سوء تغذیه

سوء تغذیه یکی از مهمترین علل مرگ و میر و ناتوانی در کودکان می باشد . عدم تعادل بین مواد غذایی و انرژی مصرفی با نیاز بدن برای رشد ، نگهداری وعملکرد اعضای بدن ، عامل ایجاد این ناهنجاری است .کاوشیکور و ماراسموس ۲ نمونه از کمبود انرژی – پروتئین از این بیماری می باشند . اختلاف بین این دو نمونه بر اساس عدم وجود ادم و تورم بین بافتی است که در کواشیوکور این ادم وجود دارد ولی در ماراسموس این علامت را نداریم .

سوء تغذیه یکی از مهمترین علل مرگ و میر و ناتوانی در کودکان می باشد . عدم تعادل بین مواد غذایی و انرژی مصرفی با نیاز بدن برای رشد ، نگهداری وعملکرد اعضای بدن ، عامل ایجاد این ناهنجاری است .کاوشیکور و ماراسموس ۲ نمونه از کمبود انرژی – پروتئین از این بیماری می باشند . اختلاف بین این دو نمونه بر اساس عدم وجود ادم و تورم بین بافتی است که در کواشیوکور این ادم وجود دارد ولی در ماراسموس این علامت را نداریم . ماراسموس بدنبال عدم دریافت پروتئین

و کالری است ولی کاوشیکور بدنبال عدم مصرف کافی پروتئین است . اگر چه بعضی علامتها بین دو نمونه متفاوت است ولی در واقع مارسموس حاصل تطابق بدن با گرسنگی است ولی کاوشیکور ، حاصل عدم تطابق بدن با گرسنگی می باشد . در این بیماران کمبود ریزمغذیها مثل آهن ، ید ، روی و نیز ویتامین ها مثل ویتامین A و D وجود دارد . اختلال یونی نیز در این بیماران دیده

می شود مثل یونهای سدیم ، کلر ، پتاسیم ، هیدروژن . سوء تغذیه هر اندام را حقیقتاً تحت تأثیر خودش قرار می دهد . اسیدهای آمینه محصول پروتئینها هستند که در عملکرد اندامها نقش مهمی دارند . همچنین رشد سیستم ایمنی و عملکرد فیزیولوژی اندامها تحت تأثیر این مواد می باشند .
* اهمیت بیماری
سازمان بهداشت جهانی تعداد کودکان مبتلا به سوء تغذیه را در جهان حدود ۱۵۰ میلیون نفر گزارش کرده است . حدود ۳۰ درصد کل کودکان زیر ۵ سال در کشورهای در حال توسعه وزنشان نسبت به سنشان کمتر از نرمال است و دو سوم از این گروه در آسیا زندگی می کنند که ۵ برابر میزان در کشورهای پیشرفته می باشد و بقیه در آفریقا زندگی می کنند . این کودکان از نظر رشد وزنی و رشد قدی دچار اختلال می باشند . این کودکان نقص در عملکرد ایمنولوژیکی دارند . این کودکان دچار اختلال رفتاری ، از جمله بی قراری ، عصبانیت ، هیجان و عدم توجه کافی هستند . تقریباً ۵۰ درصد از ۱۰ میلیون مرگ در کودکان زیر ۵ سال بدنبال سوء تغذیه رخ می دهد .
* در ایران :
۳۰ درصد از کودکان دچار فقر تغذیه ای از نوع پروتئین و انرژی هستند که ۱۱ درصد بصورت متوسط تا شدید دچار این مشکل هستند . ۱۳ تا ۵۳ درصد از دختران و زنان ، ۱۲ تا ۳۰ درصد از کودکان و ۸ درصد از مردان دچار کم خونی ناشی از سوء تغذیه هستند . ۲۰ تا ۷۰ درصد از کل کودکان ایرانی درجاتی از گواتر را دارند . مرگ و میر کودکان زیر ۵ سال در سال ۲۰۰۰ به میزان ۳۵ در هزار کودک بدنیا آمده می باشد . ۱۰ دردص کودکان زیرخط رشد وزن و ۱۶ درصد زیر خط قد نرمال هستند . که در روستاها بیشتر از شهر می باشد . نسبت وزن به قد نرمال در سنین نوجوانی خیلی کمتر از نرمال می باشد . فقط ۲۰ درصد از مردم از لحاظ میزان و نوع تغذیه ( پروتئین و انرژی ) در حد مناسب هستند .
در ایران سه عامل مهم سوء تغذیه شامل :
۱ – عدم دسترسی به غذای کافی و مناسب از لحاظ پروتئین ، چربی ، کربوهیدرات
۲ – عدم رسیدگی و نگهداری مناسب کودکان در دوران رشد از طرف والدین . هم حمایتهای جسمی و هم حمایتهای روانی ،
۳ – عدم وجود سیستمهای مناسب سرویس دهنده سلامتی بخصوص آب و بهداشت محیط )
* علل :
عدم تغذیه کافی که شایعترین علت در کشورهای در حال توسعه است . تغذیه کافی از لحاظ میزان و کیفیت غذای خوراکی ( پروتئین ۱۵-۱۱ درصد ، چربی ۲۵-۲۰ درصد و کربوهیدراتها ۷۰-۶۰ درصد ) و نیز بهداشت غذا در جهت جلوگیری از عفونتها اهمیت دارد . بیماری های مزمن نیز مثل بیماری های مزمن کلیوی ، عصبی – عضلانی ، قلبی – مادرزادی ، سرطانها و بیماریهای متابولیک مادرزادی و فیبروزسیستیک از علل مهم سوء تغذیه می باشند .در کواشیوکورعدم دریافت پروتئین

خوراکی کافی و یا عدم جذب مناسب پروتئین از طریق اسهال مزمن یا عفونتهای روده ای و یا از دادن پروتئین مثل خونریزی ، سوختگی و عدم ساخت پروتئین کافی در بدن بدنبال بیماریهای کبدی بوجود می آید .علائم و نشانه ها : این بیماران دچار ضعف رشد وزنی و نقص در رشد قدی هستند ، تغییرات رفتاری بصورت بی قراری و عدم توجه کافی همراه با اختلال اضطراب ، بی علاقگی ( آپاتی ) و کاهش توجهات اجتماعی همراه است . علائم مربوط به کمبود ریزمغذیها و ویتامینها شامل : تغییرات ناخن دست
ید : گواتر ، تأخیر در رشد و تغییرات و نقص فکری – مغزی
ویتامین آ : شب کوری ، ضایعات قرنیه چشم ، نقص در رشد و تغییرات مو دیده می شود .
ویتامین د : عدم رشد کافی ، ریکتز ، کمبود کلسیم
اسیدفولیک : تورم زبان ، کم خونی و اختلال عصبی – عضلانی
از دیگر علائم کاهش بافت زیرجلدی در پاها ،‌ دستها ، باسن و صورت . این بیماران ادم در انتهای اندامها دچار ادم می باشند .
در دهان تغییرات کنار لبها ،‌روی زبان و آتروفی پرزهای زبانی مشاهده می شود .
تغییرات در شکم بصورت اتساع شکمی ثانویه به ضعف ماهیچه های شکمی ظاهر شده و نیز علائم بزرگی کبد را مشاهده می کنیم .
پوست خشک و پوسته پوسته همراه با زخمهایی در نواحی برجسته بدن دیده می شود ، همراه با تغییرات تیره شدن پوست روی نواحی پوست بدنبال صدمات پوستی ، التهاب پوست شایع است و تیره گی پوست در نواحی پوشیده بدن دیده می شود .
تغییرات ناخن بصورت شکاف های برآمده نیز وجود دارد .
تغییرات مو شامل نازک ، کم پشت ، شکننده ، به آسانی کنده شده و رنگ مو به سمت قهوه ای تیره یا روشن تغییر می کند . حالت موها به صورت زبر و خشن تغییر می کند .
این بیماران مستعد به عفونت نیز هستند از جمله عفونتهای انگلی شایع است . تغییرات مغزی شامل عدم توجه ، بی حالی ، بی هوشی و کما نیز می باشد .
علائم آزمایشگاهی : علائم کم خونی ، کاهش میزان پروتئین خون و کاهش میزان کراتینین خون و کاهش قندخون مشاهده میشود . این بیماران از نظر عفونتهای خونی ، ادراری ، مدفوع باید چک شوند.
از نظر فیبروزسیستیک ، تست عرق چک می گردد .عملکرد کبد ، کلیه ، پانکراس نیز چک می گردد .
اندازه گیری قد ، وزن ، نسبت وزن به قد و نیز میزان قطر عضله غیرنرمال است .
درمان : ابتدا باید علت سوء تغذیه مشخص گردد و در سوء تغذیه نیاز کالری روزانه ۱۲۰ تا ۱۵۰ کالری به ازای هر کیلوگرم در روز است . در موارد شدید سوء تغذیه بستری باید انجام گیرد .
غذای روزانه باید حاوی پروتئین ، کالری ، انرژی و مواد غذایی ریز مغذی کافی بر اساس سن و جنس و فعالیت روزانه باشد .
غذای وی باید بهداشت کافی را داشته باشد .
در ۲ هفته اول غذای فرد با سوء تغذیه شدید باید با غلظت ۵۰ درصد تهیه گردد بتدریج غلظت آن را افزایش داده و به غلظت ۱۵۰ درصد رساند .
آنتی بیوتیکها باید بصورت پیشگیری و در صورت نیاز به میزان دوز درمانی برای ۵ تا ۱۰ روز تنظیم شود .

در موارد شدید می توان مایعات درمانی را از طریق داخل صفاقی و یا داخل استخوانی تزریق کرد .
مصرف روغنهای گیاهی بهتر از روغنهای است زیرا بهتر جذب می شوند .
شروع مصرف داروهای ویتامینی و نیز ریزمغذیها مثل آهن ، روی ، کلسیم
طبقه‌بندى سوء‌تغذيه
 سوء‌تغذیه کودکان
 سوء تغذیه بزرگسالان

سوء‌تغذيه کودکان
حساس‌ترين شاخص سوء‌تغذيه، اختلال در رشد طبيعى مى‌باشد که جهت تشخيص، آن کودک با مرجع طبيعى مقايسه مى‌شود (معمولاً مرجع NCHS). ساير استانداردهائى که از روى افراد سالم در نقاط مختلف دنيا تعيين شده‌اند به NCHS نزديک مى‌باشند.
– طبقه‌بندى‌هاى وزن براى سن:
در طبقه‌بندى گومز (طبقه‌بندى وزن براى سن W/A)، وزن کودک با وزن کودک طبيعى همسن مقايسه و به‌صورت درصد ساده بيان مى‌گردد. به‌منظور از بين بردن خطاهائى که در استفاده از اين طبقه‌بندى در حالت ادم به‌وجود مى‌آيد، طبقه‌بندى Wellcome معرفى شد. اين تقسيم‌بندى کودکان براساس دو معيار انجام مى‌گيرد: وجود يا عدم وجود ادم و وزن براى سن. از مشکلات اين طبقه‌بندى مى‌توان به قرار گرفتن بيماران دچار ادم تغذيه‌اى در گروه کواشيورکور اشاره کرد. بنابراين کواشيورکور دو معنى متفاوت خواهد داشت: يکى سوء تغذيه ادماتوز و ديگرى سندروم بالينى که با تغيراتى در پوست، مو و کبد چرب همراه مى‌باشد. از ديگر مشکلات اين طبقه‌بندي، قرار گرفتن بچه‌هائى با وزن براى قد کمتر از ۶۰ درصد استاندارد در گروه ماراسموس، بدون در نظر گرفتن ساختار بدنى مى‌باشد. به اين ترتيب، اين گروه، علاوه بر کودکان لاغر، کودکان کوتاه قد را نيز در بر مى‌گيرد. در صورتى‌که ماراسموس در گذشته فقط براى توصيف کودکان خيلى لاغر به‌کار مى‌رفت. اين طبقه‌بندى‌ها با استفاده از معيار وزن براى قد، نمى‌توانند بين کاهش رشد طولانى‌مدت و کاهش حاد وزن تفاوت قائل شوند (به‌عبارت ديگر، طول دوره بيمارى را نشان نمى‌دهد) و در نتيجه امروزه ديگر کارائى ندارند.
– طبقه‌بندى قد براى سن و وزن براى قد:
رشد طبيعي، شامل افزايش مداوم و متعادل بافت به‌صورتى قابل پيش‌بينى است که به افزايش يکنواخت قد و وزن مى‌انجامد. در حالت کاهش رشد، هر چه زمان بيشتر مى‌گذرد، کودک بيشتر از رشد طبيعى عقب مى‌افتد به‌نحوى که از نظر وزن براى سن وارد محدوده سوء تغذيه مى‌شود ولى با وجود کوچک بودن از نظر جثه، داراى تناسب اندام خواهد بود. کودکى که با کمبود توجه و مراقبت مواجه مى‌شود، هم رشد و هم وزن خود را از دست مى‌دهد؛ که کاهش وزن نسبت به سن در او شديدتر مى‌باشد. چنين کودکى لاغر خواهد بود ولى بيمارى او آنقدر طولانى نخواهد شد که به کوتاه قدى نيز منجر شود. بنابراين در کودکانى که وزن براى سن آ

نها کم است دو حالت وجود دارد: کوتاه قد ولى متناسب (کوتولگى تغذيه‌اي)، قد طبيعى ولى بسيار لاغر (مفهوم اصلى ماراسموس). تشخيص اين دو حالت با اندازه‌گيرى قد، علاوه بر وزن و سن قابل تشخيص است. کوتاه‌قدى از طريق مقايسه قد کودک با قد کودک طبيعى هم‌سن تعيين مى‌شود (قد براى سن). لاغرى مفرط با مقايسه وزن کودک با وزن کودکى طبيعى با همان قد، حتى اگر کودک طبيعى از نظر سن کوچک‌تر باشد، تغيين مى‌شود (وزن براى

قد).
معمولاً دو روش براى بيان داده‌ها به‌کار مى‌رود. ساده‌ترين روش، بيان مقادير به‌صورت درصد طبيعى (پنجاهمين صدک مرجع) مى‌باشد. دومين روش، بيان کمبود به‌صورت درصدى از مرجع NCHS مى‌باشد که اصطلاحاً به آن Z-score (انحراف معيار از ميانگين) مى‌گويند. Z-score به سن وابسته نبوده و لاغرى و کوتاه قدى را به‌صورت واحدهاى نسبى مشابه بيان مى‌کند، اما محاسبه آن دشوار است. هر کودکى که در محدوده ۲Z-score± قرار گيرد، طبيعى مى‌باشد.
کودکانى که در محدود ۲SD تا ۳SD قرار دارند، دچار لاغرى يا کوتاه قدى متوسط و آنهائى که در محدوده ۳SD يا پائين‌تر قرار مى‌گيرند، دچار سوء‌تغذيه شديد مى‌باشند. در بچه‌هاى بزرگ‌تر از ۶ ماه، ۵ درصد کاهش قد براى سن و يا ۱۰ درصد کاهش وزن براى قد، تقريباً معادل يک Z-score مى‌باشد.
– دور بازو (MUAC):
ذر سنين ۱ تا ۵ سال، تغييرات اندکى در محيط دور بازوى يک کودک طبيعى ايجاد مى‌شود. بنابراين اندازه‌گيرى دور بازو، معيار تن‌سنجى ساده‌اى براى تشخيص لاغرى است که وابسته به سن نمى‌باشد.
سوء تغذيه بزرگسالان
– شاخص تودهٔ بدنى (BMI):
ارزيابى سوء‌تغذيه بزرگسالان مشابه طبقه‌بندى کودکان مى‌باشد. کوتاه قدى در آنها معمولاً نشان‌دهندهٔ سوء‌تغذيه مزمن دوران کودکى است. اين حالت ممکن است دليلى بر بروز بيمارى‌هاى بزرگسالى نيز به‌شمار بيايد. ولى هيچ نوع اقدام درمانى را نمى‌توانيم به‌کار بگيريم.
هدف در بزرگسالان، طبقه‌بندى درجه لاغرى آنها مى‌باشد. بهترين معيار براى اين‌کار BMI

مى‌باشد که به‌صورت ۲(قد) / وزن بيان مى‌شود.
بسيارى از بيماران بزرگسال نمى‌توانند صاف بايستند تا قد آنها اندازه‌گيرى شود. در افرادى‌که دچار گوژپشتى يا انحراف ستون فقرات هستند نيز اين اندازه‌گيرى کارآئى ندارد. چند روش ديگر براى اندازه‌گيرى قد وجود دارد که مى‌توان از آنها استفاده کرد. کاربردى‌ترين آنها از نظر بالينى روش demi-span مى‌باشد که در اين روش، انگشتان دست بيمار را روى استخوان آهيانه سر او قرار مى‌دهيم و سپس فاصله بين برجستگى جناغ سينه تا نوک انگشت وسط بر روى استخوان آهيانه را اندازه‌ مى‌گيريم. هر دو طرف بايد اندازه‌گيرى شود و اگر اختلافى در اندازه‌گيرى باشد، بايد دوباره اين عمل را انجام داد و سپس بيشترين اندازه را در محاسبات به‌کار برد. به اين ترتيب مى‌توان قد (متر) را در زنان و مردان از فرمول مقابل محاسبه کرد.
= ۰٫۷۳(۲ x demi-span + 0.43) قد
– دور بازو:
در بزرگسالان نيز مانند کودکان مى‌توان از محيط دور بازو براى درجه‌بندى لاغرى استفاده کرد. (جدول طبقه‌بندى سوء‌تغذيه بزرگسالان بر مبناء MUAC)

سندروم‌هاى سوء‌تغذيه
سوء‌تغذيه ادماتوز
از لحاظ باليني، سوء‌تغذيه ادماتوز، برخلاف ديگر انواع سوء‌تغذيه بيمارى حادى مى‌باشد. بيمارى که کاملاً سالم به‌نظر مى‌رسد، ممکن است بعد از يک دوره چند روزه، به شدت تحريک‌پذير شود، ضايعات پوستى شبيه سوختگى در او ظاهر شده، کبد بزرگ شده و سپس به‌طور ناگهانى اِدم بروز کند. اين بيماران هنگام مراجعه به پزشک دچار احتباس مقدارى سُديم، فشار خون پائين و علائم کاهش حجم خون مى‌باشند. در موارد شديد، تصوير بالينى بيمار شبيه سندروم شوک سمى و يا بيماران بسترى در بخش مراقبت‌هاى ويژه به علت نقص تنفسى در بزرگسالان نارسائى مضاعف ارگان‌ها مى‌باشد. ادم، کبد چرب و تغييرات پوست کواشيورکور در بزرگسالان و بيماران مبتلا به بيمارى‌هاى ناتوان‌کننده، خفيف‌تر است.

مبتلايان به ادم تغذيه‌اى بدون کوتاه‌قدى يا لاغرى از لحاظ متابوليکى متفاوت از مبتلايان به ماراسموس هستند. سازش‌هاى کاهشى ساير انواع سوء‌تغذيه شديد در اين افراد ديده نمى‌شود. يکى ديگر از علائم سوء‌تغذيه ادماتوز، عفونت مى‌باشد که سيتوکين‌ها و راديکال‌هاى آزاد در ايجاد آن نقش ويژه‌اى دارند. توليد اکسيد نيتريک، سطح لوکوترين‌ها در خون و هم‌چنين دفع ادرارى آنها افزايش مى‌يابد. کاهش گلوتاتيون سلولي، بدن را در برابر راديکال‌هاى آزاد محافظت مى‌کند