شیوه های درمانگری اضطراب

فصل اول
اضطراب انواه درمانگيرهاي رفتاري و خود نظم جويانه
۱-۱ نكته هاي قابل توجه
اضطراب چيست ؟ سطو ح آن كدامست ؟ چه نشانه و انواعي دارد ؟ چگونه رفتارها را تحت تاثير خود قرار ميدهد و چگونه ميتوان آن را ارزيابي كرد ؟
سوالهاي فوق از محورهايي است كه درمانگر بايد اطلاعاتي را درباره آنها به مراجع انتقال دهد تا مراجع و درمانگر قبل از شروع شيوه هاي مداخله در آنها با يكديگر همسو شوند و مفاهيم آنها يكسان گردد اين يكساني و تفاهم ميتواند زمينه تاثير روشها را گسترش داده دقت كاربرد آنها را كاملا ً تحت تاثير قرار دهد و انتظارات همساني در طرفين شكل گيرد

اضطراب مفهومي است چند بعدي و داراي سطوح مختلف كه به عنوان پديده اي بدني ، شناختي ، عاطفي وبين فردي جلوه گر ميشود اضطراب يك علامت هشدار دهنده است و بايد خاطر نشان ساخت كه اندكي اضطراب براي ادامه بقا و حفظ فرد از خطرات تهديد كننده و حراست از خود لازم است اما با وجود اينكه نوعي عامل انگيزشي محسوب ميشود وقتي از حد ميگذرد عامل اغتشاش و فروريختگي سازمان رفتارها ميگردد بنابراين اضطراب ممكن است ما را از مسير زندگي خارج كند به نحوي كه مهار زندگي را از دست بدهيم براساس يافته هاي جديد ميتوان چنين نتيجه گرفت كه تمامي هيجانهاي منفي از جمله اضطراب سطوح مختلف و چرخه اي را طي ميكنند كه ميتواند معيوب و آسيب زا باشد

 

روان درمانگري تعاملي انسان بين درمانگر و مراجع يا مراجعين است هدف اين تعامل كمك به مراجعي است كه مشكل دارد اختلال رفتاري ، اختلال هاطفي اختلال تفكر و غيره يا مجموعه اي ازآنها حوزه هايي هستند كه ممكن است مشكل افراد در آنهاباشد درمانگر بر اساس شناخت خود از شخصيت آدمي حوزه هاي تخصصي و فرايند روان درمانگري به فرد كمك ميكند تا كنش وري خود را بهبود بخشد در هر حال روي آورد درمانگر براي كمك به مراجعين بايد از نظر علمي ، اخلاقي و منطقي متناسب باشد .

شيوه هاي درمانگري اضطراب نيز بسيار متنوعند روي آوردهاي روانشناختي مانند آموزش تنش زدايي و شناخت درمانگري به صورت فرايندهاي همراه با درمانگريهاي پزشكي سنتي در قلمرو اختلالهاي جسماني به كار بسته ميشود در حد خطوط كلي ميتوان روشهاي درمانگري را به رغم تفاوتهاي بنيادي آنها به دو گروه عمده تقسيم كرد روشهاي درمانگري كلي و درمانگريهاي متمركز بر يك مشكل واختلال . روي آوردهاي كلي يعني ديدگاههايي كه يك روش مشخص را در درمان همه اختلالها به كار مي بندند ( مانند روي آوردهاي روان تحليل گري ) وروي آوردهايي كه مشكل اصلي و ضوابط نشانه شناختي هر اختلال را در نظر ميگرند و در مورد هر يك از اختلالها به گونه اي متفاوت عمل ميكنند نتايج تحقيقات ، بخصوص در دو دهه اخير نشان داده اند كه درمانگري رفتاري ،

شناختي و زيستي يعني شيوه هايي كه در چارچوب روي آوردهاي دوم قرار ميگيرند در درمان اختلالهاي اضطرابي موثرتربوده اند روشهاي روان پويشي و درمانگريهاي انساني نگر ـ هستي نگر ) در قلمرو روشهايي قرار ميگرند كه ميتوان آنها را « روشهاي درمانگري كلي » ناميد .
اضطراي ، تنيدگي ، و سطوح آن
رابطه اضطراب و تنيدگي
تنيدگي و اضطراب مفاهيمي جدا از هم نيستند طيف تنيدگي از حيطه زيست شناختي تا حيطه رواني ـ اجتماعي گسترده است به تنيدگي به عنوان يك وضع بيروني كه خواسته هاي غير معمول يا فوق العاده را بر شخص تحميل ميكند توجه كرده است سيل ، توفان ، ناتواني در يك امتحان مهم ، جدايي از همسر و يا مبارزه از نمونه هاي بارز تنيدگي اند . همچنين تنيدگي ميتواند به عنوان پاسخهاي شخص به يك رويداد تنيدگي از اطلاق ميشود كه موارد زير را در بر ميگيرد
– پاسخهاي هيجاني مانند ترس ، اضطراب و يا خشم
– پاسخهاي حركتي مانند اختلالات كلامي ، لرزش و يا تعريق زياد
– پاسخهاي شناختي مانند ناتواني در تمركز ، اختلالات ادراكي ومانند آن

– تغييرات جسماني در ضربان قلب و تنفس
برخي از محققين ترجيح ميدهند تنيدگي را با دنياي درون ذهن شخص مرتبط بدانند بدين معني كه حوادث و رويدادها فقط زماني به تنيدگي منتهي ميشوند كه يك تهديد به حساب آيند برخي از عوامل تنيدگي زا مانند مصيبتهاي طبيعي ، جنگ هسته اي ، توفانهاي شديد و زلزله ، صرفنظر از ميزان آمادگي شخص ، تهديدي هستند كه فرد رابه وحشت مي اندازند البته درجات تنيدگي براي افراد مختلف يكسان نيست اين تعامل بين فرد و موقعيت ، لازاروس و فالكمن ( ۱۹۸۴) را بر آن داشت تا تنيدگي را بعنوان «يك ارتباط خاص بين شخص و محيط تعريف كنند ، محيطي كه براي فرد به منزله عاملي كه به وي تحميل ميگردد و منافع وي را در معرض خطر قرار ميدهد ، ارزيابي

ميگردد » .و ارزيابيهاي شخصي از وقايع تنيدگي زا بيش از پيش ذهني وفاعلي هستند .
پاره اي ديگر از مولفان عوامل تهديد كننده وحدت جسماني و همچنين عوامل تهديد كننده حرمت خود در شخص رانيز جزء عوامل تسريع كننده احساس اضطراب و تنيدگي دانسته اند .
اين نكته را نيز متذكر ميشويم كه جداكردن اضطراب از تنيدگي به نظر مشكل است و در ادبيات روانشناختي اين مشكل در سالهاي اخير بيشتر جلوه گر شده است ه رچند به نظر مي آيد كه تنيدگي بيشتر در ارتباط با عوامل بيروني به وجود مي آيد و از اضطراب تا حدي براي فرد هشيارتر است اما به دليل همين مشابهت شيوه هاي درمانگري اضطراب را در مورد تنيدگي نيز به كار مي برند
سطوح اضطراب
اضطراب را ميتوان از لحاظ درجه شدت وبا توجه به اثرات آن در رابطه با محيط به چهار سطح تقسيم كرد ۱) اضطراب خفيف ۲) اضطراب متوسط ۳) اضطراب شديد ۴) وحشت زدگي
در اولين سطح اضطراب با تنشهاي روزانه زندگي همراه است دراين مرحله فرد هوشيار است و حوزه ادراكي او ( شنيدن ، ديدن و دريافت ) به طور فزاينده اي گسترش مي يابد اين نوع اضطراب باعث برانگيختگي يادگيري و خلاقيت در فرد ميشود.

در سطح دوم تا حدودي حوزه ادراكي فرد محدود ميگردد تجربه ها بدون توجه انتخاب ميشوند وبر رابطه هاي فوري و محدود كردن محيط پيرامون خود تمركز مي يابند اما اگر فرد مستقيماً مشغول انجام كاري بادش ممكن است تمركز و توجه او در اين زمينه افزايش يايد .
در سطح سوم حوزه ادراكي شديداً كاهش مي يابد فرد جزئيات امور توجه دارد و واكنشهاي او متناسب با محركهاي بيروني نيست در اين سطح او به فكر كسب آرامش و تخفيف اضطراب است سرانجام در سطح چهارم كه با حيرت ، رعب و وحشت همراه است ، فرد كنترل خود را بر رفتار خويش از دست ميدهد و ممكن است به از هم پاشيدگي ‍‍ « سازمان يافتگي رواني » منجر شود .

سطوح اضطراب را همچنين ميتوان بر حسب حركت و تاثير آن بر دستگاه جسمي و سيستم اعصاب مشخص كرد به اين ترتيب ميتوان سه سطح به شرح زير براي اضطراب همانند ساير هيجانها بر شمرد : ۱) سطح عصبي ـ غددي ۲) سطح حركتي ـ عضلاني ـ احشايي ۳) سطح هشياري ـ شناختي . وقتي اضطراب در انسان بر انگيخته ميشود ابتدا غدد و اعصاب را دگير ميكند ،

برانگيختگي عصبي و غددي سبب درگير شدن نظام حركتي ـ عضلاني ـ احشايي ميشود و چنانچه اضطراب وتنيدگي ادامه يابد سطح شناختي ـ هشياري فرد را درگير ميكند ارزيابي اضطراب در اين سه سطح به خوبي امكان پذير است حركت هيجانها در اين سه سطح خود حالتي پسخوراندي دارد يعني وقتي سطح عصبي ـ غددي بر انگيخته ميشود به دليل عمل يكپارچه سيستم اعصابسمپاتيك ، سطح حركتي ـ عضلاني ـ احشايي را نيز بر مي انگيزد اين برانگيختگي باعث افزايش سطح برانگيختگي عصبي ـ غددي شده و آن نيز در يك حركت دوراني \ سطح دوم را برانگيخته تر مي كند به همين ترتيب سطح سوم نيز تحريك ميشود و به گفته جاكوبسون حركتي حلزوني به خود ميگيرد بنابراين سطح اضطراب و برانگيختگي سبب برانگيختگي سطوح ياد شده و برانگيختگي سطوح ياد شده سبب برانگيختگي بيشتر تنيدگي و اضطراب ميگردد .
در درمانگري اضطراب در سطح اول با مداخله هاي شيميايي و دارويي ( غدد ـ اعصاب ) وارد ميشوند در سطح دوم با مداخله ه اي بدني ـ رفتاري به مهار اضطراب ميپردازند و با مداخله هاي شناختي در سطح سوم حركت دوچرخه را تغيير ميدهندبنابراين انواع درمانگريهاي ارائه شئه دراين كتاب با توجه به الگوي فوق جايگاه خاص خود را مي يابند

كه اين شيوه درمانگري مبتني بر عادت دهي نظام دار ، قلمرو گسترده اي از حالتهاي روانزاد گوناگون را چه با نشانه هاي بدني و چه با نشانه هاي رواني به خود اختصاص ميدهد اين ممكن است به عنوان عامل مهمي چه در جريان درمان و چه پس از آن در بسياري از روان درمانگريها اعم از تلفيني يا ترغيبي استفاده شود در حالي كه ميتوان از آن به عنوان يك درمان مستقل براي بيماراني كه مشكل چندان عميقي ندارند استفاده كرد دراين شيوه تلاش ميشد بتدريج مواجه بيمار با نشانه ه اي بيماري را بيشتر و شديد تر كنند روش آموزش در اين مورد بيشتر مبتني بر متقاعد سازي دوستانه است ناانضباطي ديكتاتور مآبانه .

هوارد و پاتري بر لزوم آموزش عادت صحيح تاكيد داشتند كه بويچه براي درمان اختلالات بدني لازم است و موجب بازشناسي و تشخيص نقاط آسيب ديده يا عقيده ها و خاطرات ، تداعيها و واكنشها ميشود كه با جايگزيني رفتارها و عواطف لذت بخش تر حساسيت زدايي ميشود.
ولبرگ به موضوع از زاويه روان تحليل گري نگريسته مينويسد «حساسيت زدايي عبارت است از فرايندي كه فرد بتدريج قادر ميگردد با جنبه هاي دردناك شخصيت خود رو به رو شود و آن را بپذيرد » به نظر او بسياري از ارزشهايي كه از اعتراف به گناه و برون ريزي حاصل ميشوند مبتني بر اين حقيقت اند كه مراجع را نسبت به موقعيتها و تعارضهايي كه در او اختلال ايجاد كرده اند حساسيت زدايي كنند حساسيت زدايي يكي از كاربردي ترين راهبردهاي رفتاري براي درمان اضطراب و هراس

است كه تحولش را مديون سالتر ( ۱۹۴۹) و و لپي ( ۱۹۵۸) است . ولپي مفهوم عصب شناختي شرينگتون ( ۱۹۴۷) از بازداري تقابلي را براي رفتار درمانگري به كار برد كه اصل بنيادي آن چنين بيان شده است اگر يك پاسخ بازدارنده اضطراب بتواند در حضور محركهاي اضطراب انگيز اتفاق افتد قادر خواهد بود پيوند بين آن محركها و اضطراب را ضعيف كند » دراين هراس يك واكنش آموخته شده نسبت به محركه ميباشد كه اساساً خنثي است اين واكنش به نسبت درجه اي كه محرك توسط آزمودني ( حتي به صورت تجسمي ) پيش بيني ميشود قوي ميگردد حساسيت زدايي ميكوشد

پاسخ متغايري با نشانه هاي اختصاصي هراس پيوند دهد پاسخي بازداري كننده كه بتواند پ اسخ مربوط به هراس را برطرف نمايد از اهداف حساسيت زدايي ميتوان به برقراري شيوه يادگيري تداعي پاسخ ضد هراس و اضطراب با استفاده از روش شرطي سازي تقابلي اشاره كرد حساسيت زدايي با كمك آموزش تنش زدايي يا ديگر پاسخهاي كه مانع ترس و اضطراب ميشوند مراجع را با محركهاي كه وي نسبت به آنها شرطي شده است رو به رو ميكند .
درمانگري حساسيت زدايي داراي سه مرحله آموزش تنش زدايي تهيه سلسله مراتب اضطراب و حساسيت زدايي متناسب با سلسله مراتب است شايان ذكر است كه تنظيم ايم مراحل بخصوص تهيه سلسله مراتب از فردي به فرد ديگر متفاوت خواهد بود شيوه هاي تنش زدايي مورد استفاده بيشتر بر تنش زدايي عميق عضلات بر اساس روش جاكوبسون مبتني اند اگر چه از شيوه هاي ديگر مثل تنش زدايي از طريق هيپنوتيزم ،‌آموزش خودزاد تنش زدايي با استفاده از دارو تمرينهاي تنفس پسخوراند زيستي و مراقبه نيز استفاده ميشود .

تهيه سلسله مراتب اضطراب عبارت است از مشخص كردن همه وقايع هراس انگيز واقعي در زندگي بيمار كه سطوح مختلفي از اضطراب رادر وي به راه مي اندازد . متخصص باليني ابتدا موقعيت هاي اضطراب انگيز را مشخص كرده ، از بيمار ميخواهد فهرست سلسله مراتبي از ۱۰ تا ۲۰ صحنه را به ترتيب افزايش اضطراب ايجاد كند در هر صحنه تنها يك موقعيت اضطراب انگيز مد نظر قرار ميگيرد سپس در مرحله بعد به حساسيت زدايي متناسب محركها در خلال سلسله مراتب موجود مي پردازد در حالي كه مراجع در عميق ترين حالات تنش زدايي قرار گرفته است از او ميخواهد

صحنه اي كه كمترين اضطراب را در وي برانگيزد تجسم كند يعني ابتدا بيمار تنش زدايي ميشود سپس وادار به تجسم صحنه اي ميگردد كه كمترين اضطراب رادر وي بر مي انگيزد ، طوري كه خود واقعاً در آن صحنه ببيند و تا وقتي كه بر اساس نظريه بازداري تقابلي پيوند با پاسخ جديد ( آرامش ) مستحكم تر از پاسخ و اضطراب انگيز نشده است درمانگر بيمار را در حالتي آرام نگه ميدارد وقتي كه بيمار بتواند هرصحنه را بدون ناراحتي و اضطراب تجسم كند تنش زدايي مرحله بعدي مطابق سلسله مراتب آغاز ميگردد كل تعداد مراتبي كه نياز به درمان دارد بستگي به شدت هراس و اضطراب تعداد هراسهايي كه نياز به درمان دارند توانايي بيمار براي رشد مهارت تنش زدايي

و تجربه صحنه ها دارد
ولپي ( ۱۹۷۳، ۱۹۹۰) موردي استثنايي را معرفي كرد كه د ر آن دو هزار صحنه به عنوان سلسله مراتب اضطراب از نظر حداكثر مراتب رديف شده بود از طرفي سوين ( ۱۹۷۰) موفقيت در موردي را گزارش كرد كه تحت شرايط ويژه اي تنها در طول سه ساعت درمان شد .
در هر حال ميزان پيشرفت بيمار در طول فهرست سلسله مراتب ، با توجه به پاسخهاي بيمار نسبت به محركه مشخص ميشود اگر فرد بتواند اضطراب انگيزترين صحنه از سلسله مراتب را با آرامش تصوير پردازي كند ، در موقعيتهاي واقعي مشابه با آن در زندگي اضطراب بسيار كمي را تجربه خواهد كرد .
گاهي براي تسريع فرايند درمانگري حساسيت زدايي ، از داروهاي مختلفي نيز استفاده ميشود بيشترين تجربه ها دراين زمينه با باربيتوراتهاي سديم كه واكنشهاي سريعي را بر مي انگيزند صورت گرفته است اين دارو به طور وريدي در ميزان و وعده هاي مختلف مصرف ميشود معمولاً تا حدود شصت ميلي گرم از اين دارو با ميزان وعده ها ي متفاوت در يك جلسه تجويز ميشود ديازپام وريدي ( واليوم ) نيز ميتوانيد مورد استفاده قرار گيرد اگر اين روش با جزئياتش به دقت دنبال شود

تقريباً‌تمام بيماران آن را مطبوع خواهند يافت امتياز حساسيت زدايي با دارو اين است كه آموزش تنش زدايي مقدماتي حذف و همه بيماران تقريباً آرام ميشوند و درمان ظاهراً سريعتر پيش ميرود .
حساسيت زدايي انواع مختلفي دارد و به اشكال مختلف مورد استفاده قرار ميگيرد از جمله ميتوان به حساسيت زدايي تجسمي حساسيت زدايي واقعي و خ ود حساسيت زدايي اشاره كرد براي كودكان نيز از حساسيت زدايي استفاده ميشود ولي توصيه شده است به جاي استفاده از تنش زدايي به شكل نافعال بزرگسالي ، از تنش زدايي ويژه كودكان استفاده شود

كه بيشتر بر فعاليت عضلاني و تصوير پردازيها مثبت شامل غرور و شهامت تأكيد دارند .
شيوه آموزش غلبه بر اضطراب ( AMT) به منظور جبران بعضي از نقايص حساسيت زدايي و ديگر درمانگريهاي غلبه بر اضطراب ايجاد و تحل يافته است .
آموزش غلبه بر اضطراب ( سوين ۷۷-۱۹۷۰) ابتدا براي مهار اضطراب كلي يا اضطراب فراگير ( تعميم يافته ) و سپس براي انواع هراسها نيز مورد استفاده قرار گرفته است .چهارچوب كلي AMT عبارت از آموزش خود مهار گري نظامدار براي پاسخهاي تنش زا ست زير بناي نظري اين شيوه اين است كه پاسخهاي اضطرابي خود ميتوانند براي فرد كامياب كننده باشند آموزش غلبه بر اضطراب به مراجع درك چگونگي يا طرق خاص تجربه تنيدگي را ياد ميدهد و ضمن شناساندن نشانه هاي تنيدگي و تجربه آنها( به طور هشيار ) توانايي هشيارانه تقليل اضطراب را پيدا ميكند و اضطراب را پيش از بروز عقيم ميگذارد .
اهداف ياددهي غلبه بر اضطراب عبارتند از :

۱٫ مهار همه جانبه مولفه هاي خود مختار ناشي از تنيدگي
۲٫ ياددهي در جهت و با هدف خودمهارگري .
۳٫ ياددهي چگونگي تعميم مهارتهاي خود غلبه يابي به موقعيتهاي متعدد زندگي واقعي .
گامهاي واقعي در ياددهي غلبه بر اضطراب چند مرحله است :
۱٫ ارزيابي و آموزش تنش زدايي
۲٫ آموزش تصوير سازي براي هدايت تمرينها
۳٫ هدايت تمرينها از طريق تجسم صحنه هاي اضطراب انگيز و به دنب

ال آن كاهش اضطراب از طريق تنش زدايي
۴٫ آموزش فزاينده در جهت خود ابتكاري به جاي درمانگرابتكاري به منظور كاهش اضطراب تحت تنيدگي
۵٫ تاكيد فزايند در انتقال آموزشها به موقعيتهاي واقعي زندگي .
منطق سازوكارها وكاربردها
اضطراب را ميتوان با استفاده از اصضول يادگيري مشاهده اي يا جانشيني تقليل داد روشي كه بند ورا و ديگر محققان معرفي و گسترش داده اند در روش تقليد از الگو مراجعي كه نگراني و كنش وري اجتنابي از خود نشان ميدهد در معرض الگويي قرار ميگيرد كه با آرامش رفتار ميكند و شيوه مقابله و چگونگي تسلط بر شرايط اضطراب بر انگيز را به درستي ميداند البته رفتار الگو بايد به نتايج مثبت منتهي گردد نه پيامدهاي متغاير .