تالاسمي

مقدمه
تالاسمي نوعي كم خوني ارثي است كه به صورت صفت مغلوب از والدين به فرزندان منتقل مي شود.هر سال بيش از ۴ ميليون كودك در جهان با اختلالات ژنتيكي متولد مي شوند كه تالاسمي يكي از انواع مهم اين گونه اختلالات مي باشد. بر همين اساس تخمين زده مي شود كه در ايران حدود ۳ ميليون نفر ناقل ژن تالاسمي در جهان پراكنده مي باشند.

همچنين حدود ۲۰۰۰۰ بيماري مبتلا به تالاسمي ماژور ثبت گرديده است. يك بيمار در طول زندگي خود ( به طور متوسط ۱۵ سال ) ۱۰۰۰۰۰ دلار براي ملت ايران هزينه در بر دارد و با احتساب ۲۰۰۰۰ بيمار تالاسمي ماژور ثبت شده كل هزينه در عرض ۱۵ سالبالغ بر ۲۰۰۰۰۰۰۰۰۰ دلار مي شود در حالي كه هزينه پيشگيري هر غربالگري فقط ۲ دلار مي شود.

به منظور كاهش هزينه هاي ذكر شده و تامين سلامت افراد جامعه طرح پيشگيري از
بروز موارد جديد بيماري تالاسمي شديد از سال ۱۳۷۰ در چهار استان گيلان- مازندران- فارس و خوزستان به اجرا درآمد و در سال ۱۳۷۴ مورد بازبيني قرار گرفت و از آذر ماه سال ۱۳۷۵ به كليه دانشگاه هاي كشور گسترش يافت.
نكته قابل توجه آن است كه چنانچه اين طرح به موفقيت كامل دست يابد هر سال از تولد۱۵۰۰كودك بيمار پيشگيري خواهد شد و اين امر۱۵۰۰۰۰۰۰۰ دلار صرفه جوييارزي را به دنبال خواهد داشت.

پراكندگي بيماري تالاسمي درجهان:
بيماري تالاسمي در سراسر جهان و درهمه نژادها ديده مي شود ولي شيوع آن در نواحي مديترانه ( ايتاليا- يونان- قبرس و جزيره سيسيل ) وخاورميانه ( ايران- تركيه سوريه ) و آسيا ( هندوستان و پاكستان ) و جنوب شرق آسيا بيشتر بوده و از جنوب غربي اروپا تا خاور دور امتداد يافته و در نواحي وسيعي از آفريقاي مركزي نيز ديده مي شود و دليل اين شكل توزيع بيماري مالاريا بوده است كه به شكل بومي و براي قرون متمادي در اين نواحي شيوع داشته است

. انگل مالاريا از راه نيش پشه آنوفل وارد خون شده و در داخل گلبولهاي قرمز تكثير مي يابد.
اين انگل در گلبولهاي قرمز ناقلين ژن تالاسمي كه عمر كوتاهتري دارند نمي تواند به رشد وتكثيرخود ادامه دهد درنتيجه بيماري متوقف مي شود و بيمارازمالاريا نجات خواهد يافت.
بنابراين مالاريا درافراد سالم بيش ازافراد حامل ژن تالاسمي بوده و درنتيجه مرگ و
ميرآنان بيشتر بوده است.همچنين بيماران مبتلا به تالاسمي وكم خوني داسي شكل نيز در اثر ابتلا به مالاريا از بين مي رفتند.

اما افرادي كه يك ژن تالاسمي داشته اند ( تالاسمي مينور) در مقابل بيماري مالاريا مقاومت كرده و ژن تالاسمي را به نسل بعد منتقل نموده اند.

پراكندگي ژن تالاسمي در ايران:
اين بيماري درتمام نقاط كشورمان پراكنده است.اما درنواحي حاشيه درياي خزر(استانهاي گيلان و مازندران ) و نواحي حاشيه خليج فارس و درياي عمان (سيستان و بلوچستان- بوشهر- هرمزگان و خوزستان- فارس و جنوب كرمان) و استانهاي اصفهان و كهكيلويه و بويراحمد از شيوع و فور بالاتري برخوردار مي باشند.

بيماري تالاسمي:
تالاسمي نوعي اختلال درامرخون سازي است. بنابراين قبل از اينكه درباره تالاسمي صحبت كنيم بايد خون وعمل آن را شرح دهيم.
خون:
ماده سيال موجود در رگها است كه با پمپاژ قلب به تمام بدن مي رود.(از طريق رگهاي خوني) رگهاي خوني از سرخرگها- مويرگها و سياهرگها تشكيل شده اند.
هنگامي كه قلب با پمپ زدن خود خون را از خود خارج مي كند ابتدا خون در سرخرگهاي بزرگ جاري مي شود و سپس از سرخرگهاي كوچك عبور كرده و در نهايت به مويرگها مي رسد.
مويرگها آنقدر كوچك هستند كه فقط با ميكروسكوپ مي توان آنها را مشاهده كرد اما آنها بسيارمهم هستند زيرا هنگامي كه خون از ميان آنها عبورمي كند هوا و مواد غذايي را كه با خود حمل كرده به بافتهاي بدن مي دهد و مواد زايد را گرفته و از بافتهاي بدن خارج مي كند و سپس خون درسياهرگها جاري شده ودرپايان به قلب بازمي گردد.

خون از دو بخش مهم پلاسما ( مايع زرد و روشن ) و سلولها تشكيل شده است. بخش سلولي شامل گلبولهاي قرمز و گلبولهاي سفيد و پلاكتها مي باشد.
پلاسما:
پلاسما شامل آب وبسياري از يونها و مولكولهاي كوچك و برزگ مانند: املاح و مواد پروتئيني- قندها و چربي است. پلاسما آب- نمكها- موادغذايي- هورمونها و داروها را به بافتها مي برد و مواد زائد را از طريق ششها ( از راه نفس ) و از طريق كليه ها (از راه ادرار) از بدن خارج مي كند.
سلولهاي خوني:

۱- گلبولهاي سفيد: بدن را در مقابل عفونتها و بيماريها حفظ مي كنند
۲- پلاكتها: كاراصلي آنها متوقف كردن خروج خون از بدن در هنگام مجروح شدن است.
۳- گلبولهاي قرمز: گلبولهاي قرمز به شكل دسك (صفحه)هاي مقعرالطرفين هستند كه هنگام عبور ازمويرگها قابليت تغيير شكل دارند. گلبولهاي قرمز داراي ماده اي به نام هموگلوبين هستند كه اكسيژن را از ريه به بافتها منتقل مي كنند و اينها همان ماده هايي هستند كه به واسطه آنها خون قرمز به نظر مي رسد.
توليد گلبولهاي قرمز:
اعضا و بافتهايي كه سلولهاي خوني را توليد مي كنند بافتهاي خونسازناميده مي شوند.
در دوران جنيني خونسازي دركبد و طحال و غده هاي لنفاوي و در نهايت در مغز استخوان انجام مي شود.
با افزايش سن خونسازي تنها دراستخوان هاي پهن و مركزي بدن مانند:مهره ها- جناغ- دنده ها و لگن انجام خواهد گرفت.
هموگلوبين ازدو بخش همو(Hemo) و گلوبين (Globin) تشكيل شده است.گلوبين شامل چهار زنجيره است كه به طورمعمولي دو به دو با يكديگر جفت مي باشند. در انسان چهارنوع زنجيره به نامهاي آلفا- بتا- گاما و دلتا وجود دارد.

هموگلوبين A : شامل دو زنجيره آلفا و بتا مي باشد.
هموگلوبين A2 : شامل دو زنجيره آلفا و دو زنجيره دلتا مي باشد.
هموگلوبين F : شامل دو زنجيره آلفا و دو زنجيره گاما مي باشد.
هموگلوبين F در دوره جنيني ساخته مي شود و پس از تولد هموگلوبين F به تدريج كم شده و به ميزان هموگلوبين A افزوده مي شود. و در دوران بلوغ بيشترين مقدار Hb

از نوع A است. علاوه بر اين از دوران جنيني توليد HbA2 هم شروع شده و همواره به طور طبيعي به ميزان كمي سنتز مي شود و مقدار طبيعي آن معمولا ۵/۳ – ۵/۱ درصد مي باشد.

اندكس هاي RBC
براي بررسي دقيق تر شكل ظاهري گلبولهاي قرمز كه در بيماري هاي مختلف تفاوت دارد و از نظر دسته بندي بيماري ها و تشخيص آنها كمك كننده است از اندكس ها استفاده مي شود.
۱- MCV يا حجم متوسط گلبول قرمز
۲-MHC يا متوسط هموگلوبين موجود در گلبول قرمز
۳-MCHC يا متوسط غلظت هموگلوبين موجود در گلبول قرمز

تاريخچه بيماري تالاسمي:
تالاسمي از دو لغت يوناني Thalassa به معني دريا و Emia به معني خون تشكيل شده است و به معني كم خوني دريا مي باشد ( اولين بار در افرادي اهل مديترانه بودند كشف شد. ) همچنين به معني كم خوني كولي Cooleysanonic هم شناخته شده است. اين بيماري اولين بار در سال ۱۹۲۵ توسط Cooley و lee شرح داده شده ولي پاتوزني مكانيسم ايجاد بيماري نا مشخص بود.
در بيماري تالاسمي نقص ژنتيكي در توليد يكي از زنجيره هاي گلوبين وجود دارد يا كم ساخته مي شود و يا اصلا ساخته نمي شود. چون هموگلوبين اصلي پس از تولد هموگلوبين مي باشد. اختلال در ساخته شدن هر كدام از اين گلوبين ها منجر به بيماري آلفا تالاسمي يا بتا تالاسمي خواهد شد. در كشور ما بتا تالاسمي شيوع بيشتري از آلفا تالاسمي دارد.از نظر فنوتييپي و باليني سه فرم وجود دارد.

۱- Minor (خفيف)
۲- Major (شديد)
۳- Intermedia (متوسط)

فرم Major شديدترين فرم بيماري و غيرقابل درمان و معمولا قبل از بلوغ سبب مرگ بيمار مي گردد. درفرم Minor علائم باليني چنداني وجود ندارد و تغييرات آزمايشگاهي هستند و بالاخره فرم Intermedia كه حالت بينا بيني مي باشد
انواع تالاسمي:
۱- تالاسمي مينور(ناقل)
۲- تالاسمي ماژور(بيمار)
تالاسمي مينور:
چنانچه فرد ژن بيمار را از يكي از والدين و ژن سالم را از ديگري به ارث ببرد دچار اين حالت خواهد شد. تالاسمي مينور به نام ناقل سالم هم خوانده مي شود. تالاسمي مينور يك بيماري تقلي نمي شود و در واقع يك مشخصه خوني است كه مانند رنگ پوست به ارث مي رسد. زندگي فرد تالاسمي مينور كاملا عادي است و مي تواند به فعاليت هاي عادي روزانه بپردازد. تنها نكته اي كه لازم است اين فراد رعايت كنند و بسيار مهم است توجه به اين مسائل در زمان ازدواج است. چنين فردي بايد مراقب باشد تا با شخص مشابه ( تالاسمي مينور) ازدواج ننمايد. ازدواج آنها با افراد سالم مشكلي را به وجود نمي آورد ولي مم

كن است ۵۰ درصد يعني نيمي از فرزندان آنان هم ناقل ژن تالاسمي گردند.
افراد داراي تالاسمي مينور ممكن است گاهي كمي رنگ پريده و يا كمي خسته و كوفته به نظر برسند و بعضي از آنها ممكن است كم خوني خفيفي داشته باشند. گلبولهاي قرمز خون اشخاصي كه تالاسمي مينور دارند كوچكتر از حد معمول است و هموگلوبين A2 آنها بيش از حد معمول است.
خصيصه تالاسمي چگونه از والدين به كودكان منتقل مي شود؟

تالاسمي در زوج هاي مختلف متفاوت است:
۱-اگر هيچكدام از والدين حامل ژن تالاسمي نباشند امكان انتقال خصيصه تالاسمي مينور (ناقل) يا تالاسمي ماژور (بيمار) به كودكان خود را ندارند. در اين صورت همه فرزندانشان خون سالم خواهند داشت. (شكل ۱)
۲-اگر يكي از والدين ناقل ژن تالاسمي مينور باشد و ديگري حامل اين ژن نباشد در اين صورت نيمي از فرزندان (۵۰%) داراي ژن تالاسمي مينور مي شوند و نيمي از فرزندان (۵۰%) سالم خواهند بود. نكته مهم اين است كه هيچ يك از فرزندان تالاسمي ماژور (بيمار) نخواهند داشت. (شكل ۲)

۳-اگر هر دو والدين (پدر و مادر) حامل ژن تالاسمي مينور باشند فرزندانشان ممكن است تالاسمي مينور (ناقل) داشته باشند يا خونشان كاملا طبيعي باشد و يا ممكن است مبتلا به تالاسمي ماژور (بيمار) شوند. در هر بار حاملگي احتمال دارد كه ۲۵% كودكان سالم و ۵۰% ناقل ژن تالاسمي و ۲۵% احتمال دارد كه كودك تالاسمي ماژور (بيمار) داشته باشند. (شكل ۳)

تالاسمي ماژور:
تالاسمي ماژور سنتز هموگلوبين است و فرد مبتلا دچار كم خوني شديدي خواهد شد. اين بيماري در چند ماه اول نشانه هاي واضحي ندارد و از حدود شش ماهگي نشانه هاي بيماري آشكار مي گردد.
گلبولهاي قرمز اين بيماران هم از لحاظ مرفولوژي تغييرمي كند و هم طول عمر بسيار كوتاهي خواهند داشت.

علائم بيماري:
علائم بيماري به صورت كم خوني متوسط تا شديد ايكتر(زردي) خفيف- اختلال رشد- بزرگي كبد (هپاتومگالي ) و بزرگي طحال ( اسپلنومگالي ) ظاهر مي گردد.
با افزايش سن و طولاني شدن مدت كم خوني فعاليت مغز استخوان شديد شده و به اين دليل استخوانهاي پهن جمجمه و صورت دچار تغيير شكل شده و چهره خاصي را براي بيمار به وجود مي آورد. از طرف ديگر به علت افزايش آهن سرم خون دچارهموسيدروز ( رسوب آهن در بافت هاي نرم ) مي گردد.
در نتيجه موجب عوارضي مانند بزرگ شدن قلب و نارسايي آن و اختلال رشد و اختلال در بروز علائم ثانويه جنسي و اختلال در عملكرد غدد داخلي مانند لوزالمعده و در نتيجه بروز بيماري ديابت مي شود و همچنين به دليل پوكي استخوان ممكن است اين افراد دچار شكستگي استخوان شوند.
با تزريق آمپول دسفرال ( دسفروكسامين ) مي توان از اين عوارض جلوگيري كرد.
تشخيص:
تشخيص تالاسمي از روي شكل ظاهري گلبولهاي قرمز و اندازه گيري ميزان و نوع هموگلوبين انجام مي شود. در تالاسمي مينور گلبولهاي قرمز كوچكتر از حد معمول بوده بنابراين MVC پايين تر از حد طبيعي (۸۰ فيمتوليتر) دارند و همچنين ميزان HbA2 در اين افراد بيش از ۵/۳ درصد خواهد بود.
مدت زمان انجام آزمايشات تالاسمي پيش از ازدواج ممكن است از چند روز تا چند ماه طول بكشد. در تالاسمي ماژورعلاوه بر تغيير شكل گلبولهاي قرمز و كم خوني شديد (Hb پايين) ميزان هموگلوبين A به شدت كاهش يافته و در عوض ميزان هموگلوبين F افزايش مي يابد
درمان:
مهم ترين و رايج ترين درمان بيماري تالاسمي ماژور تزريق خون متراكم به
صورت مكرر است كه معمولا هر ۵-۴ هفته يك بار به ميزان ۲۰-۱۵ سي سي به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن انجام مي شود.
به دليل ورود آهن مازاد به بدن در طي تزريق خون و طي مراحل بيماري عدم توانايي بدن براي دفع آن لازم است داروي دسفرال (Desferal) به صورت روزانه تزريق شود تا از رسوب آهن اضافي در اعضاي بدن مانند: قلب- كبد- لوزالمعده و غدد مترشحه داخلي كاسته شود.

براي اين كار بهتر است از پمپ دسفرال استفاده شود. تزريق عضلاني دارو سودي نداشته و تزريق وريدي سريع خطرناك مي باشد به همين جهت لازم دارو به تدريج تزريق شود كه اين كار معمولا ۶-۵ شب درهفته (هر بار به مدت ۱۲-۸ ساعت) و از طريق زير جلدي انجام مي شود. درمانهاي ديگر شامل تجويز اسيد فوليك يا قرص ويتامين C بوده و بقيه دارو ها بايستي تحت نظر پزشك مصرف

گردد. برداشتن طحال يا اسپلنكتومي در صورتي كه نياز بيمار به تزريق خون از ۲۴۰ سي سي به ازاء هر كيلوگرم وزن بدن در يك سال بيشتر شود انجام مي شود كه درمان قطعي و دليلي براي قطع تزريق خون نمي باشد.
واكسيناسيون بيمار مبتلا به تالاسمي ماژور طبق برنامه عادي واكسيناسيون الزامي است. در حال حاضر تنها درمان قطعي بيماران پيوند مغز استخوان است كه در شرايط خاصي قابل انجام مي باشد. از جمله اين كه فرد بيمار خواهر يا برادري داشته باشد كه از لحاظ HLA با وي سازگاري لازم را داشته باشد.
تذكر مهم: علاوه بر هزينه هاي زياد پيوند مغز استخوان مخاطرات اين عمل هم زياد است از جمله:رد پيوند و عوارض آن و بازگشت بيماري با شدت بيشتر
راههاي پيشگيري از بروز بتا تالاسمي ماژور:
بهترين اقدام براي پيشگيري جلوگيري از تولد كودك بيماراست و براي نيل به اين هدف بايد:
۱- آگاهي جامعه نسبت به بيماري تالاسمي افزايش يابد.

۲- افراد مبتلا به بيماري تالاسمي شناسايي شده و حتي الامكان از ازدواج با يكديگر خودداري كنند.
۳- درصورت ازدواج دو فرد داراي تالاسمي مينور( ناقل ) با يكديگربايد به منظورجلوگيري ازتولد فرزند مبتلا به تالاسمي ماژور( بيمار) مشاورتنظيم خانواده جهت آنها انجام وتحت پوشش برنامه تنظيم خانواده قرارگيرند وهمچنين به خاطر كاهش ريسك حاملگي سعي شود كه از يكي از وسايل مطمئن پيشگيري ازبارداري (توبكتومي- نورپلنت- گذاشتن I.U.D و آمپول D.M.P.Aاستفاده كنند.
۴- درصورت تمايل دو فرد داراي تالاسمي مينور (ناقل) به داشتن فرزند بايد مشاوره تشخيص قبل از تولد (P.N.D) جهت آنها انجام گيرد.