چكيده
هدف از تحقيق حاضر بررسي رابطه ويژگي هاي شخصيتي به مانند افسردگي– اضطراب و كمرويي و ترتيب تولد دانش آموزان مقطع سوم دبيرستان شهر ابهر است كه فرضيه هاي عنوان شده عبارت است از مقايسه افسردگي و اضطراب و كمرويي – در بين فرزندان اول و آخر و رابطه آنها با ترتيب تولد كه جامعه مورد مطالعه دانش آموزان مقطع سوم دبيرستان شهر ابهر است كه از بين ۸۵۰ نفر دانش آموز ۸۰ نفر به عنوان نمونه انتخاب گرديده و آزمون بر روي آنها اجرا گرديده كه آزمونهاي مورد

استفاده آزمون اضطراب و افسردگي و كمرويي است كه نتايج بدست آمده را با روش آماري ضريب همبستگي و t متغير مستقل مورد تجزيه و تحليل قرار داده ايم و نتايج بدست آمده نشان مي دهد كه بين ترتيب تولد و افسردگي و اضطراب و كمرويي رابطه معني داري وجود دارد و تفاوت بين ا

ين مقياس ها در فرزندان اول و آخر وجود دارد و سطح معني داري آن برابر ۰۵/۰ ≤ α است .

فصل اول
كليات تحقيق

مقدمه
اختلالات رفتاري ناپسند و خشم برانگيز ممكن است نخستين نشانه هاي درگيري نوجوانان با يك سلسله عاطفي باشند تند خويي ، پرخاشگري و امتناع از رفتن به مدرسه اغلب مدتها قبل از بر ملا شدن اضطراب نوجوان چهره خود را نشان مي دهند كه معمولاً اين اضطرابها ناشي از محيط خانه و بيرون است و گاه در اثر معلوليت هاي ناشناخته و جهاني و گاه از طريق ترتيب تولد و اهميت به فرزندان مي تواند باشد اضطراب و افسردگي و موارد ديگر زماني بروز مي كند تضادهاي ميان خواسته هاي دروني و محرك ها از يك سو و دنياي بيرون از سوي ديگر و يا ميان محركهاي دروني و وجدان شخص وجود داشته باشد كه هنگام غلبه اضطراب فرايندهاي رواني ويژه اي براي حمايت از فرد در برابر رفتار از كنترل خارج شده بكار مي افتد كه اينها مي تواند به ترتيب تولد و اينكه فرزندان اول و آخر و يا وسط كه تحت مراقبت و تربيت قرار مي گيرند رابطه داشته باشد و به نوعي كه فرزندان اول به علت خود كفايي و مستقل بودن و يا فرزندان وسط به علت فرا گرفتن تجربه هاي بزرگتر خود و فرزندان آخر به علت وابستگي شديد مورد توجه قرار گرفته اند و اينكه آيا اين فرزندان از لحاظ ويژگي شخصيتي مي توانند با هم تفاوتداشته باشند كه روان شناس معروف قرن ۱۹ كه آدلر

است در مورد ترتيب تولد و ويژگي هاي شخصيتي فرزندان نظرات گوناگوني دارد كه مي تواند در نوع شخصيت آن نقش داشته باشد و همين طور روابط والدين و برخورد با آنها هم مي تواند در گسترش و يا كمبود يك اختلال نقش بسزايي داشته باشد به اين صورت كه نوجوان بايد رفتارش هم كنترل شده باشد و هم آزاد تا بتواند از محيط هاي اضطراب آور – اجتماعي به خوبي گذر كند تا در آينده به فردي مضطرب و افسرده كمرو تبديل نشود كه ترتيب تولد مي تواند اين عوامل را كم يا زياد نشان

مي دهد به طوري كه در تقسيم بندي آدلر نشان داده شده است كه فرزندان وسط به علت تجربه كسب كردن از فرزندان اول و محتاج نبودن به كسي و عدم وابستگي شديد مي توان گفت كه هم كم مضطرب هستند و كم رو هم نمي توانند باشند . ( سياسي – ۱۳۸۰ )

بيان مساله
نوجواني يك دوره انتقالي از وابستگي كودكي به استقلال و مسئوليت پذيري جواني و بزرگسالي است در اين دوره نوجوان با دو مساله اساسي درگير است بازنگري و بازسازي ارتباط با والدين و بزرگسال و جامعه و بازشناسي و بازسازي خود به عنوان يك فرد مستقل و رفتار فرد در اين دوره گاه كودكانه و گاه همانند بزرگسال است كه در طول اين دوره معمولاً تعارضي بين اين دو نقش در فرد مشاهده مي شود .
معيار اصلي قضاوت مردم درباره رشد نوجوانان و تحولات جسمي به زمان بلوغ مي رسد كه در اين دوره نوجوان به محبت و رسيدگي بيشتر احتياج دارد و دوست دارد كه مورد اهميت قرار مي گيرد و اين بر عهده والدين است كه بارفتار درست خود اهميت به نوجوان خود او را از بسياري از اختلالاتي كه ممكن است كه در اين دوره به سراغ او بيايد را دور نگه دارند و اهميت به ترتيب تولد باعث اين مي شود كه نوجوان به نقش خود در خانه توجه خاصي داشته باشد و همين طور بررسي اينكه آيا فرزندان از جهت ترتيب تولد يعني فرزندان اول و آخر مي تواند از لحاظ دلهره و اضطراب يا خجالت و كمرويي و يا افسردگي داشته باشد و اينكه فرزندان اول نسبت به اينكه استقلال بيشتري را تجربه مي كنند مي توانند از اختلالات روايي دور شوند تانسبت به فرزندان آخر كه وابستگي شديد به خانه و خانواده دارند . ( گنجي – ۱۳۸۰ )

اهميت و ضرورت تحقيق
در حالي كه تعارض و درگيري ميان نوجوانان و والدين در فرهنگ غربي به عنوان يك امر مسلم و فراگير تلقي مي شود (( هريس وليبرت ) ۱۹۸۴ ) به نظر مي رسد كه اين تعارض در ميان نوجوانان ايراني چنان شدتي داشته باشد و آن همه فراگير باشد به همين دليل روابط اكثر نوجوانان ايراني با خانواده هايشان چنان روابط است كه معمولاً كشمكش هايي شديد را به وجود نمي آورد كه اين مي تواند به علت ترتيب تولد و اهميت به سن تولد فرزندان ازر طريق والدين باشد و روابط دوستي و صميميت كه بين فرزندان و خانواده است ولي در اين ميان بايد يك سري از اين روابط از پيش تعيين شده باشد كه مشكلات جديد را در خانواده به وجود نياورند و همين طور والديني كه داراي دو يا چند فرزند هستند بايد به ترتيب آنها اهميت داده و از هر لحاظ به هر دوي آنها توجه داشته باش

ند چون اين تفوات ها در خانواده باعث مي شود كه فرزندان دچار ناراحتيهاي مثل افسردگي يا اضطراب شديد و يا حتي خجالت و كمرويي شود كه اميد است با تحقيقاتي انجام شده بتوان مشكلات فرزندان اول و آخر و وسط را مشخص كرده كه اين تحقيقات در نهادهاي اجتماعي و آموزشي مي تواند كاربرد زيادي داشته باشد .

 

اهداف تحقيق
هدف از تحقيق حاضر بررسي ويژگي هاي شخصيتي مثل اضطراب و افسردگي و كمرويي بر روي فرزندان و يا به عبارتي ترتيب تولد است كه آيا بين ويژگي هاي شخصيتي و ترتيب تولد رابطه معني داري وجود دارد و آيا فرزندان اول و آخر از لحاظ اضطراب و افسردگي وكمرويي با هم تفاوت دارند يا نه . اين صورت كه فرزندان آخر نسبت به فرزندان اول كم اضطراب تر – كم افسرده و كم رو هستند يا نه كه جزء اهداف تحقيق حاضر به شمار مي روند .

فرضيه هاي تحقيق
۱- افسردگي در بين فرزندان اول بيشتر از فرزندان آخر است .
۲- بين افسردگي و ترتيب تولد رابطه معني داري وجود دارد .
۳- اضطراب در بين فرزندان اول بيشتر از فرزندان آخر است .
۴- بين اضطراب و ترتيب تولد رابطه معني داري وجود دارد .
۵- كمرويي در بين فرزندان اول بيشتر از فرزندان آخر است .
۶- بين كمرويي و ترتيب تولد رابطه معني داري وجود دارد .

متغيرهاي تحقيق
افسردگي متغير وابسته
ترتيب تولد متغير مستقل
فرزندان اول و آخر – متغيرهاي كنترل شده

تعاريف نظري و عملياتي واژه ها و مفاهيم
اضطراب : عبارت است از يك نوع اختلالات رواني كه جزء اختلالات نوروتيك به حساب مي آيد كه نوعي دلهره و نگراني است كه با تپش قلب و لرزش و ناراحتي و ترس همراه است و اينكه فرد مدام در دودلي به سر مي برد و گاهي اين اضطراب در حد بالا باعث ناراحتي و مشكلات فراواني خواهد بود . ( منصور – ۱۳۷۹ و نمره اي كه آزمودني از آزمون اضطراب كتل بدست آورده است . )
افسردگي : عبارتند از يك نوع اختلالات رواني است كه به سه گروه خفيف متوسط و شديد طبقه بندي شده است كه از نوع خفيف آن به صورت نورتيك بوده است و نوع شديد آن از نوع طبقه سايكوتيك بوده است كه افسردگي با علائمي مانند احساس گناه و تنهايي – احساس خودكشي دوري از ديگري در جمع – حضور نيافتن در اجتماع – كم اشتهايي و بالاخره نمره اي كه آزمودني از آزمون افسردگي بك بدست آمده است . ( منصور – ۱۳۷۹ )
كمرويي : عبارتند از يك نوع اختلالات رواني است كه اين اختلال هم اگر به صورت شديد باشد به يك نوع بيماري تبديل خواه شد كه كمرويي عبارتند از اعتماد پايين – عدم برقراري رابطه با طرفين و از خود دفاع نكردن – خوب صحبت نكردن – تعرق شديد در مكانهاي شلوغ و موارد ديگر و بالاخره نمره اي است كه آزمودني از آزمون كمرويي بدست آورده است . (شاهو – ۱۳۸۰ )

فصل دوم
ادبيات و پيشينه تحقيق

 

اختلالهای اضطراب تعمیم یافته و هراس
گستره ی نخست : قلمرو، تعریف، شیوه های بیان و طبقه بندی اختلالهای اضطرابی
۱٫ تا سال های اخیر، اختلال های اضطرابی، “اختلال های بدنی شکل” و “اختلال های تفرقی” را در مقوله ی روان آزردگی ها قرار می دادند. این اصطلاح در قرن هجدهم توسط پزشک اسکاتلندی، ویلیام کولنبه کار برده شده بود و یک اختلال عصبی شناختی را که به انواع متعددی از اختلال های رفتاری منجر می شد، مشخص می کرد (بوتزین،۱۹۸۸).
در خلال قرن نوزدهم، کسانی را که به رغم سلامت ظاهری جسمانی، دارای رفتارهای انعطاف پذیر و خود- تخریب گر بودند، با عنوان “روان آزرده” متمایز می کردند و این گونه تصور می شد که این اشخاص از نارسا کنش وری ناشناخته ای رنج می برند. سپس در جریان سال های پایانی قرن نوزدهم و آغاز قرن بیستم، دیدگاه مبتنی بر پدید آیی زیست شناختی روان آزردگی، جای خود را به دیدگاه فرویدی مبتنی بر پدیدآیی روان شناختی داد. فروید اصطلاح روان آزردگی را به معنای دیگری به کار برد و بر این نکته تأکید کرد که این اختلال از علل جسمانی ناشی نمی شود، بلکه ریشه در اضطراب دارد. بدین معنا که وقتی خاطرات و امیال سرکوب شده ی ناهشیار کوشش می کنند تا از سطح ناهشیاری به سطح هشیاری راه یابند، اضطراب به منزله ی علامت هشدار دهنده ی پایگاه “من” آشکار می شود و رفتارهای نورُزی به عنوان شیوه ی بیان اضطراب و یا دفاع علیه آن قلمداد می شوند.
این نظریه ی فروید به صورت گسترده ای مورد پذیرش قرار گرفت و مبنای طبقه بندی روان آزردگی ها را در طبقه بندی تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا(DSM) تشکیل داد.به عنوان مثال، در دومین طبقه بندی این مجموعه تشخیصی و آماری(DSM II) ، روان آزردگی بدین گونه تعریف شده است : “اضطراب به منزله ی خصیصه ی اصلی روان آزردگی هاست و می تواند به گونه ای مستقیم بیان شود یا آنکه ناهشیارانه و خود به خود، بر اساس مکانیزم های روان شناختی مختلف مهار گردد. ” ٱشکارا مشاهده می شود که این تعریف به طور دقیق با دیدگاه فروید مطابقت دارد (همان منبع).
در دهه های اخیر، نظریه پردازان مختلف و بخصوص نظریه پردازان رفتاری نگر، به مخالفت با این دیدگاه پرداخته اند. انتقاد اصلی آنها متوجه این نکته است که روان آزردگی به گستره ای وسیعتر از آنچه در وضع کنونی، تحت عنوان اختلال های اضطرابی مشخص می شود پوشش می دهد. به عنوان مثال، در آنچه اختلال تبدیل نامیده می شود، اختلالی که مبین از دست دادن غیر ارادی پاره ای از کنش های حسی یا حرکتی (مانند دیدن، شنیدن یا راه رفتن است، فرد به هیچ وجه دچار حالت درماندگی نمی شود، در صورتی که از دیدگاه روان- پویشی، این تبدیل ها به عنوان مکانیزمهای دفاعی اضطرابی تلقی می شوند، موضعی که به رغم تبیین بازخورد “بی تفاوتی تمام عیار” این بیماران، جنبه ی استنباطی دارد و بر داده های قابل مشاهده مبتنی نیست. در حالی که “یک نظام طبقاتی قابل اعتماد نمی تواند بر استنباط متکی باشد” (اولمن و کرانسر،۱۹۷۵).
مسلم است که انتقادهای دیگر نیز در این باره عنوان شده اند. پاره ای از مؤلفان، اضطراب را مانند هوش، سازه ای استنباطی می دانند که بر اساس گزارش های فاعلی، رفتارهای اجتنابی و علایم فیزیولوژیکی سنجیده می شود، در حالی که هنوز درباره ی شیوه های سنجش این نشانه های اضطرابی و چگونگی بروز آنها در افراد متفاوت، اتفاق نظر وجود ندارد (لانگ، ۱۹۷۰/ راچمن،۱۹۷۸). مشکل اصلی این است که اضطراب در افراد مختلف به گونه ای متفاوت بیان می شود. به عنوان مثال، پاره ای از بیماران مضطرب، علایم آشکار فیزیولوژیکی را نشان می دهند بی آنکه از حالات هیجانی شاکی باشند و بالعکس، پاره ای دیگر به برانگیختگی های هیجانی اشاره دارند. ب

 

نابراین، در حال حاضر هنگامی که دو پژوهشگر درباره ی اضطراب سخن می گویند ممکن است پدیده های متفاوتی را در نظر داشته باشند؛ مثلأ یکی از آنها به سنجش های فیزیولوژیکی استناد کند و دیگری مبنای کار خود را بر گزارش های فاعلی قرار دهد. از اینجاست که به کار بردن اصطلاح کلی اضطراب، بدون مشخص کردن معنای خاصی از آن برداشت می شود، بیش از آنکه به پیشرفت تحقیقات در این زمینه منجر شود تأخیر یا کندی آن را در پی دارد.
و بالاخره باید گفت که اضطراب را نمی توان در قلمرو آنچه تحت عنوان روان آزردگی مشخص می شود، محدود کرد. چرا که چنین احساسی نه تنها در افراد بهنجار وجود دارد، بلکه بیماران افسرده، روان گسسته و منحرفان جنسی هم از این حالت رنج می برند (ناتان و همکاران، ۱۹۸۰). این جنبه ی گسترده ی اضطراب نیز مشکلات بیشتری را در راه فراهم کردن ضوابط تشخیصی، ایجاد می کند. پس می توان از خود پرسید که قلمرو اختلال های اضطرابی بر اساس چه ضوابطی متمایز کردنی است؟
در حد خطوط کلی می توان گفت که اختلال های اضطرابی به مجموعه ای از اختلال های پوشش می دهند که اضطراب یکی از نشانه های اصلی آنهاست. وجه مشترک این اختلال ها، رنج روانی و بخصوص حالت اضطرابی است که به صورت محض یا همراه با نشانه های دیگر، متجلی می شود. بنابراین با در نظر گرفتن موضع گیری های مختلف متخصصان در این زمینه و همچنین با توجه به وجه مشترک این اختلال ها، می توان پذیرفت که هر اختلالی که نشانه ی اصلی آن اضطراب است، خواه این اضطراب به صورت حاد یا پراکنده و مبهم آشکار شود، خواه مزمن یا متناوب باشد، خواه به موقعیت های معین وابسته باشد یا آنکه در موقعیت های متنوع بروز کند، می تواند در قلمرو اختلال های اضطرابی قرار گیرد. با این حال، به منظور اجتناب از هر گونه سوء تفاهم، در سطوری که در پی می آیند به ارائه تعاریف مختلف اضطراب، شیوه های بیان و بررسی نشانه های آن در سطح بالینی خواهیم پرداخت.

۲٫تعریف اضطراب، جنبه ها و جلوه های مختلف آن
اضطراب به منزله ی بخشی از زندگی هر انسان، در همه ی افراد در حدی اعتدال آمیز وجود دارد و در این حد، به عنوان پاسخی سازش یافته تلقی می شود به گونه ای که می توان گفت، “ا

گر اضطراب نبود، همه ی ما پشت میزهایمان به خواب می رفتیم”.
فقدان اضطراب ممکن است ما را با مشکلات و خطرات قابل ملاحظه ای مواجه کند : اضطراب است که ما را وا می دارد تا برای معاینه ای کلی به پزشک مراجعه کنیم، کتاب هایی را که از کتابخانه عاریت گرفته ایم بازگردانیم، در یک جاده ی لغزنده با احتیاط رانندگی کنیم … و بدین ترتیب ز

ندگی طولانی تر، سازنده تر و بارورتری داشته باشیم. بنابراین اضطراب به منزله ی بخشی از زندگی هر انسان، یکی از مؤلفه های ساختار شخصیت وی را تشکیل می دهد و از این زاویه است که پاره ای از اضطراب های دوران کودکی و نوجوانی را می توان بهنجار دانست و تأثیر مثبت آنها را بر فرآیند تحول پذیرفت، چرا که این فرصت را افراد فراهم می آورند تا مکانیزمهای سازشی خود را در جهت مواجهه با منابع تنیدگی زا و اضطراب انگیز گسترش دهند. به عبارت دیگر می توان گفت که اضطراب در پاره ای از مواقع، سازندگی و خلاقیت را در فرد ایجاد می کند، امکان تجسم موقعیت ها و سلطه بر آنها را فراهم می آورد و یا آنکه وی را برمی انگیزد تا به طور جدی با مسئولیت مهمی مانند آماده شدن برای یک امتحان یا پذیرفتن یک وظیفه ی اجتماعی مواجه شود.
بالعکس، اضطراب مرضی نیز وجود دارد، چرا که اگر حدی از اضطراب می تواند سازنده و مفید باشد و اگر اغلب مردم اضطراب را تجربه می کنند، اما این حالت ممکن است جنبه ی مزمن و مداوم بیابد که در این صورت نه تنها نمی توان پاسخ را سازش یافته دانست بلکه باید آن را به منزله ی منبع شکست، سازش نایافتگی و استیصال گسترده ای تلقی کرد که فرد را از بخش عمده ای از امکاناتش محروم می کند، فقط بر اساس راهبردهای محدود کننده ی آزادی و انعطاف فردی کاهش می یابد و طیف گسترده ی اختلال های اضطرابی را که از اختلال های شناختی و بدنی تا ترس های غیر موجه و وحشتزدگی ها گسترده اند، به وجود می آورد.
پیش از آنکه شیوه های بیان و تظاهرات بالینی اضطراب در جریان تحول را بررسی کنیم، تعاریف عمده ای را که در این باب آورده شده اند ارائه می دهیم:
الف ) اضطراب، عمومأ یک انتظار به ستوه آورنده است، به منزله ی چیزی است که ممکن است در تنشی گسترده و موحش و اغلب بی نام، اتفاق افتد. این حالت که به شکل احساس و تجربه ی کنونی مانند هر اغتشاش هیجانی در دو سطح همبسته ی روانی و بدنی در فرد پدید می آید، ممکن است به یک تهدید عینی “اضطراب آور” (تهدید مستقیم یا غیر مستقیم مرگ، حادثه شوم شخصی یا مجازات) نیز وابسته باشد.
ب) اضطراب عبارت است از واکنش فرد در مقابل یک موقعیت ضربه آمیز،یعنی موقعیتی که زیر تأثیر بالا گرفتن تحریکات اعم از بیرونی یا درونی واقع شده و فرد در مهار کردن آن ناتوان است.
ج) ناراحتی در عین حال روانی و بدنی که بر اثر ترسی مبهم و احساس نا ایمنی و تیره روزی قریب الوقوع در فرد آدمی به وجود می آید.
د) در چهارچوب، رفتاری نگری تجربی، اضطراب به منزله ی یک کشاننده ی ثانوی است که پاسخی اجتنابی را در بر می گیرد. مثلأ در حضور یک محرک غیر شرطی (معمولأ یم شوک یا تکان) ، رفتارهایی از حیوان سر میزند که در حکم نشانه های محرز اضطراب قلمداد می شوند و دفع اد

رار و مدفوع یا حمله به دستگاه های آزمایش و جز آن در شمار آنها قرار می گیرند.
ه) اضطراب به منزله ی حالت هیجانی توأم با هشیاری مستقیم نسبت بی معنایی، نقص و نابسامانی جهانی است که در آن زندگی می کنیم.
و) نگرانی پیشاپیش نسبت به خطرها یا بدبختی های آینده،توأم با احساس بی لذتی یا نشانه های بدنی تنش. منبع خطر پیش بینی شده می تواند درونی یا بیرونی باشد.ربه آمیز کنونی یا با انتظار خطری که به شیئی نامعین وابسته است، تعریف کرد. در واقع، بجز پاره ای از نظریه های رفتاری نگر، از اصطلاح اضطراب معمولأ معنایی وسیعتر از آنچه با تجربه های رنج آور فرد مرتبط است، استنباط می شود.
به عبارت دیگر، اضطراب مستلزم مفهوم نا ایمنی یا تهدیدی است که فرد منبع آن را به وضوح درک نمی کند، در حالی که اصطلاح ترس به احساسی پوشش می دهد که در مقابل یک شیء که به منزله ی شیئی خطرناک محسوب می شود، به وجود می آید. از همین زاویه است که اغلب روان شناسان ترس را از اضطراب متمایز کرده اند. بدین معنا که ترس را واکنش در برابر خطری دانسته اند که با ایجاد حالت احتیاط، اجتناب و گریز در فرد، می تواند از وی در برابر خطرها حمایت کند،در حالی که اضطراب را به عنوان احساسی توصیف کرده اند که نشانه های آن مانند ترسی پراکنده و مبهم است و علت بروز آن نیز مشخص نیست. ضمن آنکه امکان بروز همزمان ترس و اضطراب در یک فردوجود دارد.
این نکته نیز قابل ذکر است که اگر واقعی بودن خطر می تواند به عنوان معیار متمایز کننده ی ترس از اضطراب در بزرگسالی در نظر گرفته شود، استفاده از این ضابطه در کودکان فقط جنبه ی نسبی دارد. چرا که کودک همواره نمی تواند خطرناک را از بی خطر متمایز کند یا یک عمل منع شده ی بی خطر را از عمل خطرناک تمیز دهد.
بنابراین شاید بتوان از زاویه ای دیگر، ترس را از اضطراب متمایز کرد و ترس های شدید، مزمن و موجد مشکلات در زندگی کودک و والدین را در قلمرو اضطراب قرار داد و با در نظر گرفتن این سه ضابطه، آنها را از ترس ها یا اضطراب های بهنجار دوران کودکی و نوجوانی متمایز کرد.
۳٫ شیوه های بیان اضطراب و انواع آن
۳-۱ شیوه های بیان اضطراب
بیان اضطراب به عنوان یک اختلال هیجانی می تواند محدود یا گسترده باشد. در این زمینه باید چگونگی ادراک حالت اضطرابی از شیوه های بیان آن متمایز شود.
در بیشتر مواقع، بزرگسالان ادراک جسمانی خود را از اضطراب با استفاده از اصطلاحات “دلشوره” و یا بالعکس “بی حالی و وارفتگی” توصیف می کنند. کودک نیز گاهی به طور مستقیم به بیان حالت خود می پردازد،اما اغلب ادراک جسمانی وی در رفتارش آشکار می شود، بدین معنا که یا بزرگسال را جستجو می کند تا در پناه وی بتواند بر خود مسلط شود و یا بالعکس با توسل به برون ریزی هیجانی، کوشش می کند تا خود را از حالت “دلشوره” و فشار ناشی از اضطراب برهاند.

بر اساس مشاهدات بالینی می توان شیوه های مختلف بیان اضطراب در کودک را متمایز کرد :
– در رفتارهای ظاهری پاره ای از کودکان هیچ گونه ترس یا اضطرابی مشاهده نمی شود،اما مکانیزمهای دائم اجتناب و گریز،مبین اضطراب عمیق آنها هستند.
– پاره ای دیگر از کودکان،اضطراب گسترده و ناراحتی بارزی را نشان می دهند، …
– و بالاخره گروهی دیگر، بلافاصله به بیان نگرانی ها و ترس هایی که به طور روزمره گریبانگیر آنهاست می پردازند و به آسانی از جهان تخیلی خود که زیر سلطه ی خیالبافی های اضطراب انگیز و موحش است،پرده برمی دارند.
بنابراین وجود یا فقدان مطابقت بیت ادراک حالات اضطرابی و چگونگی بیان این حالات را می توان در سطح مشاهدات بالینی مشخص کرد.
۳-۲ انواع اضطراب
الف) زمینه ی اضطرابی مزمن
اضطراب مزمن به صورت یک ناراحتی کم و بیش دائم در سطح روانی، جسمانی و یا ارتباطی آشکار می شود. در کودکانی که دارای این اختلال هستند حالت مراقبت مفرط و بازخوردهای دفاعی مشاهده می شود،به آسانی از جا می جهند و تظاهرات بدنی متعددی مانند اختلال های خواب و به خصوص بی خوابی ، بی اشتهایی ، اختلال های هضمی،تنفسی یا قلبی را نشان می دهند و به ندرت از احساس اضطراب شکایت می کنند.
از دیدگاه اطرافیان،اضطراب مزمن به صورت “رفتارهای امتناعی” و یا “بلهوسی های” کم اهمیتی جلوه گر می شود که مدتها معنای آن را به درستی درک نمی کنند. این حالات معمولأ هنگامی آشکار می شوند که کودک سرگرم نیست و به رغم تمایل، نمی تواند بازی کند و یا برنامه های خود را تنظیم نماید، اما اگر بزرگسال به وی کمک کند، به سازماندهی فعالیت او بپردازد و در کنار وی باقی بماند، معمولأ ناراحتی کودک کاهش می یابد، تحرک خود را به دست می آورد و احساس شادی می کند.
اضطراب مزمن می تواند به شکل ظاهری احتراز از دیگران یا بی توجهی نمایان شود، واکن

ش هایی که باید برای اطرافیان به منزله ی علایم هشدار دهنده به حساب آیند. با این حال غالبأ کودک مضطرب، بزرگسال یا همدم دیگری را جستجو می کند و همین گریز از انزوا یکی از رگه های متمایز کننده یاضطراب از افسردگی است.
احساس گنهکاری، احساس درست انجام ندادن یا بد انجام دادن کار، احساس تأیید نشدن توسط دیگران و بخصوص بزرگسالان نیز از شیوه های معمول بیان اضطراب در کودک هستند. نگرانی های اضطراب آمیز درباره ی اطرافیان،همراه با حدی از نشخوار فکری، به فراوانی مشاهده می شوند. نگرانی هایی درباره ی خود می توانند جایگزین نگرانی هایی درباره ی دیگران شوند و با احساس خطر بدبختی قریب الوقوع همراه باشند.
کودک ممکن است از “مرگ” و یا “هر چیز دیگر” بترسد، بدون آنکه هراس های واقعی سازمان یافته باشند. این کودک از آسیب هایی که ممکن است توسط عوامل طبیعت بر آنها وارد شوند (له شدن، قطعه قطعه شدن، خفه شدن و…) وحشت دارند، از تصادف، مرگ یا تجاوز می ترسند و اطرافیان در برابر شدت این خیالپردازی ها که معمولأ با خونسردی نسبی کودک همراه است، متعجب می شوند.
این حالات گاهی کودک را به اتخاذ بازخوردی تسلیمی می کشاند که بی تردید به منزله ی آخرین دفاع علیه اضطراب حادی است که در سطور بعد به توصیف آن می پردازیم :
ب)بحران های اضطرابی حاد
کودکان می توانند مانند بزرگسالان، به بحران های اضطرابی حاد دچار شوند. این بحران ها چندین بار در روز یا گاه و بی گاه بروز می کنند، مدت آنها محدود و آغاز و پایانش ناگهانی است. در اکثر مواقع، این واکنش ها در برابر رویدادی ناگهانی یا موقعیتی خاص (مانند مرگ یکی از خویشاوندان یا دوستان، تجربه ی جنسی، مشکلات تحصیلی و جز آن) و در زمینه ی اضطرابی مزمنی بروز می کنند. و اگر چه ممکن است چنین رویدادهایی بروز بحران ها را تسریع کنند، اما فقط در چهارچوب نا ایمنی کودک و پرخاشگری وی علیه خود، می توانند دارای نقشی باشند. در واقع، بحران اضطرابی حاد به منزله ی علامت یک ترس کم و بیش هشیار از رها شدن و از دست دادن محبت والدین یا از خطری جسمانی (معلولیت یا مرگ) است و بحران هنگامی آشکار می شود که کودک احساس نوعی محرومیت کند، محرومیتی که مانع ارضایی می شود که در خور نیازهای کشاننده ی اوست.
– قبل از بروز بحران ،معمولأ شاهد افزایش تدریجی اضطراب و بروز “دفاع هایی” هستیم که کودک برای مبارزه علیه آن به کار می بندد، اما عدم درک اطرافیان موجب می شود تا راهبردهای دفاعی ، مؤثر واقع نشوند و بحدان های اضطرابی حاد به وجود آیند.
– در وهله ی بروز بحران، کودک توانایی مهار خود را از دست می دهد و واقعیت دگرگون می شود تا حدی که گاهی، به دلیل تغییر ادراک واقعیت، به علت هجوم چهره ها و مناظر کم و بیش دیداری به زمینه ی هشیاری کودک می توان از بین رفتن مرجع های فضایی- زمانی و بروز یک وهله ی توهمی را مشاهده کرد. البته نمی توان این حالات را معادلات حالات توهمی بزرگسالان دانست بلکه باید اذعان کرد که چنین حالاتی در کودکانی بروز می کنند که از یک اضطراب مزمن در خلال دوره های دگرگونی شدید خانوادگی، رنج برده اند. در این مواقع معمولأ عمل کردن به صورت نا آرامی کم و بیش مهار نشدنی جانشین بیان روانی اضطراب می شود، مگر آنکه بالعکس، با یک بازداری رفتاری که مشابه حالت بهت زدگی است (انقباض چهره، وجود حالت ملتمسانه در چشم ه

 

ا و “نقابی از ترس” که نشانگر تأثر کودک از عدم درک اطرافیان است) مواجه شویم. غالبأ در قله ی بحران اضطرابی، حالت ناآرامی شدید و حرکات نامنظم و زایدی مانند به هم مالیدن دست ها یا باز کردن و بستن انگشتان مشاهده می شود. کودک از نزدیک شدن دیگران به خود ممانعت به عمل می آورد و به نظر می رسد که نمی توان او را آرام کرد. علامت های بدنی اضطراب مانند تعرق، لرزش، تشنج، اختلال های تنفسی و قلبی، عارضه هایی امعایی و احشایی نیز دیده می شوند.
تظاهرات شبانه ی اضطراب حاد به صورت کابوس ها و یا وحشتزدگی های شبانگاهی بروز می کنند.
– بعد از وقوع بحران ، کودک خود را رها می کند، خستگی شدیدی بر وی مستولی می شود و به جستجوی پایگاهی اجتماعی ایمنی بخش می پردازد.
ج) واکنش های اضطرابی موقت
این گونه واکنش ها مانند بحران های اضطرابی حاد هستند با این تفاوت که جنبه ی موقت دارند، در خلال بیماری ها، جراحی هاو یا پاره ای از عارضه های توأم با تب ظاهر می شوند، معمولأ در اوج بیماری بروز می کنند و پس از پایان بیماری و حتی پیش از آن (در صورتی که بیماری طولانی باشد) از بین می روند. تداوم اضطراب به اضطراب اطرافیان وابسته است و در معدودی از ریخت های شخصیتی مشاهده می شود.
۴٫ بررسی بالینی نشانه های اضطراب در سطوح مختلف
بررسی چگونگی بروز نشانه های اضطراب در سطوح مختلف الزامی است چرا که تغییر پذیری آنها گاهی تا اندازه ای است که نمی توان به آسانی واکنش های کودک را به حالات اضطرابی نسبت داد. گر چه نشانه هایی را که در سطور زیر بررسی خواهیم کرد در اغلب مواقع به تنهایی جنبه ی مرضی ندارند، با این حال همواره باید از دیدگاه اطرافیان و متخصصان بالینی به منزله ی هشداری محسوب شوند.
۴-۱ اضطراب در سطح رفتار
الف) اضطراب و خشم
خشم به عنوان یک شیوه ی بیان اضطراب بسیار فراوان است و در اکثر مواقع، وجود یک اضطراب شدید نه تنها کودک را دچار ناپایداری هیجانی شدید می کند بلکه موجب می شود تا در برابر جزیی ترین سرزنش ها یا تذکرها، حساسیت نشان دهد و به صورت مکرر دچار خشم شود. این خشم های ناگهانی که وهله های احساس گنهکاری را در پی دارند، واکنش های منفی اطرافیان را بر می انگیزد و به همین دلیل،شیوه ی برخورد آنها با کودک در چنین مواقعی به گونه ای است که نه تنها آنچه را که وی بیش از هر چیز نیاز دارد، یعنی احساس ایمنی و اطمینان خاطر را در او به وجود نمی آورد، بلکه احساس گنهکاری وی را نیز تشدید می کند.
ب)تخریب گری

هنگام بروز بحران های اضطرابی، کودک ممکن است به تخرییب گری بپردازد، از مهار کردن خود ناتوان باشد و اطرافیان را مجبور کند تا نقش مهار کننده را ایفا کنند.
این بحران ها که به منزله ی “فریاد کمک طلبی” کودک هستند، معمولأ با یک حالت درماندگی شدید همراهند و این نکته را برجسته می سازند که اضطرابی عمیق، وجود کودک را فرا گرفته است. مانند آنچه بعد از بحران های خشم دیده می شود، پس از یک بحران تخریبگری نیز، کودک به شدت نیازمند است تا احساس گنهکاری خود را کاهش دهد و با پناه بردن به بزرگسال، ایمنی خود را دوباره به دست آورد.
ج)اضطراب، فزون کنشی، اختلال توجه
گر چه در مجموعه های تشخیصی اخیر (DSM IV ,ICD 10) ، اختلال های اضطرابی و فزون کشی همراه با نارسایی توجه یا بدون آن، دقیقأ از یکدیگر متمایز شده اند اما در پاره ای از کودکان، نشانه های این دو گروه از اختلالها به صورت همزمان مشاهده می شوند.
فزون کشی و ناتوانی در تمرکز بر یک کار، همراه با گریز نسبی افکار در پاره ای از موقعیت ها، نشانه هایی هستند که روان شناس را در برابر یک جدول بالینی نامنسجم و پراکنده می دهند. در این مواقع رفتار کودک مغشوش و نامنظم است و گذار از یک فعالیت به فعالیت دیگر دیده می شود. بدون آنکه هیچ یک از آنها رغبت وی را برانگیزند یا انگیزه ای را در او ایجاد کنند. در اغلب مواقع کودک نسبت به اشیاء نیز نوعی برانگیختگی نشان می دهد و حرکات خود را به خوبی مهار نمکی کند. تعداد رفتارهای اجتنابی گویای از هم پاشیدگی رفتار اوست. کودک مدام به طرح سؤالاتی می پردازد که در چهارچوب فعالیت او قرار ندارند و از اضطراب انبوه و گسترده ی وی پرده بر می دارند.

د)اضطراب و اختلال حرکتی
اختلال های حرکتی متعددی ممکن است به درجات مختلف با اضطراب توأم باشند. در بین این تظاهرات حرکتی اضطراب، می توان ناتوانی مهار حرکتی را قرار داد که بر اساس بی نظمی حرکات، لرزش و جز آن مشاهده شدنی است. ناتوانی مهار حرکتی گاهی با خنده یا گریه توأم است، حالاتی که از دست دادن مهار خود را به هنگام اضطراب حاد نشان می دهند. در چهارچوب این حرکات توأ با اضطراب، غالبأ ناخن خایی، کندن موهای سر، بدن یا ابرو و همچنین کشیدن موهای سر را قرار داده اند.

۴-۲ نشانه های اضطراب در سطح بدنی
الف) شاخص های فیزیولوژیکی اضطراب
نخست باید بر این نکته تأکید شود که اضطراب بر حسب تعریف، مستلزم وجود پاره ای از علائم جسمانی است، چرا که هر حالت هیجانی دارای یک مؤلفه ی روانی و یک مؤلفه ی بدنی است. تحقیقاتی که به بررسی شاخص های فیزیولوژیکی اختلال های اضطرابی پرداخته اند، به این نتیجه رسیده اند که تغییرات مشاهده شده در کودکان مضطرب، مشابه تغییراتی است که بر اثر اضطراب در بزرگسالان به وجود می آید. بدین ترتیب، اضطراب در کودک نیز مانند بزرگسال به تغییر ضربان قلب، افزایش فشار خون و بحران های تنفسی منجر می شود. تنگ شدن عروق موجب خشک شدن دهان و پریدگی رنگ می گردد.
انقباض های مری، احساس وجود گلوله ای را در گلو، ایجاد می کنند و گاهی بروز اختلال در مکانیزم های بلع به استفراغ منجر می شود. مشاهدات مختلف، فزون- تنودی مثابه را ب

 

ر اساس ادرارهای مکرر و همچنین افزایش قابل توجه ضربان نبض را نشان داده اند.
سست شدن اسفنگترها در خلال اضطراب های شدید نیز مبین دفع غیر ارادی ادرار و مدفوع بخصوص در کودکان خردسال است. تنش عضلانی نیز بر اساس نشانه های روانی- حرکتی که پیش تر توصیف شدند، نشان داده می شود.
ب) تظاهرات جسمانی توأم با اضطراب
اختلال های جسمانی می توانند در سطح اول جداول بالینی قرار گیرند و به منزله ی نقابی برای پنهان کردن حالات اضطرابی محسوب می شوند. بنابراین، هرگاه با سردردها، دل دردها و اختلال های هاضمه دیگر مواجه می شویم –اختلال هایی که شدت آنها بر حسب موقعیتهای مختلف می تواند متغیر باشد و یا همزمان با رویدادهای اضطرابانگیز بروز کنند- باید احتمال وجود یک حالت اضطرابی را در نظر بگیریم.
گر چه نمی توان “ادرار بی اختیاری” و “مدفوع بی اختیاری” را، به علت بروز آنها در موقعیت های متنوع مرضی، معادل اختلال های اضطرابی دانست، اما در پاره ای از موارد، این اختلال ها در چهارچوب یک اضطراب مزمن مشاهده می شوند و یا با نشانه های اختلال اضطراب جدایی، هراس ها و اختلال های خواب همراهند.
روان – بی اشتهایی نیز یک علامت کنشی است که می تواند در چهارچوب یک حالت اضطرابی قرار گیرد. همچنین اختلال های خواب در حالت اضطرابی، فراوان به چشم می خورند. در این مواقع، معمولأ اضطراب کودک چند ساعت قبل از خواب آغاز می شود و به هنگام خواب نیز به کوشش هایی برای پنهان کردن ترس خود دست می زند. با این حال اگر ترس به سرعت بر او غلبه کند، به سراغ والدینش می رود و نمی خواهد تنها بخوابد. در اکثر مواقع، تلاش والدین به منظور خواباندن کودک به افزایش اضطراب، گریه و اعتراض وی منجر می شود و معمولأ شاهد بروز یک ناآرامی اضطراب آمیز هستیم که در خلال آن کودک به خواب می رود. در این موارد، اگر بزرگسال در کنار وی بخوابد معمولأ‌اضطرابش از بین می رود اما خواب کودک سبک است و جدا شدن بزرگسال از او، بیداری اضطراب آمیزی را در پی دارد.
“وحشت زدگی شبانگاهی” نیز نشان دهنده ی جنبه ی خاصی از اضطراب است که در خلال آن ، یک بحران وحشت زدگی واقعی به وقوع می پیوندد. بروز مکرر این اختلال معمولأ نشانه ی یک اضطراب گسترده است مع هذا وقتی به ندرت بروز کند، امکان عدم وابستگی آن به یک حالت اضطرابی می تواند در نظر گرفته شود.
بیدار شدن نابهنگام صبحگاهی نیز از نشانه های اضطراب در کودک است و مسئله درآمیختگی افسردگی و اضطراب را مطرح می کند.
ج) اضطراب و هیستری تبدیل
هیستری تبدیل در کودک به منزله ی قلمرو نشانه شناختی خاصی است که با مکانیزمهای مرضی مختلف مرتبط است و به یک عامل معین نسبت دادنی نیست. تبدیلهای هیستریکی غالبأ در خلال اضطراب های مزمن یا حاد دیده نمی شوند، بنابراین در چهارچوب مسئله مورد بررسی ما قرار نمی گیرند. مع هذا در مواقعی که تبدیلها ی هیستریکی با نشانه های بازداری عقلی توأم هستند، مجاورت اضطراب و هیستری و همچنین وجود مرزهای مشترک بین آنها می تواند در نظر گرفته شود.
د)خود بیمار پنداری
در پاره ای از کودکان، اضطراب بر اساس ابراز نگرانی نسبت به وضع جسمانی و یا ترس از ابتلای به پاره ای از بیماری ها در آینده، متجلی شود.
چنین شکایاتی که همواره نشان دهنده ی وجود یک اضطراب مزمن در کودک است، تح

 

ت تأثیر اطرافیان شکل می گیرد و به رغم معاینه های پزشکی اطمینان بخش، ترس از ابتلای به بیماری یا تصور بیمار بودن همچنان پا برجا می ماند. حتی ممکن است که احساس درمان ناپذیری و یا احساس یک خطر حیاتی قریب الوقوع در کودک به وجود آید.
۴-۳ بیان اضطراب در سطح ارتباطی
در قلمرو ارتباط کودک مضطرب با دیگران می توان سه نوع رفتار را متمایزکرد:
بازداری، اجتناب و وابستگی اضطراب آمیز.
الف) بازداری ارتباطی
هنگامی که کودک با چنین مشکلاتی دست به گریبان است، هر گونه رابطه با دیگری، مجموعه ی امکانات بیانی و ارتباطی وی را دچار بازداری می کند.

ب) رفتارهای اجتنابی
این رفتار شیوه هایی هستند که کودک برای اجتناب از موقعیت ها یا اشیایی که اضطراب شدیدی را در وی برمی انگیزد، به کار می برد. البته بزرگسالان که در اغلب موارد، علت واقعی چنین رفتارهایی را درک نمی کنند آنها را به عنوان منفی گری یا اختلال های رفتاری تلقی می نمایند و به اجبارهایی متوسل می شوند که نتایج بسیار زیان بخشی دارند و مشکلات کودک را افزایش می دهند.

ج) وابستگی اضطراب آمیز
این نوع وابستگی، شیوه ی دیگری است که کودک به منظور اجتناب از موقعیت های اضطراب برانگیز و حمایت از خود در برابر آنها، به کار می برد. در این مواقع، کودک نوعی دلبستگی افراطی نسبت به بزرگسال نشان می دهد که همواره توأم با نارضایتی است و بزرگسال ( معمولأ مادر) را در عین حال خشنود و آزرده می کند.
این وابستگی اضطراب آمیز می تواند به صورت الگوی رفتاری قالبی و یکنواختی درآید و کودک در مجموعه ی روابطش با دیگران من جمله با کودکان دیگر، به آن متوسل شود. چنین الگوی رفتاری غالبأ واکنش های طرد و پرخاشگری را در همسالان و حتی بزرگسالان ایجاد می کند و موجب می شود تا دیگران وی را از خود برانند.

۴-۴ تجلی اضطراب در سطح شناختی
کودک مضطرب، همه ی انگیزه ها، افکار و رغبت های خود را بر رویدادی متمرکز می کند که برای وی معنا دار است با این حال در مقایسه با آنچه به اجبار از نظر دور می دارد، بسیار ناچیز جلوه می کند. تردیدی نیست که وجود سطحی از اضطراب می تواند نقش برانگیزاننده ی فرایندها

ی عقلی را ایفا کند، مع هذا باید بر این نکته تأکید کرد که فراتر رفتن اضطراب از حا آستانه ای، دارای تأثیری ویرانگر است.
توانایی تمرکز و قدرت حافظه بر اثر اضطراب دچار اختلال می شوند. گر چه بازدهی عقلی فرایند پیچیده ای است که در موقعیت های متنوع بالینی مشاهده می شود، اما رابطه ی آن با اضطراب قابل انکار نیست و بر اساس مشاهدات بالینی متعدد مورد تأیید قرار گرفته است .مع هذا ماهیت ابن رابطه هنوز به طور دقیق مشخص نیست و بر اساس قلمروهای مختلف تحقیقات، به شیوه های گوناگون تبیین شده است.

۵٫ طبقه بندی اختلال های اضطرابی
طبقه بندی اختلال های اضطرابی در روان شناسی مرضی و بخصوص در روان شناسی مرضی تحولی با موانع متعدد مواجه می شود، موانعی که از یک سو، ناشی از شکا گیری تدریجی ساختار شخصیت در دوره های تحول و اهمیت مسائل ارتباطی در این دوره ها هستند، و از سوی دیگر، از عدم توافق مؤلفان مختلف درباره ی گستره ی اختلال های اضطرابی، نشأت می گیرند.
در حال حاضر، به دلیل وجود چنین مشکلاتی و به رغم وجود طبقه بندی های مختلف یک طبقه بندی مشخص که مورد تأیید همه روان شناسان و روان پزشکان قرار گیرد یعنی بتواند به قلمرو اختلال های اضطرابی دوره ی تحول پوشش دهد، از خطر نادیده گرفتن یک اختلال اضطرابی اجتناب کند، امکان بررسی عوامل خطر و چگونگی تحول اختلال ها را فراهم سازد و همچنین ارزشیابی صحیح روش های روان درمانگری را میسور گرداند، در دست نیست.
در این اثر ، به منظور باقی ماندن در حد آخرین یافته های بین المللی، مقوله ی اختلال های اضطرابی را به گونه ای که در چهارمین مجموعه ی طبقه بندی تشخیصی و آماری انجمن روان پزشکی آمریکا (DSM IV.1994) آمده است، ارائه می دهیم.
همان گونه که پیش تر متذکر شدیم، در این طبقه بندی از ارئه مقوله ای تحت عنوان ” اختلال های نورزی” به منزله ی اختلال هایی که عامل مشترک همه ی آنها اضطراب است خودداری شده و اختلال هایی را که پیشتر د رمقوله ی اخیر قرار می دادند بر اساس الگوهای نشانه شناختی مختلف، در مقوله های جداگانه ای گنجانده اند. بدین ترتیب، مقوله ی اختلال های اضطرابی ، فقط اختلال هایی را که در پی می آیند، در بر گرفته است :
– اختلال اضطراب تعمیم یافته؛
– هراس های خاص با تصریح ریختهای مختلف آن مانند ریخت حیوانی، ریخت طبیعی- محیطی، ریخت موقعیتی و جز آن؛
– هراس اجتماعی؛
– اختلال وحشت زدگی همراه با وسعت هراسی؛
– اختلال وحشت زدگی بدون وسعت هراسی؛
– وسعت هراسی بدون سوابق اختلال وحشت زدگی؛
– اختلال وسواس – بی اختیاری؛
– اختلال تنیدگی پس ضربه ای؛
– اختلال اضطرابی ناشی از شرایط طبی عمومی؛
– اختلال تنیدگی حاد؛
همراه با – اضطراب تعمیم یافته؛
ــ حمله های وحشت زدگی؛

ــ نشانه های وسواس – بی اختیاری؛
– اختلال اضطرابی ناشی از مصرف مواد؛
همراه با : – اضطراب تعمیم یافته،
ـ حمله های وحشت زدگی.
– اختلال اضطرابی تصریح نشده در جای دیگر.
افزون بر اختلال های اضطرابی ذکر شده، اختلال اضطرابی جدایی که ناشی از جدایی از “تصاویر والدینی” است و معمولأ در سنین کودکی متجلی می شود، در قلمرو اختلال هایی که با فراوانی بیشتری در خلال تحول بروز می کنند، قرار داده شده است. مع هذا در فصل هایی که در این اثر به بررسی اختلال های اضطرابی اختصاص یافته اند، به توصیف همه ی اختلال هایی خواهیم پرداخت که احتمال بروز آنها در جریان تحول وجود دارد.

۶٫ شکل گیری اضطراب در جریان تحول
بررسی های اخیر نشان داده اند که اختلال های اضطرابی دارای بیشترین فراوانی در سطح کل جمعیت هستند. اگر چه اضطراب در وهله ی اول، بخصوص در قالب اضطراب بزرگسالی، پدیده ار رایج، شناخته شده و فراگیر به نظر می آید، اما بررسی گام به گام آن از حد کودک شیرخوار و در طول مراحل کودکی و نوجوانی ، نشان دهنده ی اهمیت و وسعت این اختلال و تنوع شکل گیری و گوناگونی نشانه های آن است. تا جایی که برای پاره ای از مؤلفان ، “رفتارهای مرضی را می توان به منزله ی انواع راه حل هایی دانست که کودک در مقابل اضطراب اتخاذ می کند”.
تظاهرات بالینی اضطراب بر حسب سطوح تحول متنوعند و بدین ترتیب می توان اضطراب پیش گامی، اضطراب در کودک پس از اکتساب زبان، اضطراب در نوجوانی و اضطراب در بزرگسالی را متمایز کرد.
۶-۱ اضطراب پیش گامی
نوزاد انسان با یکی از فراوان ترین رنج های روانی یعنی اضطراب، از آغاز زندگی دمساز است. هر چند متمایز کردن اضطراب از ترس در سطح کودک شیرخوار، آسان نیست.
اضطراب بخشی از زندگی کودک شیرخوار است و در موقعیت های خاص، به دنبال پاره ای از حوادث یا در رابطه با تعارض های بهنجار تحول مشاهده می شود. مع هذا اضطراب می تواند ترجمان یک تحول مرضی نیز باشد.

الف) حالات اضطرابی زود رس
بر اساس تحقیقات گسترده ای که در دهه های اخیر انجام شده اند محققان توانسته اند نشانه های اضطراب در نخستین هفته ها و ماه های زندگی را بهتر بشناسند. مسلمأ تجلیات بدنی این اضطراب بسیار مهم اند. این تظاهرات در سطح خواب و در سطح زندگی تنودی – وضعی – حرکتی مشاهده می شوند. در سطح تنودی با حالت تنش یا فزون – تنودی مواجه می شویم و در سطح

حرکتی و حرکات ، می توان شاهد نوعی از هم پاشیدگی بود. مثلأ کودک سه تا شش ماهه ای که در شرایط خوب ارتباطی زندگی می کند، هنگامی که تنهاست می تواند با جمع کردن دست و پا، به خود متکی شود، در حالی که نوزاد مضطرب حالتی “وارفته” دارد و در “جمع و جود” کردن خ

ود ناتوان است. همچنین می دانیم که یک نوزاد مضطرب، هنگامی که شدیدأ احساس ناایمنی کند،رفتارهای درآویختن و چسبیدن به دیگری و محیط را از خود نشان می دهد (درآویختن تنودی – حرکتی یا دیداری).افزون بر این، بازخورد مراقبت مفرط را به صورت بی حرکتی همراه با سکوت و دقت، که مثلأ در سطح نگاه متجلی می شود، مشاهده کرده اند.
این حالات اضطرابی می توانند به صورت بحران هایی که استیصال نوزاد را نشان می دهند، نما

یان شوند و یا آنکه از خلال حالاتی مستمر و پایدار که وجود اضطراب در آنها کمتر آشکار است مستلزم ردیابی دقیقتری هستند، آشکار گردند.
ب) اضطراب جدایی در کودک خردسال
حالت استیصال یا درماندگی کودک شیرخوار به هنگام جدایی از موضوع دلبستگی خ

ود، از هشت تا نه ماهگی به بعد، پدیده ای بهنجار است (اشپیتز، بالبی). واکنش های بلافاصله کودکان نسبت به جدایی را در محیط طبیعی آنها و در موقعیت های تجربی آزمایشگاهی مورد بررسی قرار داده اند. این واکنش ها از لحاظ شدت و طول مدت بسیار متفاوتند.
هر چند اضطراب جدایی پدیده ای بهنجار است، مع هذا اضطراب جدایی مرضی نیز به شیوه های متفاوتی متجلی می شود. آشکارترین نشانه ی آن استیصال جدایی است که می تواند به صورت وحشتزدگی واقعی نمایان شود. گاهی این واکنش به صورت یک خشم کاذب جلوه گر می شود، خشمی که مبین بروز اضطراب است. در این مواقع، کودک به شخص مورد دلبستگی خود می چسبد و دلمشغولی اصلی و مدام وی ، حضور اوست. کودک امتناع اضطراب آمیز خود را هنگام سپرده شدن به پرستار یا جداییهای دیگر، آشکارا نشان می دهد و این امتناع گاهی با حالت تهوع همراه است. مع هذا این اضطراب را وقتی می توان یک نشانه ی مرضی محسوب کرد که به محدود شدن فعالیت های کودک منجر شود یا مانعی در راه سلامت هیجانی وی ایجاد کند.
۶-۲ اضطراب در کودک پس از اکتساب زبان
الف) انواع و نشانه های اضطرابی در کودک
کودک مضطرب همواره با احساس ترس مبهمی زندگی می کند و بیم آن را دارد تا هر لحظه، حادثه ای وحشتناک اتفاق بیفتد. در این زمینه ی اضطرابی که با تحریک پذیری و نگرانی نسبت به سلامت همراه است، گاهی با وهله های اضطراب حاد مواجه می شویم که از تأثیر عوامل برونی (بیماری، ورود به مدرسه ، تغییر منزل و …) یا درونی ناشی می شوند.
انواع اضطراب به صورت مزمن، حاد یا موقت در خلال دوره ی کودکی قابل مشاهده اند و همان طور که پیشتر به تفصیل بیان کردیم، نشانه های مختلف اضطراب به شیوه های متفاوت در سطوح مختلف رفتاری، بدنی، ارتباطی و شناختی آشکار می شوند.
این حالت اضطرابی می توانند پدیده هایی گذرا باشند و در وهله های بحرانی تحول بروز کنند و یا آنکه به گونه های مختلف تحول یابند و به صورت هراس ها یا اختلال های دیگر درآیند.
ب) اضطراب جدایی در کودک
اضطراب جدایی مرضی از سنین پیش دبستانی بروز می کند و ممکن است سالیان دراز پابجا

بماند. چنین اضطرابی در هر موقعیتی که احتمال جدایی وجود دارد، شدیدأ برانیخته می شود و فرد را بر آن می دارد تا از موقعیت هایی که مستلزم جدایی هستند، اجتناب کند.
مشاهدات بالینی نتوانسته اند به وجود ویژگی های شخصیتی خاص در کسانی که دچار اضطراب جدایی شده اند دست یابند. اما در اغلب موارد اختلال پس از یک رویداد تنیدگی زا مانند مرگ یکی از اعضای خانواده یا یک حیوان مأنوس خانگی، یک بیماری شخصی یا بیماری یکی از اعضای

خانواده و تغییر محیط مانند تغییر مدرسه یا منزل، بروز کرده است.
کودکانی که دچار اضطراب جدایی هستند در خارج از منزل یا محل های مأنوس احساس راحتی نمی کنند، از رفتن به منزل دوستان یا خوابیدن در خارج از منزل، انجام خریدهای کوچک و گاهی نیزاز رفتن به مدرسه امتناع می ورزند. نمی توانند تنها در یک اطاق بخوابند،از اشخاص مورد دلبستگی خود جدا نمی شوند و حتی در منزل آنها را مثل سایه دنبال می کنند.
این کودکان غالبأ نیاز دارند که تا وقتی به خواب نرفته اند، کسی در کنارشان بماند و در غیر این صورت،به رختخواب والدین یا برادر و خواهرشان می روند و اگر این اجازه به آنها داده نشود، امکان دارد که پشت در اطاق بخوابند. آنها اغلب دچار کابوس هایی می شوند که نشان دهنده ی ترس عمیقشان است.
کودکان مبتلا به اضطراب جدایی غالبأ از حیوانات، غولها و موقعیت هایی که به نظرشان خطرناک جلوه می کند، وحشت دارند و به عنوان مثال، ترسی مفرط از گم شدن، ربوده شدن، مورد تجاوز قرار گرفتن و یا تصادف کردن در آنها مشاهده می شود. هنگامی که امکان یک جدایی را پیش بینی می کنند و یا آنکه یک جدایی به وقوع می پیوندد، اغلب از دل درد، سر درد، حالت تهوع یا استفراغ شکایت می کنند و حتی نشانه هایی مانند تپش قلب، سرگیجه و احساس مدهوش شدن، بخصوص در نوجوانان دیده می شود.
این کودکان زمانی که از افراد مورد دلبستگی خود جدا هستند اغلب می ترسند که خود یا والدینشان دچار سانحه یا مبتلا به بیماری شوند و یا بیم دارند که گم شوند و هرگز پدر و مادرشان را پیدا نکنند، یا آنکه حالت انزوا، غمگینی ، مشکلات تمرکز بر کار و یا بازی را نشان می دهند.
گروهی دیگر از این کودکان، بدون توجه به حوادثی که ممکن است برای خود یا نزدیکانشان رخ دهند در خارج از خانه، احساس دلتنگی می کنند و حتی دچار حالت استیصال و وحشتزدگی می شوند.
ج) “اضطراب تعمیم یافته” در کودک
درباره ی سن دقیق بروز این اختلال، داده های مشخصی در دست نیست، اما مشاهدات بالینی گویای این نکته اند که معمولأ اضطراب تعمیم یافته به تنهایی در کودکان سیزده ساله و بزرگتر دیده می شود، در حالی که قبل از سیزده سالگی ، این اختلال همزمان با اضطراب جدایی وجود

 

دارد و می تواند تا بزرگسالی به صورت یکی از اختلال های اضطرابی مانند اضطراب تعمیم یافته یا هراس اجتماعی پا بر جا بماند.
اضطراب تعمیم یافته در فرزندان ارشد خانواده، در خانواده های کم جمعیت، در طبقات اجتماعی- اقتصادی مرفه و در خانواده هایی که همواره درباره ی پیشرفت فرزندانشان نگرانند (حتی وقتی نتایج ٱنها خوب یا حتی عالی هستند) فراوانتر است.
این اختلال بر اساس وجود اضطراب مفرط و نگرانی مشخص می شود. کودکی که دچار چنین اضطرابی است، پیوسته درباره ی رویدادهای آینده مانند امتحانات، مشارکت در فعالیت های گروهی نگران است و از خود می پرسد که آیا می تواند از عهده ی آنچه از وی انتظار دارند برآید؟ و حتی درباره ی درست یا نادرست بودن رفتارهای گذشته اش نیز از خود سؤال می کند.
این اضطراب موجب می شود تا کودک وقت زیادی را به طرح پرسش هایی درباره ی زیانها و خطرهای احتمالی اختصاص دهد و درباره ی توانایی هایش در قلمرو های متفاوت، بخصوص در مورد چگونگی قضاوت دیگران در مورد نتایج کارش، به شدت نگران باشد.
نوع نگرانی های این کودکان معمولأ فراتر از سطح تحول آنهاست و به همین دلیل، فزون – رشد یافته به نظر می رسند. کمال جویی که با تردیدهای وسواس آمیز نسبت به خود همراه است، در آنها دیده می شود. در پاره ای از کودکان نیز تبعیت جویی افراطی به منظور دستیابی به تأیید دیگران، مشاهده شده است.
در پاره ای از موارد، تظاهرات جسمانی مانند ناراحتی های امعایی و احشایی ، سر درد،حالت تهوع، سرگیجه و غیره مشاهده می شوند، بدون آنکه هیچ گونه مبنای عضوی داشته باشند. مشکلات خوابیدن، حالت عصبی و تنش دائم نیز با این اختلال همراهند. نگرانی های کودکان بزرگتر معمولأ پیرامون مسائل پذیرفته شدن در گروه اجتماعی و نمرات تحصیلی متمرکز می شوند.
۶-۳ بحران اضطراب در نوجوانی
بندرت اتفاق می افتد که در خلال فرآیند نوجوانی، بحرانهای اضطراب مشاهده نشوند. گاهی این اضطراب به طور ناگهانی و زمانی به صورت تدریجی ظاهر می شود، گاهی فراگیر است و زمانی به احساس مبهم و پراکنده ای محدود می گردد، گاهی هفته ها طول می کشد و زمانی بالعکس، فقط در خلال چند ساعت پایان می پذیرد، اما صرفنظر از چگونگی بروز، شدت و مدت آن، اضطراب یک احساس بنیادی است که کمتر نوجوانی با آن بیگانه است.

مسلمأ در بسیاری از موارد، بحران اضطراب محدود باقی می ماند، اما می تواند دریچه ای به این یا آن سازمان یافتگی مرضی باشد یا قبل از استقرار رفتارهای نشانه ای دوام دار ظاهر شود.می توان در خلال نوجوانی، سه شیوه ی بیان اضطراب را متمایز کرد:
۱٫ تحریک بدنی پراکنده که بر اساس تظاهرات بدنی متعدد نمایان می شود.
۲٫ اضطراب روانی فراگیر که علامت مشخصه ی آن، ترس مفرطی است که زندگی روانی را

فرا می گیرد و هراس های ابتدایی، نمونه ای از آن محسوب می شوند.
۳٫ اضطراب به منزله ی “علامت محرک – نشانه” که در آن “من” در مقابل یک خطر بالقوه اضطراب را بر می انگیزد(نظریه دوم فروید درباره ی اضطراب).
به هنگام بحران اضطراب یا بروز اضطراب های دوام دار – یعنی حالاتی که با احساس خطر قریب الوقوعی که دارای موضوع معینی نیست و با احساس از هم پاشیدگی و حتی واقعیت زدایی همراهند – نوجوان بی پناه و درمانده است و نمی تواند علتی برای این حالت عاطفی خود بیابد. با این حال وقتی این وهله های اضطرابی تکرار می شوند یا پا برجا می مانند، نوجوان در تبیین آنها کوشش می کند ، تبیین هایی که در اغلب موارد بر ترس هایی که در مورد وضعیت جسمانی خود دارد متمرکزند.
اختلال اضطراب جدایی می تواند در خلال نوجوانی پایدار بماند و اضطراب تعمیم یافته نیز همزمان با اضطراب جدایی یا به تنهایی در نوجوانان دیده می شود.
نوجوانان و بخصوص پسرانی که به اختلال اضطراب جدایی مبتلا هستند،ممکن است نیاز مفرط خود را به مادر و یا تمایل به بودن با او را انکار کنند، اما رفتارشان نشان دهنده ی اضطراب جدایی است، بدین معنا که ناتوانی یا اکراه خود را از ترک منزل یا والدین نشان می دهند و فقط در موقعیت هایی که مستلزم جدایی نیستند، احساس راحتی می کنند.
۷٫ضوابط تشخیصی اضطراب جدایی و اضطراب تعمیم یافته بر اساس DSM IV
در چهارمین مجموعه ی تشخیص و آماری بیماری های روانی (DSM IV) فقط اختلال اضطراب جدایی در قلمرو بیماری هایی که در خلال تحول بروز می کنند، قرار گرفته است و برای تقلیل حشو و زواید مواد ۸ و۹ نیز در یکدیگر ادغام شده اند.
به منظور منطبق شدن ضوابط تشخیصی این مجموعه با ضوابط تشخیصی ۱۰ ICD در قلمرو تحقیق، طول مدت لازم برای تشخیص این اختلال از دو هفته به چهار هفته افزایش یافته است. درDSM IV “اختلال فزون- مضطربی” دوره ی کودکی (DSM III R) حذف شده و ضوابط آن در چهارچوب اضطراب تعمیم یافته ی دوره ی بزرگسالی گنجانده شده اند.
برخلاف DSM III R که ضابطه ی الف را بر اساس “نگرانی غیر واقع نگر” متمایز می کرد اینک این ضابطه مستلزم وجود اضطراب مفرط و نگرانی است. یک ضابطه که بر اساس آن، فرد باید مهار کردن نگرانی خود را مشکل بداند، افزوده شده است و بر مبنای تحلیل مجدد داده ها، ضابطه ی ج در حال حاضر فقط دارای شش ماده است که سادگی، اعتبار و انسجام بیشتری را نسبت به مجموعه ی ۱۸ ماده ای DSM III R تضمین می کند.
۷-۱ ضوابط تشخیصی اختلال اضطراب جدایی بر اساس DSM IV
الف) اضطراب مفرط و نامتناوب و نامتناسب با سطح تحول در رابطه با جدایی از منزل یا از کسانی که فرد به آنها دلبسته است و بر اساس سه نشانه (یا بیشتر) از نشانه های زیر مشخص

می شود:
۱٫ ناراحتی مفرط و پابرجا، هنگامی که جدایی از منزل یا اشخاصی که کودک به آنها دلبسته است، به وقوع می پیوندد و یا پیش بینی می شود.
۲٫ نگرانی مفرط و پابر جا، درباره ی احتمال بروز خطر قریب الوقوع و یا از دست دادن اشخاصی که کودک به طور عمده به آنها دلبسته است.
۳٫ نگرانی مفرط و پابرجا درباره ی وقوع یک رویداد ناگهانی که فرد را از کسانی که به طور عمده به آنها دلبسته است، جدا کند (مثل گم شدن یا ربوده شدن).
۴٫مقاومت پی گیر یا امتناع از رفتن به مدرسه یا جایی دیگر به خاطر ترس از جدایی.
۵٫مقاومت یا ترس پابرجا و مفرط از تنها ماندن یا ماندن در منزل بدون افرادی که کودک به آنها دلبسته است یا بدون حضور بزرگسالانی که در چهار چوبهای دیگر برای وی معنادار هستند.
۶٫ مقاومت پی گیر و یا امتناع از خوابیدن بدون حضور فردی که کودک به طور عمده به وی دلبسته است یا خوابیدن خارج از منزل.
۷٫کابوس های مکرر مبتنی بر موضوع جدایی.
۸٫شکایت های مکرر از نشانه های جسمانی (مثل سردرد،دل درد، حالت تهوع یا استفراغ) به هنگام پیشاپیش گری نسبت به وقوع جدایی و یا جدایی از فردی که به طور عمده موضوع دلبستگی است.
ب) مدت اختلال حداقل چهار هفته.
ج)بروز اختلال قبل از هجده سالگی است.
د)اختلال به ایجاد نارساییها یا ضایعاتی در قلمرو کنش وری اجتماعی، تحصیلی(حرفه ای) یا زمینه های مهم دیگر منجر می شود.
ه) اختلال تنها در خلال فرآیند اختلال فراگیر تحولی، روان گسیختگی یا اختلال روان گسسته دیگری بروز نمی کند و در نوجوانان و بزرگسالان با ضوابط اختلال و وحشتزدگی توأم با وسعت هراسی مطابقت نمی نماید.
تذکر : بروز زودرس اختلال (قبل از شش سالگی) تصریح شود.

اختلال های افسردگی و آشفتگی – افسردگی
۱٫نکات کلی
در زندگی همه ما روزهایی وجود دارند که همه چیز را سیاه می بینیم، هیچ چیز شادی ما را بر نمی انگیزد و هیچ امیدی به موفقیت نداریم. بد خلق و غمگین هستیم ، احساس تنهایی، خلأ، ناامیدی و گنهکاری بر ما چیره می شود و اضطراب ما را فرا می گیرد… .
همه ی ما با چنین حالتها و احساس هایی که اغلب پس از شکست ها یا فقدان ها و یا ش و کم مقابله می کنیم. اما آنچه موجب می شود تا چنین احساسهایی به صورت اختلال های روانی درآیند، نوع و تعداد نشانه ها، شدت و طول مدت و همچنین حدی است که به جریان بهنجار زندگی روزمره آسیب می رسانند. در قلمرو زندگی بهنجار و در زمینه ی تجربه ی آسیب شناختی، این احساس ها و شیوه ی دریافت آنها را با مفهوم “افسردگی” مرتبط ساخته اند.
از زمانی که بقراط نخستین نظریه ی علت شناختی افسردگی را با عنوان عارضه ی سودا ارائه کرد، فرضیه های متعددی درباره ی مبنای افسردگی مطرح شده اند و کوشش های فراوانی برای درمانگری آن، انجام گرفته اند.
معادل اصطلاح سودا در زبان یونانی، اصطلا مالیخولیا ست که امروزه نوع خاصی از افسردگی را مشخص می کند. به رغم پایدار ماندن مفهوم مالیخولیا در خلال قرون، همواره معانی مبهم و متفاوتی به آن نسبت داده شده است که با معنای کنونی مالیخولیا که عبارت است از اختلال عمیق خلقی و بر اساس غمگینی مرضی مشخص می شود، متفاوت بوده است.
در قرن نوزدهم، مؤلفان در گروه هذیانهایی که “تک جنونی” نامیده می شدند، “هذیان جزیی غمگینی” یا “مالیخولیای هذیانی” را متمایز کردند. در وهله ی بعد، مفاهیم جنون ادواری (فالره) و جنون دو شکلی (بایارژه) به منظور متمایز کردن افسردگی های راجعه که در تناوب با حالات شادی نا آرام بودند، ظاهر شدند و سپس بیماری اخیر توسط کرپلین، “روان گسستگی آشفتگی- افسردگی” نامیده شد. اما حالت افسردگی این روان گسستگی ، انواع دیگر افسردگی ها را پوشش نمی دهد و فقط می توان آن را به عنوان یک زیر- گروه افسردگی ها در نظر گرفت، بنابراین باید گفت که اصطلاح افسردگی از چنین چهارچوبی فراتر می رود و وهله ی غمگینی و کاهش تنود روانی که رفتار و زندگی فرد را زیر تأثیر می گیرد، متمایز می کند.
گر چه غمگینی معادل افسردگی نیست اما بی تردید، افسردگی شامل حالت غمگینی است که بر زندگی روزمره ،فعلیت، ارزشیابی خود، قضاوت و کنش های ابتدایی مانند خواب و اشتها اثر می گذارد. غمگینی می تواند واکنشی نسبت به یک رویداد رنج آور باشد و هنگامی مرضی محسوب می شود که از لحاظ شدت و طول مدت، با در نظر گرفتن، اهمیت این رویداد، جنبه ی افراطی پیدا کند و بخصوص وقتی بدون علت موجه، در چهارچوب افسردگی قرار می گیرد و وجود عوامل آمادگی و آسیب پذیری فردی را القا می کند. این عوامل می توانند ژنتیکی، روان شناختی، زیست شناختی یا محیطی باشند و در اغلب موارد با در هم تنیدگی آنها مواجه هستیم.
اصطلاح افسردگی در کودک و بزرگسال دارای معنای مشابهی نیست. افسردگی کودکانه نیز محتوای مشابهی ندارد و بر حسب سنین مختلف، نشان دهنده ی تجربه های متفاوتی است : در حالی که پاره ای از مؤلفان افسردگی را به منزله ی وهله ی بهنجاری از تحول دانسته اند، پاره ای دیگر، آن را به عنوان پدیده ای مرضی تلقی کرده اند و گروهی نیز اعتقادی به واقعیت بالین

 

ی آن نداشته اند. نکته ای که بر اساس برسی فرآیند تحول مفهوم افسردگی در کودک آشکار می شود این است که حتی پیش از بازشناسی و پذیرش واقعیت بالینی این مفهوم، نظریه های متعددی درباره ی آن ارائه شده اند و در نتیجه با کمیابی وافر جدول بالینی، حداقل به شکلی که برای بزرگسالان تدارک می شود، و فراوانی چشمگیر مرجع های نظری در این قلمرو مواجه هستیم. بدین ترتیب، به رغم آن که در حال حاضر، مفهوم افسردگی در کودک پذیرفته شده است اما معنا و نشانه شناسی آن از دیدگاه مؤلفان مختلف بسیار متفاوت است و حتی در مورد مسأله ساده ای مانند دئرجه ی فراوانی افسردگی، اختلاف نظرهای گسترده ای وجود دارد.
در خلال این فصل کوشش خواهیم کردتا با در نظر گرفتن دیدگاه های مختلف دلایل عدم تجانس چهارچوب بالینی را ارائه دهیم.
۲٫ تعریف افسردگی
ارائه تعریف افسردگی آسان نیست، طبقه بندی آن باز هم مشکل تر است و پیشنهاد طرحی علت شناختی که بتواند مورد پذیرش همه ی متخصصان و پژوهشگران قرار گیرد، غیر ممکن به نظر می رسد. در سطوری که در پی می آیند به برخی از تعاریف عمده ی افسردگی اشاره می کنیم :
– در معنای محدود پزشکی ، افسردگی به منزله ی یک بیماری خلق و خو یا اختلال کنش خلق و خو است.
– در سطح معمول بالینی، افسردگی نشانگانی است که تحت سلطه ی خلق افسرده است و بر اساس بیان بیان لفظی یا غیر لفظی عواطف غمگین، اضطرابی و یا حالت های بر انگیختگی نشان داده می شود.
– افت گذرا یا دوام تنود عصبی- روانی که به صورت یک مؤلفه ی بدنی (سردردها، خستگی پذیری، بی اشتهایی، بی خوابی، یبوست، کاهش فشارخون و جز آن) و یک مؤلفه روانی (احساس به پایان رسیدن نیرو، کهتری، ناتوانمندی، غمگینی و جز آن) نمایان می شود.
– سقوط غیر قابل توجیه تنود حیاتی : این حالت در قلمرو بدنی با خستگی دائم آشکار می شود، در قلمرو شناختی به صورت پراکندگی دقت و مشکل کوشش فکری و در قلمرو عاطفی به شکل حالتی مالیخولیایی که با هشیاری فرد نسبت به ناتوانمندی واکنش همراه است،متجلی می شود.
– حالت روانی ناخوش که با دلزدگی، یأس و خستگی پذیری مشخص می شود و در بیشتر مواقع با اضطرابی کم و بیش شدید همراه است.
در یک جمع بندی کلی متوجه می شویم که مفهوم افسردگی به سه گونه ی متفاوت به کار رفته است :
– به منظور مشخص کردن احساس های بهنجار غمگینی، یأس،ناامیدی و جز آن، و بروز آن ها به عنوان نشانه ی یک اختلال؛
– به منظور توصیف اختصاری یک نشانگان که شامل نشانه های عاطفی، شناختی، حرکتی، فیزیولوژیکی و غدد مترشحه است؛
– برای مشخص کردن اختلال های افسرده وار در چهارچوب اختلال های روانی که دارای پاره ای از علل و گونه ای از تحول هستند و به پاره ای از درمانگری ها پاسخ می دهند.

آشکارا مشاهده می شود که تعریف های مختلف افسردگی به نشانه های بسیار متنوعی اشاره دارند که می توانند به گونه های مختلف با یکدیگر ترکیب شوند و گاهی بازشناسی افسردگی از خلال این ترکیب ها بسیار مشکل است،بخصوص اگر جنبه ی پنهان داشته باشد و یا جلوه های بدنی به خود گیرد. اما به هر حال می توان این نکته را پذیرفت که افسردگی در عین حال با نشانه های روانی و جسمانی همراه است و نشانه های جسمانی گاهی چنان بر جدول بالینی سایه می افکنند که مانع بازشناسی افسردگی می شوند. برای آن که بتوانیم تصور درستی از این نشانه شناسی متنوع داشته باشیم مهمترین آنها را در جدول ۱۲-۱ (اقتباس از هوبر، ۱۹۹۳) ارائه می دهیم.

جدول شماره ۱۲-۱ :فهرست نشانه های جدول های بالینی افسردگی
رفتار، حرکت
شکل ظاهری جنبه ی هیجانی جنبه ی روان شناختی نباتی جنبه ی خیالبافی
شناختی جنبه ی انگیزشی
حالت وضعی:
بدون نیرو، خمیده، بدونتنش، کندی حرکات، ناآرامی، اضطراب عصبی، مالیدن دست ها به یکدیگر
حالت چهره:
غمگین، نگران، آویزان بودن گوشه های دهان، چین های عمیق، بی حالتی یا متغیر و تنیده بودن چهره
شیوه حرف زدن:
آهسته، یکنواخت، کند
کاهش عمومی فعالیت:
تا حد بهت زدگی، تغییرات اندک در سطح فعالیت، کاهش طیف عمل، وجود مشکلات در حل مسائل زندگی روزمره.

احساس کوفتگی، ناتوانی، غمگینی، ناامیدی، فقدان، رهاشدگی، تنهایی، گنهکاری، خشم، اضطراب و نگرانی، بی احساسی یا احساس فاصله در برابر جهان پیرامونی نا آرامیدرونی، تحریک پذیری، تنش، برانگیختگی، گریه، خستگی، ضعف، اختلال های خواب ، تغییر پذیری احساس آرامش در خلال روز، حساسیت نسبت به تغییرات جوی، کاهش اشتها و وزن، کاهش لیبیدو، دردها و ناراحتی های نباتی (سنگینی سر، دردهای معدی، اختلال های هضمی).هنگام تشخیص باید به فشار خون، گلیسمی، کمبود آهن و کمبود یا افزایش سروتونین و آدرنالین توجه شود. بازخوردهای مفی نسبت به خود(شخص خود، استعدادها و ظاهر خود) و نسبت به آینده (مثل تصور یک راه بن بست، یک آینده ی تاریک) ، بدبینی و انتقاد دائم از خود، عدم اطمینان نسبت به خود، خود بیمار پنداری، فقدان تخیل، کندی فکر،مشکلات تمرکز، نشخوار فکری ادواری، انتظار تنبیه و فاجعه، افکار هذیانی مانند ارتکاب گناه، بی کفایتی، مسکینی، سطح خواسته های نامنعطف، افکار منفی درباره ی زندگی بی نتیجه و بی هدف، افکار انتحاری. انتظار شکست، کناره گیری و اجتناب از مسئولیت های خود، احساس فقدان کنترل و ناتوانی، احساس فزونی خواسته های دیگران، فقدان تمایل به پیشرفت، کناره گیری تا حد انتحاری یا افزایش وابستگی به دیگران.

۳٫شکل گیری افسردگی در جریان تحول
نشانه شناسی افسردگی در خلال تحول متغیر است. این تغییر پذیری از یک سو به عوامل تحول وابسته است و از سوی دیگر، بر ناهمگرایی های گسترده ی دیدگاه های متخصصان.
در سطوری که در پی می آیند به بررسی این نشانه شناسی بر اساس دو محورتوصیفی و زمانی خواهیم پرداخت.
۳-۱ افسردگی های دوره ی اول کودکی
الف) نکات کلی
کشف “افسردگی اتکایی” در نوزاد از دو زاویه، یکی از برهه های مهم تاریخ روان پزشکی و روان شناسی مرضی محسوب می شود. این مفهوم همراه با توصیف مفهوم “در خود ماندگی” زودرس از سویی به استحکام مبانی روانپزشکی کودک که تا آن زمان بسیار سست و شکننده بود منتهی شد و قلمرو مشاهدات بالینی و درمانگری های خاص و گسترده ای را در برابر آن گشود و از سوی دیگر، بر اساس برانگیختن پرسش هایی مانند چگونگی روابط مفهوم افسردگی اتکایی با حالات افسردگی که بعدها و بخصوص در خلال بزرگسالی متجلی می شوند، به منزله ی یکی از مفاهیم بنیادی آسیب شناسی روانی به معنای اعم، قلمداد گشت. و از این زاویه، می توان گفت که بین ماههای نخستین زندگی و جریان بعدی آن، پیوندی را به وجود آورد.
از زمان اشپتز تا کنون، شناخت ما از حالت های افسرده وار نوزاد،بخصوص در زمینه ی شکل های پنهان یا فاقد صراحت کافی و همچنین شرایط علت شناختی آنها مانند تأثیر افسردگی های مادرانه، پیشرفت های شایانی کرده است.
ب) افسردگی نوزاد به منزله ی یک واقعیت شایع بالینی
گر چه افسردگی های پنهان یا فاقد صراحت کافی آشکارا فراوانترند با این حال باید بر این نکته تأکید شود که افسردگی اتکایی، آنچنان که به طور معمول پنداشته می شود، در چهارچوب بالینی نادر نیست.
۱٫ افسردگی اتکایی
جدول بالینی افسردگی اتکایی نوزاد که توسط اشپتز توصیف شده است از زاویه ی نشانه شناسی صریح، شرایط بروز آن در نوزاد ۶ تا ۱۸ ماهه ای که ناگهان از مادرش جدا می شود و همچنین از زاویه ی فرآیند تحول اختلال، بی تردید دقیق ترین چهارچوب تشخیصی را فراهم آورده است. با این حال باید متذکر شد که آنا فرویدو برلینگهام (به نقل از مازه،۱۹۸۸) نیز بر اساس مشاهدات خود در خلال آخرین جنگ بین الملل در شیرخوارگاه ها مستد، بر شدت واکنش های ناامیدانه ی کودکان خردسالی که در جریان بمباران های شهر لندن از مادران خود جدا شده بودند، تأکید فراوان داشته اند.
مع هذا آنچه به گونه ای بسیار جالب توسط اشپیتز توصیف شده، در واقع حالتی است که “مشابه جدول بالینی افسردگی بزرگسالان است”. به عبارت دیگر با یک حالت خمودگی گسترده همراه با امتناع از تماس یا بی تفاوتی نسبت به اطرافیان مواجه هستیم که بتدریج چند هفته پس از یک وهله ی ناله و زاری، در آویختن و چسبیدن به بزرگسال و سپس اعتراض و فریاد بروز می کند. روان

بی اشتهایی همراه با کاهش وزن و بی خوابی نیز مشخص کننده این جدول بالینی است که اشپتز در چهارچوب آن، چند نکته ی اصلی مانند توقف تحول، واپس روی اکتساب های حرکتی و عقلی، و حساسیت مفرط نسبت به عفونت ها را نیز قرار می دهد.
نکته ی مهم این است که این داده ها از مشاهدات اشپتز درباره ی نوزادانی به دست آمده اند که در شیرخوارگاهی وابسته به یک مؤسسه اصلاح و تربیت زنان جوان بزهکاربه سر می بردند. این

نوزادان که سن آنها بیش از شش ماه بوده است، حداقل، “پس از شش ماه روابط خوب با مادر” از حضور وی محروم شده و نتوانسته بودند “در جانشین های مادرانه ای که به آنها عرضه شده بود، به روابطی که برایشان رضایت بخش باشد” دست یابند. بنابراین با یک حالت “محرومیت مادرانه” یعنی حالتی واکنشی که ناشی از فقدان رابطه با مادر و از دست دادن وی به منزله ی یک “تکیه گاه” است، مواجه هستیم و از اینجاست که اشپتز اصطلاح افسردگی اتکایی را برای توصیف این حالت ابداع کرده است.
اگر قبل از یک دوره ی بحرانی که بین پایان ماه سوم و ماه پنجم جدایی قرار دارد، مادر به کودک بازگردانده شود و یا امکان دستیابی به جانشینی قابل قبول برای کودک فراهم آید، افسردگی به سرعت از بین می رود، البته کودک نسبت به جدایی های احتمالی بعدی حساس تر خواهد شد. در غیر این صورت یک حالت رنجوری بیش از پیش مضطرب کننده در سطح جسمانی (همراه با مرگ احتمالی بخصوص به دلایل عفونی) و در سطح روانی (تشدید تأخیر روانی- حرکتی، بی حالی و سستی ) گسترش می یابد که عواقب جبران ناپذیری را در پی دارد. این حالت با آنچه اشپتز با اصطلاح “بیمارستان زدگی” مشخص می کند، مطابقت می کند.
۲٫تصریح های جدید در قلمرو نشانه شناسی افسردگی زودرس
گر چه توصیف ها سنتی که در سطور پیشین مطرح شدند هنوز ارزش خود را حفظ کرده اند اما در دهه های اخیر، مؤلفان توانسته اند بر اساس توصیف گونه های بالینی دیگر، به نشانه شناسی افسردگی زودرس ظرافت و غنای بیشتری بخشد.
شیوه های بیان نشانه شناختی می توانند به صورت اختلال های رفتار غذایی و بویژه روان بی اشتهایی و نشخوارگری، توقف رشد، تأخیر تحول روانی-حرکتی و همچنین بروز رفتارهایی که با عادات پیشین نوزاد متفاوتند آشکار شوند و تنها با یک ارزشیابی عمیق بالینی، بخصوص در قلمرو شکل های پنهان یا فاقد صراحت کافی، می توان عناصر سه گانه ی نشانگان افسرده وار نوزاد را بازیافت :

• بی حالتی خلقی
بی حالتی خلقی نوعی حالت بی تفاوتی خاموش در رفتار قبل از بروز بحران ،معمولأ شاهد افزایش تدریجی اضطراب و بروز “دفاع هایی” بدون شکایت یا زاری است. این نوع افسردگی نوزاد به صورت یک بی خلقی کلی است که در آن آشکارا شاهد غلبه ی حالت بی تفاوتی بر حالت غمزدگی و درماندگی – حالت هایی که در آغاز قطع رابطه ی عاطفی متجلی می شوند- هستیم.
• سکون حرکتی
کندی افسرده وار که همواره به درجات متفاوت وجود دارد قبل از بروز بحران ،معمولأ شاهد افزایش تدریجی اضطراب و بروز “دفاع هایی” رفتار یکنواختی را ایجاد می کند که با تنوع و تحرک رفتار نوزاد بهنجار متضاد است و بر اساس بی حالتی چهره، وقفه ی تحرک بدنی، کاهش نوآوری های روانی – حرکتی و تضعیف پاسخ حرکتی نسبت به محرک ها و خواسته های برونی متمایز می شود. و افزون بر این نشانه ها، با گرایش به تکرار که در سطح نخست نشانه شناسی افسرده وار قرار دارد، مواجه می شویم.
• فقر تعاملی- کناره گیری

مشاهده ی نوزاد افسرده در موقعیت تعاملی، سقوط و نزول ابتکارها و پاسخ به محرک های محیط آشکار می کند. بررسی فیلم هایی که چگونگی تعامل نوزاد افسرده را نشان می دهند و مقایسه ی شیوه های ارتباطی وی در وهله ی افسردگی با وهله های قبل و بعد از بروز اختلال، بوضوح نارسایی های ارتباطی در وهله ی افسردگی را برجسته می سازند.
افزایش سردرگمی و یأس اطرافیان در برابر بی تفاوتی نوزاد نیز به تشدید واکنش های وی می انجامد. جدا از دگرگونیهایی که در سطح مبادله های بدنی و یا صوتی کودک افسرده ایجاد می شوند، تغییرات بسیار مهمی نیز در سطح نگاه رخ می دهند : نگاه این کودکان ، سرد، خشک و ثابت است، هنگامی که بزرگسال به آنها نزدیک می شود و یا آنها را در آغوش می گیرد سر خود را بر می گردانند و از تماس چشمی اجتناب می کنند و حالت “مراقبت” ظاهری با کندی حرکتی و بدنی آنها متناقض است.
۳٫ افسردگی های ناشی از محرومیت های جزیی و افسردگی مادرانه
در سطوری که در پی می آیند به موقعیت های بالینی دیگری که به وجود آورنده ی افسردگی زودرس هستند، اشاره خواهیم کرد.

• افسردگی های ناشی از محرومیت های جزیی و افسردگی مادرانه
نخست باید بر این نکته تأکید کرد که پاره ای از افسردگی های زودرس در شرایطی متجلی می شوند که با شرایط بروز افسردگی اتکایی متفاوت است. بدین معنا که گاهی بدون وقوع جدایی بین مادر و نوزاد، کودک با محرومیت مادرانه مواجه می شود که می تواند ناشی از در اختیار نبودن مادر به دلایل متفاوت باشد:مانند از سر گیری فعالیت حرفه ای، مشکلات خانوادگی و یا کاهش سرمایه گذاری مادر بر نوزاد، محرومیت هایی که می توانند به بروز حالت افسردگی در وی منجر شوند.
تأثیر افسردگی مادر در بروز حالت افسردگی در کودک خردسال نیز عامل مهم دیگری است که مورد توجه پژوهشگران قرار گرفته است. اما افسردگی مادر را نمی توان فقط به افسردگی هایی که دارای نشانه های بالینی آشکارند محدود کرد بلکه باید گفت که افسردگی های واکنشی (مانند افسردگی به علت مرگ یکی از نزدیکان یا قطع یک رابطه ی عاطفی معنادار) ، افسردگی های ناشی از تولد یک نوزاد معلول و جز آن نیز می توانند به ایجاد کمبود، فقدان، غمزدگی، کاهش تدریجی تماس و فعل پذیری کودک خردسال منجر شوند.
پژوهش های متعددی چگونگی تعامل بین مادر افسرده و نوزاد را بررسی کرده اند. پاره ای ا

ز پژوهشگران، مسأله را از دیدگاه تجربی مورد نظر قرار داده اند و بر جنبه های رفتاری این تعامل ها متمرکز شده اند. پاره ای دیگر از محققان، تعامل های مادر افسرده و فرزند وی را بر اساس مشاهداتشان در چهارچوب بالینی، توصیف کرده اند. اما به رغم روش های پژوهشی متفاوتی که در این تحقیقات به کار رفته اند، می توان سه روی آورد کلی را متمایز کرد:
– بررسی توصیفی فرزندان والدین افسرده؛
– بررسی مقایسه ای فرزندان والدین افسرده و فرزندان والدینی که از سلامت روانی برخوردار بوده اند؛
– و بررسی تحول کودکانی که مادران آنها در جریان بارداری یا بلافاصله پس از وضع حمل، دچار افسردگی شده اند.
بررسی های گروه نخست، به طور عمده بر مطالعه ی فرزندان والدینی که دچار “اختلال آشفتگی- افسردگی” بوده اند متمرکز است. آنچه از مجموعه ی این تحقیقات حاصل شده این است که اختلال افسردگی یا حالتهایی که می توانند به منزله ی معادل های افسرده وار تلقی شوند، با فراوانی چشمگیری در فرزندان این بیماران مشاهده می شوند. بی تردید تفسیر این نتایج مشکل است، زیرا باید هم سهم تعیین کننده های ژنتیک در اختلال آشفتگی- افسردگی و هم سهم دگرگونی هایی که بر اساس این بیماری در محیط خانوادگی ایجاد می شوند، مورد نظر قرار گیرند.
تحقیقات گروه دوم یعنی تحقیقاتی که وضعیت روانی فرزندان والدین افسرده و فرزندان والدینی را که از سلامت روانی برخوردارند، مقایسه کرده اند، به طیف وسیعی از اختلال های روانی در کودکان گروه نخست، دست یافته اند :
– اختلال های تحول شناختی (کوهلر، ۱۹۷۷)؛
– اختلال های سازشی (که لر، ۱۹۸۶)؛
– اختلال های رفتاری (راتر و دیگران، ۱۹۸۴، کوپر،۱۹۷۷)؛
– اختلال هایی که بیشتر جنبه ی مرضی دارند مانند افسردگی، اضطراب و جز آن (وایسمن،۱۹۸۴، که لر،۱۹۸۶).
به رغم احتیاط هایی که در مقایسه ی این تحقیقات بسیار متفاوت باید رعایت شوند، می توان به تجانس گسترده ی نتایج آنها اشاره کرد : اختلال های روانی (صرفنظر از ماهیت بیماری) در فرزندان والدین افسرده به طور معناداری بیشتر است و چنین کودکانی، گروهی را تشکیل می دهند که در معرض خطر ابتلا به اختلالهای روانی قرار دارند.
گروه سوم پژوهش ها به بررسی چگونگی تحول(در خلال چندین سال) نوزادانی پرداخته است که مادران آنها در جریان بارداری یا پس از آن دچار افسردگی شده اند. از مجموعه ی این پژوهش ها (قدسیان،۱۹۸۴؛ ول کایند،۱۹۸۰ و دیگران) می توان نکات زیر را استخراج کرد :
– افسردگی مادر در بروز اختلال های رفتاری کودک مؤثر است.