ميوكارديت چيست

ميوكارديت موقعيتي است كه ديواره هاي عضلاني قلب ملتهب مي شود. ميوكارديت عموما به كاهش فعاليت قلبي منجر مي گردد. علت هاي مختلفي براي ميوكارديت وجود دارد : اعم از عفونت ها ،‌مواد شيميايي، مواد دارويي، Radiation و برخي بيماري هاي مشخص در بسياري از كودكان ميوكارديت توسط عفونت مخصوصا از نوع vrial ايجاد مي شود. هيچ فاكتور يا risk factor براي اين بيماري در نظر گرفته نشده است. به نظر مي رسد خطر بيماري بستگي زيادي به سن ، جنس و ساختار ژنتيكي سيستم ايمني داشته باشد.

چه چيز باعث ميوكارديت مي شود؟
در كودكان عفونت هاي ويروسي علت مهم ميوكارديت محسوب مي شود ولي داروهاي بخصوص يا پاسخ هاي اتوايميون مي تواند باعث ميوكارديت شود ويروس هايي كه عموما باعث اين بيماري مي شوند ويروس كوكساكي،‌آدنوويروس و آنفولانزاويروس هستند. با اين حال ويروس هايي اعم از HIV يا سرخجه و….. ممكن است ميوكارديت ايجاد كنند. اين مهم است كه بدانيم حتي گاهي ممكن است يك كودك اين عفونت ها را داشته باشد ولي به ندرت علائم ميوكارديت را از خود نشان مي دهد.
به طور كمتري باكتري هايي همچون آنهايي كه باعث سندروم شوك توكسيك مي‌شوند قارچ ها و پارازايت ها باعث ميوكارديت مي شوند.

وقتي يك ارگانيسم بيماري زا عاملي براي ميوكارديت محسوب مي شود اولين حادثه قابل پيش بيني حمله ميكروارگانيسيم به قلب است. ارگانيسم وارد بدن مي شود و توسط سيستم گردش خون خود را به قلب مي رساند. اين ارگانيسم درون سلول‌هاي قلب رشد و تكثير پيدا مي كند و ممكن است در حين انتشار از يك سلول به سلول ديگر باعث تخريب سلول هاي بافت شود. در افراد نرمال سيستم ايمني خوانده مي شود تا عفونت را خاموش كند. در برخي كودكان پاسخ سيستم ايمني بسيار شديد يا Over aggressive است در اين صورت علاوه بر از بين بردن

ميكروارگانيسم بافت خود قلب را آسيب بيشترين آسيبي كه در ميوكارديت به قلب مي رسد نتيج

ه واكنش هاي سيستم ايمني به عامل عفونت زا است نه فقط به خود ارگانيسم . به درستي مشخص نيست كه چرا اين اتفاقات فقط در برخي كودكان به وجود مي آيد. پاسخ غيرطبيعي سيستم ايمني ممكن است فقط يك قسمت را درگير كند يا ممكن است بر روي قسمت بزرگي از قلب اثر كند. عوامل ديگري هم در ميوكارديت موثرند.
برخي داروها كه براي شيمي درماني استفاده مي شود و آنتي بيوتيك هاي خاصي در موارد نادر مي تواند پاسخ ايمني مشابه به آنچه در ميوكارديت ويروسي ديده شده ايجاد كنند. كودكاني كه آرتريت روماتوئيد كوليت اولسراتيو،‌لوپوس و اسكلرودرما(بيماري كه با التهاب ارگان هاي مختلف بدن همراه است) دارند ممكن است متعاقب اين بيماريها ،‌ميوكارديت هم بگيرند ولي بسيار نادر است.

چگونه اين التهاب باعث صدمه به قلب مي شود:
پروسه التهاب وقتي آغاز مي شود كه سلول هاي ايمني شخص به بافت قلب نفوذ كنند. اين سلول هاي ايمني فعال شده و مواد شيميايي از خود ترشح مي كنند و به سلول هايي عضله قلب آسيب مي رسانند. در اين نقاط نازك شدن وهضم عضله قلب ديده مي شود. چهار منطقه عضلاني قلب ممكن است تحت تاثير قرار گرفته و بزرگ شوند. عضله آسيب ديده ممكن است التيام يابد يا اينكه بعد از زخم هاي التهابي از بين برود. اين پروسه مناطق بزرگ وزيادي را در قلب شامل ميشود در نتيجه قابليت قلب در پمپ خون كاهش مي يابد. به دنبال همين موضوع ارگان هاي مهم و بافت هاي بدن در معرض كاهش اكسيژن و مواد آلي قرار مي گيرند و نمي‌توانند مواد اضافي خود را به خوبي دفع مي كنند. اين حالات منجر به ايجاد congestive heart failour مي گردد. براي كسي كه داراي ميوكارديت پيشرفته است غيرطبيعي نيست كه از ساير مشكلات مثل نارسايي كليه يا كبد رنج ببرد.

پروسه التهاب و پاسخ ايمني توسط سايتوكين هاي التهابي تنظيم مي شود. يكي از اين سايتوكين ها ايتنرلوكين است كه نقش مهمي در ميوكارديت هاي ويروسي بازي مي كند. ۳ تا ۱۵ روز پس از ورود ويروس به بدن وشروع ميوكارديت il –۶ هم افزايش چشم گيري پيدا مي كنند. تحقيقات نشان مي دهد كه در اين بيماري ژن
IL –۶ هم افزايش چشم گيري پيدا ي كند. تحقيقات نشان مي دهد كه در اين بيماري ژن -۶ ILافزايش بيان يا OVER EXPRESSION از خود نشان مي‌دهد.
آزمايشات حاكي بر آن است كه IL –۶ يكي از فاكتورهايي است كه تخريب بافت را تسريع مي ك

ند.

علامت ميوكارديت چيست؟
علامات ميوكارديت ممكن است بسيار ظريف باشد و تشخيص را مشكل كند يا ممكن است كودك علائم آشكار و پيشرفته ناراحتي قلبي از خود نشان دهد. مشاهدات كليني نشان مي دهد كه حاد بودن يا نبودن علامات به سن كودك بستگي دارد. كودكان بالاي دو سال ممكن است نشانه هاي كمتري نسبت به يك كودك دوساله از خود نشان ميدهد. به نظر ميرسد اين مساله مربوط به نابالغ بودن سيستم ايمني كودك باشد. عفونت ممكن است در حين دوران بارداري به جنين منتقل شده باشد يا اينكه عفونت پس از تولد از مادر به فرزندان انتقال يافته است. به طور كلي نوزاداني كه داراي ميوكارديت هستند ضعيف دارند كه به واسطه سرماي بدنشان شناخته مي شود . به علت گردش خون ضعيف در طول بدن كليه ها ممكن است درست عمل نكنند در نتيجه كاهش ادرار وجود خواهد داشت. در نوزاداني كه چند ماه از عمرشان مي گذرد علائم همان است با اين تفاوت كه به علت كم غذايي ممكن است كاهش وزن نيز وجود داشته باشد . كودكاني با افزايش سن علائم كمتري از خود نشان مي دهند. اين بيماران ممكن است از علائمي مثل سرماخوردگي، مثل خستگي و تب شكايت داشته باشند.
ممكن است سرفه هم وجود داشته باشد. برخي از كودكاني كه ميوكارديت پيشرفته دارند ممكن است صورت و پاهايشان بسيار لاغر شود. ممكن است دردهاي شكمي به علت آسيب هاي كبدي وجود داشته باشد. علامات در ابتداي بيماري ممكن است بسيار ظريف باشد بنابراين چنان هم غيرمعمول نيست بيماري غيرقابل تشخيص باقي بماند. اين بيماري ها سپس در دوران بلوغ با بزرگي قلب (CARDIOMEGALY) و ريتم هاي غيرطبيعي قابل شناسايي مي شود.

ميوكارديت چگونه تشخيص داده مي شود.
بدبختانه تست اختصاصي براي ميوكارديت وجود ندارد و بيشتر به صورت تشخيص ها

ي كلينيكي است.بنابراين پزشك بايد به تاريخچه اي كه توسط خانواده ارائه مي گردد و همچنين معاينات فيزيكي تكيه داشته باشد. تست هاي زيادي وجود دارد كه مي تواند در جهت مشخص كردن علت به كار گرفته شود. معمول ترين روش X-Ray از قفسه سينه است. برخي مواقع قلب بزرگ شده و رگ هاي خوني شش مشخص مي گردد و مايعي ممكن است فضاي داخل شش وارد شده باشد.الكتروكارديوگرام در مواقع شك مي تواند به ما كمك كند. در اين نوار موج ST بالارفته و T برعكس مي شود. در روش Noninvasive nuclear imaging كه از راديو ايزوتو

پ هايي مثل تكنتيوم –۹۹ پيرو فسفات گاليوم ۹۷ و اينديوم ۱۱۱ آنتي ميوزني آنتي بادي استفاده مي شود مي تواند نكروز ميوكاردي يا التهاب را نشان دهد. MRI مي تواند در مشاهده تغييرات بافتي كه توسط التهاب ميوكاردي به وجود آمده موثر مي شود.
اكوكارديوگرافي مي تواند در ارزيابي اندازه قلب وعمل آن مفيد باشدكه در واقع تشخيص ب

اليني را تاييد مي كند و همچنين وجود لخته هاي خون كه نشان عملكرد ناصحيح قلب است مشخص مي شود. دقيق ترين راه تشخيص اين بيماري بپوپسي است كه در حين كاتتريزاسيون Cateterization از قلب به دست مي آيد. لازمه اين كار اين است كاتتر در قلب است از عضله نمونه برداري كرده و جهت تشخيص نهايي به پاتولوژيست مي فرستيم . توسط اين روش دقت تشخيص به ۶۵ درصد مي رسد.

روش هاي آزمايشگاهي تشخيص ميوكارديت:
الف)كشت
۱-انتروويروس ها : بيشترين ويروس هايي هستند كه با ميوكارديت گزارش شده اند. در هيچ كشت سلولي واحدي نمي توان انتروويروس جداگانه را كشت داد. انتروويروس ها بخصوص كوكساكي B و اكوويروس مي توانند در كشت سلولي Hela. W138 MRC-5,(HEH) Emgbryonic kidney (HEL) Embryonic lung fibroblast (HFF) Foreskin Fibroblast مي توانند رشد كنند واثرات سيتوپاتولوژيكي از خود نشان دهند. ويروس كوكساكي A در محيط كشت تك لايه رشد نمي كند و نيازمند انكوباسيون در بچه موش است . تشخيص قطعي انتروويروس ها با مشاهده اشكال قطره اشكي ممكن مي شود. انتروويروس ها در ۳۵ تا ۳۷ درجه به خوبي رشد مي كنند و به اسيد مقاوم هستند انتروويروس و راينوويروس متعلق به فاميل پيكورناويروس ها و داراي خصوصيات مشابه هستند ولي راينوويروس ها حرارت سرد مثلا ۳۳ درجه را مي پسندد و در PH اسيدي غيرفعال مي شود. گروه A كوكساكي ويروس ها از گروه سلولي RHMK,RD قابل جداسازي هستند وروي HEP-2 قابل رشد نيستند. ولي گروه B كوكساكي روي HEP –۲ RH رشد كره ولي روي گروه سلولي \RD رشد نمي كنند. تشخيص نمايي توسط تست خنثي سازي (Neutralization) صورت مي پذيرد.

۲-آدنوويروسها :

اين ويروس ها به راحتي از كشت هاي سلولي جدا مي شوند (براي مثال AS49,Hela,HEP-2,HEK,HFF) همچنين ممكن است روي كشت PMK رشد كنند. اين ويروس هاي CPE هاي خوشه انگوري، بزرگ و گرد درست مي كنند كه معمولا ۳ تا ۵ روز پس از انكوباسيون دركشت سلولي Monolayer قابل تشخيص مي گردند.
تشخيصي قطعي توسط روش فلورسانس آنتي بادي انجام مي پذيرد. در اين صورت مخلوط ويروس را در آنتي سرمي كه حاوي آنتي بادي بر عليه زير واحدهاي هگزون(كه در تمام آدنو ويروس مشت

۳-سيتومگالوويروس:
اين ويروس در كشت فيروبلاستي از قبيل HFF مي تواند رشد كند CPE منطقه اي دارد و به بيش از ۲۱ روز انكوباسيون جهت رشد و مشاهده نياز است. تشخيص نهايي توسط FA است . آنتي

 

بادي مورد استفاده يكي از آنتي بادي هاي اوليه يا ثانويه است .

۴-پارا،‌آنفولانزا، آنفولانزا و اوريون:
اين ويروس ها از رده سلولي RH-MK قابل جداسازي اند و پس از ۲ تا ۵ روز انكوباسيون مشاهده مي شوند. آنفولانزا ممكن است در رده سلولي RD,MRC-5يا MDCK نيز رشد كند. اين سه ويروس ممكن است CPE هاي اختصاصي ايجاد نكنند لذا بهترين راه تشخيص آنها مشاهده Hemadsorbtion است . ويروس آنفولانزا را مي توان توسط تست هماگلوتيناسيون تشخيص داد.

۵-ويروس هاي غيرمعمول ديگر:
ويروس هايي نظير HSV نوع I و II و VZV قادرند ميوكارديت ايجاد كنند. در موارد بسيار نادر در HIV نيز ميوكارديت مشاهده كرده اند. پا رو ويروس در كشت هاي روتين سلولي موجود در آزمايشگاه قابل كشت نيست و فقط بايد از راه هاي سرولوژي براي مشاهده آنتي بادي و تكنيك هاي مولك

ولي جهت مشاهده DNA در بافت خون استفاده شود.

ب:سرولوژي:
IgM-ab : مشاهده IgM اختصاصي كه در پاسخ به وجود آمده مشخص مي كنند كه شخص توسط كدام ويروس آلوده شده . آشكار سازي IgM-ab توسط تست خنثي سازي يا EIA در آزمايشگاه

هاي تحقيقاتي و مرجع (Refrence) جهت تشخيص عفونت ويروس كوكساكي به كار مي رود. بر طبق تحقيقات ب عمل آمده IgM عليه ويروس كوكساكي در ۵۹% از افراد مبتلا به ميوكارديت و پريكارديت مشاهده شد. اين پاسخ معمولا ۳ روز قبل از شروع علائم ميوكارديت و پريكارديت مشاهده مي شود ولي پس از ۴ هفته از بين مي رود. در برخي بيماران تيتر IgM در خون ممكن

است تا ۶ ماه هم بالا بماند. اين آنتي بادي ها ممكن است با ساير ويروس ها از قبيل كوكساكي A و اكوويروس واكنش متقاطع يا (Cross reaction) بدهد. روش مشاهده IgM آنتروويروس حتي در آزمايشگاه هاي مرجع هم به طور گسترده وجود ندارد. بيشتر آزمايشگاه روش تشخيص IgM سيتومگالو ويروس را دارند. اين پاسخ معمولا ۸ تا ۱۲ هفته طول مي كشد و آنتي بادي IgM ممكن است كمتر از ۲ هفته يا بيش از ۹ ماه بعد از شروع اولين عفونت ظاهر شود. تست هايي جهت تشخيص آنتي بادي IgMدر سرخجه و پارويروس موجود مي باشد. براي ويروس هاي ديگر تست IgM و جود ندارد.

 

شناسايي IgG
شناسايي IgG اختصاصي در برخي موارد مي تواند مفيد واقع مي شود ولي در اين روش اشكالاتي مشاهده مي شود.
۱- به علت اينكه دو هفته بين دوره بيماري و بهبود لازم است در تشخيص تاخير ايجاد مي شود.
۲- مراحل آنتي بادي هاي IgG در ويروس هاي مشخص ممكن است در دوران عفونت ويروس ياحتي دوباره فعال شدن وعفونت مجدد بالا و پايين برود. سپس مقادير زياد هميشه گوياي عفونت تازه نيست.
آنتي بادي هاي اختصاصي آدنوويروس ها توسط تثبيت كمپلمان (اوليه ) يا EIA قابل تشخيص مي شوند.
بين سروتيپ هاي مختلف واكنش متقاطع وجود دارد و اين روش ها جهت مطالعات سرواپيدوميولوژيكي روي شيوع بيماري هاي آدنوويروسي در يك جمعيت استفاده ميشود. آدنوويروس يك عفونت معمول است و بيشتر مردم آنتي بادي بر عليه اين ويروس از خود نشان مي دهند. توليد آنتي بادي IgGعليه آنتروويروسي توسط ثابت كردن كمپلمان Complement جلوگيري از هماگلوتيناسيون Hemaglotination Ingibiton و EIA قابل شناسايي است. همانند آدنوويروس واكنش متقاطع بين گروه آنتروويروس ها مي تواند وجود داشته باشد.
آنتي ژن هاي ويروسي HSV، كوكساكي RSV,B در مايعات بدن توسط روش EIA قابل شناسايي است.
Torsch , Yoilen از نوعي EIA جهت شناسايي سروتيپ آنتي ژن هاي كوكساكي A,B استفاده كردند اين تست در مورد مدفوع جواب داده ولي كارايي اش در بافت قلب هنوز مشخص نشده است. آنتي سرم موش و ميمون كه در اين آزمايش استفاده ميشود بسيار سخت به دست مي آيد گران است و در دسترس نيست . به همين علت جهت آزمايش استفاده مي شود بسيار سخت به دست مي آيد گران است و در دسترس نيست. به همين علت جهت آزمايش هاي روتين نمي تواند مورد استفاده قرار بگيرد. روش ايمونوفلورسانس و ايمونوپروكسيد از نيز مي تواند جهت مشاهده آنتي ژن هاي ويروس در بافت به كار بروند. اين روش ها در شدت ديد مي افزايد.

پروب هاي اسيد نوكلئيك:
نوكلئيك اسيد ويروسي موجود در بافت قلب توسط پروب هاي هيبريداسيون قابل شناسايي مي شوند. پروب هاي اسيد نوكلئيك شامل RNA,CDNA يا اليگونوكلئوتيدها سنتزي است كه جهت

شناسايي انترويروس ها در بافت و ساير نواحي به كار مي روند.
اين پروب ها حاوي مناطقي از ژنوم انترويروس است كه در تمام انترو ويروس ها مشترك است . پس اين پروب ها مي توانند مصرف جهاني داشته باشند.
به طور كلي پروب هاي DNA حساسند ولي پروب هاي DNA اختصاصي تر است. پروب ها

ي اليگونوكلئوتيد وقتي به آساني سنتز مي شود حساسيت كمتري دارند.
در روش تيبريداسيون از نمونه هاي پارافين دار و يا نمونه هاي آرشيو شده استفاده كرد. مشاهده اسيد نوكلئيك ويروس در نمونه ها توسط تيبريداسيون فقط در آزمايشگاه هاي تحقيقاتي و مرجع امكان پذير است.

PCR:
اسيد نوكليئك توسط متدها و تكنيك هاي جديدتري مخصوصا روش PCR قابل مشاهده است . مطمئنا توسط اين روش DNA مرجع مشاهده نمي شود ولي مي توان توسط تبديل RNA به CDNA توسط آنزيم RT آن را شناسايي كرد.
پرايمري در سر noncoding 5 ژنوم ويروس وجود دارد كه بسيار محافظت شده است و براي آنزيم RT در نظرگرفته شده.