عفونتهای قارچی د رافراد دیابتیک

مقدمه
امروزه با رشد تکنولوژی و پیشرفت علوم پزشکی همگام با آن و نیز بهبود شرایط اجتماعی و بالارفتن سطح بهداشت عمومی در جوامع پیشرفته بنحو چشمگیر و در کشورهای در حال توسعه در حد مطلوب، موجب کنترل بیماریهای عفونی و خصوصاً انگلی گردیده ولی متأسفانه دراین روند همواره عواملی چون ایدز، سرطانها و دیابت ایجاد اختلال نموده اند.
این بیماریها همواره برخی روشهای درمانی مثل پیوند، شیمی درمانی، رادیوتراپی، مصرف روزافزون آنتی بیوتیکها و داروهای سرکوبگر سیستم ایمنی موجب شیوع بسیاری از بیماریهای قارچی فرصت طلب، حقیقی و برخی قارچهای آندوژن در انسان گردیده است.

شروع جنجال برانگیز ایدز، سرطانها، پیوند اعضاء، دیابت و….. که همگی بیماریهای مهلک قارچی چون کریپتوکوکوزیس سیستم اعصاب مرکزی، کاندیدیازیس سیتمیک و ….. را بدنبال دارند موجب گشوده دیدگاه جدیدی به قارچها و بیماریهای حاصل از آنها د ر علوم پزشکی و بهداشتی گردیده است.
همانطور که ذکر شد از جمله بیماریهای زمینه ای در ابتلا به عفونتهای قارچی دیابت است که با توجه به ارثی بودن آن و فاکتورهای تغذیه ای و محیطی خاص کشور ما موجب شیوع زیاد این بیماری در جامعه ایرانی شده است.

امرزوه علیرغم کنترل و کاهش بسیاری از عوارض این بیماری، عفونتهای قارچی فرصت طلب از گرفتاریها و مزاحمتهای مهم بیماران دیابتی می باشد. بطور مثال موکور مایکوزیس که یکی از بیماریهای قارچی با پیشرفت خیلی سریع و کشنده می باشد بیش از ۹۰% موارد در بیماران دیابتی دیده می شود.
همچنین سایر بیماریهای قارچی فرصت طلب نظیر کاندیدیازیس دهان، کاندیدیازیس سیتمیک، کاندید یازیس دستگاه ادراری و تناسلی از گرفتاریهای مهم و شایع بیماران دیابتی می باشد یا اریتراسمای منتشره که بعلت گرم و مطلوب بودن سطح پوست و تعریق زیاد بیماران دیابتی در این افراد شایع است.

دن و عودکردن مکرر این بیماری و سایر بیماریهای قارچی نظیر درماتوفیتوزیس اهمیت موضوع را دوچندان می کند.
امروزه دیابت بعنوان یکی از شایعترین بیماریهای هورمونی شناخته می شود بطوریکه ۴% از افراد بالای ۴۰ سال و حدود ۱۰% ازافراد بالای ۶۰ سال به این بیماری مبتلا می باشند.

اتیولوژی بیماری دقیقاً شناسایی نشده ولی گفته می شود ۵۰% از موارد آن ارثی است و عقیده بر این است که این بیماری بوسیله یک ژن نهفته اتوزومال به ارث می رسد همچنین ثابت شده که بعضی تغییرات ژنتیکی خاص باعث فقدان دومین تیروزین کیناز دررسپتور مخصوص انسولین در سطح سلول ها می شود. بطوریکه باعث ناتوانی انسولین در انتقال گلوکز بداخل سلول ها می شود.

علاوه بر ارثی بودن دیابت، این بیماری علیرغم بهبود وضع اقتصادی، اجتماعی و بهبود تغذیه و استفاده از موارد هیدروکربنی و چربیها و نیز کاهش فعالیت جسمانی به دلیل پیشرفت صنایع و تکنولوژی باعث ابتلا افراد به نوع دیگری از دیابت که ناشی از چاقی است می شود زیرا مشخصاً چاقی باعث کاهش ( قابل برگشت) رسپتور انسولین در سطح سلول ها می گردد.

گزارشهای زیادی حاکی از این است که دیابت ملیتوس بعنوان یکی از بیماریهای مهم زمینه ای برای ابتلا به بیماریهای قارچی بخصوص عفونتهای دستگاه ادراری می باشند زیرا این بیماران از یک طرف شانس بیشتری برای ابتلا به بیماریهای قارچی داشته و از طرف دیگر در صورت ابتلا، بیماری بصورت مزمن یا منتشره درمی آید و به درمان ضدقارچی هم جواب مناسب نمی دهد زیرا:

۱- سیستم ایمنی بخصوص سیستم ایمنی وابسته به سلولی(CMI ) که نقش اصلی در دفاع قارچی را بعهده دارد تضعیف می گردد.
۲- کاهش PH بخاطر بالارفتن غلظت گلوکز در غشاها و مخاطات و مایعات مختلف بدن بیمار دیابتی که موجب تحریک و تکثر مخمرها خصوصاً کاندیدیاآلبکنیس می گردد.
۳- فلور نرمال مخمری پوست در بیماران دیابتی نسبت به افراد سالم افزایش می یابد.
۴- رطوبت سطح پوست و گرمای سطحی بدن بیماران دیابتی و زیادبودن تعریق که همگی عوامل مستعدکننده رشد قارچها است.

عوامل ذکرشده موجب شیوع بیماریهای قارچی در افراد مبتلا به دیابت و علاوه بر آن موجب مزمن شدن و عود و انتشار عفونت می گردد بطوریکه پس از سندرم پای دیابتیک بیماریهای قارچی شایعترین معضل افراد مبتلا به دیابت محسوب می شوند.
تاریخچه

مطالعه روی عوامل قارچی در بیماران دیابتی از۱۹۰۷ وقتی هوک از ادرار یک بیمار ۷۲ ساله دیالتی عوامل مخمری را جدا کرد آغاز شد.
در ۱۹۲۰ مهمنرت وهمکاران در ۱۹۵۸ مخمرهای موجود در بزاق و ادراد افراد دیابتی را با افراد سالم مقایسه کردند و در ۱۹۶۰ وینستن از بزاق بیماران دیابتی کاندید یا آلبیکنس جدا کرد.
چرنیاک در ۱۹۶۱ برای درمان اونیکومایکوزیس در دیابتی ها راههایی ار ارائه کرد لورویا و همکاران از کشت ادرار و خون یک بیمار دیابتی همراه با دیوری کاندیدا آلبکنیس را جدا کرند این واقعه در سال ۱۹۶۵ روی داد.

آلهرن از ۱۰۱۳ فرد مبتلا به دیابت، آزمایش ادرار بعمل آورد که ۴۵ نفر از آنها دارای عوامل قارچی بودند و از این تعداد ۲۰% مبتلا به کاندیداگلابراتا بودند.
پیترز و همکاران در ۱۹۶۶ کاندیدآلبیکنس را از حفره دهانی جدا کردند.
در سال ۱۹۶۹ جولی و کارپنتر رابطه عفونت مزمن و عود کننده در ماتوفیتوزیس بین انگشتان پا وکشاله ران با عامل تریکوفایتون روبروم را در بیماران دیابتی بررسی کردند.
لئو پولرو در ۱۹۶۹ روی بیماران دیابتیک مبتلا به اریتراسما مطالعه کردند و دیابت ملیتوس را مهمترین عامل زمینه ساز یرای ابتلا به اریتراسما معرفی کردند.

نش در ۱۹۷۰ میزان وفور کاندیدیازیس واژن را در سه گروه مذهبی از نژاد هند، زنان دیابتی و زنان حامله مطالعه کرد که از ۵۰۰ نمونه گرفته شده از واژن ۲۰۰ مورد مثبت گزارش شده و نتیجه گیری نمود که میزان وفور این بیماری در زنان دیابتیک ۵/۳ برابر میزان غیر دیابتی هاست.
نایت و فلچر در سال ۱۹۷۱ رشد و تکثر کاندیداآلبیکنس را در بزاق سه گروه از بیماراان دیابتی، بیمارانی که داروهای کورتیکو استروئیدی مصرف کرده اند و بیمارانی که با آنتی بیوتیک درمان شده اند را بررسی کردند و نقش گلوکز را در تحریک رشد کاندیدا شرح دادند.

ونیرو و همکاران در ۱۹۷۲ بیست مورد fonguria گزارش کردند که ۱۰ مورد آن در بیماران دیابتی بود.
هازلنت واکنش لنفوسیتهای خون محیطی بیماران دیابتی را در برابر ماتیوژن فیتو هماگلوبینی و آنتی ژن کاندیداآلبیکنس را در سال ۱۹۷۲ مطالعه کرد.
فارمان در سال ۱۹۷۶ شیوع ضایعات آتروفی زبان را در ۱۷۵ مورد از بیماراان دیابتی مطالعه کرد.
اولند در سال ۱۹۷۷ شیوع مخمرهای پاتوژن و واکنش سیستم ایمنی همورال علیه کاندییاآلبیکنس را دربیماران دیابتی شرح دارد.
دیویدسون و همکاران در ۱۹۸۴ نارسایی فاگوسیتوز را در بیماران دیابتی نوع I شرح داده و واکنش بین گلوکز موجود در سرم با پروتئینهای فعال دراسپونیزاسیون را دلیل این نارسایی شرح داده است. این دانشمند در این مطالعه« کاندیداگیلر موندی» را بعنوان سلول هدف برای فاگوسیتوز سلول های نوتروفیل بیماران دیابتی و افراد سالم مورد مطالعه قرار داد و درصد فاگوسیت شدن آنها را در دو گروه فوق مقایسه کرد

.
شرحی بر دیابت
بیماری قند یا دیابت عبارت است از اختلال شدید و تقریباً دائمی تنظیم سوخت و ساز مواد قندی در بدن که در نتیجه این اختلال مقدار قند خون از میزان طبیعی تجاوز کرده و در ادرار بطور غیرطبیعی مقدار متنابهی قند ظاهر می شود.
در بیماری قند نه تنها متابولیسم مواد نشاسته ای مختل می شود بلکه سوخت و ساز پروتئینهای چربی و متابولیسم آب و مواد معدنی نیز دستخو ش تغییرات قابل توجهی می گردد. با درنظر گرفتن عوارضی که در طول بیماری قند در دستگاههای مختلف بدن ظاهر می شود مشاهده می شود که تقریباً تمام اعضای بدن کم و بیش آسیب می بیند. مانند دستگاه عصبی مراکز مغزی و اعصاب محیطی، دستگاه گردش خون

( بخصوص شریانها و مویرگها) دستگاه گوارش، کلیه ها، دستگاه تناسلی، پوست و استخوانها، بینایی.
بیماری قند ممکن است سالها بصورت نهفته در فرد وجود داشته باشد و بدون هیچگونه علامتی باشد ولی بطور کلی علائم این بیماری عبارتند از: بهم خوردن نظم اعمال عادی و طبیعی بدن، عطش زیاد، افزایش دفعات و حجم ادرار، احساس گرسنگی بیش از حد، لاغری غیر عادی و سریع، خستگی فوق العاده جسمی و فکری.

تقسیم بندی دیابت:
براساس تقسیم بندی گروه علمی آمار دیابت این بیماری به دو نوع اولیه و ثانویه تقسیم شد.
الف) دبابت اولیه یا خودبخودی که بیش از ۹۰% موارد بیماری را شامل می شود و خود به دو تیپ بزرگ تقسیم می شود
۱- دیابت نوع I یا وابسته به انسولین(IDDM)
Insulin Dependent Diabetes mellitus
2- دیابت نوع II یا غیر وابسته به انسولین(NIDDM )
Non Insulin Dependent Diabetes mellitus

ب) دیابت ثانویه
که حدود ۱۰-۵ % موارد بیماری دیابت را تشکیل می دهد و اغلب در بیمارانی دیده می شود که بیماری اولیه پانکراس داشته باشند یا افرادی که افزایش ترشح هورمونهای گلوکاگون و یا هورمون رشد و …. داشته باشند.
دیابت تیپ I «IDDM »:
این نوع دیابت معمولاً قبل از ۴۰ سالگی شروع می شود و اغلب در دوران کودکی ونوجوانی تشخیص داده می شود از اینرو به آن دیابت جوانان نیز گفته می شود. شروع علائم ممکن است ناگهانی و بصورت تشنگی، ادرار زیاد، اشتهای زیاد و کاهش وزن باشد که همگی در عرض چند روز ظاهر می شود. در برخی موارد بیماری بصورت اسیدوز همراه با بیماریهای دیگر یا به دنبال عمل جراحی ایجاد می شود.

بیماران تیپ I چاق نیستند و حتی ممکن است شدیداً لاغر هم باشند که چاقی و لاغری آنها بستگی به فاصله شروع علائم و زمان شروع درمان دارد.
از یافته های کلینیکی کاهش شدید انسولین پلاسما است ولی سطح گلوکاگون بالاست که با تزریق انسولین کاهش می یابد. اقدامات درمانی با شروع علائم ضروری است که داروی لازم انسولین تزریقی می باشد.
این فرم دیابت بیشتر اساس ژنتیکی دارد و بیش از ۹۰% افراد مبتلا آنتی بادی علیه سلول های –B جزایز لانگرهانس در سرم خود دارند. علاوه بر آنتی بادی ذکر شده، مطالعات جدید نشان داده که در این بیماران لنفوسیتهای T موجب تخریب سلولهای –B جزایر لانگرهانس شده اند.
دیابت تیپ II « NIDDM »:

این نوع دیابت در افراد مسن یا میانسال دیده می شود و بیماران قاعدتاً چاق هستند. سیر بیماری و بروز علائم کندتر از تیپ I می باشد و حتی بدون وجود علائم بالینی و بطور تصادفی تشخیص داده می شود. غلظت انسولین سرم بطور مطلق طبیعی یا حتی بالاتر از حد نرما ل است ولی کمتر از آن مقداری است که برای سطح گلوکز موجود در پلاسما لازم باشد. یعنی کمبود نسبی انسولین

وجود دارد. علت عمده همان چاقی می باشد و یا اینکه مقاومت نسبت به انسولین بعلت چاقی است ولی کمبود طولانی خود انسولین در بدن نیز می تواند باعث مقاومت نسبت به انسولین شود.
در افراد چاق که به انسولین مقاوم هستند علاوه بر کم بودن مقدار رستپورهای انسولین در سطح سلولها در بافتهای بدن، در خود رسپتور ها هم نقایصی وجود دارد.
دیابت ثانویه:
این نوع بصورت اکتسابی پس از برخی بیماریها و مصرف برخی مواد و داروها بروز می کند، بیماری های پانکراس خصوصاً پانکراتیت مزمن در الکلی ها که سلولهای B جزایر لانگرهانس تخریب می شوندف هموکروماتوز، کارسینومای پانکراس، فیبروکیستیک پانکراس، ناهنجاریهای هورمونی که در بیماریهای نظیر آکرومگالی، سندرم کوشینگ، آلدوسترونیسم، و فتوکروموستیوم، مصرف داروهای

فشار خون نظیر تیازیدها، داروهای عصبی و روانی مثل هالوپروژین و کربنات لسیتیم، مسکن ها و داروهای ضد التهاب ( ایندومتاسین) و داروهای ضد نئوپلاسم مقل آلوکسان و استروپتوزوتوسین از جمله عوامل ایجادکننده دیابت ثانویه می باشند.
ایتولوژی دیابت:
– عامل ارث بعنوان یکی از عوامل اصلی ایجاد دیابت مطرح است که خود ۵۰% از موارد ابتلا را شامل می شود.
– خودایمنی نسبت به سلولهای B جزایر لانگرهانس در دیابت تیپ I
– افزایش ترشح گلوگاگون که موجب آزادشدن ذخایر گلوکز می گردد.
– پیدایش اتوآنتی بادیهایی که با انسولین در چسبیدن به رسپتور رقابت می کنند.
– فقدان دومین تیروکنیاز در ساختمان ژن مربوط به رسپتور انسولین
– حمله نوعی ویروس به سلولهای B و تخریب آنها
از جمله عواملی هستند که می توانند علت بروز دیابت باشند
نارسای ایمونولوژیک و غیر ایمونولوژیک مساعد کننده برای ابتلا به بیماریهای قارچی در افراد زمینه دار:
بیماران مستعد را می توان بعنوان افرادی توصیف کرد که مکانیسم دفاع اختصاصی و غیراختصاصی آنها نسبت به عفونت مختل شده باشد. افراد مستعد و سالم هر دو بطور یکسان در معرض ابتلا به عفونت قرار می گیرند اما افراد مستعد نسبت به عفونت مقاومت کمتری دارند.

عفونتهای باکتریال تا بحال شایعترین عامل عفونتهای کشنده در این بیماران بوده اند ولی امروزه شیوع عفونتهای قارچی نیز با افزایش چشمگیری در اینگونه بیماران مواجه بوده است.
در افراد مستعد نقص در عمل دفاع ایمونولوژیک شامل نارسایی در مکانیسم عمل نوتروفیلها و لنفوسیتهایT,B است. همچنین کاهش تولید نوتروفیلها مهمترین عامل جهت ایجاد عفونت در بیماران مستعد می باشد. نقش نوتروپنی بعنوان یکی از شرایط مستعدکننده، امروزه در عفونتهای قارچی حائز اهمیت است

.
همچنین نقص در کمپلمان اغلب باعث اختلال در ایجاد فاکتورهای کموتاکتیک مورد نیاز برای مهاجرت حرکت سلول های پلی مورفونوکلئر بسوی محل عفونت می شود همچنین سیستم کمپلمان مؤثر در پدیده اپسونیزاسیون بوده که نقص آن بیمار را در مواجهه با عفونتهای باکتریال و قارچی تضعیف می کند.
اختلال در تولید ایمونوگلوبولین و نارسایی لنفوسیتهای T,B نیز از دیگر عوامل مستعد کننده بیماران محسوب می شود.
سایر فاکتورهای مساعدکننده بیماران زمینه دار عبارتند از:
– تزریق داخل وریدی و ایجاد ضایعه ای در این افراد که به دلیل بکاربردن مداوم چسب جهت ثابت نمودن محل تزریق در رگشان بوده است.

– استفاده از سوندهای ادراری بطور شایع باعث کلنیزاسیون قارچ می شوند ولی بسیاری از عفونتهای قارچی در بیماران مستعد می تواند بصورت پیشرونده باقی بمانند.
– بسیاری از داروهایی که در درمان بیماران سرطانی مصرف می شوند باعث ایجاد ضایعات در دهان یا دستگاه گوارش می گردند و به چنین زخمهایی اغلب عفونتهای باکتریال یا قارچی اضافه می شوند ، مواد ضدباکتریال که تقریباً تمام بیمارانی که مبتلا به کاندیدوز هستند و آنتی باکتریالهای وسیع الطیف یا داروهایی که برروی باکتریهای گرم منفی مؤثرند دریافت می کنند. چنین درمانهایی

بعنوان مهمترین فاکتور مساعدکننده در کاندیدیازیس کشنده و جدی محسوب می شوند. حتی بدون آسیب رساندن به مکانیسم دفاعی میزبان کلنیزه شدن در روده کوچک می تواند منجر به جذب مخمرها بصورت دست نخورده و سالم از مخاط روده به جریان خون گردد.
– عده ای دیگر معتقدند که مصرف آنتی بیوتیکها باعث کاهش باکتریهای فلورنرمال شده و در نتیجه ویتامینهای B,K

( ریبوفلاوین) که توسط باکتریهای فلورنرمال تولید می شوند روبه کاهش گذاشته منجر به ضعف و کاهش مقاومت نسبی بدن میزبان گشته و در نتیجه مخمرهای حاضر در محل، فرصت تکثیر بی رویه می یابند و ممکن است در چنین شرایط مساعدی بیماری زا شوند.
فاکتورهای مساعدکننده برای ابتلا به بیماریهای قارچی در افراد دیابتی:
– نارسایی در تولید آنتی بادی
– نارسایی در عمل سیستم کمپلمان که بصورت کاهش سطح کمپلمان در سرم و غیرفعال شدن فعالیت سیستم کمپلمان از راه کلاسیک می باشد
– سوء تغذیه و دزهیدراتاسیون
– استفاده از سوندهای ادراری که موجب کلنیزه شده قارچها در دستگاه ادراری بطور گذرا می شوند.
– مصرف آنتی بیوتیک ها در بیماران دیابتی برای کنترل ضایعات میکروبی آنها
– نقص در چسبندگی گرانویستها به جدار مویرگها
– نقص در تعداد و عمل سلولهای N.K

تظاهرات پوستی در بیماران مبتلا به دیابت ملتیوس:
در بیماران دیابتی تغییرات و تظاهرات گوناگونی در پوست آنها مشاهده می شود که بخاطر عوامل زیر می باشد:
۱- متابولیسم غیرطبیعی کربوهیداتها و نارسایی در سایر راههای متابولیک نظیر نارسایی در متابولیسم چربی ها، رسوب کلسترول در داخل وریدهای بزرگ پوست
۲- میکروآنژیوپاتی
۳- نوروپاتی( تخریب بافت عصبی پوست )
۴- آسیب مکانیسمهای دفاع اختصاصی و غیراختصاصی میزبان
۵- عوارض ثانویه ناشی از درمان در بیماران دیابتی

انواع تظاهرات پوستی در افراد دیابتیک:
الف- Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum
این بیماری اولین بار در سال ۱۹۳۲ بوسیله «open him » شرح داده شده.
شیوع انسیدانی این بیماری در دیابتی ها ۳ در ۱۰۰۰ می باشد. ضایعات بصورت پلاکهای زرد بدون پوسته و مرکز آتروفی شده، وزیکولر با حاشیه اریتماتوز دیده می شود.
نکروبیوزیس لیپوئیدیکا معمولاً در ساعد، تنه، ساق پا و پشت دیده می شود. اندازه ضایعات از یک پاپول کوچک تا پلاکهای بزرگی به قطر چند سانتی متر ممکن است برسد و در زنان نسبت به مردان بیشتر دیده می شود.
نقش واکنشهای ایمونولوژیک در این بیماری تا حدی مشخ

ص شده است.
در ترشحات این ضایعات فقط سلولهای نوتروفیل به تنهایی دیده می شوند و نارسایی کموتاکسی سلولهای پلی مورف هم در بدن این بیماران ثابت شده است که البته ارتباط این مشاهدات با ضایعه هنوز احتیاج به مطالعه بیشتری دارد.
در مطالعه دیگری در این بیماران در دیواره عروق محل ضایعه رسوب IgM,C3 نشان داده شده است که باعث التهاب ضایعه می شود.
ب- گرانولوماتوز حلقوی منتشره Disseminated Annular Gronoloma
ضایعات بیضوی شکل یا حلقوی با حاشیه پاپولار و پیگمانتاسیون مرکزی دیده می شود پاپولها به رنگ پوست و یا اریتماتوز هستند.
در بعضی موارد هم ضایعات سطحی بوده و حاشیه برجسته ای ندارند. ضایعات از نظر اندازه متفاوت بوده و از چند میلی متر تا چندین سانتیمتر دیده می شوند. بیشتر حساسیت در پشت دستها و بازوها(۶۳%) دیده می شوند ولی ساق پا، کف پا و تنه هم به میزان کمتری مبتلا می شوند.
در بیماران دیابتی این ضایعات بصورت منتشره درآمده و در برخی موارد تمام تنه و ساق پا را فرا گرفته است.
در این بیماری اپیدرم نرمال است ولی تغییرات گرانولوماتوز در خارجی ترین لایه درم دیده میشود. واسکولینر همراه با تجمع C3 وIgM و فیبرینوژن در رگهای خونی سطحی پوست همگی باعث نکروزه شدن ضایعه می شوند این تغییرات همراه با تجمع هپارین و رسوب اجزاء پلاسما و تجریه کلاژن در ناحیه آزادشدن مدیاتورها از سلولهای آسیب دیده شده و باعث التهاب ناحیه می شود.
تغییرات عروقی Vascular changes

۱- Diabetic Dermopathy
ضایعات درموپاتی بصورت پاپولهای قرمز کوچک شروع شده و پس از ۲-۱ هفته این ضایعات کاملاً آتروفی می شود. درموپاتی در ۶۰% مردان دیابتی بالای ۵۰ سال و ۲۹% زنان دیابتی در همین سنین دیده می شود.
در بافت شناسی، اپیدرم نازک و دیواره رگهای خونی ضخیم شده در ناحیه درم مشاهده می شود.

۲- Diabetic Rubeosis
اریتمای مزمن صورت، گردن، و گاهی دستها و پاها که شبیه پوست سوخته شده است و به نظر می رسد بعلت کاهش جریان خون در مویرگهای ناحیه مبتلا می باشد.
سندرم پای دیابتی Diabetic foot
در شروع این ضایعه نوروپاتی محیطی اتفاق می افتد پاها، معمولاً داغ ولی جریان خون محیطی طبیعی است در ابتدا شخص درد را حس می کند ولی به تدریج حس خود را هم از دست می دهد.
پا ضعیف شده و کم کم تحلیل می ورد که نشانه عفونت فعال در آن ناحیه می باشد.
اولسرهای نورو تروفیک معمولاً به صورت تاول در محل متاتارسال شروع شده و سپس این ضایعات به کف پاها و انگشتان هم سرایت می کند.

کف پا حالت پینه بسته به خود گرفته و کم کم چین خورده و حالت له شدگی پیدا می کند این له شدگی بخصوص در ناحیه بین انگشتان چهارم و پنجم بیشتر دیده می شود که محل مناسبی برای کلنیزاسیون قارچها فراهم می آورد نظیر Crysipless Impedingo سلولیتیز و فولیکولیتز، کاندیدیازیس، ارتیراسمای منتشره و درماتوفیتوزیس

عفونت پای قارچی
در اشکال صفحات بعد عفونت زخم پای دیابتی نشان داده شده است. مطالعه روی ۱۷ بیمار با زخم پای دیابتی که احتمال می رفت بوسیله قارچها عفونی شده باشند صورت گرفت. این بیماران علیرغم آنتی بیوتیک تراپی طولانی مدت و شدت درمان بهبود نیافته بودند.
از زخم و پوست اطراف زخم این افراد candida spp جدا شد که قارچهای هایف + و – بودند.

نتیجه:
زخمهایی با عفونت های ثانویه بطور همزمان در ۱۰ بیمار دیده شد( ۵۹%) که در موارد پیشرفته در ۷ بیمار تاولهایی ایجاد شده بود ۴۱% همه ۱۷ مورد نوروپاتی داشتند و ۱۵ نفر یعنی حدود ۸۸% چندین بیماری عروقی محیطی داشتند و همه زخمها به داروهای ضدقارچ جواب داده بودند. candida spp با دو الگوی جداگانه در طولانی کردن زخم پای دیابتی ها شرکت می کند که به دنبال آنتی قارچ تراپی سیستمیک بهبود می یابد.

زخم پای دیابتی یک غلت مهم نقص عضو می باشد که علت بیشترین موارد بستری در بیمارستان در دیابتی هاست و یکی از گرفتاریها و مشکلات پیشرونده است که در نهایت منجر به بریدن عضو گرفتار می شود. بدنبال ضربه های مکانیکی به پای نوروایسکمیک( Neuro Ischemic ) و با تهاجم میکروبیولوژیکال بعدی اپیدرم پوست شکسته می شود و باعث نفوذ باکتریها به قسمت شکسته پوست و عفونتهای موضعی در آن ناحیه می شود. بیماران دیابتی و بیماران غالب عروقی، تروما، و عفونتهای موضعی می تواند منجر به ترومبوزیس و گانگرن شود. اگر نوروپاتی محیطی غالب شود. یک شکستگی ناچیز در پوست( که می تواند حتی بدون درد باشد) می تواند به سرعت در عضو منجر به سلولیت یا اوستئومیلیت شود.

بسیاری از باکتریها فلورنرمال اعم از هوازی و بیهوازی همزمان در تشدید عفونت دخالت دارند. نقش عفونتهای قارچی که قبلاً شرح داده شده در مورد زخم پای دیابتی ها هنوز در حال بررسی های قارچ شناساان قرار دارد.
کاندیدیازیس:
کاندیدیازیس یک عفونت اولیه یا ثانویه است که توسط گونه های مختلف جنس کاندیدا بخصوص کاندیدا آلبیکنس ایجاد می شود. اشکال کلنیکی بیماری بسیار متنوعند و به فرم های حاد، تحت حاد، مزمن و دوره ای دیده می شوند. بیماری ممکن است که در دهان، گلو، پوست، واژن، انگشتان، ناخن ها، برونش ها، ریه و یا مجاری گوارشی ایجاد شود در حالت سیستمیک، سپتی سمی، آندوکاریت و مننژیت ایجاد می شود.
پروسه های بیماری متنوعند و از فرم های التهابی ساده تا مزمن و حاد چرکی با گرانولوماتوز مشاهده می شوند. کاندیدا آلبکینس گونه ای است با منشاء آندوژن که بصورت فرصت طلب می باشد در گذشته اسامی مختلفی برای این بیماری عنوان می کرده اند که قدیمترین و رایجترین آنها« موفیلیازیس» می باشد. ولی امروزه ثابت شده است که موفیلیا یک مخمر نیست ولی هنوز این اسم کاربرد دارد. اگر چه کاندیدا آلبیکنس در بیشتر موارد بعنوان عامل بیماری شناخته شده است ولی گونه های دیگر کاندیدا نیز از بیماران جدا گردیده اند. این گونه ها معمولاً فلور نرمال پوست و مخاط بوده و بیماری زایی بسیار محدودی دارند ولی تمام گونه ها ممکن است که در همه اشکال کاندید یازیس مشاهده شوند.

کاندید یا تروپیکالیس از واژن، عفونتهای روده ای، ریه، برنش، ناخن و ضایعات سیتمیک- کاندید یا استلاتوئیده از واژنیتها- کاندیدا کروزه ای بندرت از آندوکاردیت و واژنیت و کاندیدا زیلانوئیده از ضایعات ناخن جدا شده اند.
تظاهرات بالینی کاندید یازیس
الف- ضایعات جلدی کاندید یازیس:
۱- کاندید یازیس انیترتریگو
۲- اونیکو مایکوز و پارونیشیا
۳- گرانولوم کاندیدیایی
ب- کاندید یازیس جلدی- مخاطی
۱- کاندید یازیس دهانی( برفک)
۲- واژنیت و بالانیت کاندیدیایی
۳- کاندید یازیس جلدی مخاطی مزمن