بررسي ميزان رعايت استانداردها در واحد مدارک پزشکي بيمارستان‌هاي آموزشي شهر کرمان

چكيده پژوهش
پژوهش حاضر مطالعه اي است توصيفي– مقطعي و به منظور بررسي ميزان رعايت استانداردهاي مدارك پزشكي و بيمارستان هاي آموزشي شهر كرمان در نيمه دوم سال ۱۳۸۶ انجام گرفته است . جامعه آماري مورد بررسي بخش هاي مدراك پزشكي بيمارستان هاي افضلي پور ، شفا ، شهيد بهشتي ، باهنر مي باشد . هدف كلي از انجام اين پژوهش بررسي مقايسه اي ميزان رعايت

استانداردها در بخش مدارك پزشكي ، بيمارستان هاي آموزش شهر كرمان بوده است كه به منظور دستيابي به ۱۴ هدف جزئي است و همچنين ۱۵ سؤال در مورد موضوع پژوهش مطرح گرديد .
ابراز گردآوري ۱۶ چك ليست مربوط به استانداردهاي بخش مدارك پزشكي بوده است . كه اين استانداردها با استانداردهاي انجمن مدارك پزشكي آمريكا منطبق است . پژوهشگر براي جم

ع آوري داده ها با مراجعه به بخش هاي مدارك پزشكي با استفاده از روش مصاحبه اقدام به اين امر نموده است . نتايج حاصل از اين پژوهش ، ميزان رعايت استانداردها در هر يك از شاخص هاي ياد شده را به شرح زير بيان مي نمايد .
در حالت كلي
۱- ميزان رعايت استانداردها از نظر قوانين و مقررات به طور ميانگين در ۴ بيمارستان

ياد شده ۴۴% مي باشد .
۲- ميزان رعايت استانداردها از نظر فضاي فيزيكي و تجهيزات ۴۲ % مي باشد .
۳- ميزان رعايت استانداردها از نظر فرم هاي مدارك پزشكي ۸۰ % مي باشد .
۴- ميزان رعايت استانداردها از نظر محتواي پرونده پزشكي ۵۸ % مي باشد .

۵- ميزان رعايت استانداردها از نظر آموزش پزشكان ۴۴ % مي باشد .
۶- ميزان رعايت استانداردها از نظر كد گذاري پرونده ها ۸۲ % مي باشد .
۷- ميزان رعايت استانداردها از نظر نگهداري و بازيابي اطلاعات پزشكي ۶۰ % مي باشد .
۸- ميزان رعايت استانداردها از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشكي ۴۰% مي باشد .
۹- ميزان رعايت استانداردها از نظر سيستم هاي تعيين كيفيت ۶۲ % مي باشد .
۱۰- ميزان رعايت استانداردها در واحد پذيرش ۴۲ % مي باشد .
۱۱- ميزان رعايت استانداردها در واحد بايگاني ۷۲% مي باشد .
۱۲- ميزان رعايت استانداردها در واحد آمار ۹۸ % مي باشد .
۱۳- ميزان رعايت استانداردها در واحد كدگذاري ۹۴ % مي باشد .
۱۴ – ميزان رعايت استانداردها در كميته مدارك پزشكي ۸۸ % مي باشد .
۱۵ – ميزان رعايت استانداردها از نظر آمار و اطلاعات مراقبت بهداشتي ۶۰ % مي باشد .
۱۶ – ميزان رعايت استانداردها از نظر عملكرد مديريت ۷۵ % مي باشد .

نتايج بالا نشان دهنده ي اين مطلب است كه بيشترين ميزان رعايت استاندارد مربوط به واحد آمار و كمترين مربوط به محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشكي است . در حالت كلي ميزان رعايت استانداردها در ۱۶ شاخص ياد شده ، بيمارستان شهيد بهشتي با ۷۱ % در رتبه ي اول و بيمارستان شفا با ۷۰ % در رتبه دوم و بيمارستان افضلي پور با ۶۱ % در رتبه سوم و بيمارستان باهنر با ۵۸% در رتبه ي چهارم مي باشد .

 

تقديم به
چشم هايي كه در راه ماندند و دل هايي كه آنها را راندند ؛
تقديم به اشك هايي كه غرورشان شكست و عهدهايي كه كسي آنها را نبست ؛
تقديم به همه آنهايي كه زير سايه بان هستي دلواپس يكديگر هستند ؛
و تقديم به پدر و مادر عزيزمان كه مشوق حيات علمي مان هستند و ايمان زندگي را از مكتبشان آموختيم ؛

سپاس
سپاس خدايي را كه به من اين توفيق را عطا فرمود تا بتوانم قدمي در راه علم و دان

ش بردارم و به گردآوري اطلاعات مربوط به اين تحقيق بپردازم .
با تشكر فراوان از سركار خانم اخوتي مدير گروه محترم مدارك پزشكي و سركار خانم شجاعي و آقاي سام زاده كه ما را در هر چه بهتر و كامل شدن اين پروژه ياري كردند .
از سركار خانم آريايي كه به عنوان استاد راهنما تمام تلاش خود را كرده و با صبر و حوصله به همه ي سؤالات ما پاسخ دادند كمال تشكر را داريم .
براي همه اين اساتيد سرسبزترين روزها را آرزومنديم .

فصل اول

۱-۱ مقدمه
۲-۱ بيان مسئله
۳-۱ اهميت پژوهش
۴-۱ اهداف پژوهش
۵-۱ سؤالات پژوهش
۶-۱ روش پژوهش
۷-۱ محدوديت هاي پژوهش
۸-۱ تعاريف واژه ها

 

۱-۱ مقدمه
يكي از بخش هاي مهم بيمارستان كه از نظر اطلاعاتي حقوقي تجزيه و تحليل عملكرد بخش هاي بيمارستان پژوهش هاي پزشكي و مطالعات اهميت بسزايي دارد ، بخش نگهداري اسناد و مدارك پزشكي است . بخش مدارك پزشكي را محور توسعه فرماي ساير بخش ها دانستند .
خدمات اين بخش موجب افزايش كيفيت در خدمات ساير تخصص هاي شاغل در هر مركز و مديريت آن مي شود . پايگاه و نقش مدارك پزشكي به عنوان يك تخصص و ابزار مؤثر در افزايش كيفيت خدمات بهداشتي – درماني استفاده بهينه از امكانات و منابع بيمارستاني و حمايت از ساير تخصص هاي بهداشتي و درماني بيمار ، آشكار ساخته است .

امروز مدارك پزشكي ، مجموعه اي جمع آوري شده از اطلاعات حياتي و تاريخچه ي درماني بيمار است . تصميم گيري بر اساس اطلاعات صحيح و درست در محيط هاي بهداشتي درماني موجب ارزش افزوده هاي زيادي در زمينه ي ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي كيفيت خدمات ، استفاده صحيح از منابع كاهش ساير هزينه ها و ارتقاي ميزان رضايت دريافت كنندگان مي شود .
بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها موظف است در هر صورت چه ارجاع بيمار به سطح بالاتر و يا ترخيص بيمار با يك برگ خلاصه پرونده براي ادامه درمان بيمار و اطلاع رساني به پزشكان ساير مراكز اعم از سرپايي و بستري در اختيار بيمار قرار دهد . نقش اطلاعات و اطلاع رساني در نظام ملي بهداشت و درمان به قدري حياتي و تعيين كننده است كه گاهي اوقات ارزش آن را مي توان به اندازه نجات انساني از مرگ برشمرد .

اساسي ترين وظيفه تخصصي مدارك پزشكي در سيستم بهداشت و درمان ، اطلاع رساني به عوامل مختلف سيستم بهداشت و درمان براي تحقق اهداف نظام است و فلسفه و اساس ايجاد رشته تخصصي مدارك پزشكي در مراكز عالي ، مديريت اطلاعات هدفمند در هر مركز و نهايتاً در كل نظام ارائه خدمات بهداشتي – درماني كشور است .
مدارك پزشكي ابزاري است كه هر كس متناسب با تفكر و سطح تخصصش مي تواند در جهت

ارتقاي خدمات و وظايف خود از آن استفاده كند و در اين رهگذر هر چه تفكر سيستمي به عنوان بزرگترين نياز مديريتي در بيمارستان ها و مراكز درماني بيشتر حاكم باشد به مدارك پزشكي ارزش و بهاي بيشتري از طرف مديريت داده خواهد شد .
با توجه به اين كه اين واحد از مهمترين مراجع دستيابي به اطلاعات بهداشتي و درماني در رابطه با بيمار و افراد و نحوه مديريت و كارايي پرسنل بهداشتي درماني است براي اينكه مدارك پزشك

ي كارايي خود را بهتر نشان دهد تحقيق در مورد معضلات و مشكلات بخش و مقايسه آن با استاندارد چهاني از ضروريات به نظر مي رسد .
۲-۱ بيان مسئله
واحد مدارك پزشكي به عنوان گنجينه اطلاعاتي جايگاه خاصي در زمينه ي تحقيقات بهداشتي – درماني دارد و چون آن از ضروريات حتمي يك بيمارستان است . پرونده هاي بيمارستان در واحد مدارك پزشكي وسيله اي با ارزش و قابل اعتمادي جهت مديريت و برنامه ريزي هاي خدمات بهداشتي – درماني است . اولين هدف از نگهداري مدارك پزشكي ارتقاي سطح كيفيت درمان بيماران است . مدارك پزشكي براي تشخيص فوري ، درمان به موقع ، رفاه بيمار در مراجعات بعدي و در زندگي آينده ي او يك امر حياتي است . ( صدقياني ۱۳۷۷ )
هر كشوري خواه ناخواه داراي استاندارد يا معيار براي ارائه خدمات بهداشتي – درماني است . ويژگي اين معيارها از كشوري تا كشور ديگر و حتي بر حسب منطقه متفاوت است . نظام بهداشتي درماني به هر صورتي كه باشند خواه با مشاركت بخش دولتي يا خصوصي وجود استانداردهاي روشن و جامع به منظور ارزيابي ارائه خدمات بهداشتي – درماني اجتناب ناپذير مي نمايد . بايد گفت بدون وجود استانداردها امكان ارزيابي مراقبت هاي بهداشتي – درماني نيز وجود نخواهد داشت . ( صدقياني ۱۳۷۷)

در بررسي بخش مدارك پزشكي برخي از بيمارستانهاي كشور مشخص گرديد كه عامل مهم وسايل و تجهيزات ، صلاحيت پرسنل و نيز كاربرد سيستم ها و روش هاي صحيح در پيشرفت اين بخش تأثير بسزايي دارد .
امروز در جامعه ما يكي از عواملي كه باعث شده پيشرفت مدارك پزشكي ما با ساير كشورهاي پيشرفته برابري ننمايد عدم وجود يك روند ثابت و يكسان در مراكز مختلف و عدم وجود

استانداردهاي ويژه و كاربردي در آنها مي باشد . ( قاضي سعيدي – ۱۳۷۷ ) در بررسي بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي تابعه دانشگاه علوم پزشكي و خدمات بهداشتي – درماني تهران به اين نتيجه رسيد كه بخش مدارك پزشكي اين بيمارستان ها با اصول استاندارد جهاني و اصول

پذيرفته شده ي داخلي مطابقت ندارد .
( فشاركي – ۱۳۸۰ ) در بررسي فعاليت هاي بخش مدارك پزشكي بيمارستانهاي آموزشي دانشگاه علوم پزشكي تهران بخش هاي فوق را فاقد خط مشي يا دستورالعمل هاي مبني بر نحوه فعاليت ها ذكر كرده است .
( آريايي – ۱۳۸۰ ) در پژوهش خود با عنوان ارزيابي عملكرد بخش هاي مدارك پزشكي بيمارستان هاي دانشگاه علوم پزشكي ايران ، عملكرد اين واحدها را به طور كلي متوسط بيان كرده است .
در اكثر بيمارستان هاي كشور بخش مدارك پزشكي دستخوش اعمال و سليقه هاي شخصي شده است كه مسلماً عدم رعايت استانداردها در اين بخش باعث افزايش هزينه هاي غير ضروري و كاهش بهره وري بهينه خواهد شد . به علاوه عدم رعايت اصول استاندارد در بخش مدارك پزشكي منجر به ناهماهنگي و بي نظمي در كار تقسيم بندي نادرست وظايف و كاهش سرعت و سهولت كار و همچنين كاهش كيفيت عملكرد پرسنل و نهايتاً كل سيستم خواهد بود . ( حاجوي و همكاران ۱۳۸۱ )
اگر استادنداردها ، خط مشي ها و دستورالعمل هاي پذيرفته شده در زمينه بخش مدارك پزشكي در سراسر كشور وجود داشت و اين بخش نيز موظف به رعايت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحيح وظايف خود مي باشند بلكه معياري نيز براي مقايسه فعاليت ها با آنها يافت مي شود . ( حاجوي و همكاران ۱۳۸۲)

از مطالب ياد شده نياز به وجود يك سيستم استاندارد در زمينه مديريت مدارك پزشكي در سراسر كشور احساس مي شود و از سويي ديگر در بررسي هاي به عمل آمده مشخيص گرديد كه تاكنون پژوهشهاي كافي در مورد رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي با اين زاويه نگرش و عملكرد صورت نگرفته است . لذا ضروري است جهت پي بردن به معايب و محاسن موجود در بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها مطالعات گسترده اي انجام پذيرد .
مدارك پزشكي براي اقدامات اداري ، فعاليت هاي آموزشي و انجام پژوهش هاي لازم پزشكي – دارويي و نيز دسترسي به آمار و ارقامي كه ارزيابي كمي و كيفي را امكان پذير مي سازد ، كاربرد دارد .
با توجه به نقش مؤثر مدارك و گزارشات پزشكي در پيشبرد برنامه هاي بهداشتي – درماني مي توان گفت هر چه پژوهشي كه به منظور تكامل دانش مدارك پزشكي انجام مي پذيرد از اهميت ويژه اي برخوردار خواهد بود و نكات مطرح شده زير بيانگر اهميت پژوهش است .
اگر استانداردها ، خط مشي ها و دستورالعمل هاي پذيرفته شده در زمينه مدارك پزشكي در سراسر كشور وجود داشت و اين بخش نيز موظف به رعايت آنها شود نه تنها پرسنل بخش قادر به انجام صحيح وظايف خود مي باشد ، بلكه معياري نيز براي مقايسه فعاليت هاي آنها يافت مي شود . ( حاجوي و همكاران – ۱۳۸۲ )
با مشخص شدن محاسن و معايب احتمالي در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي تحت بررسي توجه مسئولين اين مراكز بيش از پيش به نارسايي هاي موجود معطوف مي گردد كه اين امر در اصلاح و بهبود اين بخش نقش بسزايي خواهد داشت .
ضرورت وجود يك سيستم استاندارد در زمينه ي بخش مدارك پزشكي در سراسر كشور احساس مي شود زيرا وجود يك مدارك پزشكي قابل قبول و مطابق با اصول استاندارد دستيابي به اهداف زير است :
– ارائه ي آمارهاي صحيح و دقيق جهت برنامه ريزي ، هدايت و كنترل
– ارتقاي كيفيت آموزش و پرورش در خصوص علوم پزشكي

– جلب اعتماد بيماران و حمايت از حقوق بيماران بيمارستان و كاركنان
– فراهم شدن زمينه اي مناسب جهت مكانيزه نمودن بخش مدارك پزشكي
– افزايش آگاهي در زمينه ي عوامل خطرساز مهم و بيماريهاي قلبي و عروقي ( حاجوي ۱۳

۸۱ )
۴ – ۱ اهداف پژوهش
هدف آرماني پژوهش : ارتقاي كيفيت مراقبت سلامت از طريق توسعه و ترويج رعايت استانداردها در سيستم مديريت اطلاعات بهداشتي – درماني
هدف كلي پژوهش : بررسي مقايسه اي ميزان رعايت استانداردها در واحد مدارك پزشكي بيمارستان ها ، افضلي پور ، شفا، شهيد بهشتي و شهيد باهنر در نيمه دوم سال ۸۶
اهداف جزئي
۱- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر قوانين و مقررات .
۲- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستانهاي مذكور از نظر عملكرد مديريت .
۳- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي و بيمارستاني مذكور از نظر فضاي فيزيكي و تجهيزات .
۴- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستانهاي مذكور از نظر فرم هاي مدارك پزشكي .
۵- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر محتواي پرونده هاي پزشكي .
۶- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان ها از نظر برنامه آموزش پزشكان .
۷- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر كدگذاري پرونده هاي پزشكي .
۸- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر جمع آوري و ارائه ي آمار بيمارستاني.

۹- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در واحد بايگاني بيمارستان هاي مذكور از نظر ذخيره و بازيابي اطلاعات .
۱۰- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر محرمانه نگهداشتن اطلاعات پزشكي .
۱۱- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظ

ر سيستم هاي تعيين كيفيت .
۱۲- تعيين ميزان رعايت استانداردها در واحد پذيرش بيمارستان هاي مذكور
۱۳- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور از نظر كميته مدارك پزشكي .
۱۴- تعيين ميزان رعايت استانداردها در بخش مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور بر اساس ملاك هاي ارزيابي انجمن هاي مدارك پزشكي آمريكا .

۵-۱ سوالات پژوهش
۱ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به قوانين مقررات در بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها چقدر است ؟
۲ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به عملكرد مديريت در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۳ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به فضاي فيزيكي و تجهيزات در بخش مدارك پزشكي بيمارستان ها مذكور چقدر است ؟
۴ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به فرم هاي مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۵ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به محتواي پرونده هاي پزشكي در بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۶ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به برنامه هاي آموزش پزشكان در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۷ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به كدگذاري پرونده هاي پزشكي در بخش مدارك پزشكي چقدر است ؟
۸ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به محرمانه نگه داشتن اطلاعات پزشكي در بخش مدارك پزشكي چقدر است ؟
۹ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به جمع آوري و ارائه آمارهاي لازم در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۱۰ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به سيستم هاي تعيين كيفيت در بخش مدارك پزشكي مذكور چقدر است ؟
۱۱ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به ذخيره و بازيابي مدارك پزشكي در واحد بايگاني بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۱۲ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به واحد پذيرش در بيمارستان هاي مذكور چقدر اس

ت ؟
۱۳ – ميزان رعايت استانداردهاي مربوط به كميته مدارك پزشكي در بيمارستان هاي مذكور چقدر است ؟
۱۴ – ميزان رعايت استانداردهاي در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور بر اساس ملاك هاي ارزيابي انجمن مدارك پزشكي آمريكا چقدر است ؟

۱۵ – ميزان رعايت استانداردهاي در بخش مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور بر اساس ملاك هاي ارزيابي چقدر است ؟
۶ –۱ روش پژوهش
اين روش يك مطالعه توصيفي است كه طي آن ميزان رعايت استانداردها در بخش در مدارك پزشكي بيمارستان هاي مذكور در مقايسه با استانداردهاي انجمن مدارك پزشكي آمريكا و ملاك هاي ارزيابي ملي در سال ۸۶ مورد بررسي قرار گرفته و وضعيت موجود توصيف مي گردد .
۷ – ۱ محدوديت هاي پژوهش
۱ – كمبود وقت مسئولين واحدهاي مورد بررسي به دليل داشتن مسئوليتها و وظايف مختلف و همچنين تراكم مراجعين آنها موجب شد كه جهت پاسخگويي به سوالات زمان زيادي مصرف شود .
۲ – محدوديت نسبي در خصوص نحوه پاسخگويي مسئولين بخش مدارك پزشكي در برخي از سؤالات كه ممكن است ناشي از حفظ رعايت منافع شخصي باشد .
۳ – كافي نبودن مطالعات و پژوهش هاي مشابه در داخل كشور سبب شد كه اساس براي مقايسه اين پژوهش با ساير پژوهش ها وجود نداشته باشد .

تعاريف واژه ها
استانداردها :
تعريف نظري : عبارتست از تعيين مشخصه هاي پايه براي نوع كالا به موجب قانون كالا را از نظر كميت و كيفيت تعريف و تأييد مي نمايد و تعيين و تدوين ويژگي هاي لازم در توليد يك فراورده و انجام يك خدمت ( موسسه استاندارد و تحقيقات صنعتي ايران – ۱۳۷۵ )
تعريف عملي : معيار و ملاك ارزيابي كه در اين پژوهش استفاده شده است .
بيمارستان :
تعريف نظري : بيمارستان در واقع مكان فعاليت براي توليد خدمات است و براي ايجاد اين منظور عوامل انساني و لوازم و تسهيلات ، تجهيزات ، پول و زمان را كه با قيمت و قدرت توليد مشخص مي گردد ، بكار مي گيرد . اين موسسه نيز به نوبه خود در موقعيتي قرار مي گيرد كه قلمرو بيمارستاني ناميده مي شود ، قلمرويي كه در ضمن دارا بودن ويژگي هاي خاص خود مي تواند در چاچوب موقعيت جغرافيايي ، اندازه و ابعاد فيزيكي تخصص و همره مشخص شود . ( صدقياني – ۸۲ )
تعريف عملي : در اين پژوهش بيمارستان ها يا به عبارت ديگر بيمارستان هاي آموزشي به موسسات آموزشي – درماني اطلاق مي شود كه زير نظر دانشگاه علوم پزشكي كرمان به درمان بيماران و آموزش دانشجويان پزشكي و پيراپزشكي مي پردازد .
مدارك پزشكي :
تعريف نظري : يكي از جامع ترين تعاريفي كه تا كنون در خصوص مدارك پزشكي شده است

عبارتست از كليه اوراق و مداركي كه به ضرورت خدمات پزشكي و پيراپزشكي داده شده ، بيمار در يك مركز پزشكي ، بيمارستان ، درمانگاه و غيره جمع آوري و به ترتيب تاريخ به نحو قابل دسترسي نگهداري مي شود تا در مواقع لزوم به منظور معالجات بعدي بيمار آمار ، تحقيقات آموزشي و بررسي خدمات داده شده از لحاظ كمي و كيفي مورد استفاده قرار مي گيرد . و در تعريف ديگري كه از اين عنوان شده چنين آمده است : هر پرونده اطلاعات كافي جهت شناسايي كامل يك بيماري خاص ، ثبت مسائل بهداشتي وي و ثبت دقيق نتيجه گيري هر گونه معالجه مي باشد . ( حاجوي – ۸

۲ )
تعريف عملي : به مجموعه اوراقي گفته مي شود كه كليه سوابق بيماري و خانوادگي ، اقدامات تشخيصي درماني و اعمال جراحي بيمار از بدو ورود به بيمارستان تا هنگام ترخيص در آن ثبت شده و پس از ترخيص اين پرونده تكميل و مرتب گرديده يعني از لحاظ كمي و كيفي بررسي شده و نظارت و برنامه ريزي در آن صورت گرفته كه بعداً توسط واحد بايگاني نگهداري و بايگاني مي شوند .
ملاك هاي ارزيابي آمريكا : ( A . M. R . A)
منظور ملاك هاي ارزيابي انجمن مدارك پزشكي آمريكا مي باشد كه در سال ۱۹۸۴ معيارهايي را به منظور برآورد كمي و كيفي خدمات مدارك پزشكي تدوين نمود .

فصل دوم
مروري بر متون و مطالعات انجام شده
۱-۲ پيشينه تحقيق
۲-۲ مطالعات انجام شده در ايران
۳-۲ مطالعات انجام شده در جهان

۱ – ۲ پيشينه ي تحقيق
يكي از جامع ترين تعاريفي كه تا كنون در خصوص مدارك پزشكي عنوان شده ، عبارتست از : مدارك پزشكي كه اصطلاح آن MedicaRecord مي باشد ، عبارتند از كليه اوراق و مداركي كه به ضرورت خدمات پزشكي و پيراپزشكي داده شده به بيمار در يك مركز پزشكي يا بيمارستان و درمانگاه جمع آوري و به ترتيب تاريخ به نحو قابل دسترسي نگهداري مي شود تا در موقع لزوم به منظور معالجات بعدي بيمار ، آمار ، تحقيقات ، آموزش و بررسي خدمات داده شده از لحاظ كمي وكيفي مورد استفاده قرار مي گيرد . ( حاجوي و همكاران – ۱۳۸۱ )

نقش و اهميت مدارك پزشكي
۱ – به عنوان اساس برنامه ريزي و اطمينان از ادامه مراقبت بيمار
۲ – به عنوان ابزار و ارتباطي بين پزشكان و ديگر كاركنان كه در مراقبت از بيمار سهيم مي باشند .
۳ – جهت تهيه مدارك مستند از جريان بيماري و درمان بيمار .
۴ – جهت كمك و پشتيباني قانوني از بيمار بيمارستان و كاركنان مسئول
۵ – به عنوان اساس مطالعه ، بررسي و ارزشيابي بكار مي رود .
۶ – جهت تهيه اطلاعات براي استفاده در هزينه هاي درماني .
۷ – آموزش و پژوهش . ( حاجوي – ۱۳۷۹ )

تاريخچه مدارك پزشكي
آثار و سوابق بدست آمده نشان مي دهد كه تاريخچه مدارك پزشكي به موازات علم پزشكي پيش آمده است چون علم طبابت هميشه احتياج به وجود ركورد (مدارك ) جهت ثبت نام داشته و استفاده از مدارك پزشكي در رسيدن به كشفيات تازه علم پزشكي بسيار مؤثر بوده است ، بقايايي از مدارك پزشكي به ديواره غارهاي عصر حجر كه برخي در اسپانيا مي باشند به جامانده است ، كه سابقه آنها به ۲۵۰۰ سال قبل از ميلاد مي رسند ، البته شكل مدارك پزشكي در آن زمان با

چگونگي آن در اين زمان كاملاً متفاوت بوده است ولي جنبه مشترك آنها كه ضبط اطلاعات طبي براي زمان هاي بعد مي باشد ، در هر دو يكي است به مرور زمان مدارك پزشكي كاملتر گرديده و در مصر ، يونان ، روم پزشكان يادداشت هاي طبي مهمي نوشته اما چه مدارك پزشكي بر روي ديواره معابد يونان و يا روبروي صفحات گل رست در بابل و نينوا و چه در مصر بر روي كاغذ پاپيروس

نوشته مي شوند همه همان منظور را تأمين مي كردند كه امروزه مدارك پزشكي تأمين مي نمايد .