تشخيص بسيار زودرس سرطان دهان با سيتولو‍‍ژي و سيتومتري DNA

هدف :
هدف اين مطالعه پروسپكتيو ارزيابي صحت تشخيصي سيتولو‍ژي اكسفولياتيو (CE) انجام شده بر روي ضايعات سفيد و قرمز منقوط و ضايعات مشكوك در مخاط دهاني بود. همچنين صحت سيتومتري تصوير DNA به عنوان يك وسيله كمكي در تشخيص، ارزيابي شد. استاندارد طلايي تشخيص هيستوپاتولو‍ژيك همان ضايعات بود.

مواد و روش‌ها :
ابتدا ۱۱۱ بيمار وارد مطالعه شدند. از ميان اين افراد ۱۳ نفر به دلايل زير از مطالعه خارج شدند : ۲ نفر مايل به انجام بيوپسي اسكالپل نبودند. در ۵ مورد ضايعه ابتدا مشكوك به ديسپلازي بود، اما پيش از انجام بيوپسي اسكالپل، ماهيت تروماتيك آنها مشخص شد يا بهبود يافتند. در ۶ مورد نيز بيماران جهت پيگيري مراجعه نكردند. در نهايت ۹۸ ضايعه براي بررسي بيشتر در نظر گرفته شد. اين ضايعات شامل مواردي بود كه ضايعه

از لحاظ باليني مشكوك بود و احتمال وجود ديسپلازي يا نئوپلازي در آنها رد نمي‌شد.
بيوپسي برسي در ۹۸ ضايعه از ۹۸ بيمار انجام شد. در اين موارد بيوپسي اسكالپل نيز انجام شد تا تشخيص هيستوپاتولوژيك بر مبناي آن تعيين شود. متوسط سن افراد بررسي شده ۶۱ سال و در محدوده ۲۵ تا ۸۷ سال بود. ۴۶% اين افراد را مردان و ۵۴% را زنان تشكيل مي‌دادند.
تشخيص نهايي ضايعات عبارت بودند از : كارسينوم سلول سنگفرشي (۱۵ مورد)، ليكن پلان (۳۷ مورد)، پمفيگوئيد، يا ژنژيويت دسكواماتيو (۱۷ مورد)، لكوپلاكي (۲۱ مورد)، اريتروپلاكي (۳ مورد)، بيماري IgA خطي (يك مورد)، زخم آفتي (يك مورد)، استوماتيت ناشي از اسپري آسم (۲ مورد) و كراتوز آكتينيك (يك مورد).
بيماران به ۳ گروه تقيسم مي‌شدند : افراد دچار كارسينوم سلول سنگفرشي، ضايعات پيش بدخيمي (شامل لكوپلاكي، اريتروپلاكي، كراتوز آكتينيك و ليكن پلان) و ساير ضايعات. بيماران دو دسته آخر به مدت ۴ تا ۶ ماه (متوسط ۵ ماه) پيگيري شدند. براي ضايعات پيش بدخيمي معاينه باليني و بررسي سيتولوژيك انجام شد، اما ضايعات دسته سوم تنها با معاينه باليني پيگيري شدند. در مواردي كه در بيوپسي برسي يا اسكالپل ديسپلازي يا نئوپلازي مشخص بود درمان جراحي صورت گرفت و به مدت ۴ تا ۶ ماه ديگر پيگيري شدند.

محتواي DNA نيز با سيتومتري به صورت يوپلوئيدي، انيوپلوئيدي و پلي پلوئيدي تعيين شد.

يافته‌ها :
درموارد ليكن پلان در ۲ مورد پلي پلوئيدي DNA ديده شد. اين يافته در مورد بيماري IgA خطي و كراتوز آكتينيك نيز ديده شد. تمام ۱۵ مورد كارسينوم سلول سنگفرشي، يكي از موارد لكوپلاكي و هرسه مورد اريتروپلاكي نشان دهنده انيوپلوئيدي DNA بود.
در مورد كراتوز آكتينيك ديسپلازي خفيف ديده شد. در مورد انيوپلوئيدي لكوپلاكي و دو مورد از موارد اريتروپلاكي ديسپلازي شديد ديده شد. مورد سوم اريتروپلاكي ديسپلازي خفيف تا شديد را نشان داد.

۲۳ ضايعه از لحاظ سيتولو‍ژيك محتمل (يك مورد كراتوزآكتينيك، دومورد ليكن پلان و يك مورد بيماري IgA خطي)، مشكوك (يك مورد لكوپلاكي و ۳ مورد اريتروپلاكي) يا مثبت (۱۵ مورد كارسينوم سلول سنگفرشي) بودند كه در ۱۹ مورد سيتومتري DNA غيرطبيعي بود.
در مواردي كه سيتومتري DNA طبيعي بود، يافته هيستوپاتولوژيك مبني بر ديسپلازي يا نئوپلازي ديده نشد. موارد پلي پلوئيدي در سيتومتري DNA با فقدان ديسپلازي يا ديسپلازي خفيف در بيوپسي اسكالپل همراه بود.
ضايعات منفي يا محتمل شامل ۷۹ ضايعه بودند كه همگي خصوصيات هيستولوژيك خوش‌خيم داشتند. موارد مشكوك يا مثبت شامل ۱۹ ضايعه ديگر مي‌شدند كه تنها در ۲ مورد خصوصيات هيستولوژيك خوش‌خيم (شامل ديسپلازي متوسط) را نشان مي‌دادند. به اين ترتيب ويژگي سيتولوژي / سيتومتري DNA براي تشخيص ضايعات بدخيم ۴/۹۷% و حساسيت آن ۱۰۰% بود.

نقد مقاله :
عنوان مقاله به صورت تشخيص بسيار زودرس بيشتر ژورناليستي است تا علمي؛ زيرا در بيش از ۱۵% ضايعات از همان ابتدا بدخيمي تشخيص داده شده است. ليكن پلان در مطالعه حاضر يك ضايعه پيش بدخيم در نظر گرفته شده است. در حالي كه تمام موارد ليكن پلان پيش بدخيمي نيستند. تفاوت ضايعات doubtful و suspicious در مطالعه مشخص نشده است. ديسپلازي متوسط جزء موارد خوش‌خيم، از لحاظ هيستولو‍ژيك، محسوب شده است. دوره پيگيري تنها ۶-۴ ماه بود كه كافي به نظر نمي‌رسد. اساس تعيين ارزش‌هاي تشخيصي (وي‍ژگي و حساسيت) نيز صحيح نيست، چون ضايعات doubtful منفي تلقي شده‌اند.

نقد مقاله ۲
عنوان
عوامل خطر سرطان دهاني در بيماران ۴۵ ساله يا جوانتر تازه تشخيص داده شده : يك مطالعه مورد- شاهدي در جنوب انگلستان(۱۴).

محل انتشار : J oral pathol Med (2004)

هدف :
تعيين عوامل خطر كانسر دهاني در بيماران جوان (۴۵ ساله يا جوانتر) تازه تشخيص داده شده.

مواد و روش‌ها :
اين مطالعه به صورت مورد – شاهدي انجام شد. مطالعه چند مركزي بود و ۱۴ بيمارستان در جنوب شرقي انگلستان ارزيابي شدند. موارد سرطان دهاني شامل كارسينوم سلول سنگفرشي لب، مناطق داخل دهاني، حلق دهاني و حلق بود.
موارد كارسينوم سلول سنگفرشي غدد بزاقي، نازوفارنكس و هيپوفارنكس از مطالعه خارج شدند.
تلاش شد تا براي هر مورد، دو فرد شاهد كه از لحاظ جنسيت و محل اقام

ت با فرد مبتلا جور بودند و حداكثر ۲ سال تفاوت سني داشتند، در نظر گرفته شود.
اين افراد از ميان بيماران پزشكان عمومي كه بيماران را ارجاع داده بودند و هيچ گاه دچار سرطان دهان نبودند، انتخاب شدند.
براي تعيين عوامل خطر سرطان دهان از يك پرسشنامه استفاده شد كه عادات مصرف تنباكو و الكل را در زمان تشخيص سرطان مشخص مي‌كرد. براي تعيين مقدار مصرف تنباكو از تعداد نخ سيگارت تدخين شده در روز استفاده شد و ساير اشكال مصرف تنباكو به معادل‌هاي سيگارت تبديل شد. مصرف الكل به صورت تعداد واحد در طول هفته ثبت شد و آستانه حداكثر ۲۱ واحد الكل در هفته براي مردان و ۱۴ واحد در هفته براي زنان، براي مرز سلامت تعيين شد.
علاوه بر تنباكو و الكل، ميزان مصرف ميوه‌هاي تازه و سبزيجات در طول ۱۰ سال اخير و در دوران كودكي مورد توجه بود. متغيرهاي دموگرافيك، نظير سن، جنسيت و تحصيلات نيز ث

بت شد.
تحليل آماري با استفاده از رگرسيون لچستيك سرطي كوكس انجام شد.

يافته‌ها :
۵۳ نفر در گروه مورد و ۹۱ نفر در گروه شاهد قرار گرفتند. درصد فراواني مردان در گروه مورد ۵۳ و در گروه شاهد ۵۰ بود. متوسط سن (انحراف معيار) در اين دو گروه، به ترتيب ۹/۳۷ (۶/۶) و ۷/۳۸ (۳/۶) بود. ميانه سني در هر دو گروه ۴۰ سال بود. ۷۹% از افراد گروه مورد و ۸۷% از شاهدان سفيد پوستان انگليسي بودند. كلاس اجتماعي I و II در ۲۵% از افراد گروه مورد و ۵۳% از افراد گروه شاهد ديده شد. درصد فراواني كلاس اجتماعي III در اين دو گروه به ترتيب ۵۴% و 

نسبت شانس (OR) در افراد سيگاري فعلي، بدون در نظر گرفتن مصرف الكل ۴/۲(۹۵% فاصله اطمينان : ۹/۰ تا ۴/۶) و با درنظر گرفتن مصرف الكل ۲/۱ (۹۵% فاصله اطمينان : ۴/۰ تا ۸/۳) بود. اين نسبت (۹۵% فاصله اطمينان) براي كل سيگاري ها بدون در نظر گرفتن مصرف الكل ۱/۱(۵/۰ تا ۵/۲) و با درنظر گرفتن آن ۶/۰ (۲/۰ تا ۶/۱) بود.
OR براي افرادي كه مصرف سيگار را ترك كرده بودند، با و بدون تطابق براي مصرف الكل، به ترتيب ۳/۰ (۱/۰ تا ۹/۰) و ۲/۰(۵/۰ تا ۸/۰) بود، معادل مصرف سيگارت در روز نشان داد مصرف حداكثر ۱۰ نخ، نسبت به مصرف مقادير بيشتر بدون در نظر گرفتن مصرف الكل OR معاددل ۴/۰ (۱/۰ تا ۴/۱) و با منظور كردن اين متغير OR معادل ۲/۰ (۱/۰ تا ۹/۰) را ايجاد مي‌كند. سن شروع مصرف سيگار (زير ۱۶ سال) با افزايش خطر سرطان دهان همراه بود. به طوري كه بدون منظور كردن

مصرف الكل OR معادل ۲/۷(۳/۱ تا ۷/۴۰) و با منظور كردن آن ۵/۱۹ (۳/۱ تا ۸/۲۸۶) بود. سال‌هاي مصرف سيگار بالاتر از ۲۰ سال (۲۱ سال) نيز در دو حالت فوق نشان دهنده OR معادل ۱/۳ (۰/۱ تا ۵/۹) و ۶/۱ (۴/۰ تا ۴/۶) بود كه تنها در حالت اول معني دار تلقي مي‌شد. هيچ كدام از انواع مصرف سيگار/ تنباكو (سيگارت فيلتردار، سيگارت‌هاي چرخشي دست به دست ، حشيش، بتل كوئيد / پان يا رفتارهاي مشابه يا انواع مخلوط) با بردن سرطان رابطه خاصي نداشتند.
مصرف الكل فراتر از آستانه سلامت بدون در نظر گرفتن مصرف سيگار بيانگر (۸/۱ تا ۹/۱۱) ۶/۴= OR و با در نظر گرفتن سيگار بيانگر ۵/۵=OR (0/2 تا ۳/۱۵) بود. اين يافته‌ در مورد مردان معني دار بود (۱/۸ = OR؛ ۶/۱ تا ۱/۴۰)، اما در مورد زنان اينگونه نبود (۸/۳= OR، ۷/۰ تا ۷/۲۰) سن شروع مصرف الكل (زير ۱۸ سال در مقابل ۱۸ سال به بالا) با سرطان دهان رابطه معني‌داري ندا
با در نظر گرفتن متغيرهاي متعدد، تعداد نمونه كافي نبوده است. دامنه وسيعي كه در فواصل اطمينان ۹۵% براي OR در شرايط مختلف بيان شده است، شاهدي براي اين مدعاست. تعداد متغيرها با تقسيم‌بندي‌هاي ساختگي بر اين مشكل افزوده است، به طوري كه در مورد سيگار ۵ متغير را به ۱۹ متغير ساختگي دو اسمي تبديل كرده است. تعميم‌پذيري يافته‌ها باتوجه به محدوده جغرافيايي، عليرغم چند مركزي بودن مطالعه، محدود است. تورش يادآوري در مطالعه مورد توجه نبوده است. مقايسه بين خصوصيات دموگرافيك انجام نشده است. با اين حال در مواردي مثل سن و جنسيت تطابق واضحي بين دو گروه وجود داشته است.

نقد مقاله ۳

عنوان :
بررسي كارايي تكنيك بيوپسي برسي دهاني در يك واحد تخصصي طب دهان (۲۰).

محل انتشار : Oral Oncol (2004)

هدف :
ارزيابي صحت تشخيصي سيستم OralCDx (يك سيستم بيوپسي برسي) در گروهي از بيماران دچار تصوير باليني بيماري‌هاي بالقوه بدخيم مخاط دهان.

مواد و روش‌ها :
اين مطالعه به صورت گذشته نگر و بر روي ۱۲۰ بيمار مراجعه كننده به يك بيمارستان در لندن انجام شد. اين بيماران دچار ضايعاتي بودند كه نماي باليني آنها مطرح كننده بيماري‌هاي بالقوه بدخيم مخاط دهان بود. هيچ كدام از اين افراد سابقه بيماري بدخيم اثبات شده پيش از اين مطالعه را نداشتند.
بيوپسي برسي مطابق دستور كارخانه سازنده انجام شد. نمونه‌هاي تهيه شده بلافاصله روي لام ثابت شدند. جزئيات مربوط به بيماري، عادات مصرف تنباكو، شرح حال بيمار و توصيف ضايعه دهاني ثبت شد. اين مجموعه به آزمايشگاه مرجع ارسال شد و پس از انجام ارزيابي‌هاي رايانه‌اي، نتايج به ۴ دسته تقسيم شدند. مثبت (شواهد قطعي سلولي دال بر ديسپلازي اپيتليال يا كارسينوم)، آتيپيكال (تغييرات غيرطبيعي اپيتليال با اهميت تشخيصي غيرقطعي)، منفي (فاقد خصوصيات غيرطبيعي اپيتليال ) و ناكافي (نمونه بيوپسي ترانس اپيتليال ناقص).

در تمام موارد آتيپيكال يا مثبت توصيه شد تا بيوپسي اينسيژنال براي ارزيابي هيستوپاتولوژيك انجام شود. در موارد بيوپسي برسي منفي نيز تهيه نمونه از طريق بيوپسي اينسيژنال و ارزيابي هيستوپاتولو‍ژيك به بيماراني توصيه شد كه متخصص بيماري‌هاي دهان باز هم به حضور ضايعه بالقوه بدخيم مشكوك باشد. در مواردي كه نمونه بيوپسي برسي ناكافي بود، به بيماران توصيه شد كه بيوپسي برسي تكرار شود يا ارزيابي هيستوپاتولو‍ژيك از طريق بيوپسي اينسيژنال انجام شود. اين دسته از تحليل نهايي خارج شدند.
بيوپسي‌هاي اينسيژنال به صورت بيوپسي منگنه‌اي يا اسكالپل و با بي‌حسي موضعي انجام شد و توسط دو آسيب‌شناس دهان و فك و صورت بررسي شد.

براي محاسبه ارزش‌هاي تشخيصي (حساسيت و ويژگي‌)، موارد آتيپيكال و مثبت مجموعاً مثبت در نظر گرفته شدند.

يافته‌ها :
چنانكه گفته شد، ۱۲۰ ضايعه از ۱۲۰ بيمار بررسي شد. در دو مورد تكرار بيوپسي برسي به نمونه مطلوب براي بررسي انجاميد و اين افراد در تحليل نهايي منظور شدند. در ۸ مورد به جاي تكرار بيوپسي برسي، بيوپسي اينسيژنال انجام شد و در نتيجه در تحليل نهايي حذف شدند. به اين ترتيب تحليل‌ نهايي روي ۱۱۲ نفر (۵۰ مرد و ۶۲ زن)، با ميانگين سن ( انحراف معيار) ۱/۱۵ ۷/۵۵ سال (محدوده ۲۰ تا ۹۵ سال) صورت گرفت. ۴۷ نفر سيگار مي‌كشيدند كه ۱۹ نفر از اين عده بيش از ۲۰ نخ سيگار در روز مصرف مي‌كردند. ۶ نفر پيپ مي‌كشيدند و ۵ نفر از تنباكوي جويدني استفاده مي‌كردند. در ميان مردان ۳۲ نفر و در ميان زنان ۳۳ نفر الكل مصرف مي‌كردند. ميزان مصرف الكل در ۱۴ نفر از مردان و ۶ نفر از زنان بيش از آستانه سلامت (براي مردان بيش از ۲۱ و براي زنان بيش از ۱۴ واحد در هفته) بود. در دو گروه به

ترتيب در ۷ و ۹ مورد داده‌هاي مربوط به مصرف الكل ثبت نشده بود.
۷۱ ضايعه سفيد و ۸ ضايعه قرمز بود. ۳۱ ضايعه رنگ مخلوط داشت و ۲ ضايعه به رنگ مخاط بود. در ۵۳ مورد ضايعه تخت، در ۴۹ مورد پلاك مانند، در ۹ مورد وروكوس و در يك مورد غيراختصاصي بود. نماي زخمي در ۱۱ضايعه ديده شد. ۸۴ ضايعه بدون علامت بودند. درد شايعترين علامت محسوب مي‌شد (۲۵ ضايعه). يك ضايعه خونريزي دهنده بود و دو ضايعه نشانه‌هاي غيراختصاصي داشت. شايع‌ترين محل بروز ضايعات، به ترتيب مخاط با كال (۲۵ مورد) و كناره زبان (۲۳ مورد) بود. ۲۴ ضايعه طي ۶ ماه اخير ايجاد شده بود. طول مدت ضايعه در ۱۵ نفر بين ۶ ماه تا يك سال و در ۳۹ نفر بيشتر از يك سال بود. در ۳۴ نفر طول مدت ضايعه تعيين نشد.

در مجموع يك ضايعه در بيوپسي برسي «مثبت» بود كه در بيوپسي اينسيژنال، بدخيم تشخيص داده شد. ۳۶ ضايعه در بيوپسي برسي نماي «آتيپيكال» داشتند. در ۵ مورد بيوپسي اينسيژنال بدخيمي و در ۹ مورد ديسپلازي را نشان داد.
۱۹ ضايعه خوش‌خيم بودند و در ۳ مورد بيوپسي اينسيژنال انجام شد.۷۵ ضايعه بيوپسي برسي منفي داشتند تنها در ۱۵ مورد بيوپسي اينسيژنال انجام شد كه در يك مورد بدخيمي، در ۵ مورد ديسپلازي و در ۹ مورد ضايعات خوش‌خيم را نشان داد.
به اين ترتيب، حساسيت تكنيك بيوپسي برسي ۴/۷۱% (فاصله اطمينان ۹۵% : ۱/۵۲% تا ۹/۹۰%) و ويژگي‌آن ۳۲% (فاصله اطمينان ۹۵% : ۸/۱۴% تا ۴/۴۹%) محاسبه شد. ارزش اخباري مثبت ۱/۴۴% (فاصله اطمينان ۹۵% : ۴/۲۷% تا ۸/۶۰%) و ارزش اخباري منفي ۶۰% (فاصله اطمينان ۹۵% : ۲/۳۵% تا ۸/۸۴%) بود.

نقد مقاله :
جزئيات مرتبط با ضايعات به خوبي توصيف شده، اما در موارد معدودي ابهاماتي نيز وجود دارد، مثلاً دو نفر ضايعاتي با علائم يا نشانه‌هاي غيراختصاصي داشته اند. بهتر بود اين نشانه‌ها نام برده مي‌شد. به علاوه عليرغم ثبت اطلاعات دقيق مربوط به ضايعه برخي از خصوصيات ديگر، مثل اندازه‌آن، ثبت نشده است. استفاده از يك مدل رگرسيون لجستيك مي‌توانست نشان دهد ارزش

تشخيصي بيوپسي برسي در چه مواردي بالاتر است و انطباق بيشتري با يافته‌هاي هيستوپاتولوژيك دارد. به دلايل باليني و اخلاقي ريزش نمونه‌ها زياد بوده است. (از مجموع ۱۲۰ نفر، ۸ نفر بدون نتيجه‌گيري از بيوپسي برسي و ۶۳ نفر بدون نتيجه‌گيري از بيوپسي اينسيژنال از مطالعه خارج شدند). يعني ۲/۵۹% از نمونه‌ها در تحليل نهايي در نظر گرفته نشدند.