تاريخچه مالاريا ( Malaria History )

مالاريا احتمالاَ بيماري قبل از پيدايش انسان است. منشاء احتمالي مالاريا بايد قاره آفريقا باشد و با مهاجرت انسان در طي دوران نوسنگي به اروپا و آسيا ( خاورميانه ، هند ، چين ) انتشار يافته است. انتشار اين بيماري به آمريكاي مركزي و جنوبي احتمالاَ از آسيا در هزارة اول ميلادي بوده است. نحوة ورود مالاريا به جزاير كارائيب هنوز نامشخص بوده و حدس بر اين است كه يا از طريق آمريكا بوده يا از طريق برده ها به آنجا برده شده است.

مالاريا يكي از قديمي ترين بيماري شناخته شده انساني بوده، يك نشانگان دوره اي كه با تب و لرز همراه مي باشد و احتمالاً توصيف مالاريا مي باشد در ادبيات قديمي چين ، سال ۷۰۰ ق. م.، و در ورقهاي پاپيروس، سال ۱۵۷۰ ق. م.، شرح داده شده است. همچنين مالاريا در نوشته هاي قديمي به زبان سانسكريت، قرن ۵ ق. م. در آسيا و چين شرح داده شده است.

بقراط(Hippocrates) پزشك يوناني در قرن پنجم قبل از ميلاد به رابطه تب هاي متناوب با مرداب ها اشاره نموده و علائم مالاريا نظير بزرگي طحال را شرح داده است. تب ها بوسيله سقراط(Socrates) فيلسوف يوناني، قرن ۴ ق. م.، به انواع مداوم، روزانه، سه گانه و چهارگانه تقسيم شدند و عامل سه نوع آخر مالاريا دانسته شد. در بررسيهاي تاريخي علت شكست ارتش آتن در محاصره بندر سيسيليان سيراكوس، سال ۴۱۳ ق. م.، و علت مرگ اسكندر مقدوني(Alexandre) در سن ۳۲ سالگي، سال ۳۲۳ ق. م.، را بيماري مالاريا مي دانند.

نام مالاريا از دو لغت ايتاليايي ” Malo ” به معني بد و “Aria ” به معني هوا گرفته شده است. به دليل اينكه رم (Rome) در زمانهاي قديم شهري بوده كه توسط زمينهاي باتلاقي احاطه مي شده است و انتقال مالاريا در اطراف اين شهر را كه به سبب ايجاد محل مناسب براي رشد پشه ها فراهم شده بود ناشي از هواي فاسد بر روي آب راكد مي دانستند، لغت مالاريا به معني آب و هواي بد به اين بيماري اطلاق شد.

بدنبال تحقيقاتي كه در زمينه شناخت مالاريا در طي ساليان متمادي انجام شد سرانجام در سال ۱۸۸۰، پلاسموديوم مالاريه بوسيله لاوران (Laveran) شرح داده شد. در سال ۱۸۹۰ پلاسموديوم ويواكس توسط گراسي و فلتي (Grassi & Feletti) نامگذاري شد. در سال ۱۸۹۷ پلاسموديوم فالسيپارم توسط ولچ (Welch) و در سال ۱۹۲۲ پلاسموديوم اووال توسط استفنس (Stephens) توصيف شدند.

رونالد راس(Ronald Ross) بدنبال تحقيقاتي كه به پيشنهاد سرپاتريك مانسون در سكندرآباد و كلكته هندوستان انجام داد توانست در سال ۱۸۹۷ اسپوروگوني يك گونه پلاسموديوم بنام پلاسموديوم رليكتوم (Plasmodium Relictum) كه در پرندگان وجود داشت را در پشه كولكس كشف و گزارش دهد و به اين طريق توانست انتقال مالاريا توسط پشه ها را اثبات كند. اثباتي كه منجر به دريافت جايزه نوبل در سال ۱۹۰۲ گرديد ، گرچه ايدة انتقال مالاريا توسط پشه ها قبلاَ توسط ديگران بخصوص توسط پزشك رومي ، لانسيني، در سال ۱۷۱۷ و آلبرت كينگ در سال ۱۸۸۲ پيشنهاد شده بود.

در همان زمان گراسي (Grassi) و همكاران چرخه جنسي مشابهي را در پلاسموديوم فالسيپارم و در پشه آنوفل گزارش دادند و پشه آنوفل را بعنوان پشه ناقل شناسايي كردند. چرخه خارج اريتروسيتي (Exoerythrocytic cycle) مالاريا در انسان در سال ۱۹۴۸ بوسيله Shortt و همكاران شناسايي شد.

كلمه مالاريا طبق نوشته فرهنگ آكسفورد براي اولين بار در سال ۱۷۴۰ ميلادي توسط Horace Walpole به عنوان يك لغت انگليسي بكار برده شد و ظاهراَ در سال ۱۸۲۷ توسط John Callough

در باره مالاريا (About Malaria)

تعريف بيماري:
مالارياي انساني كه به نامهاي پالوديسم(Paludism) ، تب حارَه اي، تب نوبه، تب و لرز، تب متناوب و تب جنگل هم ناميده مي شود، يك بيماري عفوني خوني است كه توسط تك ياخته اي از جنس پلاسموديوم (Plasmodium) ايجاد و توسط پشه هاي جنس آنوفل(Anopheles) منتقل مي گردد.

علائم مالاريا (Paroxysm) :
علامت متداول بيماري تب شديدي است كه همراه با ساير علائم مربوطه (لرز ، عرق) براي مدت ۵ تا ۸ ساعت ادامه يافته و سپس هر ۲ يا ۳ روز يكبار باز مي گردد. هر يك از اين حملات، نيروي بيمار را به شدت تحليل برده و باعث كاهش شديد فعاليت هاي بيمار در طي دوران بيماري مي گردد. حملات اوليه مالارياي حاد حداقل ۲ هفته يا بيشتر طول مي كشد و در اثر ابتلاهاي مكرر و همراه با پيشرفت بيماري ، كم خوني و بزرگي طحال حادث شده كه در اكثر بيماران در طي يك يا دو هفته بعد از حمله اوليه مي توان آنرا لمس نمود. در صورتيكه عامل ابتلا انگل گونه فالسيپارم باشد مي تواند منجر به گلومرولونفريت ، افزايش شديد پارازيتمي، پديده جداسازي مويرگي (Sequestration)، گيجي ، تشنج ، كاهش فشارخون ، ادم ريوي، علائم گوارشي (مثل استفراغ ، دردهاي شكمي ، اسهال ، خونريزي روده اي) ، سندرم نفروتيك، كولاپس گردش خون، سيانوز و مرگ شود.

دوره نهفتگي بيماري(Incubation Period)
بطور معمول از ۹ تا ۳۰ روز متفاوت است و ممكن است تا چندين ماه طول بكشد. گونه هاي پلاسموديوم ويواكس در مناطق معين جغرافيايي دوره نهفته طولاني و بيشتر از ۱۰ ماه دارند.
۱ يا ۲ روز قبل از شروع علائم تعداد كمي انگل در گردش خون ظاهر مي شوند سپس با افزايش تعداد انگلها ، علائم مختلف شروع به تظاهر مي كنند كه عبارتند از سردرد ، خستگي ، دردهاي

مبهم در عضلات و استخوانها و مفاصل ، احساس لرز و تب كه بدليل شبيه بودن علائم با بيماريهاي ويروسي مثل سرماخوردگي و آنفلوانزا(Influenza) بخصوص در مناطق غير آندميك تشخيص را بر مبناي اين بيماريها مي گذارند. در طي چند روز آينده وقتي كه تعداد انگلها در خون به حد كافي رسيد علائم مالاريا بروز مي نمايد
به دليل اينكه چـرخة انتقال مـالاريا از سه جـزء انگـل مـالاريا، انسان و پشـة آنوفـل ناقـل و تحت

تـاثير شرايط محيطي تشكيل شده است اقـدامات مبارزه مي تواند برعلية هــــر كدام از اين اجزاء انجـــام پذيرد و قــطع اين زنـجيره در هـــر قسمت مانع انتقـال مالاريا مي گردد.

۱- مبارزه با انگل مالاريا:
– پيشگيري با واكسن
– پيشگيري دارويي
– درمان افراد مبتلا به مالاريا

۲- اقدامات حفاظت فردي:
بكار بردن روشهاي حفاظت فردي موضوع مهم در جلوگيري از ابتلاء به مالاريا مي باشد كه مي توان با آموزش اين روشها به جامعه از ابتلاء آنان به مالاريا كاست. از انواع روشهاي حفاظت شخصي ميتوان روشهاي زير را نام برد:
– استفاده از پيراهنهاي آستين بلند و شلوار بلند در طول شب
– اجتناب از سفر و خوابيدن در مناطق مالاريا خيز در طول فصل انتقال و بخصوص شب هنگام
– استفاده از قرصهاي پيشگيري
– استفاده از مواد دور كنندة حشرات
– استفاده كودكان از پشه بند قبل از ساعت ۷ شب و آغاز گزش
– استفاده از توري برروي درب و پنجره ها و خوابيدن در اين مكان
– استفاده از حشره كش هاي دستي و وسايل دود كننده جهت كشتن پشه هاي داخل اماكن
– استفاده از وسايل خنك كننده در داخل اطاق و اجتناب از بيرون خوابي
– اجتناب از سكونت در فاصله هاي نزديك با منابع لاروي
– استفاده از پشه بند آغشته به حشره كش

۳- مبارزه با پشه هاي آنوفل:
يكي از مهمترين اقدامات كنترل مالاريا مبارزه با پشه هاي آنوفل است كه در كوتاهترين زمان ممكن بيشترين عوايد را به بيشترين افراد در يك جامعه ارائه مي كند. بر طبق استراتژي ملي كنترل مالاريا، كنترل ناقلين در اولويت دوم قرار مي گيرد و كنترل پشه هاي ناقل به مراحل بالغ و نابالغ آنها هدايت مي شود. مبارزه با پشه ها به دو بخش، مبارزه با لارو پشه ها و مبارزه با پشة بالغ تقسيم مي گردد. شكل زير چرخه زندگي ناقلين مالاريا و مهمترين روشهاي مبارزه را در هر مرحله از اين چرخه نشان مي دهد.

استراتژي كنترل مالاريا

كنترل مالاريا از زمانهاي دور و قبل از آنكه انگل كشف شود، انجام مي پذيرفته است. يوناني ها و رومي ها در زمانهاي بسيار قديم پيشنهاد كرده اند تا خانه ها را به منظور اجتناب از تب در نقاط مرتفع و خشك بسازند. در آن زمان ارزش بهداشتي خشك كردن باتلاق ها شناخته شده بود.
با كشف انتقال مالاريا بوسيلة پشه ها توسط رونالد راس در سال ۱۸۹۷، اپيدميولوژي مالاريا به

صورت يك علم در آمد. راس به سرعت اهميت اجرايي كشف خود را جهت كنترل و پيشگيري از مالاريا تشخيص داد و شروع به مطالعات عملي در زمينه مبارزه با مالاريا و تجزيه و تحليل انتقال مالاريا به كمك روشهاي محاسباتي نمود.

به دليل اينكه چـرخة انتقال مـالاريا از ۳ جـزء انگـل مـالاريا، انسان و پشـة آنوفـل ناقـل و تحت تـاثير شرايط محيطي تشكيل شده است اقـدامات مبارزه مي تواند برعلية هركدام از اين اجزاء انجام پذيرد و قــطع اين زنـجيره در هـــر قسمت مانع انتقـال مالاريا مي گردد، اما بدليل پيچيده و متنوع بودن اكولوژي پلاسموديوم، پشه و انسان پيش بيني دقيق هر نوع مداخله بسيار مشكل است. بعنوان مثال معمولاً سمپاشي اماكن موارد مالاريا را كاهش مي دهد ولي گاهي نيز تاثير اين عمل ناچيز و حتي در مواردي نيز ممكن است موارد بيماري را نيز افزايش دهد.

قدرت بيماري مالاريا در توانايي بسيار قابل توجه تكثير انگل و پشة ناقل آن است و ضعف اين بيماري طولاني بودن دورة اسپوروگوني است يعني مرحله ايكه پس از آن پشه مي تواند بيماري را منتقل كند. سابقاَ تصور مي كردند كه اگر DDT و ديگر حشره كشها را عليه ناقلين مالاريا بكار ببرند بيماري مالاريا در عرض چندين سال ريشه كن مي شود ، ۲۰-۱۵ سال طول كشيد (از دهة ۱۹۵۰ تا اواخر ۱۹۶۰) تا مشخص شد كه ريشه كني جهاني مالاريا غير ممكن است. كنترل ناقل و عامل بيماري، مشكل تر از آن بود كه تصور مي شد. سازمان جهاني بهداشت در ريشه كني جهاني مالاريا

دستاورد مهمي يافته است اما روشن است كه بدون برخي استراتژيها مثل كاهش فقر و مديريت محيطي صحيح ، موفقيت حاصل نمي گردد. با گذشت زمان عمليات ريشه كني مالاريا با استراتژي هاي ديگري جايگزين شده است كه يكي از مهمترين آنها حفاظت در برابر بيماري است. تكنولوژي موثر براي كنترل جمعيت ناقلين، پيشگيري و درمان مالاريا و كاهش مقاومت دارويي براي كنترل مالاريا لازم است اما كافي نيست.

بروز بيماري مالاريا در يك جامعه ، نشاندهندة وجود فقر و بي عدالتي اجتماعي در آن جامعه است. مالاريا بيشتر در آفريقا روي مي دهد و مشكل جدي كشورهاي فقير است (شکل زير). در حقيقت براي اينكه فعاليتها و اقدامات كنترل و پيشگيري از بيماري موثر باشد بايد فقر را از بين برد و عدالت اجتماعي را گسترش داد كه اين امر مستلزم كمكهاي مالي و بين المللي است. استراتژي كنترل مالاريا در سال ۱۹۹۸ همانند دستورالعمل هاي كنفرانس جهاني مالاريا در آمستردام هلند ( ۱۹۹۲ ) مي باشد كه تحت عنوان RBMاز آن نام برده می شود .

۳-۱- مبارزه با لارو پشه ها:
در محل هايي كه زيستگاههاي لاروي محدود و قابل شناسايي هستند و بخصوص در جاهائيكه تعداد آنها نسبت به خانه هاي موجود ، محدود و كم است ارجحيت دارد لذا مبارزه با لارو در شهرها مفيد واقع مي گردد. حسب نوع و مكان لانه لاروي ميتوان از روشهاي لاروكشي متفاوتي استفاده نمود.

۱- استفاده از لاروكش هاي شيميايي (Chemical Larvicides):
استفاده از انواع لاروكش هاي شيميايي بخصوص آن دسته كه اثر فوري و موثر دارند ضروري است مانند:
Temephos ( Abate® )
Chlorpyrifos methyl ( Reldan®)
Pirimiphos methyl ( Actellic®)

۲- لاروكش هاي فيزيكي (Physical Larvicides):
اثرات خود را از طريق بكار بردن مواد فيزيكي يا بهسازي محيط اعمال مي كنند. مواد فيزيكي مانندPolystyrene beads سطح آب را پوشانده و مانع تماس پشه ها با آب و يا مانع رسيدن لاروها به سطح آب شده و باعث خفگي لاروها مي گردند.

۳- لاروكش هاي بيولوژيكي (Biological Larvicides):
يكي از بهترين و مهمترين راه كنترل ناقل استفاده از موجوداتي است كه از لارو و تخم پشه ها بعنوان مواد غذايي استفاده مي نمايند (ماهی های لارو خور) ، يا در محيط وجود داشته و خورده شدن آنها توسط لاروها و يا فعاليت آنها باعث از بين رفتن لاروها مي گردد (باسيل ها)، بخصوص در مناطقي كه ژيت هاي لاروي وسيع وجود دارد . از مزاياي استفاده از عوامل كنترل بيولوژيك مي توان اختصاصي تر عمل كردن آن نسبت به مبارزة شيميايي ، عدم آلودگي محيط زيست ، بروز مقاومت كمتر و خود محور بودن عمليات كنترل مي باشد كه ممكن است تا مدتها نياز به تكرار عمليات نداشته باشد.

براي موفق بودن عمليات مبارزه با لارو لازم است كه گاهي چندين برنامه در كنار هم همزمان مورد استفاده قرار گيرد. البته از مشكلات مبارزه با لارو در اين است كه:
۱- در صورت عدم توجه به حتي يك زيستگاه لاروي ممكن است از اين مكان در مدتي كوتاه تعداد زيادي پشة بالغ توليد گردد.
۲- لاروكشي مي تواند زماني مفيد واقع گردد كه فاصلة نوبت هاي لاروكشي بر اساس طول دورة رشد و تكامل پشه در آب باشد و دورة لاروكشي از كمي پيش از شروع فصل انتقال تا پايان فصل انتقال بيماري باشد.

۳-۲- مبارزه با بالغ پشه ها:
اساس مبارزه با پشة بالغ پايين آوردن سن خطرناك پشه است يعني كم كردن طول عمر پشه هاي آنوفل به حدي كه در حرارت منطقه دورة اسپوروگوني در پشة ناقل كامل نگردد بعبارت ديگر پشه قبل از آنكه آلوده كننده باشد از بين برود. در شرايط گرمسيري اين بدان معني است كه طول عمر پشه بايد كوتاهتر از ۱۰ روز باشد. از روشهاي مبارزه با پشه هاي بالغ مي توان روشهاي زير را نام برد:

۱- تغييرات محيط زيست ( هم بر روي لارو و هم بالغ موثر است )
۲- استفاده از حشره كش ( سموم ابقايي ، ترموفاگ ، سمپاشي فضايي )
۳- مبارزه بيولوژيك ( عقيم سازي ، استفاده از حشرات شكارچي )
بان انگليسي گرديده است.