك نشانگان كه شامل نشانه هاي عاطفي، ش

ناختي

، حركتي، فيزيولوژي و غدد مترشحه است؛
– براي مشخص كردن اختلالهاي افسرده وار در چهارچوب اختلالهاي رواني كه داراي پاره اي از علل و گونه اي از تحول هستند و به پاره اي از درمانگريها پاسخ مي دهند (هوبر، ۱۹۹۳).
آشكارا مشاهده مي شود كه تعريفهاي مختلف افسردگي به نشانه هاي بسيار متنوعي اشاره دارند كه مي توانند به گونه هاي مختلف با يكديگر تركيب مي شوند و گاهي باز شناسي افسردگي از خلال اين تركيبها بسيار مشكل است؛ به خصوص اگر جنبه پنهان داشته باشد و يا جلوه هاي بدني به خود گيرد. اما مي توان اين نكته را پذيرفت كه افسردگي در عين حال با نشانه هاي رواني و جسماني همراه است و نشانه هاي جسماني گاهي چنان بر جدول باليني سايه مي افكنند كه مانع بازشناسي افسردگي مي شوند. براي آنكه بتوانيم تصور درستي از اين نشانه شناسي متنوع داشته باشيم مهمترين آنها را در جدول ۱۲-۱ (اقتباس از هوبر ، ۱۹۹۳) ارائه مي دهيم.
جدول شماره ۱۲-۱ فهرست نشانه هاي جدولهاي باليني افسردگي
رفتار، حركت شكل ظاهري جنبه هيجاني جنبه روانشناختي نباتي جنبه خيالبافي شناختي جنبه انگيزشي
حالت وضعي: بدون نيرو،خميده بدون تنش،كندي حركات،ناآرامي، اضطراب عصبي، ماليدن دستها به يكديگر
حالت چهره:
غمگين، نگران،آويزان بودن گوشه هاي دهان،چينهاي عميق بي حالتي يا متغير بودن و تنيده بودن چهره
شيوه حرف زدن:
آهسته، يكنواخت، كند
كاهش عمومي فعاليت:
تا حد بهت زدگي،تغييرات اندك در سطح فعاليت، كاهش طيف عمل، وجود مشكلات در حل مسائل زندگي روزمره. احساس كوفتگي،ناتواني، غمگيني،نااميدي، فقدان رها شدگي، تنهايي،گنهكاري، خشم، اضطراب و نگراني، بي حساسي يا احساس فاصله در برابر جهان پيراموني ناآرامي دروني،تحريك پذيري، تنش، بر انگيختگي ، گريه، خستگي، ضعف، اختلالهاي خواب، تغيير پذيري

احساس آرامش در خلال روز، حساسيت نسبت به تغييرات جوي، كاهش اشتها و وزن، كاهش ليبيدو، دردها و ناراحتيهاي نباتي(سنگيني سر،دردهاي معدي،اختلالهاي هضمي). هنگام تشخيص بايد به فشارخون،گليسمي، كمبود آهن و كمبود يا افزايش سروتونين و آدرنالين توجه شود. بازخورد منفي نسبت به خود (شخص خود، استعدادها و ظاهر خود) و نسبت به آينده (مثل تصور يك راه بن بست، يك آينده تاريك)، بدبيني و انتقاد دائم از خود، خود بيمار پنداري، فقدان تخيل، كندي فكر، مشكلات تمركز، نشخوار فكري ادواري، انتظار تنبيه و فاجعه، افكار هذياني مانند مرتكب گناه، ب

ي كفايتي، مسكيني، سطح خواسته هاي نامنعطف، افكار منفي درباره زندگي بي نتيجه و بي هدف، افكار انتحاري انتظار شكست، كناره گيري و اجتناب از مسؤؤليتهاي خود، احساس فقدان كنترل و ناتواني، احساس فزوني خواسته هاي ديگران، فقدان تمايل به پيشرفت، كناره گيري تا حد انتحار يا افزايش وابستگي به ديگران

افسردگي و غم و اندوه :
به ناراحتي عاطفي كه به دنبال موقعيتهاي ناگوار زندگي بروز مي كند (مثلاً در پي از دادن موقعيت شغلي، عدم مؤفقيت در امتحان يا دوري از وطن يا دوست…)حزن و اندوه گفته مي شود. در اين حالات غمگيني نه تنها يك بيماري نيست بلكه يك واكنش طبيعي در برابر موقعيت و شرايط نامطلوب است و اگر در شخصيتي چنين حالتي به وجود نيايدتا حدودي غير طبيعي است. و در غم و اندوه معمولي هنوز زندگي معني دار است ولي در افسردگي اينگونه نيست. از ويژگيهاي بيماري افسردگي كاهش عميق و شديد در ميل به فعاليتهاي لذت بخش روزمره مثل معاشرت، تفريح و غذا و تمايلات جنسي است و اين ناتواني براي كسب لذت، حالتي نافذ و پايدار است. اما در غم و اندوره معمولي تنها برخي از جنبه اي زندگي فرد درگير بوده و فرد هنوز از بسياري فعاليتها و نيازهاي روزمره زندگي لذت مي برد و بيش از ۲ هفته و(گاهي بيشتر) نيز تداوم نمي يابد به عبارت ديگر در افسردگي نحوه بينش و ادراك شخص از خويش و محيط زندگي اش دگرگون مي شود اما در غم و اندوه معمولي داراي يك طول مدت محدود و مشخص است كه بر حسب مورد از چند روز تا ۲ هفته (در موارد خاص تا چند ماه) متفاوت است و اگر در اين دوره به درستي و صحيح طي نشود آنگاه به بيماري افسردگي (كه به آن افسردگي واكنشي)گفته مي شود خواهد انجاميد.
۳- شكل گيري افسردگي در جريان تحول
نشانه شناسي افسردگي در خلال تحول متغير است. اين تغيير پذيري از يك سو به عوامل تحول وابسته است و از سوي ديگر، بر ناهمگراييهاي گسترده ديدگاههاي متخصصان. در سطوري كه در پي مي آيند به بررسي اين نشانه شناسي بر اساس دو محور توصيفي و زماني خواهيم پردا
الف) نكات كلي
كشف «افسردگي اتكايي» در نوزاد (اشپيتز،۱۹۴۶) از دو زاويه، يكي از برهه هاي مهم تاريخ روانپزشكي و روانشناسي مرضي محسوب مي شود. اين مفهوم همراه با توصيف مفهوم «درخود ماندگي» زودرس (كانر، ۱۹۴۳) از سويي به استحكام مباني روانپزشكي كودك كه تا آن زمان بسيار سست و شكننده بود منتهي شد و قلمرو مشاهدات باليني و درمانگريهاي خاص و گسترد

 

ه اي را در برابر آن گشود و از سوي ديگر، بر اساس برانگيختن پرسش هايي مانند چگونگي روابط مفهوم افسردگي اتكايي با حالات افسردگي كه بعدها به خصوص در خلال بزرگسالي متجلي مي شوند، به منزله يكي از مفاهيم بنيادي آسيب شناسي بنيادي به معناي اعم، قلمداد گشت. و از اين زاويه مي توان گفت كه بين ماههاي نخستين زندگي و جريان بعدي آن، پيوندي را به وجود آورد.
از زمان اشپيتز تاكنون، شناخت ما از حالتهاي افسرده وار نوزاد، به خصوص در زمينه شكلهاي پنهان يا فاقد صراحت كافي و همچنين شرايط علت شناختي آنها مانند تأثير افسردگيهاي مادرانه، پيشرفتهاي شاياني كرده است.
ب) افسردگي نوزاد به منزله يك واقعيت شايع باليني
گرچه افسردگيهاي پنهان يا فاقد صراحت كافي آشكارا فراوانترند با اين حال بايد بر اين نكته تأييد شود كه اغفسردكي اتكايي، آنچنانكه به طور معمول پنداشته مي شود، در چهارچوب باليني نادر نيست.
۱٫ افسردگي اتكايي
۲٫ جدول باليني افسردگي اتكايي نوزاد كه توسط اشپيتز توصيف شده است از زاويه نشانه شناسي صريح، شرايط بروز آن در نوزاد ۶ تا ۱۸ ماهه اي كه ناگهان از مادرش جدا مي شود و همچنين از زاويه فرايند تحول اختلال، بي ترديد دقيقترين چهارچوب تشخيصي را فراهم آورده است. با اين حال بايد متذكر شد كه آنا فرويد و برلينگهام (به نقل از مازه، ۱۹۸۸) نيز بر اساس مشاهدات خود در خلال آخرين جنگ بين الملل در شيرخوار گاه هامستد، بر شدت واكنشهاي نااميدانه كودكان خردسالي كه در جريان بمبارانهاي شهر لندن از مادران خود جدا شده بودند، تأكيد فراوان داشته اند.

مع هذا آنچه به گونه اي بسيار جالب توسط اشپيتز توصيف شده، در واقع حالتي است كه «مشابه جدول باليني افسردگي بزرگسالان است». به عبارت ديگر با يك حالت خمودگي گسترده همراه با امتناع از تماس يا بي تفاوتي نسبت به اطرافيان مواجه هستيم كه به تدريج چند هفته پس از يك وهله ناله و زاري، در آويختن و چسبيدن به بزرگسال و سپس اعتراض و فرياد بروز مي كند. روان بي اشتهايي همراه با كاهش وزن و بيخوابي نيز مشخص كننده اين جدول باليني است كه اشپيتز در چهارچوب آن، چند نكته اصلي مانند توقف تحول، واپس روي اكتسابهاي حركتي و عقلي، و حساسيت مفرط نسبت به عفونتها را نيز قرار مي دهد.
نكته مهم اين است كه اين داده ها از مشاهدات اشپيتز درباره نوزاداني به دست آمده اند كه در شير خوارگاهي وابسته به يك مؤسسه اصلاح و تربيت زنان جوان بزهكار به سر مي برند. اين نوزادان كه سن آنها بيش از شش ماه بوده است، حداقل، «پس از شش ماه روابط خوب با مادر» از حضور وي محروم شده و نتوانسته بودند «در جانشينهاي مادرانه اي كه به آنها عرضه شده بود، به روابطي كه برايشان رضايت بخش باشد» دست يابند. بنابراين با يك حالت «محروميت مادرانه» يعني حالتي واكنشي كه ناشي از فقدان ابطه با مادر و از دست دادن وي به منزله يك «تكيه گاه» است، مواجه هستيم و از اينجاست كه اشپيتز اصطلاح افسردگي اتكايي را براي توصيف اين حالت ابداع كرده است.
اگر قبل از يك دوره بحراني كه بين پايان ماه سوم و ماه پنجم جدايي قرار دارد، مادر به كودك باز گردانده شود و يا امكان دسترسي به جانشيني قابل قبول براي كودك فراهم آيد، افسردگي به سرعت از بين مي رود، البته كودك نسبت به جداييهاي احتمالي بعدي حساستر خواهد شد. در غير اين صورت، يك حالت رنجوري بيش از پيش مضطرب كننده در سطح جسماني (همراه با مرگ احتمالي بخصوص به دلايل عفوني) و در سطح رواني (تشديد تأخير رواني – حركتي، بيحالي و سستي)گسترش مي يابد كه عواقب جبران ناپذيري را در پي دارد. اين حالت با آنچه اشپيتز با اصطلاح «بيمارستان زدگي» مشخص مي كند، مطابقت مي كند.
۲٫ تصريحهاي جديد در قلمرو نشانه سناسي افسردگي زودرس
گرچه توصيفهاي سنتي كه در سطور پيشين مطرح شدند هنوز ارزش خود را حفظ كرده اند اما در دهه هاي اخير، مؤلفان توانسته اند بر اساس توصيف گونه هاي باليني ديگر، به نشانه شناسي

افسردگي زودرس ظرافت و غناي بيشتري بخشند.
شيوه هاي بيان نشانه شناختي مي توانند به صورت اختلالهاي رفتار غذايي و به ويژه روان بي اشتهايي و نشخوارگري، توقف رشد، تأخير تحول رواني – حركتي و همچنين بروز رفتارهايي كه با عادتهاي پيشين نوزاد متفاوتند آشكار شوند و تنها با يك ارزشيابي عميق باليني، بخصوص در قلمرو شكلهاي پنهان يا فاقد صراحت كافي، مي توان عناصر سه گانه نشانگان افسرده وار نوزاد را بازيافت (كرايسلر، ۱۹۷۷) :

● بي حالتي خلقي
بي حالتي خُلقي نوعي حالت بي تفاوتي خاموش در رفتار، بدون شكايت يا زاري است، اين نوع افسردگي نوزاد به صورت يك بي خلقي كلي است كه در آن آشكارا شاهد غلبه حالت بي تفاوتي بر حالت غمزدگي و درماندهي – حالتهايي كه در آغاز قطع رابطه عاطفي متجلي مي شوند – هستيم.
● سكون حركتي
كُندي افسرده وار كه همواره به درجات متفاوت وجود دارد، رفتار يكنواختي را ايجاد مي كند كه با تنوع و تحرك رفتار نوزاد بهنجار متضاد استو بر اساس بي حالتي چهره، وقفه تحرك بدني ، كاهش نوآوريهاي رواني – حركتي و تضعيف پاسخ حركتي نسبت به محركها و خواسته هاي بروني متمايز مي شود. و افزون بر اين نشانه ها ، با گرايش به تكرار كه در سطح نخست نشانه شناسي افسرده وار قرار دارد، مواجه مي شويم.
● فقر تعاملي – كناره گيري
مشاهده نوزاد افسرده در موقعيت تعاملي، سقوط و نزول ابتكارها و پاسخ به محركهاي محيط را آشكار مي كند. برسي فيلمهايي كه چگونگي تعامل نوزاد افسرده را نشان مي دهند و مقايسه شيوه هاي ارتباطي وي در وهله افسردگي با وهله هاي قبل و بعد از بروز اختلال ، به وضوح نارساييهاي ارتباطي در وهله افسردگي را برجسته مي سازند. افزايش سردرگمي و يأس اطرافيان در برابر بي تفاوتي نوزاد نيز به تشديد واكنشهاي وي مي انجامد. جدا از دگرگونيهايي كه در سطح مبادله هاي بدني و يا صوتي كودك افسرده ايجاد مي شوند، تغييرات بسيار مهمي نيز در سطح نگاه رخ مي دهند : نگاه اين كودكان، سرد، خشك و ثابت است؛ هنگامي كه بزرگسال به آنها نزديك مي شود و يا آنها را در آغوش مي گيرد سر خود را برمي گردانند و از چماس چشمي

اجتناب مي كنند و حالت «مراقبت» ظاهري با كندي حركتي و بدني آنها متناقص است.
۳٫ افسردگيهاي زودرس ديگر
در سطوري كه در پي مي آيند به موقعيتهاي باليني ديگري كه بوجود آورنده افسردگي زودرس هستند، اشاره خواهيم كرد.

● افسردگيهاي ناشي از محروميتهاي جزئي و افسردگي مادرانه
نخست بايد بر اين نكته تأكيد كرد كه پاره اي از افسردگيهاي زودرس در شرايطي متجلي مي شوند كه با شرايط بروز افسردگي اتكايي متفاوت است. بدين معنا كه گاهي بدون وقوع جدايي بين مادر و نوزاد، كودك با محروميت مادرانه مواجه مي شود كه مي تواند ناشي از در اختيار نبودن مادر به دلايل متفاوت باشد : مانند از سرگيري فعاليت حرفه اي، مشكلات خانوادگي يا كاهش سرمايه گذاري مادر بر نوزاد، محروميتهايي كه مي توانند بر بروز حالت افسردگي در وي منجر شوند.

تأثير افسردگي مادر در بروز حالت افسردگي در كودك خردسال نيز عامل مهم ديگري است كه مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. اما افسردگي مادر را نمي توان به افسردگيهايي كه داراي نشانه هاي باليني آشكارند محدود كرد بلكه بايد گفت كه افسردگيهاي واكنشي (مانند افسردگي به علت مرگ يكي از نزديكان يا قطع يك رابطه عاطفي معنا دار)، افسردگيهاي ناشي از ناكامي و سرخوردگي در زندگي شخصي يا حرفه اي ، افسردگيهاي ناشي از تولد يك نوزاد معلول و جز آن نيز مي توانند به ايجاد كمبود، فقدان غمزدگي، كاهش تدريجي تماس و فعل پذيري كودك خردسال منجر شوند (فراري، ۱۹۹۱) .
پژوهشگران متعددي چگونگي تعامل بين مادر افسرده و نوزاد را بررسي كرده اند. پاره اي از پژوهشگران، مسأله را از ديدگاه تجربي مورد نظر قرار داده اند و بر جنبه هاي رفتاري اين تعاملها متمركز شده اند. پاره اي ديگر از محققان، تعاملهاي مادر افسرده و فرزند وي را بر اساس مشاهداتشان در چهارچوب باليني، توصيف كرده اند. اما به رغم روشهاي پژوهشي متفاوتي كه در اين تحقيقات به كار رفته اند، مي توان سه روي آورد كلي را متمايز كرد:
– بررسي توصيفي فرزندان مادران افسرده؛
– بررسي مقايسه اي فرزندان والدين افسرده و فرزندان مادراني كه از سلامت رواني برخوردار بوده اند؛
– و برسي تحول كودكاني كه مادران آنها در جريان بارداري يا بلافاصله پس از وضع حمل، دچار افسردگي شده اند.
بررسيهاي گروه نخست، به طور عمده بر مطالعات فرزندان والديني كه دچار «اختلال آشفتگي – افسردگي» بوده اند متمركز است (مك نيو ، و همكاران ۱۹۷۹؛ كويلر، و همكاران ۱۹۸۰؛ كانرز،۱۹۷۹). آنچه از مجموعه اين تحقيقات حاصل شده اين است كه اختلال افسردگي يا حالتهايي كه مي توانند به منزله،معادلهاي افسرده وار تلقي شوند، با فراواني چشمگيري در فرزندان اين بيماران مشاهده مي شوند. بي ترديد تفسير اين نتايج مشكل است، زيرا بايد هم سهم تعيين كننده هاي ژنتيك در اختلال آشفتگي – افسردگي و هم سهم دگرگونيهايي كه بر اساس اين بيماري در محيط خانوادگي ايجاد مي شوند، مورد نظر قرار گيرند.ديني را كه از سلامت رواني برخوردارند، مقايسه كرده اند، به طيف وسيعي از اختلالهاي رواني در كودكان گروه نخست، دست يافته اند:
– اختلالهاي تحول شناختي (كوهلر، ۱۹۷۷)؛
– اختلالهاي سازشي (كه لر ، ۱۹۸۶)؛
– اختلالهاي رفتاري (راتر و ديگران، ۱۹۸۴؛كوپر، ۱۹۷۷)؛
– اختلالهايي كه بيشتر جنبه مرضي دارند مانند افسردكي، اضطراب و جز آن(وايسمن، ۱۹۸۴؛ كه لر؛ ۱۹۸۶).
به رغم احتياطهايي كه در مقايسه اين تحقيقات بسيار متفاوت بايد رعايت شوند، مي تواندان والدين افسرده به طور معناداري بيشتر است و چنين كودكاني، گروهي را تشكيل مي دهند كه در معرض خطر ابتلا به اختلالهاي رواني قرار دارند.
گروه سوم پژوهشها به بررسي چگونگي تحول (در خلال چندين سال) نوزاداني پرداخته است كه مادران آنها در جريان بارداري يا پس از آن دچار افسردگي شده اند. از مجموعه اين پژوهش ها (قدسيان ،۱۹۸۴؛ ول كايند، ۱۹۸۰ و ديگران) مي توان نكات زير را استخراج كرد:
– افسردگي مادر در بروز اختلالهاي رفتاري كودك مؤثر است.
– به نظر مي رسد كه كودك در وهله اي از زندگي خود نسبت به افسردگي مادر حساسيت بيشتري نشان مي دهد. اين وهله از نظر متخصصان اخير از حد ماه چهاردهم زندگي شروع مي شود و تا حد ماه بيست و هفتم ادامه مي يابد. البته درباره طيف سني اين وهله حساس بين مؤلفان اتفاق نظر وجود دارد.
– بررسيها نشان مي دهند كه افسردگي مادر اغلب قبل از چهاردهمين ماه زندگي كودك آغاز مي شود، اما آثار آن تا حد ماه چهاردهم در زندگي وي نمايان مي گردد.
– و بالاخره، افسردگي ماه چهاردهم ممكن است با تأخير در كودك آشكار شود و بروز آن تا حد ماه چهل و دوم زندگي وي به تأخير افتد.
در يك جمع بندي كلي مي توان گفت كه افسردگيهاي مادرانه داراي صراحت كافي نيستند و در زير نقاب ضعف رواني و شكوه و شكايتهاي جسماني پنهان مي شوند اما فقر تعامل و كاهش تعادل عاطفي ناشي از آنها باعث كمبودهايي مي شوند كه در صورت تداوم، تحول كودك را در معرض خطر قرار مي دهند.
● نشانه هاي افسردگي ناشي از عارضه هاي جسماني و مشكلات پيش – تولدي
به نظر مي رسد كه در پاره اي از موارد، شرايط جسماني به گونه هاي متفاوت، در كناره گيري، كاهش فعاليت و غمگيني ظاهري نقش دارند. به عنوان مثال مي توان از عارضه هاي ايجاد كننده يك درد جسماني، اختلالهاي غذايي، مشكلات پيش – تولدي و پاره اي از بيماريهاي عفوني را نام برد. در اين قلمرو، از يكسو مي توان به مشاهدات بادوال (به نقل از مازه، ۱۹۸۸) درباره فراواني حالت افسرده گونه در نوزادان بستري بستري شده در بيمارستان به علت سوء تغذيه پروتئين – كالري و يا كمبود وخيم آهن، اشاره كرد و خاطر نشان كرد كه رفع كمبودهاي خاص نوزاد، بهبود

رفتار كلي وي را در پي دارد. از سوي ديگر بايد گفت كه تعداد فزاينده اي از متخصصان باليني بر اين باورند كه آنچه ازتحول بهنجار نوزاداني كه مشكلات پيش – تولدي دارند، ممانعت به عمل مي آورد، بيش از آنكه نارساييهاي جسماني باشد، مشكلات هيجاني و بخصوص افسردگي است. در اين زمينه مي توان فرضيه تأثير اختلالهاي زودرس در تعامل مادر – نوزاد را عنوان كرد. به عبارت ديگر، كم – كُنشي بسياري از نوزادان همراه با بي حالتي چهره، كاهش صوتي سازي و رغبت نسبت به

ديگري، موجب سرخوردگي مادر مي شود، احساس ناتواني و مادر «بد» بودن را در وي ايجاد مي كند و به سرمايه زدايي از نوزاد و يا سرمايه گذاري تعارضي در وي مي انجامد (مازه، ۱۹۸۸).
۳-۲ افسردگي در خلال دوره هاي دوم و سوم كودكي
در توصيف اين افسردگيها مي توان چهار گروه از تظاهرات را متمايز كرد (آژوريا گرا، ۱۹۸۲) :
– نشانه هايي كه مستقيماً به افسردگي وابسته اند؛
– نشانه هايي كه با رنج افسرده وار در ارتباطند؛
– نشانه هايي كه منزله دفاع عليه موضع افسرده وار محسوب مي شوند؛
– وبالاخره رفتارهاي معادل افسردگي.

الف) نشانه هايي كه مستقيماً به افسردگي وابسته اند
در اين گروه با تظاهراتي مواجه هستيم كه از لحاظ جدول باليني به آسيب شناسي بزرگسال نزديكند و هرچند نمي توان آنها را فراوانترين نوع دانست، اما آشكارا قابل مشاهده اند. بدين ترتيب، پاره اي از كودكان يك حالت خمودگي شديد دارند، خود را كنار مي كشند و در گوشه اي منزوي مي شوند. بازداري حركتي آنها بر اساس مشكلات در بازي كردن يا انجام دادن هر وظيفه يا اشتغال (خاصه كارهايي كه پيشتر براي آنها لذت بخش بوده است) مشاهده مي شود. اين رفتارها به صورت كندي حركتي جلوه گر مي شوند.
بندرت كودك از اين رنج رواني شكايت مي كند، با اين حال گريه ها و غمگيني حالت صورت، كسالت، بي تفاوتي نسبت به همه چيز و خستگي مداوم، گواه درد و رنج كودك، نا ارزنده

سازي خود را با تكرار جمله هايي مانند «من نمي توانم»، «من نمي دانم»، «من مؤفق نمي شوم» نشان مي دهد. احساس مورد علاقه نبودن در اين كودكان فراوان است.
در سطح عقلي، با مشكلات تمركز، به خاطر سپردن و حتي كُندي رواني مواجه هستيم. بالاخره نشانه هاي بدني ماننده روان بي اشتهايي، اختلالهاي خواب (بيخوابي، كابوس)، سردردهاي موقت يا مزمن فراوانند.
ب) نشانه هاي وابسته به رنج افسرده وار
اين گروه از نشانه ها كه فراوانترند، تا حدي از نشانه شناسي بزرگسال فاصله مي گيرند. «رفتار معقول» در حد مفرط كه مي تواند تا بي تفاوتي نسبي پيش رود، گاهي نشانه افسردگي است و همچنين حالت بازداري يا وقفه اي كه همواره از واكنش كناره گيري و انزوا به آساني متمايز كردني نيست. بر فعل پذيري و حرف شنوي ظاهري اين كودكان در برابر بزرگسالان و كودكان ديگر نيز بايد تأكيد كرد (آژورياگرا ، ۱۹۸۲).
شكست تحصيلي و يا بي رغبتي و بي علاقگي نسبت به تحصيل بسيار فراوانند: كودك با شكستهايي مواجه مي شود كه با طراز عقلي خوب وي در تناقص است و يا آنكه نتايج تحصيلي وي ناگهان افت مي كنند.
رفتارهاي هراسي و بخصوص «مدرسه هراسي» مي تواند ترجمان ترس از دور شدن از كانون خانوادگي و يا رها شدگي باشد و به يك حالت افسرده وار پوشش دهد. در طراز بدني يا شكل ظاهري، گاهي با بي توجهي كامل نسبت به بدن مواجه هستيم و كودك حالت ولگردان را به خود مي گيرد و مانند آن است كه نمي تواند به بدن و به ظاهر خود توجه كند يا علاقه نشان دهد. كودكاني كه مدام اشياي شخصي (لباس، كليد، بازيچه و جز آن) خود را گم مي كنند، با اين گروه مشابهت دارند (همان منبع).
پاره اي از رفتارهاي كودك به منزله نشانه ي مستقيم يك احساس گنهكاري يا نياز به تنبيه به نظر مي رسند و ارتباط زماني آنها با رويداد افسردگي آشكار است : زخمي شدنهاي مكرر، بازخوردهاي خطرناك، تنبيه شدنهاي مداوم در مدرسه بروز يا بروز مجدد رفتارهاي خود پرخاشگرانه.
و بالاخره بايد به قصد خودكشي در كودك اشاره كرد و بر اين نكته تأكيد نمود كه افسردگي و قصد خودكشي، معادل يكديگر نيستند.
ج) نشانه هاي دفاعي عليه افسردگي
در اين گروه، ماهيت نشانه ها بسيار متنوع است. در واع يا بر اساس ارزشيابي آسيب شناختي در حين مصاحبه باليني، يا با استفاده از تستهاي فرافكن و يا بر مبناي بررسي تحولي است كه مي توان به «آهسته افسردگي»پي برد.
پاره اي از رفتارها مستقيماً در طيف رفتارهايي قرار مي گيرند كه كلاين آنها را دفاع آشفته وار مي نامد؛ رفتارهايي كه به منظور انكار هر حالت افسرده وار و يا براي غلبه بر آنها بروز مي كنند. در اين زمينه مي توان به ناآراميها و پرجنب و جوشيهايي كه ممكن است به شكل ناپايداريهاي واقعي حركتي يا رواني همراه با پرحرفي درآيند و به طور مستقيم گريز آشفته وار افكار را نشان دهند، اشاره كرد (كلاين، ۱۹۶۸).
رفتارهاي ديگر، رفتارهاي اعتراض آور يا حق طلبانه اي هستند كه در مقابل حالت رنج بروز مي كنند و در اين زمينه مي توان به رفتارهايي كه در پي مي آيند اشاره كرد :

– تضادورزي، لجبازي، بدخُلقي، خشم يا حتي طغيان شديد؛
– پرخاشگري (شكستن چيزها يا خشونت با كودكان ديگر)؛
– گريز، دزدي يا رفتارهاي بزهكارانه ديگر (آژوريا گرا، ۱۹۸۲).
د) رفتارهاي معادل افسردگي
بر اساس مشابهت با نشانه هاي باليني در بزرگسال، تعدادي از نشانه هاي مرضي، خاصه نشانه هايي ماهيت روان – تني دارند، به منزله رفتارهاي معادل افسردگي تل

قي مي شوند. در اين قلمرو، مي توان به نشانه هاي زير اشاره كرد:
– ادرار بي اختياري؛
– اگزما، نفس تنگي؛
– فربهي، روان بي اشتهايي محدود و جز آن .
در واقع، مؤلفاني كه مفهوم «معادل افسردگي» را به كار مي بندند، همه رفتارهاي مرضي كودك را به نوعي با «افسردگي» مرتبط مي سازند و افسردگي (بخصوص در موقعيتهاي از دست دادن موضوع عشق) را ناشي از يك حادثه ضربه آميز پيشين مي دانند. اما تحقيقات دها هاي اخير (ساندلر و جوف ، ۱۹۶۷) عليه اين گسترش نامعقول برخواسته اند و بر لزوم ايجاد تمايز بين از دست دادن موضوع محبت، حالت رنج ناشي از آن، و واكنش افسرده وار تأكيد كرده اند.
۳-۳ افسردگيهاي نوجواني
مسأله بيماري شناختي افسردگي بر حسب آغاز، ميانه يا پايان نوجواني به گونه هاي متفاوت مطرح مي شود. در آغاز نوجواني با مسائلي مانند مسائل دوره هاي كودكي مواجه هستيم و در ميانه و پايان نوجواني، مسائل مطرح شده به آنچه در خلال بزرگسالي مشاهده مي شوند نزديكترند (مارسلي ، ۱۹۸۴).
مانند آنچه در خلال دوره هاي كودكي ديده مي شود، نشانه شناسي افسردگي در نوجوان نيز متغير است و اين تغيير پذيري به طور عمده ناشي از ناهمگرايي ديدگاه متخصصان باليني از يكسو، و غلبه يكي از ابعاد افسردگي از سوي ديگر است. و بر اين اساس مي توان چهارچوبهاي باليني مختلف مانند واكنش اضطرابي افسرده وار، افسردگي مبتني بر احساس كهتري و احساس رها شدگي، افسردگي ماليخوليايي و معادلهاي افسرده وار را در خلال نوجواني از يكديگر متمايز كرد (فراري و همكاران، ۱۹۹۱).
الف) واكنش اضطرابي افسرده وار
در برابر جدايي، محروميت يا ناكامي، پاره اي از نوجوانان واكنش اضطرفسرده واري را كه به منزله يك پاسخ حمايتي واقعي است، نشان مي دهند. مع هذا نبايد اضطراب و افسردگي را يكسان دانست. اضطراب همواره بر تجليات رواني ديگر مقدم است و مبارزه فرد را عليه خطري كه به نظر مي رسد وي را تهديد مي كند، نشان مي دهد. دردناكتر شدن تدريجي اين مبارزه به آشكار شدن پاسخ افسرده وار مي انجامد؛ پاسخي كه براي مدتي با پاسخ اضطرابي در هم تنيده مي شود تا بتدريج جانشين آن شود. اين حالت اغلب جنبه موقت دارد و با استقرار روابط جديد و گسترش رغبتهاي نو، به افول مي گرايد. واكنشهاي اضطرابي افسرده وار معمولاً در آغاز نوجواني، در افرادي كه در مرحله نهفتگي يا پيش – نوجواني داراي رگه هاي هراسي يا وسواسي بوده اند، بروز مي كند (براكونيه و فراري، ۱۹۷۶).
ب) افسردگي مبتني بر احساس كهتري
اين ريخت افسردگي يكي از انواعي است كه بخصوص در دوران نوجواني بروز مي كند. گرچه كاهش سطح «حرمت خود» و احساس كهتري اي كه در پي دارد، در انواع افسردگي، صرفنظر از سن وقوع آنها، مشترك است اما اهميت مفهوم حرمت خود در خلال نوجواني، افراد اين سنين را در برابر اين ريخت افسردگي، آسيب پذيرتر مي سازد. افسردگي مبتني بر احساس كهتري بر اساس مجموعه اي از «احساسات كهتري» كه به قلمرو خاصي مانن قلمرو آموزشگاهي يا جسماني و يا مجموعه شخصيت وابسته است، مشخص مي شود. در بيشتر مواقع، احساس مورد علاقه نبودن يا مورد توجه قرار نگرفتن و سرمايه زدايي موضوعي (كه بر اساس بي رغبتي نسبت به جهان بروني يا جستجوي دلايل ارزنده بودن خوددر جهان بروني، متمايز شدني است) با اين احساس همراهند. ترديدي نيست كه هسته اصلي اين اختلال در ناتواني نوجوان در تحقق بخشيدن به آرمانهايي كه براي خويشتن قائل است، قرار دارد. اين خواسته هاي آرماني اغلب به صورت «خود بزرگ بيني» كه نوعي شيوه مقابله با ترس از دست دادن هويت است، متجلي مي شوند. در مواجه با اين الگوي كمال كه تشكيل دهنده آرماني است كه با فرامن قابل قياص است، من نوجوان به گسترش احساسات كهتري كه مشخص كننده اين افسردگي است مي پردازد (براكونيه و فراري ، ۱۹۷۶).
ج) افسردگي مبتني بر احساس رها شدگي
اين نوع افسردگي معمولاً در نوجواني مشاهده مي شود كه شيوه اصلس بيان نشانه شناختي آنها، «گذار به عمل» به صورت ديگر پرخاشگري يا خود پرخاشگري است. اگرچه همه جواناني كه به طور عمده براساس گذار به عمل واكنش نشان مي دهند، داراي اين ريخت افسردگي نيست با اين حال بايد توجه خاصي نسبت به نوجواناني كه در برابر هر مانع، واكنش گذار به عمل را نشه وجود مي آورد كه در آن احساس رها شدگي، خلاء، و خاطرات جدايي هاي ضربه آميز از نوع زنده مي شوند. افسردگي مبتني بر رها شدگي اغلب در نوجواناني ديده مي شود كه تاريخچه زندگي آنها نشان دهنده كمبودهاي زودرس در قلمرو مراقبتهاي مادرانه است (مازه، سيبرتن بلان، ۱۹۷۶).
د) افسردگي ماليخوليايي

 

افسردگي ماليخوليايي به صورت يك قطبي يا دو قطبي آن از حد نوجواني مشاهده مي شود (فين اشتاين، ۱۹۸۲) . اگر اين افسردگي از لحاظ نشانه شناختي به دليل فراوانتر بودن نسبي تجليات توهم هذياني، امكان گذار از يك ريخت افسردگي به ريخت ديگر و همچنين فراوانتر بودن در هم تنيدگي اين ريختها در خلال نوجواني، به صورت جزئي با افسردگي بزرگسال متفاوت است، اما از ديدگاه آسيب شناختي مي توان آن را با جدول باليني افسردگي بزرگسالي كاملاً قابل قياص دانست.
ه) معادلهاي افسرده وار
پاره اي از مؤلفان بر اين باورند كه اختلال افسردگي در سنين نوجواني بيشتر به صورت معادلهاي افسرده وار متجلي مي شود. هر يك از اين مؤلفان، چندين رفتار را به منزله رفتارهاي معادل افسردگي تلقي مي كنند (جدول ۱۲-۲ كوواكس و بك، به نقل از مارسلي و براكونيه ، ۱۹۸۴).

جدول ۱۲-۲ : معادلهاي افسرده وار در نوجوانان از ديدگاه مؤلفان مختلف
مؤلف نشانه ها
تولان

وينر

گلاسر

مالم گوئيست
بيكوين اختلالهاي رفتاري (نا فرماني، گريز از مدرسه، خشم، گريز از منزل)، كسالت و بي حوصلگي، حالت عصبي، خودتخريبگري(گرايشهاي خودآزارگرانه، آمادگي نسبت به تصادفها).
خستگي، كسالت، حالت عصبي، خود بيمار پنداري، نارسايي توجه، كوشش در جلب توجه، گذار به عمل، اعتياد به مواد مخدر،رفتارهاي جنسي اغتشاش آميز، شكل گيري هويتي منفي.
اختلالهاي رفتاري، بزهكاري، هراس تحصيلي، گرايشهاي روان آزرده وار، شكايتهاي روان – تني.
روان بي اشتهايي، فربهي، خود بيمار پنداري، فزون كُنشي، گذار به عمل.
پرخاشگري، مشكلات تحصيلي، ناپايداري، گذار به عمل.

با توجه به جدول ۱۲-۲ مشاهده مي شود كه مؤلفان مختلف، بسياري از مشكلات رفتاري نوجوان را با افسردگي مرتبط ساخته اند و در واقع اين رفتارها را مشابه با حالاتي دانسته اند كه در خلال بزرگسالي با اصطلاح «افسردگي پنهان» مشخص مي شود. به نظر مي رسد كه مي توان دو موقعيت را در خلال نوجواني متمايز كرد :
– پاره اي از رفتارها يا برخي نشانه هايي كه اغلب با افسردگي توأم هستند، صحنه نخست جدول باليني را اشغال مي كنند (معادلهاي افسرده وار)و علامتهاي افسردگي، به رغم حضور خود، كمتر نمايان هستند. در اين صورت، متخصص باليني بايد با دقت كامل به جستجوي آنها بپردازد؛
– رفتارها ونشانه هاي مرضي(معادلهاي افسرده وار)و همچنين علامتهاي افسردگي قابل مشاهده اند، اما نوجوان به انكار اين نشانه ها كه گاهي سالها بعد كاملاً آشكار مي شوند، مي پردازد. اصطلاح «معادل افسرده وار» با موارد اخير بيشتر مطابقت دارد.
۴٫ فراواني افسردگي در خلال تحول
به رغم بررسيهاي متعددي كه در قلمرو افسردگي كودكان خُردسال از دهه ۱۹۵۰ تا ۱۹۸۰ انجام شدند، تا دهه اخير، هنوز هم بسياري از متخصصان باليني بر اين باور بودند كه كودكان خُردسال به افسردگي وخيم مبتلا نمي شوند. اين محققان، الگوهاي افسرده واري را كه در پاره اي از كودكان مشاهده مي شوند، به نوسانهاي خلقي بهنجار نسبت مي دادند و يا با اختلال روانشناختي ديگري مرتبط مي ساختند (كانت ول، ۱۹۸۲؛ كازدين، ۱۹۹۴). اين موضع گيري بر اين فرض مبتني بود كه بروز افسردگي مستلزم تجربه پاره اي از موقعيتهاي زندگي است، بدين معنا كه تراكم رويدادهاي منفي يا سرخوردگيها موجب افزايش بدبيني پاره اي از افراد نسبت به جهان مي شود و در نهايت آنها را دچار افسردگي مي كند، در حالي كه فقدان چنين تجربه هايي در كودكان خردسال، عملاً مانع بروز حالت افسردگي به صورت بزرگسالانه آن مي شود. بررسيهايي كه در خلال دهه ۱۹۸۰ انجام شدند، نشان دادند كه بسياري از كودكان، منظومه اي از حالات افسردگي شديد را كه به مشكلات ديگر نسبت دادني نيست، تجربه مي كنند و از آن ميان مي توان به كاهش فعاليت، تصور از خود منفي، انزواي اجتماعي و افكار انتحاري اشاره كرد (شوارتز ، ۱۹۸۵؛ كازدين، ۱۹۹۰). بنابراين در حال حاضر اين نكته آشكار است كه حتي نوزادان سه ماهه نيز مي توانند دچار افسردگي شديد شوند. اين نوزادان كه اغلب نوزادان مادران افسرده هستند، حتي هنگام تعامل با بزرگسالان غير افسرده، رفتارهاي افسرده وار(غمزدگي چهره، كندي حركات، فقدان پاسخ دهي) مشخصي را نشان مي دهند، اما اين نكته كه آيا اين رفتارها به پاره اي از گرايشهاي موروثي نسبت دادني هستند يا ناشي از تعامل نوزاد با مادري افسرده اند و يا بالاخره مي توانند در عين حال ناشي از تركيب هر دو عامل باشند، هنوز آشكار نيست (بارلو و دوران ، ۱۹۹۵).
ديدگاههاي نظري و تحقيقات در قلمرو علت شناسي افسردگي در خلال تحول را در قسمتهاي بعد مطرح خواهيم كرد اما اينك بر اين نكته تأكيد مي كنيم كه اختلالهاي خلقي (افسردگي مهاد، كج خويي و جز آن) از نخستين ماههاي زندگي قابل مشاهده اند واگرچه چهارمين مجموعه تشخيصي و آماري انجمن روانپزشكي امريكا (DSM IV، ۱۹۹۴)، هيچ يك از اختلالهاي خُلقي را در چهارچوب اختلالهايي كه در خلال تحول بروز مي كنند (مانند آنچه در خلالهاي اضطرابي ديده مي شود) قرار نداده است، با اين حال آشكارا مشاهده مي شود كه افسردگي در سنين مختلف به

گونه هاي متفاوت متجلي مي شود.
جدول ۱۲-۳ (به نقل از بارلو و دوران، ۱۹۹۵) پس از ارائه فهرستي از نشانه هاي اصلي افسردگي بزرگسال (در قلمرو اختلالهاي افسردگي مهاد و كژ خويي)، به ارائه شيوه بيان اين نشانه هاي در سنين مختلف پرداخته و بدين ترتيب، تغيير پذيري اين نشانه ها در خلال تحول را برجسته ساخته است. اين جدول از يك سو مبين وجود نشانه هاي افسردگي در سنين مختلف است كه از سوي ديگر، علت تفاوت ديدگاهها در مورد فراواني افسردگي را مشخص مي كند.

به طور كلي، تحقيقات مختلف با توجه به تنوع نشانه شناسي افسردگي در خلال تحول، نشان داده اند كه تقريباً ۲ درصد چهار تا شانزده ساله به اختلال افسردگي مهاد تبديل مبتلا مي شوند (كازدين، ۱۹۹۴). اين فراواني در خلال نوجواني به طور تقريبي ۷ درصد است. تحقيقات مختلف به تفاوتي در فراواني افسردگي پسران و دختران قبل از سن يازده سالگي دست نيافته اند اما در حد سن شانزده سالگي تعداد دختران افسرده را دو برابر پسران
گزارش كرده اند (كازدين ، ۱۹۹۰).