زایمان سزارین

تعریف زایمان سزارین
زایمان سزارین به تولد جنین از طریق برش دیواره شکم (لاپاروتومی) و برش دیواره رحم(هیستروتومی) گفته می شود. این تعریف خارج کردن جنین از حفره شکم در موارد پارگی رحم یا موارد حاملگی شکمی را در بر نمی گیرد.
در برخی موارد، و غالباً به علت عوارض اورژانس مانند خونریزی غیرقابل کنترل، هیستروکتومی شکمی، به دنبال زایمان ضرورت می یابد. در صورتی که هیستروکتومی در زمان سزارین انجام شود، به آن سزارین هیسترکتومی و چنان چه طی مدت کوتاهی پس از زایمان واژینال انجام شود، هیستروکتومی بعد از زایمان خوانده می شود.

روش زایمان سزارین
روش جراحی سزارین در تمام جهان با تغییرات جزئی مشابه هم است.
برش های شکمی
معمولا برش عمودی خط وسط یا برش افقی سوپراپوبیک انجام می شود. تنها در موارد خاص برش پارامدیان یا عرضی میانی انجام می شود.

برش عمودی
ایجاد برش عمودی خط وسط در پایین ناف از همه سریع تر امکان پذیر است. این برش باید طول کافی داشته باشد تا وضع حمل جنین را بدون مشکل امکان پذیر کند. بنابراین طول برش باید مطابق با جثه تخمینی جنین باشد.
دیسکسیون تیز تا سطح غلاف رکتوس قدامی ادامه می یابد و باید آن را از چربی زیر جلد آزاد کرد تا نواری از فاسیای خط وسط به عرض ۲ سانتی متر قابل مشاهده شود.

بعضی جراحان ترجیحمی دهند غلاف رکتوس را با اسکالپل در سراسر طول برش ایجاد شده باز کنند.
برخی دیگر ترجیح می دهند منفذ کوچکی ایجاد کنند و بعد لایه فاسیا را با قیچی ببرند. عضلات رکتوس و پیرامیدال ار در خط وسط با دیسکسیون و تیز و کند جدا می شوند تا فاسیای عرضی و پریتوئن در معرض مشاهده قرار گیرند.
فاسیای عرضی و چربی جلوی پریتوئن به دقت دیسکسیون می شوند تا به پریتوئن زیر آن برسند. پریتوئن نزدیک انتهای فوقانی خط برش به دقت باز می شود. بعضی جراحان، پریتوئن را با دو هموستاز با فاصله ۲ سانتی متر از هم بالا می آورند. سپس لایه چین پریتوئن بین کلامپ ها را مشاهده و لمس می کنند تا مطمئن شوند اُمنتوم، روده یا مثانه مجاور ان نباشند.
در زنانی که قبلاً جراحی داخل شکم( از جمله سزارین) داشته اند، ممکن است اُمنتوم یا حتی روده به سطح زیر پریتوئن چسبیده باشد. در این صورت پریتوئن از بالا تا قطب فوقانی محل برش و از پایین کاملا تا بالای برگشت پریتوئن به روی مثانه، بریده می شود.
برش های عرضی
در برش تعدیل یافته فانن اشتایل، در پوست و بافت زیرجلد یک برش عرضی پایین با قوس مختصر ایجاد می شود. این برش در سطح خط رویش موی پوبیس داده می شود و مقداری بیشتر از لبه های جانبی عضلات رکتوس امتداد می یابد. پس از جدا کردن بافت زیرجلد از فاسیای زیر آن به اندازه حدود ۱ سانتی متر در هر طرف، فاسیا به طور عرضی در تمامی طول برش، قطع می شود. لبه های فوقانی و تحتانی فاسیا با کلامپ های مناسب گرفته می شود و دستیار آنها را

بالا می آورد تا جراح غلاف فاسیا را با دیسکسیون کند یا تیز از عضلات رکتوس زیر آن جدا کند.
عروق خونی بین عضلات و فاسیا کلامپ، بریده و لیگاتور و یابا الکتروکوتری تخریب می شوند. رعایت دقیق هموستاز الزامی است. برش در حد کافی به سمت ناف امتداد می یابد تا برش طولی خط وسط پریتوئن در حد کافی امکان پذیر باشد.
عضلات رکتوس در خط وسط جدا می شوند تا پریتوئن زیر آنها قابل مشاهده شود. پریتوئن به نحوی که شرح داده شد باز می شود.

مزیت برش عرضی پوست از لحاظ زیبایی، واضح است. در حالی که اکثراً معتقدند این انسیزیون قوی تر، و احتمال باز شدن آن کمتر است، اخیراً شواهدی ارائه شده که این ادعا را رد می کند.
ایراداتی نیز در استفاده از آن وجود دارند. در بعضی از زنان، رحم باردار و ضمایم آن به اندازه برش عمودی به خوبی در معرض دید قرار نمی گیرد. هرگاه به ویژه در زنان چاق، نیاز به فضای بیشتری

باشد برش عمودی را می توان به سرعت امتداد داد، اما این کار در برش فانن اشتیل امکان ندارد.
هنگام تکرار سزارین، ورود مجدد به برش فانن اشتیل به علت اسکار آن خیلی وقت گیر خواهد بود.
اگر برش عرضی را مورد نظر باشد و فضای بیشتری لازم باشد، برش میلارد انتخاب مطمئنی است. در این برش، عضلات رکتوس به صورت تیز و یا با الکتروکوتر جدا می شوند. این برش به ویژه در زنان دچار اسکار شدید ناشی از برش فانن اشتیل قبلی نیز مفید است.

برش های رحم
در غالب موارد برش عرضی در سگمان تحتانی رحم همان گونه که به وسیله Kerr در سال ۱۹۲۶ شرح داده شد، ایجاد می شود. گاهی برش عمودی سگمان تحتانی رحم (کرونیگ) به کار می رود. برش کلاسیک به برش عمودی تنه رحم در قسمت بالاتر از سگمان تحتانی گفته می شود که به فوندوس نیز می رسد. امروزه این برش به ندرت به کار می رود. در اکثر موارد زایمان سزارین، برش عرضی روش انتخابی است.

فواید این برش شامل موارد زیر است :
۱) ترمیم آسان تر
۲) قرار داشتن در ناحیه ای که احتمال پارگی طی بارداری بعدی حداقل است.
۳) عدم چسبندگی روده یا امنتوم به محل برش.
در صورتی که نمایش جنین ورتکس نباشد، در چندقلویی و در مواردی که نوزاد بسیار نارس است و مادر لیبر نیست، برش عمودی سگمان تحتانی یا برش کلاسیک می توانند سودمند واقع شوند.

روش برش عرضی در سزارین
اغلب مشاهده می شود رحم چرخش به راست (دکستروروتاسیون) دارد به طوری که لیگامان گرد سمت چپ نسبت به سمت راست، در موقعیت قدامی تر و نزدیک تر به خط وسط قرار می گیرد. بعضی جراحان در موارد دفع مکونیوم غلیظ یا عفونت مایع آمنیون تجیح می دهند یک پک لاپاراتومی مرطوب را در هر ناودان پریتونئال جانبی قرار دهند تا مایعات و خون خارج شده از رحم باز شده را به خود جذب کند. معمولا لایه نسبتاً سست بازگشت پریتوئن بر روی حاشیه فوقانی مثانه و روی بخش قدامی سگمان تحتانی رحم – مثانه در خط وسط با فورسپس گرفته و به وسیله اسکالپل یا قیچی برش عرض داده می شود.

 

قیچی بین سروز مثانه ای رحمی و میومتر سگمان تحتانی رحم داخل، و از خط وسط به سمت خارج رانده می شود و همزمان تیغه ها به طور متناوب باز می شوند تا زانو به عرض ۲ سانتی متر از سروز جدا (که بعداً بریده می شود) جدا شود.
پس از نزدیک شدن به حاشیه جانبی هر سمت قیچی کمی به سمت کمری متوجه می شود.
فلاپ پایینی پریتوئن را بالا می برند و مثانه را با دیسکسیون کند یا تیز از میومتر زیر ان به آرامی جدا می کنند.

به طور کلی جدا کردن مثانه نباید عمق بیش از ۵ سانتی متر داشته باشد و معمولا باید از این هم کمتر باشد. به ویژه در سرویکس های متسع و افاسمان این احتمال وجود دارد که دیسکسیون به پایین عمیق شود و اشتباهاً به جای سگمان تحتانی رحم، واژن را باز کنند و وارد ان شود.
رحم را حدود ۱ سانتی متر زیر حاشیه تحتانی باز می شود. یک نکته مهم این است که در زنانی که سرویکس آنها کاملا دیلاته است و یا دیلاتاسیون کامل دارد، برش رحمی نسبتا بالاتر انجام شود، تا خطر گسترش برش به دو طرف و صدمه به شریان های رحمی و ورود اشتباهی به داخل واژن به حداقل برسد. محل برگشت سروز مثانه ای رحمی به عنوان راهنما به کار می رود.
برش رحم را می توان با تکنیک های گوناگون انجام داد. همه این تکنیک ها با برش عرضی سگمان تحتانی رحم به وسیله اسکالپل، به طول حدود ۲-۱ سانتی متر در قسمت وسط انجام می شوند، این عمل را باید به دقت انجام داد تا جنین زیر آن آسیب نبیند.

در مطالعه چند مرکزی گروهی از محققان در سال ۲۰۰۵، شایع ترین آسیب جنینی گزارش شده در ۳۷۱۱۰ مود زایمان سزاری، پارگی های پوستی بوده است. استفاده از هموستات یا انگشتان برای ورود دقیق به طور کند (بلانت) و برای جدا کردن عضلات، می تواند مفید باشد. وقتی رحم باز شد، برش را می توان با امتداد در طرفین و سپس مختصری به بالا به وسیله قیچی بانداژ گسترش داد.
اگر سگمان تحتانی رحم نازک باشد می توان برش را با فقط کشیدن محل شکاف از طریق فشار به خارج و بالا به وسیله هر یک از انگشتان اشاره گسترش داد.

محققان نشان داده اند که امتداد دادن برش رحمی اولیه به طریقه کند یا تیز از لحاظ ایمنی و عوارض پس از عمل با هم مشابه اند.
محققان دیگر گزارش کردند که روش تیز احتمال خونریزی و نیاز به انتقال خون را افزایش می دهد.
* نکته بسیار مهم، ایجاد برش رحم برای زایمان سر و تنه جنین است بدون آنکه شریان ها و وریدهای رحمی واقع در حاشیه های جانبی رحم بریده یا پاره شوند.

اگر جفت در مسیر برش قرار داشته باشد باید آن را جدا کرد یا برش داد. وقتی جفت برش داده می شود، خونریزی از جنین مکن است شدید باشد؛ بنابراین در چنین مواردی باید بند ناف را هرچه سریع تر کلامپ کرد.
روش برش کلاسیک سزارین
گاهی استفاده از برش کلاسیک لازم می شود. بعضی از اندیکاسیون های برش مزبور عبارت اند از :
۱) وجود مشکل در باز کردن یا ورود بی خطر به سگمان تحتانی رحم به دلیل چسبندگی محکم مثانه ناشی از جراحی قبلی یا وجود میوم در سگمان تحتانی رحم یا کارسینوم مهاجم سرویکس.
۲) قرار عرضی جنین بزرگ به ویژه در صورتی که پرده های جنینی پاره شده باشند و شانه در کانال ازیمان گیر کرده بلشد. مخصوصاً ممکن است وضع حمل جنین با نمایش عرضی پشت – پایین از میان برش عرضی مشکل باشد.

۳) در بعضی موارد جفت سرراهی توأم با لانه گزینی قدامی به ویژه در موادری که جفت در محل برش قبلی لانه گزینی کرده است (پلاسنتا پرکرتا).
۴) در بعضی جنین های بسیار کوچک (به خصوص با نمایش بریچ) که سگمان تحتانی رحم نازک نشده است.
۵) در برخی از موارد چاقی مفرط مادر که تنها قسمت فوقانی رحم به سهولت در دسترس است.
بستن شکــم
همه پک ها خارج می شوند، خون و مایع آمنیون موجود در ناودان ها و کولدوساک با ساکشن ملایم تخلیه می شوند. برخی جراحان ناودان ها و کولدوساک را مخصوصاً در صورت وجود عفونت یا مکونیوم شستشو می دهند. مطالعه تصادفی کوچکی که در سال ۲۰۰۳ انجام شد نشان می دهد که این مرحله در زنان گروه کم خطر که مبتلا به آمنیونیت نیستند، ضروری نیست. پس از شمارش صحیح ابزار و گازهای استفاده شده، لایه های بریده شده شکم بخیه می شوند.
همان طور که ذکر شد جراحان از بستن پریتوئن جداری صرف نظر می کنند در صورت وجود روده های متسع، بستن پریتوئن مانع آسیب روده ها در زمان بستن فاسیا می شود. هنگام بستن هر

یک از لایه ها، نواحی خونریزی پیدا، کلامپ و لیگاتور می شوند، اجازه داده می شود که عضلات رکتوس در جای خود قرار بگیرند و فضای زیر فاسیا را به دقت از نظر هموستاز کنترل می کنند. در صورت وجود دیاستاز قابل توجهريال عضلات رکتوس را با نخ کرومیک صفر یا ۱ با یک یا دو بخیه به شکل & به هم نزدیک می کنند. فاسیای روی رکتوس را با نخ غیرقابل جذب و منقطع شماره صفر در خارج لبه های بریده فاسیا و با حداکثر فاصله ۱ سانتی متر از هم، یا با بخیه پیوسته بدون

لاکینگ از نخ دائمی یا دارای جذب طولانی بخیه می کنند.
اگر ضخامت بافت زیر جلد ۲ سانتی متر یا کمتر باشد، معمولا نیازی به بخیه جداگانه آن نیست، و پوست با بخیه های مترس عمودی و نخ سیلک سه صفر یا چهارصفر (یا مشابه) و یا گیره های مخصوص (کلیپس) بسته می شود.

اگر مقدار بافت چربی حداقل ۲ سانتی متر باشد، باید بافت زیر جلد بسته شود.
در یک تحققی آینده نگر تصادفی شده که بر بیش از ۱۴۰۰ زنی که زایمان سزارین شده بودند، مشاهده شد که اگر لایه زیر جلد را بخیه می کردند، باز شدن سطحی زخم خیلی کمتر روی می داد. بر طبق مطالعه مروری که بر روی ۶ تحقیق صورت گرفت، زدن بخیه زیر جلد در حین سزارین، در مواردی که ضخامت چربی بیش از ۲ سانتی متر است، سبب کاهش خطر باز شدن رحم به میزان ۳۴ درصد می شود.

زایمان سزارین پس از مرگ
گاهی زایمان سزارین در زنی انجام می شود که به تازگی فوت شده یا به زودی خواهد مرد. درباره زایمان سزارین برای کمک به احیاء قلب و ریه در فصل ۴۲ بیشتر توضیح داده شده است.
اندیکاسیون ها
اکثر موارد برای متوقف ساختن خونریزی ناشی از آتونی مقاوم به درمان، خونریزی سگمان تحتانی در ارتباط با انسیزیون رحم یا لانه گزینی جفت، پارگی عوق بزرگ رحم، انجام می شوند.
پلاسنتا اکرتا، اغلب در ارتباط با زایمان سزارین تکراری و آتونی رحم، در حال حاضر شایع ترین اندیکاسیون های سزارین هیسترکتومی یا هیسترکتومی پس از زایمان هستند.
این وضعیت ها، در فصل ۵۳ شرح داده شده اند.

میوم های بزرگ ممکن است مانع بستن مناسب هیستروتومی شوند و درنتیجه هیسترکتومی را اجتناب ناپذیر سازند. اندیکاسیون های هیسترکتومی پری پارتوم انتخابی شامل میوم های بزرگ یا علامت دار و دیس پلازی شدید سرویکس یا کارسینوم درجا هستند.
عوارض اصلی سزارین هیسترکتومی افزایش خونریزی و احتمال آسیب دستگاه ادراری هستند.
یکی از عوامل اصلی در میزان بروز عوارض این است که هیسترکتومی به صورت انتخابی انجام شود یا اورژانس. همان گونه که در جدول ۳- ۲۵ دیده می شود، موربیدیته ناشی از هیسترکتومی اورژانس افزایش قابل توجهی یافته است.
کنترل حوالی زمان زایمان
مراقبت های قبل از عمل
در صورت برنامه ریزی برای سزارین، یک داروی آرامبخش مثل ۱۰۰ میلی گرم سکوباربیتال شب قبل از عمل تجویز می شود. به طور کلی هیچ داروی آرام بخش، نارکوتیک یا مسکنی را تا پس از تولد نوزاد مصرف نمی شود.
مصرف خوراکی حداقل ۸ ساعت قبل از جراحی متوقف می شود به طور معمول، زنانی که قرار است مورد سزارین تکراری قرار گیرند، روز جراحی پذیرش و به وسیله متخصصان زنان و مامایی و بیهوشی ویزیت می شوند.

آزمایش هماتوکریت و تست کومبس غیرمستقیم انجام می شود. در صورتی که که کومبس غیر مستقیم مثبت باشد، باید از دسترس بودن خون سازگار مطمئن شد. مصرف آنتی اسید (مثلا ۳۰ میلی ایتر بی سیترا) به مدت کوتاهی قبل از القاء هوشبری عمومی یا هدایتی خطر آسیب ریه ناشی از اسید معده (اگر آسپیراسیون روی دهد) را کاهش می دهد. یک کاتتر ادراری قرار داده می شود. در صورتی که موها محل عمل را بپوشانند باید در همان روز جراحی با گیرنده گرفته یا تراشیده شوند. در صورتی که موهای محل، شب قبل از عمل تراشیده شود، خطر عفونت رحم افزایش می یابد.