عفونت هاي هر پس ويروس

پيشگفتار
هرپس ويروس DNA ويروسي است که عمدتا ً :
• در اوايل زندگي فرد را مبتلا مي کند ،
• در بزاق منمنتقل مي شود
• داراي دوره کمون و نهفتگي است .
• در خلال سرکوب ايمني مجدداً فعال مي شود .

• علت ايجاد چندين بيماري شديد و پرمخاطره در بيماراني است که داراي ايمني تضعيف شده هستند ، خصوصاً در عفونت با HIV در بيماران مبتلا به سرطان بيماراني که بعد از پيوند عضو ايمني شان سرکوب شده است .
اين ويروسها شامل :
• هرپس سيمپلکس تيپ ۱ (HSV-1)
• هرپس سيمپلکس تيپ ۲ ( ۲HSV- )
• هرپس واريسلا زوستر ( VZV )
• اپشتاين بار ويروس ( EBV )

• سايتو مگالو ويروس ( CMV )
• هرپس ويروس انساني تيپ ۶ ( ۶ HSV- )
• هرپس ويروس انساني تيپ۷ ( ۷ HSV- )
• هرپس ويروس انساني تيپ۸ ( ۸ HSV- )
هرپس ويروسها مي توانند گاهي باعث تومورهاي بدخيم شوند ( يعني به عبارت ديگر سرطانزا هستند )

ويروس هرپس سيمپلکس

اصطلاح هرپس گاهي با بي دقتي به عفونت با ويروس هرپس سيمپلکس اطلاق مي شود( HSV )
يک ويروس فراگير که عمماً ضايعاتي را در دهان و اور و فارنکس ايجاد مي کند . عفونت اوليه اغلب بدون علائم باليني است که در سنين بين ۴تا ۲ سال ايجاد مي شود و يک علت شايع براي دندان در آوردن مي باشد .
استوماتيت هرپسي ( ژ نژ يوواست.ماتيت ) :
• عفونت باليني اوليه با HSV است .
• معمولاً با HSV-1 ايجاد مي شود.
• معمولاً در سنين بين ۲ تا ۴ سالگي ديده مي شود .

• به طور فزاينده اي در بيماران مسن ديده مي شود .
• خصوصاً در نوجوانان ( سن ۱۰تا ۲۰ سال ) ديده مي شود ، گاهي مربوط به انتقال ۲HSV- است که از طريق جنسي منتقل مي شود و عمدتاض باعث ايجاد زخمهاي دهاني – حلقي مي گردد .
• عموما گفته مي شود که در گيري در بالاي کمر ( دهان و اورنافانکل ) با HSV-1 و ديگري زير کمر ( ناحيه رميتال و آنال ) با ۲HSV- ايجاد مي شود.

شيوع
شايع است ، بخصوص ، در شرايط اقتصادي – اجتماعي پايين

سن
استوماتيت عمدتاض در کودکان و نوجوانان ديده مي شود . هرپس اورو فاتژيال عمدتاً در نوجوانان و عمده هاي آن در بالغين با سن بالاتر ديده مي شود .
جنس
هر دو جنس مبتلا مي شوند .
جغرافيا
در کودکان در کشورهاي توسعه يافته ديده مي شود . همچنين در بالغين بخصوص در کشورهاي توسعه يافته موارد بيماري ديده مي شود .

فاکتورهاي مستعد کننده :
• ويروس هرپس به وسيله بزاق يا ساير مايعات بدن فرد آلوده پس ازطي دوره کموني تقريباً از ۴ تا ۷ روز منتقل مي شود .
• تماس نزديک با افراد آلوده به عنوان مثال در گروههاي بازي يا از نظر جنسي فرد را مستعد مبتلا به بيماري مي نمايد .

• HSV-1 مي تواند باعث عفونت دهاني يا دهاني – حلقي شود که معمولا از طريق بزاق باعث ابتلا مي شود و در گروههاي سطح اجتماعي – اقتصادي پايين شايع تر است .
• ۲HSV- مي تواند باعث عفونت دهاني – حلقي شود که معمولا ازطريق تماس جنسي دهاني – مقعدي يا دهاني – تناسلي ايجاد عفونت مي نمايد .
• مفونتهاي مقعدي تناسلي هرپس سيمپلکس ويروس از طريق تماس بامني ، بزاق يا ساير مايعات آلوده بدن به ويروس باعث بيماري مي شود . اين نوع عفونت را در افرادي که از نظر

جنسي فعال هستند شايعتر است و نيز از شيوع بيشتري در ميان زنان فاحشه ( ۷۵ ۰/۰) و مرداني که رابطه جنسي با مرد ديگر دارند ( ۸۰ ۰/۰) برخودار است .
عفونت ژمينتال با HSV-1 نسبت به عفونت ۲HSV- هم شيوع کمتري دارد و هم بيماري با شدت کمتري ايجاد مي کند .
• بيماران داراي نقص ايمني به عفونت هاي هرپسي و شديدتر و پر سر و صدا مبتلا مي شوند .

علت شناسي و آسيب شناسي :
• هرپس ويروس بايد با مخاط يا پوست آسيب ديده تماس پيدا کند تا بتواند باعث آغاز عفونت و بيماري شود .
• گليکو پروتين هاي سطحي هرپس ويروس به صورن واسطه ، اتصال و نفوذ ويروس را به داخل سلول ميانجي گري مي کنند
• عفونت اوليه زماني اتفاق مي افتد که يک فرد حساس ۰ غير ايمن ) دچار عفونت مي شود .
• عفونت ابتدايي زماني اتفاق مي افتد که فردي که داراي آنتي بادي بر عليه HSV-1و۲HSV- مي باشد با گونه ديگري از ويروس هرپس در بار اول دچار عفونت شود .
• ويروس هرپس داراي توانايي تهاجم به عصب و ايجاد مسموميت عصبي است و باعث آلودگي نورونهاي طناب پشتي ( دورسال روت ) وگانگليون اتونوم مي شود .
• ويروس هرپس از آن به حالت نهفته دوگانگليون عصبي و معمولا دوگانگليون تري ژ مينال باقي مي ماند اما مي تواند مجدداً فعال شده و ايجاد بيماري با تظاهرات دوباره نمايد . ( قسمتهاي زير را مطالعه کنيد
• ويروس همچنين در فلج بلز و اويتم دولتي فورم نيز دخالت دارد و مي تواند باعث آنها شود .

علائم باليني :

حدود ۵۰ ۰/۰ از عفونت اوليه HSV بدون علائم باليني است . تظاهرات اصلي از نظر باليني در بيماري اوليه عبارتند از:
• زخم در دهان يا اورفانکل ( استوماتيت هرپسي ) علائم ديگر شامل :
يک دوره منفرد از وزيکولهاي دهاني ممکن است در دهان پخش باشند و پس از متلباشي شدن منجر به ايجاد زخمهاي دهاني شوند . اين ها در ابتدا در حد سر سوزن هستند اما با اتصال به هم زخمهاي دردناک با حاشيه نامنظم ايجاد مي کنند .
ادم ، قرمزي و زخم لثه . استوماتيت هرپسي احتمالاً ممکن است به عنوان دوري ازدندان در

آوردن توضيح داده شود . ( به عنوان دندان در آوردن تلقي شود )
• گروههاي لنفاوي گردني ممکن است بزرگ و دردناک شوند .معمولاً چندين گره لنفي در مثلث قدامي گردن بخصوص گره هاي ژوگولوديگاستريک بزرگ مي شوند و اغلب اين بزرگ شدن دوطرفه است .
• گره هاي لنفاوي مثلث گردن و نيز گره هاي لنفاوي جاهاي ديگر بدن بزرگ نمي شوند مگر اينکه سيتيک يا ضايعاتي در قسمتهاي ديگر بدن وجود داشته باشند .
• همچنين هپاتواسپلنو مگالي ( بزرگ شدن کبد و طحال ) تيره وجود ندارد مگر اينکه عوارض سيتميک يا ضايعاتي در جاهاي ديگر بدن وجود داشته باشد .
• گاهي اوقات تب و يا کسالت و بدحالي وجود دارد .

تشخيص:
• استومتيت هرپسي مي بايست ازعلل ديگر ايجاد زخم در دهان افتراق داده شود . بخصوص هر پانژين بيماري دست ، پا، دهان ، آبله مرغان ، زونا ، اويتم مولتي فورم و لوکمي
• تشخيص بيماري به ميزان بسياري باليني است .
• بررسي هاي مربوط به ويروس شناسي گاهي اوقات براي تشخيص بيماري بکار مي روند . اين موارد مي توانند شامل :
– کشت که به مدت زمان چند روزه براي حصول نتيجه نياز دارد .
– ميکروسکوپ الکتروني که معمولاً هميشه در دسترس نيست .
– تشخيص DNA ويروس هرپس به وسيله واکنش زنجيره پلي مر از ( PCR ) که حساس و سريع ولي گران است
– تشخيص با استفاده از روشهاي ايمونولوژي: روش مرسوم بررسي ايمني شناسي از اتصال آنزيم يا همان( ELISA ) براي آنتي بادي هاي موسوم است که حساسيت و اختصاصي بودن ضعيفي دارد . . در حالي که روشهاي بررسي جديدتر بر پايه گيلکوژن پروتين g6-1 هرپيس ويروس قابل قياس با بررسي به وسيله روش وستلدن بلات است .
– يک تيتر بالا رونده از آنتي بادي هاي سوم باعث تاييد بيماري است ، اما فقط به صورت گذشته نگر باعث تشخيص بيماري مي شود .
– تهيه گستره از سلولهاي آسيب ديده به وسيله ويروس : امروزه که ندرتا استفاده مي شود .

کنترل و درمان بيماري :

اگر چه بيماران سرانجام بهبودي خودبخودي خواهند داشت ف درمان خصوصاً به منظور کاهش تب و کنترل درد ضرورت پيدا مي کند . اطلاعات کافي از بيمار يک نکته مهم در کنترل و درمان بيماري است .
• دريافت کافي حيات بسيار مهم است خصوصاً در کودکان
• داروهاي ضد تب و داروهاي مسکن نظير الگزير ( elixir ) پاراستومول / استامينوفن به کاهش درد و تب کمک مي کنند .
• يک رژيم غذايي نرم و ساده ممکن است نياز باشد چون ممکن است دهان به شدت زخم باشد .
• داروهاي ضدعفوني کننده موضعي ( دهان شويه آبدار ۲/۰ کلر هگزيدين ) ممکن است به برطرف شدن ضايعات دردناک کمک کند .
• آسيکلو وير خوراکي يا وريدي مفيد است خصوصاً در بيماران با ضعف ايمني يا در بيماراني که ظاهرا از جهات ديگر سالم هستند . اگر خيلي زود در مراحل اوليه بيماري تجويز شود . د

 

اروهاي ضد ويروس دفعات بعدي متعاقب بيماري را کاهش نمي دهد .
جدول ۱-۲۹ درمان ضد ويروسي بر عليه عفونتهاي دهاني هرپس سيمپلکس در بيماراني که از جهات ديگر سالمند .
درمان عفونت
آسيلکو وير ۲۰۰-۱۰۰ ميلي گرم ( قرص ) ۵ بار در روز يا سوسپانيسيون استوماتيت هرپس سيمپلکس
پن سيلکووير ۱۰/۰ ( گرم ) هر ۲ ساعت يا کرم آسيلکو وير هرپس لبي عود کننده ۵ ۰/۰ هر ۲ ساعت

عفونت هاي راجعه هرپسي
شيوع
بيش از ۱۵ ۰/۰ از جمعيت عمومي به عفونتهاي راجعه به HSV-1 مبتلا مي شوند .
سن
بيشتر در بالغين رخ مي دهد
جنس
هر دو جنس مبتلا مي شوند
از نظر جغرافيايي
هرپس لبي در آب و هواي آفتابي شايعتر است .

فاکتورهاي مستعد کننده :

عواملي که باعث فعال شدن مجدد ويروس مي شوند عبارتند از :
• تب که به دنبال عفونت مجاري تنفسي فوقاني مي افتد ( از اين جهت هرپس لبي را گاهي « زخم سرماخوردگي » هم مي گويند )
• نور خورشيد
• تروما ( آسيب فيزيکي )
• ضعف و سرکوبي ( ايمني بدن )

علت شناسي و بيماريزايي ( متولوژي و پاتو ژنز ) :
HSV-1 به صورت پنهان بعد از عفونت اوليه در گانگليون تري ژ مينال باقي مي ماند . ويجددي از نظر علائم باليني مشاهده شود . و ايجاد هرپس لبي ( تب خال ) ياگاهي زخمهاي داخل دهان بنمايد .

تظاهرات باليني :
تظاهرات عود هرپس لبي عبارتند از : – ضايعات لب در محل اتصال پوستي و قسمت مخاطي ( شکل ۲-۲۹ )
قبل از ضايعات ممکن است درد ، سوزش ، سوزن سوزن شدن و يا خارش ناحيه وجود داشته باشد .
ضايعات در ابتدا به صورت لکه هاي پوستي که به سرعت تبديل به برجستگي هاي پوستي ( پاپول ) مي شوند مي باشند سپس در عرض ۴۸ ساعت وزيکو لار شده بعد به صورت پوسچو لار در آمده و نهايتا ً دلمه مي بندند و بعد در عرض ۹۶-۷۲ ساعت بدون بر جاي گذاشتن اسکار بهبود مي يابند .
ضايعات گسترده ( vecalcitrant ) ممکن است در بيماراني نقص و ضعف ايمني هستند مشاهده شود .

تظاهرات هرپس راجعه به داخل دهان در بيماراني که ظاهراً از جهات ديگر سالمند عبارتند از :
– ضايعات تمايل دارند کام سخت يا لثه را در گير کنند .
– معمولاً گروه کوچکي از ضايعات که در عرض ۲-۱ هفته بهبودي مي يابند مشاهده مي شود .
– ضايعات معمولاً در بالاي سورالخ بزرگ کامي ديده مي شوند . که بدنبال تزريق جهت بي حسي موضعي کام احتمالاً بدليل تروما ايجاد مي شوند.
– تظاهرات هرپس راجعه به دهان در بيماران داراي نقص ايمني عبارتند از :
– ضايعات ممکن است مزمي ، اغلب دندانه دار و به صورت زخم تظاهر کنند .
– ضايعات مکرراً در پشت زبان ايجاد مي شوند .

تشخيص :

 

 

تشخيصهاي افتراقي هرپس لب اکثراً از زوستر ، زرد زخم ( ايمپتيگو ) يا ندرتاً از کارسينوما مي باشد
تشخيص تا حد زيادي باليني است اگرچه مطالعات ويروس هاي ويروس شناسي گاهگاهي ( خيلي بندرت ) استفاده مي شوند .
• تشخيص افتراقي راجعه داخل دهان در بيماران سالم عمدتاً از زو ستر ( زونا ) مي باشد . تشخيص تا حد زيادي باليني است و مطالعات ويروس شناسي خيلي بندرت استفاده مي شود .
• تشخيص هرپس راجعه داخل دهان در بيماران داراي ضعف ايمني مي تواند مشکل باشد چون زخمها مي توانند علائم ساير علل زخمهاي دهاني را تقليد کنند . تشخيص باليني بستگي به تخمين دفعات بروز ضايعات مي باشد و مطالعات ويروس شناسي ممکن است لازم باشد خصوصاً اگر عفونت همزمان با سايتو مگالوويروس وجود داشته باشد .

درمان و کنترل بيماري :
• اطلاعات بيمار يک بعد مهم از درمان و کنترل بيماري را تشکيل مي دهد .
• بياري از بيماران بهبود خودبخودي ظرف مدت ۱ هفته تا ۱۰ روز خواهند داشت اما شرايط در طي بيماري هم ناراحت کننده و هم ناخوشايند است و درمان ضرورت پيدا مي کند .
• داروهاي ضد ويروس زماني بيشترين استفاده را به بيماري مي رسانند که در ابتداي بيماري و خيلي زود داده شوند .
• بيماراني که ضايعات شديد ، گسترده و دائمي داشته باشند . ( جدول ۱- ۲۹ را ببينيد )
• بيماراني که ايمني تضعيف شده دارند .

برگه يا اطلاعات بيمار
زخمهاي سرما خوردگي ( تب خال )

لطفاً برگه اطلاعات را مطالعه کنيد اگر سوالي داشتيد خصوصاً درباره درمان يال عوارض جانبي بالقوه لطفاً از پزشکتان بپرسيد .
• اين زخمها شايعند .
• به وسيله ويروس ۰ هرپس سيمپلکس ) که در عصب ها زندگي مي کند ايجاد مي شوند
• ارثي نيستند
• بيمار مسري و ويروس مي تواند با بوسيدن منتقل شود .
• ممکن ايت به وسيله قرار گرفتن در معرض نور خورشيد ، استرس ، آسيب فيزيکي يا مشکلات ليمني ايجاد آنها تسريع شود .
• اين زخمها هيچ گونه عوارض و عواقب طولاني مدت ندارند .
• آزمايش هاي خون با نمونه برداري ممکن است ضرورت پيدا کند
• زخمهاي سرماخوردگي ( تب خال ) ممکن است با تعدادي از کرم هاي ضد ويروس کنترل شوند ، بهترين فايده زماني حاصل مي شود که در ابتداي بيماري خيلي زود مصرف شوند .
http://openseason.com/annex/librar/cic/XOO33-ferertxt.html

• ضايعات لب در بيماران سالم ممکن است با استفاده از کرم پن سيلکووير ۱ ۰/۰ يا کرم آسيلکووير ۵ ۰/۰ کاهش يابند اگر در ابتداي بيماري تجويز شوند .
• ضايعات لب در بيماران با نقص ايمني ممکن است به آسيلکووير سيستميک يا ساير آنتي ويروسها نظير فامسيلکو وير ( پيش ساز پن سيلکووير ) نياز داشته باشند .
• هرپس راجعه داخل دهان در بيماران سالم مي تواند علامتي با تجويز رژيم غذايي نرم ، دريافت ميزان کافي مايعات ، داروهاي ضد تب و صد درد ( الگزير استامينيوفن / پاراستامول ) و ضد عفوني يا ساير داروهاي ضد ويروسي نظير والاسيسکو وير ممکن است در ضايعات مزمن و پايدار ند و داروهاي ضد تب ، داروهاي ضد درد ( الگويز استامينوفن /پاراستامول ) و ضد عفوني کننده هاي موضعي ( دهان شويه آبدار کلر هگزيدين ۲/۰ ۰/۰ ) ممکن است به بيمارکمک کنند.
• مقاومت به داروهاي ضد ويروس يک مشکل مهم در مان بيماراني داراي ضعف ايمني است خصوصاً آنهايي که نقص شديد و جدي در سيستم ايمني دارند .
عفونتهاي هرپس واريسلا زوستر :
آبله مرغان ( واريسلا )

اين عفونت اوليه با ويروس است
شيوع
شايع است .
سن
عمدتاً در اطفال رخ مي دهد .
جنس
هر دو جنس گرفتار مي شوند .

از نظر جغرافيايي
شيوع جغرافياي شناخته شده اي وجود ندارد در تمام نقاط دنيا اتفاق مي افتد .
فاکتورهاي مستعد کننده :
آبله مرغان بيمار مسري است و به وسيله قطرات تنفسي منتقل مي شود .

علت شناسي ( ايتولوژي )
بعد از اين عفونت اوليه ويروس به صورت نهفته در گانلگلون ريشه خلفي ( دور سال روت ) باقي مي ماند. تظارات باليني :
• دوره کمون بيماري ۲۱تا ۱۴ روز است .
• در حدود ۵۰ ۰/۰ از عفونت ها بدون علائم باليني هستند .
• علائم باليني شامل موارد زير است:
• تبورات جلدي ( راش ) = اغلب خيلي برجسته و واضح است و عمدتاً در صورت و تنه ديده مي شود . شامل پاپلهاي خارش دار که بعدا وزيکول پوسچول شده و دلمه مي بندد در دسته جات مختلف ديده مي شود .
– احساس کسالت
– تحريک پذيري
– بي اشتهايي
– زخمهاي دهاني = غير قابل تشخيص از HSV اما بدون ژنژويت ( التهاب لثه )
– بزرگ شدن غدد لنفاوي
تشخيص :
تشخيص بر پايه زمينه هاي باليني انجام مي شود . يک تيتر آنتي بادي بالا

رونده تاييد کننده تشخيص است تشخيص افتراقي از ساير زخمهاي دهاني است خصوصاً از هرپس سيمپلکس و عفونت هاي ويروسي ديگر :

درمان و کنترل بيماري :
• اطلاعات بيمار يک بعد مهم در درمان بيماري به شمار مي رود