كمبودهاي ايمني مادرزادي و اكتسابي

يكپارچگي سيستم ايمني براي دفاع بر ضد ارگانيسم هاي عفوني و فرآورده هاي سمي آن ضروري بوده و در نتيجه ضامن بقاي فرد است .
بيماريهاي نقص ايمني عموماً در دو دسته طبقه بندي مي گردند :
۱ـ بيماريهاي كمبود ايمني اوليه يا مادرزادي : ۱ـ نقص در لنفوسيت B
2ـ نقص‌درلنفوسيت T

نقص در لنفوسيت B : 1ـ آگاماگلوبولينمي وابسته به x ( بروتون )
۲ ـ كمبود انتخابي يك ايزوتايپ ايمونوگلوبولين مثلاً IgA deficiency
3ـ كمبود ايمني شايع متغير (CVID)
نقص در لنفوسيت T : سندرم دي جورج
۲ـ بيماري هاي كمبود ايمني ثانويه يا اكتسابي :
۱ـ سوءتغذيه
۲ـ شيمي درماني
۳ـ ويروس نقص ايمني HIV
كريپتوسپوريديوم براي اولين بار در سال ۱۹۰۷ بوسيله تايزر از غدد معدي يك موش آزمايشگاهي جدا شد .

تعريف باليني اولين مورد درمانگاهي كريپتوسپوريديوز گاوي بوسيله پانسيرا در سال ۱۹۷۱ صورت گرفت و اولين مورد آلودگي انسان توسط نايم و همكاران در سال ۱۹۷۶ در يك كودك سه ساله با ايمني كامل مبتلا به آنتروكوليت حاد تشخيص داده شد .
در همان سال ميسل و همكاران نيز از مردي ۳۹ ساله مبتلا به نقص ايمني در واشنگتن توسط بيوپسي مخاط روده مشاهده شد .

سومين مورد آلودگي در يك پسر بچه ۹ ساله مبتلا به هيپوگاما گلوبولينمي مادرزادي گزارش شد .
بين سالهاي ۱۹۸۰ و ۱۹۸۳ بيش از ۸۰ مور

د گاستروآنتريت با عامل كريپتوسپوريديوم در انسان در افراد سالم از نظر سيستم ايمني و افراد دچار نقص ايمني به خصوص ايدز گزارش گرديد .
از سال ۱۹۸۳ به بعد كريپتوسپوريديوزيس در افراد با ايمني كامل و نيز در افراد داراي نقص ايمني و هم چنين در حيوانات مختلف در اكثر كشورهاي جهان گزارش گرديده است .

تنوع گونه هاي كريپتوسپوريديوم :
در خانواده كريپتوسپوريدئيده تنها جنس كريپتوسپوريديوم مشاهده
مي شود اما در مورد گونه هاي مختلف اين جنس نظرات مختلفي مطرح شده است. گونه اي كه بيشتر انسان و پستانداران را آلوده ميكند ، كريپتوسپوريديوم پاروم مي باشد . به علت عدم وجود شواهد كافي درمورد اختصاصي بودن اين انگل ها از نظر ميزبان مي توان آن ها را بعنوان يك گونه واحد در نظر گرفت .

پيوستگي گونه ها توسط لواين بررسي شد و چها گونه را مشخص كرد :
ـ كريپتوسپوريديوم موريس در پستانداران
ـ كريپتوسپوريديوم مله آگرديس در پرندگان
ـ كريپتوسپوريديوم كروتالي در مارها
ـ كريپتوسپوريديوم نازوروم در ماهي ها
علاوه بر گونه هاي مذكور كريپتوسپوريديوم با يله اي در پرندگان ، كريپتوسپوريديوم رايري در خوكچه هندي ، كريپتوسپوريديوم بويس در گاو، كريپتوسپوريديوم فليس در گربه ، كريپتوسپوريديوم پاروم در انسان و اكثر پستانداران .

 

كريپتوسپوريديوم :
كريپتوسپوريديوم در حال حاضر به عنوان يكي از عوامل شايع در ايجاد اسهال در انسان و حيوانات سراسر نقاط دنيا شناخته شده است .
كريپتوسپوريديوم يك تك ياخته كوكسيديائي است كه قادر است علاوه بر اپي تليوم دستگاه گوارش و تنفس به ساير نقاط بدن از جمله غدد ضميمه دستگاه گوارش و برخي از قسمت هاي دستگاه ادراري و تناسلي دست يابد . ضمناً وجود انگل در حلق ، ناي ، معده ، دوازدهه ، كيسه صفرا ، آپانديس ، ايلئوم ، كولون و ركتوم افراد داراي نقص ايمني بارها گزارش داده شده است .البته به نظر مي رسد كه راه اصلي انتقال انگل از طريق (Fecal – oral ) باشد . شيوع عفونت در مهد كودك ها ، مسافران ، افرادي كه با حيوان سروكار دارند، در افراد هم جنس باز و كساني كه با افراد مبتلا به اين انگل ارتباط دارند و همينطور افراد مبتلا به ايدز گزارش شده است .

آلودگي به اين انگل را به دلايل زيربايد جدي گرفت :
۱ـ هنوز درمان كاملاً موثري براي آن شناخته نشده است .
۲ـ به دليل كوچكي ومقاوم بودن اووسيست ها راه قطعي براي از بين بردن آن ها توصيه نشده است .
۳ـ مرگ و مير ناشي از اسهال هاي كريپتوسپوريديائي در مبتلايان به نقص ايمني به خصوص ايدز در چند سال اخير قابل توجه بوده است .
۴ـ اهميت اقتصادي بيماري در دامپزشكي به علت درصد بالاي آلودگي در حيوانات خصوصاً در نشخواركنندگان .

ـ نقش ايمني در ابتلا به كريپتوسپوريديوم :
به نظر مي رسد كه به هم خوردن تعادل سيستم ايمني هومورال و يا سلولار در كريپتوسپوريديوزيس سبب ايجاد عفونت هاي طولاني و خطرناك مي شود . در بيماران مبتلا به ايدز و كساني كه از داروهاي تضعيف سيستم ايمني استفاده مي كنند و همينطور در افراد دچار هيپوگاما گلوبولينمي اين انگل سبب عفونت جدي و طولاني مدت مي شود . پاسخ هاي ايمني در برابر انگل با واسطه سلولي است و شواهد آن وجود بيماري در افراد مبتلا به ايدز مي باشد كه دچار نقص در اين سيستم مي باشند و يا مربوط به ايمني هومورال مي باشد كه شواهد آن وجود بيماري به صورت حادتر در افراد مبتلا به هيپوگاما گلوبولينمي مي باشد .

 

راههاي انتقال كريپتوسپوريديوم :
اصلي ترين راه انتقال انگل به انسان و ساير حيوانات از راه خوردن اووسيست مي باشد . انتقال به دو طريق شهري و روستائي مي باشد .
انتقال شهري يا مستقيم :
در ابتدا تصور مي شد كه حيوانات منشأ عفونت براي انسان هستند . ولي گزارشات بعدي درافراد مبتلا به انگل هيچگونه شواهدي دال بر تماس با حيوانات اهلي يا حيوانات مزرعه را نشان نميداد و سرانجام مشخص شد كه در جوامع شهري انتقال از راه فرد بيمار به فرد سالم صورت مي گيرد .
آب به عنوان عامل مهمي در انتقال انگل مطرح مي شود . انتقال از راه غذا ، ميوه وسبزي جات هم گزارش شده است .

انتقال روستائي يا زئونوتيك :
انتقال روستائي ابتدا به عنوان عامل اصلي عفونت براي انسان مطرح بود زيرا در دو مورد بيماري در انسان تماس با حيوانات وجود داشت و ضمناً مشخص شد كه دامداران داراي علائم و فاقد علائم و همچنين خانواده هاي آنها به ميزان زيادي اووسيست هاي اين انگل را دفع مي كنند .

سيكلوسپورا :
در ابتدا چنين تصور مي شد كه اين ارگانيسم از خانوادة جلبك هاي سبز ـ آبي مي باشد و به همين علت آن را سيانوباكتريوم نامگذاري كرده بودند ، ولي بعداً متوجه شدند كه اين ارگانيسم تك ياخته اي از زير ردة كوكسيديا و از جنس سيكلوسپورا مي باشد .
موارد گزارش شده آلودگي با اين انگل تا سال ۱۹۷۹ ميلادي ناچيز بوده ولي با افزايش اطلاعات و آگاهي در مورد اين انگل ، شناخت اسهال هاي ناشي از آن از سال ۱۹۸۹ به بعد افزايش يافته است .

بيماري زائي :
از نظر كلينيكي يك اسهال طولاني مدت در فصل تابستان و يا در كساني
كه از نواحي گرمسيري باز مي گردند راهنماي تشخيص خوبي براي انگل محسوب مي شود . به طور كلي علائم باليني در سيكلوسپورا بسيار شبيه به كريپتوسپوريديوزيس مي باشد.
بيشتر مبتلايان به سيكلوسپوريازيس را مبتلايان به نقص سيستم ايمني خصوصاً نقص ايمني سلولي و مسافراني شامل مي شوند كه به كشورهاي در حال توسعه مسافرت نموده اند .
اولين مورد سيكلوسپوريازيس در ايران بوسيلة دكتر رضائيان و همكاران در سال ۱۳۷۵ در يك بيمار مبتلا به ايدز شناسايي گرديد .

ژيارديا لامبليا :
اين انگل انتشار جهاني دارد .
انتقال انگل با بلع كيست هاي چهار هسته اي همراه آب و مواد غذايي آلوده صورت مي گيرد . البته تماس مستقيم با افراد آلوده هم مي تواند يكي از راههاي مهم انتقال باشد .
ژيارديا لامبليا در بين كودكان شايع تر است به خصوص دركودكاني كه در مدارس و پرورشگاهها به صورت دسته جمعي زندگي مي كنند ، آلودگي به اين انگل بسيار شايع است .
تحقيقات نشان داده كه كمبود ايمونوگلوبولين IgA سبب مي شود ژيارديوز به صورت شديدتري بروز نمايد .
سيتوتوكسي سيتي براي ژيارديا لامبليا در سلول هاي فعال effector ديده شده است پس هم ايمني هومورال و هم سلولار در محدود كردن عفونت نقش مهمي ايفا مي كنند .
ايزوسپورابلي:
اين انگل يك تك ياخته كوكسيديائي از شاخه آپي كمپلكسا و از جنس ايزوسپورا مي باشد كه درافراد مبتلا به نواقص سيستم ايمني سبب ايجاد اسهال هاي طولاني مدت مي شود . اين انگل درافراد سالم از نظر سيستم ايمني يك گاستروآنتريت ملايم ايجاد مي كند.

در آمريكا ايزوسپورا بلي به عنوان يك عفونت فرصت طلب در مردان هم جنس بازي كه مبتلا به سندرم نقص ايمني هم بودند به كرات ديده شده است . بيماري در هائيتي و آفريقا هم در افراد مبتلا به ايدز گزارش شده است . اسهال مزمن و عود كننده در بيماران مبتلا به لوسمي كه داروهاي سركوب كننده ايمني مصرف مي كردند ديده شده است .
ايزوسپوريازيس به صورت تك گير درتمام دنيا ديده شده و بيشتر در نواحي گرمسيري و نيمه گرمسيري شايع است .
موارد تك گير عفونت از همه جاي دنيا مثل مصر ، عراق ، ايتاليا ، فلسطين، تركيه ، مراكش ، جنوب سودان ، آفريقا ، هند ، چين ، ژاپن و اندونزي و …. گزارش شده است .

 

بلاستوسيستيس هومينيس :
براي اولين بار بوسيلهbrumpt در سال ۱۹۱۲ معرفي شد و مشابه بلاستوميسس ها جزء مخمرهاي قارچي بي آزار روده انسان معرفي شد . سپس zierdt در سال ۱۹۶۰ بلاستوسيستيس را در نمونه هاي مدفوع اسهالي تعداد قابل توجهي از افراد مبتلا به آنتريت حاد كه بعضي از آنها دچار نقص در سيستم ايمني بودند تشخيص داد . اين انگل بارها درافراد مبتلا به HIV ديده شده است .

استرونژيلوئيدس استركوراليس :
اين كرم را براي اولين بار در مدفوع سربازان فرانسوي كه از اندونزي
مراجعت كرده بودند و مبتلا به اسهال بودند پيدا كردند .
اين انگل در تمام دنيا مشاهده شده است . اما چون مرحله آزاد آن در گرما بهتر زندگي مي كند آلودگي در كشورهاي گرمسير بيشتر است . در بسياري از مناطق آلودگي به اين انگل همراه با كرم قلابدار ديده شده است .
در ايران در مناطق ساحلي شمال ميزان آلودگي بيشتر از ساير نقاط كشور مي باشد.
پس از مستقر شدن كامل كرم ها در روده ، اختلالات گوارشي ، درد شكم، اسهال ، استفراغ ، نفخ ، يبوست ديده مي شود .

در اطفال ، مبتلايان به نقص سيستم ايمني ، مصرف كنندگان داروهاي سركوبگر ايمني مانند كورتيكواستروئيد ها ، همودياليزي ها ، معتادين و
الكلي ها عوارض بسيار شديدتر است و بسياري از اعضاي خارج روده اي حتي سيستم اعصاب مركزي را هم فرا مي گيرد . در اين نوع بيماران ، به علت آلودگي شديد و اشاعه باكتري ها در بدن مرگ ممكن است ايجاد شود كه علت اصلي آن پنوموني همراه با آنتروكوليت حاد است .
لازم به ذكر است افرادي كه بايد تحت درمان با داروهاي سركوبگر ايمني قرار بگيرند بايد قبلاً از نظر استرونژيلوئيدس آزمايش شوند و مطمئن باشند كه فاقد آلودگي از اين نظر هستند . در غير اين صورت مصرف داروهاي ياد شده سبب افزايش حساسيت ميزبان به اين انگل مي شوند .

ميكروسپوريدا :

ميكروسپوريداها ، گروهي از عوامل فرصت طلب هستند كه به طور اجباري زندگي درون سلولي داشته ، و آنها را جزء تك ياخته گان روده اي طبقه بندي مي كنند . هنوز چرخه اصلي زندگي آنها شناخته نشده است و نمي توان آن ها را به درستي طبقه بندي نمود .
آنها را حد واسط بين يوكاريوت ها و پروكاريوت ها مي دانند .
ميكروسپوريداها پنج جنس مختلف دارند كه قادر به ايجاد عفونت در انسان مي باشند . اين جنس ها عبارتند از : انسفاليتوزون ، پليستوفورا ، نوزما ، ميكروسپوريديوم ، انتروسيتوزون ( انسفاليتوزون(septata intestinalis)
گروه ديگري از محققان پنج جنس ميكروسپوريدا را در انسان پاتوژن مي‌دانند كه شامل : آنسفاليتوزون ، پليستوفورا ، نوزما ، سپتاتا ، انتروسيتوزون .

بعضي از محققان راسته ميكروسپوريداها را به دو تحت راسته تقسيم نموده اند .
۱) pansporoblastina در سلول ميزبان اسپوروله شده ، و در داخل يك اسپروسيست احاطه مي گردند ( بوسيله غشا پان اسپروبلاستيك ) (pleistophora)
2) Apansporoblastina : كه فاقد غشا پان اسپروبلاستيك بوده و در داخل سلول ميزبان آزاد هستند .(Encephalitozoon , Nosema ) مشخص نشده دو جنس ميكروسپوريدرم و انتروسيتوزون در كدام يك از دو تحت راسته طبقه بندي مي گردند .

ميكروسپوريدا انتشار جهاني دارند و اگر در نقاطي تا كنون گزارش نشده است ، تصور مي شود كه عمدتاً به علت ضعف در تشخيص آزمايشگاهي بوده است . به جز انتروسيتوزون كه خاص انسان است ، بقيه جنس هاي ميكروسپوريداها قادرند بسياري از حيوانات مهره دار و بي مهره را گرفتار كنند . ( گونه نوزوما ـــ كرم ابريشم ) ، ( پليستوفورا ـــــ ماهي و حشرات ) هرچند ميكروسپوريداها قادرند در افراد سالم نيز عفونت هاي خود محدود و بدون علائم باليني ايجاد كنند ، ولي در افراد دچار نقص سيستم ايمني سلولي خصوصاً ايدز ايجاد بيماري با علائم باليني فراوان مي كنند .
يكي از ويژگي هاي ميكروسپوريداها قابليت انتشار در بدن ميزبانان

مي باشد . مثلاً گزارشاتي در مورد ايجاد هپاتيت و پريتونيت بوسيله گونه انسفاليتوزون ، ميوزيت بوسيله گونه پليستوفورا ، كراتيت بوسيله گونه نوزوما و ميكروسپوريديوم در بيماران مستعد وجود دارد . در يك گزارش نوزوما كونوري ( در يك كودك مبتلا به نقص ايمني پس از ايجاد كراتيت منتشر شده به معده ، روده ، قلب ، كبد ، ريه حمله نموده است .) ازبين جنس هاي فوق انتروسيتوزون مخصوص انسان است و اسهال هاي مزمن و مقاوم به درمان در مبتلايان به ايدز ايجاد مي نمايد .
شروع عفونت با بلع اسپورها آغاز مي شود . اسپورها از سد شيره معده عبور مي كنند و خود را به دوازدهه مي رسانند و اسپوروپلاسم حاوي هسته خود را به داخل سلولهاي اپي تليال تلقيح مي كنند . در صورت ورود به داخل سلول مناسب ، ( چه در داخل واكوئل پارازيتوفوروس و چه آزادانه) تكثير مي كنند . روش تكثير آن ها به صورت تقسيم دوتايي ساده است كه به آن مروگني مي گويند . سپس مرحله اسپوروگني شروع مي شودو اسپورها ايجاد مي شوند . تكثير ارگانيسم سبب تخريب شدن ومرگ سلول ميزبان مي شود و پس از خروج ارگانيسم ، با حمله به سلولهاي مجاور موجب ايجاد ضايعات بافتي مي گردد .
اسپورهاي دفع شده از راه مدفوع و ادرار قادر است عفونت را در جامعه منتشر كند.
هرچند منشا اصلي عفونت انساني هنوز شناخته نشده است ولي راه (Fecal-oral) اصلي ترين راه انتقال آن مي باشد .
علائم باليني : بسته به ارگان مبتلا ، متغير است . دستگاه گوارش و خصوصاً روده باريك اولين و شايعترين ارگان مبتلا مي باشد .( زيرا تكثير اوليه ميكروسپوريداهاي بيماري زا ابتدا در داخل روده باريك انجام مي شود و سپس در صورت وجود نقص ايمني اين عوامل از طريق لنف و خون خود را به ارگان هاي ديگر بدن مي رسانند و ايجاد عفونت مي كنند .
ميكروسپوريدا باعث تخريب ميكروويلي هاي دوازدهه شده ودر نتيجه سبب كاهش سطح جذب مي شوند . بيمار سابقه اي از اسهال هاي طولاني و مزمن را ذكر مي كندكه به داروهاي رايج پاسخ نداده است . درگيري مجاري صفراوي ، كليه ، چشم هم گزارش شده است .

تشخيص آزمايشگاهي :
از آن جايي كه احتمال درگيري هر ارگاني در ميكروسپوريديوزيس وجود دارد نمونه هاي ارسالي به آزمايشگاه هم متنوع بوده و اين ارگانيسم را مي توان از نمونه هاي بافتي ، ترشحات دئودنوم ، ادرار ، مدفوع ،خلط ، ترشحات حلق و بيني ، مايع نخاع ، ترشحات ملتحمه ، شيره پانكراس جدا نمود.
اندازه اسپورها ۴ـ۱ ميكرون است . هر چند در رنگ آميزي گرم ، متغير رنگ مي گيرند ولي اكثراً گرم مثبت هستند . در رنگ آميزي اسيد فست صورتي مايل به قرمز ديده مي شوند .

ضمناً از روش هاي رنگ آميزي گيمسا ،PAS و كروموتروپ هم مي توان براي تشخيص آن استفاده نمود . در روش كروموتروپ مشاهده سه اسپور كه شكل تيپيك داشته باشند جهت تشخيص كافي است .
در صورت در دست بودن آنتي بادي هاي اختصاصي مي توان جهت تشخيص آنها درنمونه ها از تكنيك ايمونوفلورسنت استفاده كرد .
ميكروسكوپ الكتروني روش تشخيصي ديگري است ولي براي تشخيص اوليه آن ها ضروري نمي باشد . از آن جايي كه اين عوامل رشد درون سلولي دارند ، كشت آن ها تنها در محيط هاي سلولي امكان پذير است معمولاً در اين محيط ها از سلول هاي ريه جنين انسان استفاده مي گردد زيرا دراين محيط ها ميكروسپوريدا در عرض ۲۸ روز ايجاد اثرات سيتوپاتيك مي كند . اين اثرات به صورت كانون هايي از سلولهاي كروي شده مشاهده مي شوند كه در صورت تهيه لام و رنگ آميزي از آنها ارگانيسم درون سلولي ديده مي شود .

از جمله تكنيك هاي ديگر ، آناليز پروتئين هاي ديواره اي به كمك SDS – page ، وسترن بلات ، وPCR مي باشد .
ولي آسانترين راه تشخيص مخصوصاً در روده باريك گرفتن لاواژ دوازدهه ، تهيه گسترش و رنگ آميزي با گيمسا ، گرم ، كروموتروپ و مشاهده اسپور مي باشد .