راهنماي دريچه هاي مصنوعي قلب و پيشگيري از اندوكارديت باكتريال

مقدمه
قلب شامل چهار حفره ( دو دهليز و دو بطن چپ و راست ) است و عملكرد آن ، پمپ كردن خون حاوي اكسيژن به داهل شريانها ( عروق يكه خون را تا كنار سلولهاي بدن سوق مي دهند ) ، مي باشد . خون فاقد اكسيژن به طريقه معكوس جمع اوري دشه و به داخل حفره دهليز راست قلب بازگردانده مي شود . به محض پر شدن اين حفره و متعاقب انقباض ان خون از طريق دريچه سه لتي وارد حفره بطن راست مي گردد .

سپس اين حفره منقبض شده و خون را از خلال دريچه ريوي وارد سيستم عروق ريوي نموده تا در ريه ها تبادلات گازي صورت پذيرد و مجددا خون واجد اكسيژن به دهليز چپ قبل و از انجا از طريق دريچه ميترال وارد حفره بطن چپ گردد.
انگاه با انقباض قوي و موثر بطن چپ ، خون از خلال دريچه ائورت به داخل بزرگترين سرخرگ بدن كه همان ائورتا مي باشد براي كامل كردن اين چرخه در گردش ، جريان مي يابد .

دريچه هاي قلب
دريچه هاي قلبي از اهميت ويژه اي برخوردارند ، زيرا از برگشت خون جلوگيري به عمل مي اروند و در نتيجه جهت طبيعي جريان خون در سيكل عروقي را ايجاد مي نمايند . اگر اين دريچه ها وجود نداشتند ، قلب براي انتقال خون از حفره اي به حفره ديگر مي بايست با قدرت بيشتر و به خرج انرژي بيشتر به فعاليت مي پرداخت . قلب طبيعي انسان داراي چهار دريچه سه لتي ، ريوي ، ميترال و آئورتي مي باشد .

مشكلات دريچه هاي قلبي
تعداد بيشماري از بيماريها و عوارض و مشكلات از عملكرد طبيعي دريچه هاي قلبي ، ممانعت به عمل مي اورند . بيماريهاي دريچه هاي قلبي را مي توان بهص ورت عمده در دو مجموعه تنگي و نارسايي گنجانيد . تنگي دريچه اي به علت سفتي ، در باز شدن كامل دريچه اختلال ايجاد مي كند و در نتيجه قلب براي عبور خون از دريچه تنگ به صرف كار بيشتري نياز دارد . از طرف ديگر نارسايي دريچه اي به علت برقراري رايطي كه در ان خون به حفره ما قبل پس زده مي شود از برقراري موثر گردش خون ممانعت به عمل مي اورد .

اقدامات درماني
در يك نگاه كلي استفاده از داروها ، اولين اقدام درماني است اما در بسياري از موارد تعويض دريچه معيوب با يك دريچه مصنوعي به جهت انكه بيمار بتواند يك زندگي طبيعي را سپري نمايد صورت مي پذيرد . اقدامات بيشماري در جهت بهبود تكنولوژي ساخت دريچه هاي مصنوعي تا كنون صورت پذيرفته است و كما كان نيز ادامه دارد . دانشمندان درصدد ساخت دريچه هايي هستند كه بتوانند بخوبي ميليونها و بلكه ميلياردها سيكل گردش خون را برقرار سازند .

تحول در ساخت
دريچه هاي مصنوعي قبلي
اولين دريچه مكانيكي قلب در سال ۱۹۵۲ ميلادي مورد سافتاده قرار گرفت . از ان پس در خلال سالها ، متجاوز از ۳۰ نوع دريچه مكانيكي در جهان ابداع گرديد .اين دريچه ها از نوع ساده توپ و قفس به فرم پيشرفته دو دريچه اي امروزي درآمده اند. تمام اين تحولات در جهت هر چه بهتر و بيشتر مركزي كردن انتقال خون از دو حفره همراه با كاهش خطر ايجاد لخته خون ، صورت پذيرفته است .

فرم توپ و قفس:
شامل يك توپ كوچك در داخل يك قفس فلزي است كه اين طرح نيز از صنعت كپي شده است كه در انجا به منظور يك سو كردن جريان مايعات مورد استفاده قرار مي گرفته است . دريچه هاي طبيعي قلب ، اجازه مي دهند تا خون بطور مستيم و از مركز دريچه عبور كند .
اين كيفيت از عبور باعث مي شود تا قبل با حداقل صرف انرژي به فعاليت خود ادامه دهد و اين اثر را پديده انقتال مركزي خون ناميده اند . در فرم توپ و قفس پديده انتقال مركزي جريان خون بطور كامل بلوك شده است در نتيجه خون نياز به انرژي بيشتري براي عبور از اطراف توپ مركزي دارد . از طرف ديگر توپ به علت تصادم با جريان خون به ايجاد اسيب در سلولهاي خوني متهم مي گردد .

سلولهاي خوني اسيب ديده باعث خرو عوامل لخته كننده خون مي گردند بنابراين بيماران تا اخر عمر نياز به مصرف داروهاي ضد لخته ( آنتي كواگولانت ) ANTI – COAGULANT پيدا مي كنند . به مدت ۱۵ سال توپ و قفس بهترين طراحي را تشكيل مي داد اما در اواسط دهه ۱۹۶۰ فرم جديدي از دريچه هاي مصنوعي طراحي شده اند كه در انها بواسطه يك ديسك مورب از طرح اصلي جريان خون تقليد بهتري صورت پذيرفته بود . دريچه ها با ديسك مورب داراي يك ديسك از جنس پليمر

هستند كه در جاي خود توسط دو بست به بدنه متصل مي گردد . ديسك ما بين دو بست خود در وضعيت شناور به گونه اي قرار مي گيرد كه هر گاه خون بخواهد به طرف عقب برگردد باعث انسداد معبر گشته و هر گاه خون بخواهد در مسير صحيح حركت كند باز مي گردد .
دريچه ها با ديسك مورب بطور قابل توجهي نسبت به فرم توپ و قفس ترجيح داده مي شوند . دريچه ها با ديسك مورب تحت زاويه اي در حدود ۶۰ درجه باز ف سپس با سرعتي در حدود ۷۰ بار رد دقيقه بطور كامل بسته مي گردند الگوي مورب جريان مركزي بهتري را برقرار مي سازد و همچنان از بازگشت خون ممانعت به عمل مي اورد . دريچه ها با ديسك موب اسيب مكانيكي كمتري به سلولهاي خوني مي رسانند .

اين الگو ميزان بروز لخته خون و عفونت را كاهش مي دهد . هر چند كه عمده ترين مشكل اين الگو تمايل به شكسته شدن بستهاي دهانه ان به دنبال استفاده مكرر از باز و بسته شدن ديسك مي باشد . در سال ۱۹۷۹ ميلادي يك دريچه مكانيكي قلب در بازار معرفي شد كه بنام دريچه دو دريچه اي معروف گرديده و تسكيل شده بود از دو دريچه نيمه دايره اي كه محورش در لولا قرار مي گرفت . دريچه هاي كربني از استحكام بيشتر و كارايي بيولوژيك عالي برخوردارند . با تاب خوردن اين دريچه ها به موازات جريان خون بطور كامل اين معبر باز مي گردد اما بطور كامل بسته نمي شوند

. سپس مقداري برگشت خون از خلال انها وجود دارد و اين موضوع براي اين نوع از دريچه ها به عنوان يك نقص محسوب مي گردد پس با اين وجود اين دريچه ها بعنوان دريچه هاي مكانيكي ايده آل به حساب نمي ايند . اين دريچه هاي مكانيكي ايده آل به حساب نمي ايند . اين دريچه هاي دو دريچه اي از حداكر طراحي مدرن برخوردارند و از انجاي يكه بيشترين شباهت را در برقراري جريان خون مركزي نسبت به دريچه هاي طبيعي انسان دارا مي باشند از اهميت ويژه اي نيز برخوردار مي باشن .

مواد مورد استفاده در دريچه هاي مكانيكي
تحقيقات جديد باعث شده اند كه موايد توليد شوند كه در جريان خون ايجاد لخته ننمايند . هر چند كه تا كنون محققين نتوانستند يك دريچه كاملي را طراحي كنند كه ايجاد لخته را تسهيل ننمايد . اغلب موادي كه مورد استفاده قرار مي گيرند .

عبارتند از :
• فولاد ضد زنگ
• موليبيدن
• كربن پيروليتيك در ساختمان جايگاه و دريچه ها
• سيليكون ، تفلون
• پلي استر ( داكرون ) براي پوشش حلقه ها

مزايا
مهمترين مزيت اين دريچه ها طول عمر خوب انهاست . دريچه هاي مكانيكي در بيماران جوان معمولا گذاشته مي شود تا در تمام طول عمرشان باقي بماند .

معايب
مشكل اصلي با تمامي دريچه هاي مكانيكي افزايش خطر انعقاد پذيري است . هنگاميكه لخته خوني از هر نوع در قلب ايجاد مي گردد احتمال حمله قلبي و سكته مغزي افزايش مي يابد . به منظور كاهش بروز لخته خون دريافت كنندگان دريچه هاي مكانيكي مي بايست از داروهاي انتي كواگولانت ANTI – COAGOLANT مثل وارفارين به طور دراز مدت استفاده نمايند و اين امر باعث

مي شود كه اين افراد تقريبا شبيه بيماران هموفيليك شوند . استفاده از تركيبات انتي كواگولانت در مادران بخصوص در سه ماهه اول از حاملگي مي تواند باعث نقصهاي مادر زادي در نوازدشان گردد .
بنابراين استفاده از دريچه مكانيكي در زنان در سنين باروري مناسب نمي باشد . دريچه مكانيكي براي بيماراني مطلوب است كه نخواهند در اينده تحت جراحي تعويض دريچه قرار بگيرند .

دريچه هاي پروستاتيك بافتي
دريچه هاي بيوپروستاتيك به دو مجموعه بزرگ دريچه هاي انساني و دريچه هاي حيواني تقسيم بندي مي گردند . هر دو دسته نسبت به دريچه هاي مكانيكي از مزايايي برخوردارند كه عبارتند از :
۱- شباهت بيشتر در طراحي اين دريچه ها نسبت به دريچه هاي طبيعي انسان
۲- عدم نياز به مصرف مادام العمر تركيبات انتي كوآگولانت
۳- هموديناميك بهتر
۴- عدم ايجاد آسيب به سلولهاي خوني
۵- عدم تجربه بسياري از مشكلات ساختماني كه در دريچه هاي مكانيكي وجود دارد ( مثلا توليد صداي خاص).

دريچه هاي انساني
دريچه هاي انساني شامل دو دسته هموگرافت HEMOGRAFT كه از انسان ديگري به فرد پيوند زده مي شود و اتوگرافت كه از خود فرد به خودش پيوند زده مي شود و در حقيق از يك مكان به

مكان ديگر منتقل مي شود . مي باشند . هموگرافت دريچه اي است كه از يك متوفي به گيرنده آن پيوند زده مي شود . دريافت كننده مشكلات كمي نسبت به پس زدن دريچه دارد و همچنين نيازي به درمان با تركيبات ايمينوساپرسيو ( تضعيف كننده سيستم ايمني ) ندارد . يك هموگرافت مي

بايست در نيتروژن مايع تا زماني كه مورد نياز قرار گيرد ، منجمد گردد . در مواردي كه دريچه پيوندي از نظر ابعاد بطور كامل با بيمار متناسب است ، عملكرد هموديناميك و طول عمر بيشتري خواهد داشت . هر چند كه تا كنون مشخص نشده است كه هموگرافت نسبت به دريچه حيواني از

عملكرد و طول عمر بيشتري برخوردار باشد . شايعترين روش استفاده از اتوگرافت در عمل جراحي ROSS مي باشد كه در بيماران با بمياري دريچه ائورت صورت مي پذيرد . دريچه ائورت معيوب برداشته مي شود و به جاي ان دريجه ريوي فرد جايگزين مي گردد و همچنين يك دريچه همگورافت معموليا جايگزين مي گردد و همچنين يك دريچه هموگرافت معمولا جايگزين دريه ريوي بيمار مي گردد .
جراحي ROSS اجازهمي دهد تا بيمار از مزاياي دريافت يك دريچه زنده در موقعيت ائور تا برخوردار گردد . بقاي طولاني مدت و عدم بروز عوارض براي بيماران با بيماري دريچه ائورت كه به روش ROSS جراحي شده اند در مقايسه با ساير روشهاي تعويض دريچه اي بهتر مي باشد و بد از ۲۰ سال تنها ۱۵ % از بيماران نياز به اقدامات دريچه اي اضافي پيدا مي كنند . در مواردي كه بجاي دريچه ريوي فرد از هموگرافت استفاده شده است ، در ۵ سال اول ۹۴ % و در خلال ۲۰ سال ۸۳ ۵ از بيماران عاري از مشكل بوده اند . در ضمن بافتهاي دريچه ريوي بيماران تمايلي به كلسيفيه ، دژنره ، سوراخ شدن و يا نشت نشان نداده اند . برقراري عمل جراحي ROSS در بيماران ، نياز به مهارت

تكنيكي بالاي جراح دارد ، زيرا جراح مي بايست دريچه ريوي فرد را در جاي ائورت قرار دهد كه در بعضي از بيماران كمي نارسايي برقرار مي گردد و در عده اي ديگر انقدر اين نارسايي زياد است كه نياز به عمل جراحي مجدد در جهت تعويض دريچه مي رود . ساير عوارضي كه ممكن است بوجود ايد عبارتند از :
۱- تنگي
۲- اندوكارديت در قلب راست
۳- ساير عوارض ناشي از تعويض دريچه

دريچه حيواني
دريچه هاي حيواني را معمولا دريچه هاي هتروگرافت يا گزنوگرافت نيز مي نامند . اين دريچه ها اغلب از بافتهاي قلبي پوشانده مي شوند كه از حيوانات در خلال مراحل تجاري توليد گوشت بدست مي ايند . بافت دريچه اي به دست امده از حيوانات بازرسي مي گردد و بهترين باف

ت انتخاب شده و ذخيره مي گردد . انها سپس توسط محلولهاي دباغي ( در اكثر موارد گلوتارآلدئيد) سفت مي گردند . شايعترين بافت حيواني مورد استفاده از خوك يا پريكارد گاو مي باشد . در دريچه هاي خوكي ، بافت دريچه به سيم فنري دوخته مي شود و جنس اين سيم معمولا از الياژ كوبالت – نيكل مي باشد . اين سيمها به جهت تشكيل سه حلقه U شكل به هم متصل مي گردند .
يك پوشش دامن شكل از جنس داكرون به قاعده سيمي فنر چسبانده شده است و در اخر فنر ، خودش توسط اين پوشش نيز پوشانده مي گردد . دريچه هاي خوكي طول عمر خوبي دارند و تقريبا ۵ تا ۱۰ سال كار مي كنند . دريچه هايي كه از بافت پريكاردي گاو توليد شده اند از نظر طراحي شبيه نوع خوكي هستند و تنها تفاوت اصلي انها با هم وجود سيلندر فلزي كوچكي است كه

انتهاي سيم فنرها را بهم متصل مي سازد . در مورد دريچه هيا پريكاردي ، سيلندر فلزي در وسط يكي از حلقه هاي پشتي فنر قرار گرفته است . دريچه هاي پريكاردي وضعيت هموديناميكي خوبي را برقرار مي سازند و طول عمر تقريبا برابري با دريچه هاي خوكي استاندارد بعد از ۱۰ سال خواهند داشت . هم دريچه هاي خوكي و هم دريچه هاي پريكاردي گاوي جزء دريچه هاي فنر دار طبقه بندي مي گردند . فنر فلزي در اين دريچه ها محوطه اي را تشكيل مي دهد تا جريان خون به راحت

ي برقرار گردد . دريچه هاي بدون فنر بواسطه برداشت تمام ريشه ائورت و اطراف ان معمولا از يك خوك ساخته مي شوند . شريانها يكرونري ان كور مي گردند در ضمن كل اين مجموعه است كه به بيمار پيوند مي گردد . دريچه خوكي بدون فنر ST.JUDE V. يا P.S. TORONTO يكي از اين دريچه هاست . بنظر مي رسد كه از هموديناميك فوق العاده برخوردار است و كاهش قابل توجهي در

ضخامت قلب بعد از انكه جاي گذاري شود . ايجاد مي نمايد . در ضمن جاگذاري ان بسيار مشكل مي باشد و هنوز خيلي زود است كه نسبت به طول عمر مفيد ان بتوانيم قضاوتي نمائيم . شايعترين علت اختلال عملكرد دريچه هاي بيوپرستاتيك ، ضخيم شدن انها بعلت رسوب كليسم در انهاست . كلسيفيكاسيون باعث محدوديتي در عبور خون از انها مي گردد تنگي و يا باعث پارگي در CUSPS دريچه مي شود . از انجاي يكه متابوليسم كلسيم در بيماران جوان بيشتر است بنظر مي

رسد كه دريچه هاي بيوپروستاتيك در افراد سنين بالا بهتر باقي مي ماند و شايان ذكر است كه هر گان يك دريچه بيوپروستاتيك گذاشته شود بخاطر خود دريچه نياز به مصرف انتي كواگولانت نمي رود . دژنره شدن دريچه يك پديده تدريجي است و همراه با كل بدن تحت تاثير اين پديده قرار مي گيرد .

آندوكارديت چيست ؟
اندوكارديت التهاب عفوني قسمت داخلي حفرات قلب و دريچه هاي ان مي باشد كه معمولا توسط ميكرو ارگانيسمهاي ويژه و تحت شرايط خاصي به دنبال عبور موقتي ميكرو ارگانيسم در داخل خون باكتريمي بروز مي كند.
لازم به ذكر است كه اقدامات ساده اي همچون مسواك زدن و يا خلال كردن دندانها م يتواند به ايجاد باكتريمي براي مدت ۱۵ دقيقه در بدن فرد گردد . اما ميزان بروز اندوكارديت با اين وجود بسيار پايين است .

به منظور جلوگيري از بروز اين پديده مي بايست بر حسب شرايط از داروهاي پيش گيري كننده استفاده كرد كه در ذيل تحت عنوان راهنماي پزشكان از ان سخن به ميان امده است .
بنابراين توصيه مي كنيم كه كتابچه حاضر را به منظور اقدامات دندانپزشكي و يا تهاجمي پزشكي با خود همراه داشته باشيد تا پزشك شما با مراجعه به ان با روشهاي مورد علاقه اين مركز اشنا گردد.

علائم عمده باليني در اندوكارديت
به ترتيب شيوع عبارتند از :
• تب
• دردهاي عضلاني – مفصلي
• صداي اضافي در قلب
• بزرگي طحال
• نقاط خونريزي در پوست پتشي
• خونريزي خطي زير ناخنها Splinter
• گره ها Osler
• ضايعات Ganeway
• نقاط Roth در ته چشم
• چماقي شدن انگشتان
• تظاهرات عصبي
• بروز آمبولي

راهنماي پزشكان
I توصيه هاي پروفيلاكتيك براي اندوكارديت در موارد زير صورت مي پذيرد:

الف – گروه تحت خطر عبارتند از :
• دارندگان دريچه هاي مصنوعي قلبي ( بيوپروستاتيك يا هموگرافتها)
• سابقه اندوكارديت باكتريايي قلبي
• بيماريهاي سيانوتيك و پيچيده قلبي به عنوان مثال قلب تك بطني ، تترالوژي فالوت ، جابجايي عروق شرياني بزرگ
• ايجاد شنتهاي ريوي – سيستميك توسط جراحي

ب- گروه با خطر متوسط عبارتند از :
• اغلب مالفور ماسيونهاي مادر زادي قلب ( بجز مواردي كه در بالا ذكر شدند ).
• اختلاف دريچه اكتسابي ( بعنوان مثال : بيماري روماتيسمي قلب).
• كارديوميوپاتي هيپرتروفيك
• پرولاپس دريچه ميترال همراه با نارسايي و يا ضخيم شدن ميگزوماتو LEAFLETS

II توصيه هاي پروفيلاكتيك براي اندوكارديت در موارد زير صورت نمي پذيرد .

ج – گروه با ميزان خطر كم
( برابر با جمعيت معمولي ) عبارتند از ك
• ASD منفرد ( تيپ SECUNDUM )
• ترميم كامل جراحي براي PDA , ASD , VSD كه ۶ ماه از ان گذشته باشد .
• سابقه جراحي باي پس عروق كرونري

• پرولايس دريچه ميترال MVP بدون نارسايي همراه
• سوفلهاي قلبي فيزيولوژيك عملكردي و يا INNOCENT بي گناه
• سابقه قبلي بيماري كاوازاكي بدون اختلال عملكرد دريچه اي همراه.
• سابقه تب روماتيسمي قبلي بدون اختلال عملكرد دريچه اي همراه.
• پيس ميكر قلبي ( داخل عروقي يا اپيكاردي) و يا دفيبريلاتور

III عمليات دندانپزشكي كه در انها توصيه به برقراري پروفيلاكسي بر عليه اندوكارديت مي رود . عبارتند از:
• كشيدن دندان
• روشهاي پريودونتال شامل جراحي ، جرمگيري و پروب نمودن يا دستكاري بر روي ريشه دندان
• قرار دادن ايمپلانت دنداني و كاشت مجدد دندان
• دستكاري اندودونتيك كانال ريشه دندان و يا جراحي ماوراي اپكس دندان
• گذاشتن نوار و يا فيبرهيا انتي بيوتيكي تحت لثه اي
• اولين باري كه باندهاي ارتودونتيك ( و نه BRACKETS ) قرار داده مي شوند .
• تزريقات داروهاي بي حسي موضعي داخل ليگاماني
• پاكسازي پروفيلاكتيك دندان و يا ايمپلانتها زماني كه خونريزي غير قابل اجتناب است.

IV عمليات دندانپزشكي كه در انها توصيه به برقراري پروفيلاكسي بر عليه اندوكارديت صورت نمي پذيرد عبارتند از :
• پر كردن دندان و يا قرار دادن دندان در محل دندان افتاده كه با خونريزي قابل توجه همراه نباشد .
• تزريقات داروهاي بي حسي موضعي ( نه به صورت داخل ليگاماني)
• درمانهاي اندودونتيك ( ريشه دندان ) داخل كانالي)
• قرار دادن بندهاي لاستيكي RUBBER DUMS
• برداشتن بخيه ها بعد از عمل جراحي
• جاگذاري وسايل ارتودونتيك و يا پروستودونتيك قابل برداشت.
• خالكوبي دهان
• درمانها با قرصهاي كاشتني فلورايد
• گرفتن عكس راديوگرافي در داخل دهان
• تنظيم وسايل ارتودنسي
• كندن دندانهاي شيري

V ساير مواردي كه در انها پروفيلاكسي بر عليه اندوكارديت توصيه مي گردد ، عبارتند از :

الف – اقدامات بر روي دستگاه تنفسي
• جراحي لوزه و لوزه سوم
• اقدامات جراحي بر روي مخاط دستگاه تنفسي
• برونكوسكوپي توسط برونكوسكوپ سخت

ب- اقدامات بر روي دستگاه گوارش ( در تمامي افراد پر خطر و بعضي از بيماران با خطر متوسط توصيه مي گردد).
• اسكلروتراپي واريسهاي مري
• گشاد سازي تنگي مري
• ERCP ( گرافي از مجاري صفراوي و پانكراس با روش اندوسكوپي معكوس ) در افرادي كه انسداد صفراوي دارند .
• جراحي بر روي مجاري صفراوي
• اقدامات جراحي كه مخاط دستگاه گوارش را در بر مي گيرند .

ج – اقدامات بر روي دستگاه تناسلي – اداري
• جراحي پروستات
• سيستوسكوپي
• گشاد سازي مجراي اداري

VI ساير مواردي كه در انها پروفيلاكسي بر عليه اندوكارديت نياز نمي باشد ، عبارتند از :

الف – اقدامات بر روي دستگاه تنفسي
• لوله گذاري داخل تراشه اي
• برونكوسكوپي با برونكوسكوپ قابل ارتجا با يا بدون بيوپسي ( در افارد پر خطر گاهي به هنگام بيوپسي ، پروفيلاكسي توصيه مي گردد.)
• قرار دادن لوله تمپانستومي

ب – اقدامات بر روي دستگاه گوارش
• اكوكارديوگرافي از خلال مري ( در افارد پر خطر گاهي پروفيلاكسي توصيه مي گردد).
• اندوسكوپي با يا بدون بيوپسي در افارد پر خطر گاهي به جهت بيوپسي ، پروفيلاكسي توصيه مي گردد).

ج – اقدامات بر روي دستگاه تناسلي – ادراري
• رحم برداري از طريق واژن ( در افارد پر خطر گاهي پروفيلاكسي توصيه مي گردد).
• زايمان واژينال ( در افراد پر خطر گاهي پروفيلاكسي توصيه مي گردد).
• سزارين

در شرايطي كه بافت عفوني نباشد انگاه مي توان اقدامات زير را بدون پروفيلاكسي بر عليه اندوكارديت صورت داد كه عبارتند از :
• كاتتريزاسيون مجراي ادراري
• ديلاتاسيون و كورتاژ رحمي
• سقط درماني
• اقدامات با برقراري شرايط استريل
• قرار دادن و يا برداشتن وسايل داخل رحمي IUD

د – ساير موارد:
• كاتترايزاسيون قلبي ( حتي آنژيوپلاستي بواسطه بالون = PTCA )
• كاشت پيش ميكر قلبي ، دفيبريلاتور و يا STENT هاي كرونري
• برش دادن و يا برداشتن بيوپسي از پوستي كه به روش قبل از جراحي شستشو داده شده باشد .
• ختنه

رژيمهاي دارويي پروفيلاكتيك بر عليه اندوكارديت در مواردي كه اقدامات خاص بر روي دندان حفره دهان ، مجراي تنفسي و يا مري صورت مي پذيرد عبارتند از :

الف – رژيم استاندارد :
۲٫۰ G/PO : بزرگسالان
AMOXICILLIN
50 MG/KG/PO : اطفال
يك ساعت قبل از اقدام

ب- فرد نتواند رژيم خوراكي دريافت نمايد .
۲٫۰ G/Iv OF IM : بزرگسالان
AMPICILLIN
50 MG / KG / IV OF IM : اطفال
نيم ساعت قبل از اقدام

ج – فرد آلرژي به پني سيلين داشته باشد .
۶۰۰ MG /PO : بزرگسالان
CLINDAMYCIN
20 MG / KG/PO : اطفال
يا

۲٫۰ G/PO : بزرگسالان
CEFADROXIL يا CEPHALEXIN
50 MG /KG/PO : اطفال
و يا

۵۰۰ MG/PO : بزرگسالان
CLARITHROMYCIN يا AZITHROMYCIN
15 MG/KG/PO : اطفال
يك ساعت قبل از اقدام

د – فرد آلرژي به پني سيلين داشته باشد و قادر نباشد خوراكي دارو را مصرف نمايد .

۶۰۰ MG/IV OR IM : بزرگسالان
CLINDAMYCIN
20 MG/KG/IV OF IM : اطفال
يا
۱٫۰ G/IV OF IM : بزرگسالان
CEFAZOLIN
25 MG/KG/IV OR IM : اطفال
نيم ساعت قبل از اندام

در كليه موارد فوق الذكر دوزاژ اطفال بيشتر از بزرگسالان نمي گردد.

توجه : در افرادي كه خطر بروز آلرژي فوري ( كهير ، انژيوادم و انافيلاكسي ) نسبت به پني سيلين ها مي رود نمي توان از سفالوسپورينها بعنوان جايگزين استفاده نمود .

رژيمهاي دارويي پروفيلاكتيك بر عليه اندوكاريت كه اقدامات خاص بر روي دستگاه گوارش ( بجز مري ) و يا دستگاه تناسلي – ادراري صورت مي پذيرد ، عبارتند از :

الف – در بيماران با خطر بالا

۲٫۰ G/IM OR IV : بزرگسالان
AMPLICILLIN
50 MG/KG/IM OR IV (MAX .=2G): اطفال
همراه با
۱٫۵ MG/KG/IM OR IV : بزرگسالان
GENTAMICIN
1.5 MG/KG/IM OR IV (MAX.= 120 MG) : اطفال

نيم ساعت قبل از اقدام
و سپس ۶ ساعت بعد :

۱ G/IM OF IV : بزرگسالان
AMPPLICILLIN ( تزريقي)
۲۵ MG /KG/ IM OR IV : اطفال
يا
۱ G/PO : بزرگسالان
AMOXICILLI ( خوراكي)
۲۵ MG/ KG/PO : اطفال

ب- در بيماران با خطر بالا و داراي الرژي به امپي سيلين و يا اموكسي سيلين

۱٫۰ G/IV OVER 1-2 H : بزرگسالان
VANCOMYCIN
20 GM/KG/IV OVER 1-2 H : اطفال
همراه با
۱٫۵ MG/KG/IV OR IM : بزرگسالان
GENTAMICIN
1.5 MG/KG/IV OF IM (MAX.= 120MG): اطفال

نيم ساعت قبل از اقدام بايد اين تزريقات پايان يافته باشد.

ج- در بيماران با خطر متوسط:

۲٫۰ G/PO : بزرگسالان
AMOXICILLIN ( خوراكي)
۵۰ MGKG/PO : اطفال
يا
۲٫۰ G/IM OR IV : بزرگسالان
AMPICILLIN ( تزريقي )
۵۰ MG/KG/IM OR IV : اطفال
يك ساعت قبل از اقدام

د – در بيماران با خطر متوسط اما داراي الرژزي به امپي سيلي و يا اموكسي سيلين