داروهاي مسكن ضروري

خوانندگاني كه با برنامه‌هاي تلوزيوني انگلستان آشنا هستند احتمالاً نام برنامه اي به نام «ديسكهاي جزيرة متروك» را شنيده ايد. در اين برنامه از افراد مشهور دعوت مي‌شود تا براي سفري احتمالي به جزيره اي متروك ۸ ديسك موسيقي، يك كتاب و يك شيئي نفيس انتخاب نمايند. افراد دلايل انتخاب خود را ذكر كرده و موسيقي‌هاي انتخاب آنها نيز در خلال برنامه پخش مي‌شوند. اين برنامه در واقع يك تصور بسيار رومانتيك ايجاد كرده و حال و هوايي خيالي دارد.
۱) An Evidence Base for WHO “Essential Analegesics” Pain Clinical Updates Volume VIII, No.1, March 2001

رشد بي رويه جمعيت جهان و منابع محدود حدمات بهداشتي درماني را در بسياري از كشورها مشابه طب در جزيره متروك نموده است.
بسياري از مردم جهان از چنين جزاير متروكي دور هستند اما در معرض فاكتورهاي مختلف ديگري نيز مانند فقر، كمبود، تبعيض‌هاي اقتصادي، و يا فجايع (چه طبيعي و چه سياسي) قرار دارند. افرادي كه به چنين گروههايي خدمات بهداشتي ارايه مي‌نمايند بايد يك هستة مركزي طب كم هزينه و در دسترس براي مواجهه با شرايطي كه در طي طبابتشان ممكن است بوقوع بپيوندند ايجاد نمايند. روش‌ها و انتخاب‌هاي بسياري در اين زمينه وجود دارد: كتاب فاماكوپة مارتين ديل اشاره شده است كه حدود ۰۰۰/۵۰ داروي مجاز و انحصاري وجود دارند. انتخاب يك گروه داروي موثر و مفيد از بين اين چنين مجموعة بزرگي كار بسيار مشكلي خواهد بود.

مفهوم «داروهاي پايه» توسط سازمان بهداشت جهاني
نسبت داروهاي پايه يا EDL گزارشي ارائه شده به بيست و هشتمين گردهمايي سازمان بهداشت جهاني در سال ۱۹۷۵ اقتباس شد تا دسترسي به داروهاي مناسب توسط جمعيتي كه با سيستم توزيع دسترسي محدودي داشتند آسان تر شود. هدف تهيه و تدارك ليست‌هايي مختلف براساس نيازهاي بهداشتي منطقه اي در هر كشور بود. اين فرم‌ها همگي توسط مشاوره با

 WHO در سال ۱۹۷۵ قطع نامه اي بطور رسمي از دبيركل درخواست كرد تا مدل اوليه داروهاي ضروري را تهيه نمايد. اين ليست اوليه بطور مرتب در فواصل تقريباً دو سال يكبار مورد بازنگري قرار مي‌گيرد. تازه ترين آن‌ها كه بازنگري يكصد و دهمي است در نوامبر و دسامبر ۱۹۹۹ منتشر شده است.
۳) Essential drugs list (EDL)
ليست داروهاي ضروري از نظر سازمان جبهداشت جهاني به عنوان هستة مشترك طب براي پوشش اكثر نيازها اعلام شده است.
WHO براي اخذ تصميمات و سياستهاي ملي كه منجر به همكاري‌هاي منطقه اي شود تاكيد دارد. اصول راهنمايي براي برنامه‌هاي مربوط به داروهاي ضروري عبارتند از:
• فرم EDL اوليه بايد به عنوان جيك نقطه شروع تلقي شود
• اسامي ژنريك تا حد امكان بايد از مورد استفاده كرده و داروها همراه با يك اندكس اساسي انحصاري باشند.
• اطلاعات دارويي ذقيق و جامه بايد همراه با ليست فوق ارايه شوند.
• كيفيت دارو، شامل ثبات و دسترسي بيولوژيكي اجزاء فعال آن بايد بطور مرتب توسط مراجع و منابع عرضة داروهاي ضروري آزمايش شوند.
• مقامات منطقه اي بايد ميزان تخصص لازم جهت تجويز و يا توزيع دارو در لي

ست هر كشور را مشخص نمايند. در بعضي كشورها داروهاي ليست فوق در بيمارستان‌هاي آموزشي، مقادير كمتري در بيمارستانهاي منطقه‌اي و نيز مقادير باز هم كمتري در درمانگاههاي بهداشت عمومي عرضه مي‌شود.
• موفقيت اين رويكرد وابسته است به تامين ذخيره و توزيع مناسب و كارآمد دارو در تمام مراحل.
• در مواردي جهت انتخاب مناسب يك محصول بخصوص براساس احتياجات منطقه‌اي احتياج به انجام مطالعه و تحقيق بيشتر مي‌باشد.
ليست داروهاي ضروري نمونه
EDL نمونه شامل ۲۷ قسمت مختلف است كه براساس حروف الفباي انگليسي مرتب شده اند. ليست كل شامل حدود ۳۰۰ دارو همراه با دلايل انتخاب آنها در وب سايت پزشكي WHO موجود است. داروهاي ضد درد موجود در اين فرم در جدول يك ذكر شده اند. توصيه‌هاي ذكر شده نيز در رابطه با داروها و انواع موجود آنها مي‌باشند. به عنوان مثال پاراستامل (استامينوفن) در انواع قرص‌هاي ۱۰۰ تا ۵۰۰ ميلي گرمي، شياف‌هاي ۱۰۰ ميلي گرمي و شربت ۱۲۵ ميلي گرمي در ميلي ليتري عرضه مي‌شود. داروهاي به خصوص كه توسط ستاره مشخص شده اند نمونه‌هايي از گروه‌هاي درماني هستند. بقية داروهاي يك گروه مي‌توانند به عنوان جايگزين مصرف شوند. ليست‌هاي فوق، كه توسط اتفاق آراء تهيه مي‌شوند، گاهي نكات جالب نيز در بر دارند.

در طي سالهاي گذشته WHO رو به رويكردي بر پاية شواهد و دلايل آورده است. در حال حاضر گزارشي ابتكاري كه دلايل و شواهدي كه EDL را تعريف كند در حال تهيه و گردآوري است. بعنوان مثال جدول ۱ مناطقي را نشان مي‌دهد كه مطالعات كنترله اتفاقي يا RCT و يا بازنگري كلي در آنها انجام شده، همچنين مناطقي را كه احتياج به تحقيقات بيشتري دارند و همچنين مناطقي كه شواهد قوي تري براي يكي از چند داروي مشابه را نشان مي‌دهند نيز ذكر كرده است. اين اطلاعات از دو منبع جمع آوري شده اند، كتابخانه كاكرن و فهرست آكسفورد از بازنگري‌هاي جامعي كه در وب سايت واحد تحقيقات درد وجود دارد. اين وب سايت جزو شبكة جامع اينترنتي درد آكسفور است.

جدول ۱ نشان دهنده دامنه تغيير ريه در شواهد و دلايل براي داروهاي ضد درد موجود در EDL است. روشن است كه بعضي از اين داروها بدون هيچگونه دليل واقعي و يا منطقه‌اي به اين ليست وارد شده اند. خوانندگان مي‌توانند پيشنهاد هرگونه تغييري را در اين جدول به همراه دلايل بر پاية RCT و يا بازنگري جامع به نگارنده و يا WHO منتقل نمايند.

در EDL خيلي از داروهايي كه اكثريت معتقدند در اين زمينه مفيد هستند، مانند مورفين با ترشح كنترله، وجود ندارد. تا كنون يك مطالعه بصورت بازنگري جامع در رابطه با چنين فرآورده‌هايي منتشر نشده است. با اين وجود چنين مطالعاتي براي قانع نمودن مراجع تصميم گيرنده ضروري و لازم مي‌باشد. دسترسي به مورفين در ادامه توضيح داده مي‌شود.
مطالعات بازنگري جامع

يك برتري واضح چنين مطالعاتي امكان استفاده از اطلاعات تلفيقي تحقيقات مختلف جهت بررسي و تخمين تاثير يك دارو و يا يك روشي جديد است. اين مطالعات داراي دقت بيشتري نسبت به تحقيقات واحد مي‌باشند. يك ديدگاه آماري مفيد براي مطالعات بازنگري جامع تعداد نمونه مورد نياز بريا درمان و يا انجام تحقيق (NNT) مي‌باشد. NNT شاخصي از كارآي يو كارآمدي است كه وراي ديگاه استاندارد اثربخشي براي حرفه پزشكي عمل مي‌نمايد. توصيف NNT عبارت است از تعداد افرادي كه بايد يك مداخل خاصي را دريافت كنند تا در يك نفر اثر مفيد و مثبت تعريف شده ايجاد شود.
NNT= چه تعداد بيمار بايد تحت يك درمان قرار بگيرند تا در يك نفر از آنها فايده‌اي تعريف شده ايجاد شود. NNT براي يك داروي كاملاً موثر برابر يك است.
NNT براي يك داروي كاملاً مؤثر برابر يك است. بهترين داروهاي مسكن NNT حدود ۲ تا ۳ دارند. محاسبة NNT مي‌تواند امكان ترسيم طي طبقه بندي براي داروهاي EDL را فراهم نمايد. (شكل ۱). شكل ۱ امكان مقايسه دزهاي مختلف دارو بين داروهاي يك گروه و ميز داروهاي گروههاي مختلف را فراهم مي‌نمايد.
بعضي پزشكان در كشورهاي در حال توسعه تصور مي‌كنند كه EDL در واقع نشان دهندة پائين ترين سطح عمومي جامعه است. ليستي از داروهايي ارزان و ژنريك كه براي افرادي كه توانايي استفاده از روش‌هاي مدرن پزشكي (اكثراً با اسامي تجارتي) را ندراند تهيه شده است. جدول ترسيمي ما نشان مي‌دهد كه در موارد بسياري اين مسئله درست نمي باشد. داروهاي ضد التهابي غير

استروئيدي گروهي از داروها هستند كه به روشني تسكيني درد خوبي در دردهاي حاد ايجاد مي‌نمايند. Jadad و Capeda در يكي از شماره‌هاي قبلي تازه‌هاي باليني درد ۱۰ چالش در رابطه با بررسي‌هاي باليني در زمينه تسكين درد را ذكر كرده اند. دو تا از اين چالش‌ها در رابطه با احتياج ارائه نتايج به استفاده كنندگان خط اول و نيز حصول اطمينان از در دسترس قرار گرفتن سريع اين نتايج مي‌باشد. اين موارد خصوصاً در كشورهاي در حال توسعه مطرح مي‌باشند چون اطلاعات در آنها با سرعت كمتري در دسترس قرار گرفته و معمولاً فقط از طريق بازاريابي‌هاي دارويي انجام مي‌شود