هپاتیت

۱-۱ بررسيهاي هپاتيت
ويروسهاي هپاتيت به گروهي ناهمگي از ويروسهاي هپاتوتروف كه علت اصلي ايجاد هپاتيت هاي ويروسي هستند گفته مي شود. اين ويروسها عبارتند از ويروسهاي هپاتيت: ويروس هپاتيت (HAV)A ويروس هپاتيت (HBV)B ، ويروس هپاتيت (HCV)C ، ويروس هپاتيت (HEV)E مي باشند. در سالهاي اخير ويروسهاي هپاتيت (HFV)F كه احتمالاً موتانت خاموش HBV است و ويروس هپاتيت (HGV)G كه احتمالاً با ويروس هپاتيت C در يك خانواده مي باشند، پيدا شده است.

ويروسهاي هپاتيت مي تواند موجب التهاب حاد كبد شوند و آسيب هاي هستيوپاتولوژيك هپاتيت هاي ويروسي يكسان است. علائم باليني هپاتيت هاي ويروسي اكثراً عبارتند از: تب، تهوع، استفراغ، يرقان و زردي پوست و بافت ملتحمه چشم مي باشد.

ويروسهاي ديگري هم هستند كه مي توانند به صورت تك گير ايجاد هپاتيت كنند، عبارتند از: Epstein-Barr virus ، Herps simplex ، Adenovirus ، Enterovirus ، Rubellavirus در مجموع برخي باكتريها و پروتوزئرها، قارچها، داروها و مواد شيميايي هم مي توانند ايجاد هپاتيت بنمايند.
انواع مختلف ويروسهاي هپاتيت
هپاتيت A
اولين موارد اپيدمي هپاتيت كه امروزه آن را هپاتيت A مي دانند در قرن ۱۷ و ۱۸ در اروپا گزارش گرديد، (رضوان ۱) بالاخره در سال ۱۹۷۳ Feixstome و همكارانش موفق به تشخيص ويروس عامل اين بيماران شدند (رضوان) ويروس هپاتيت A يك RNA ويروس بدون پوستينه است كه از خانواده پيكوناويديده مي باشد اين ويروس با يك دقيقه جوشاندن غيرفعل مي شود ولي با فرمالدئيده كلر يا اشعه ماوراء بنفش نمي توان آن را غيرفعال نمود. دوره كمون HAV تقريباً ۴ هفته مي باشد همانند سازي ويروس محدود به كبد است اما ويروس در كبد، صفرا، مدفوع و در اواخر دوره كمون و مرحله

حاد قبل از ظهور يرقان در خون قابل شناسايي است (PZ) يكي از مهمترين راههاي انتقال عفونت انتقال مقعدي – دهاني است. بايد توجه داشت كه ويروس نسبت به شرايط محيطي بسيار مقاوم بوده و مي تواند ماهها در محيط باقي بماند و راههاي انتقال تزريق مواد مخدر با سرنگ، تماس جنسي، تماس با فرد عفونت هپاتيت A بيماري حاد و خود محدود شونده اي است كه در ۹۰% آنتي بادي ضد ويروس هپاتيت (Anti HAV)A در زمان شروع بيماري در سرم بيماران قابل

شناسايي است در شروع بيماري Anti HAV از هر دو نوع IgG و IgM مي باشد. ۳-۱۲ ماه بعد از شروع بيماري IgM از خون محدود مي شود (اميني ۱۸و ۱۷ و ۱۴ و ۱) در حاليكه بيشتر IgG در سرم بالا مي ماند و معمولاً در طول زندگي در خون وجود دارد. (اميني ۱۹ و ۱۴ و ۲) هپاتيت A در مرحله حاد با يافتن anti HAVIgM در سرم بيماران علامت دار تشخيص داده مي شود. (PZ4)
هپاتيت C :

براي اولين بار در اوايل نيمه دهه ۱۹۷۰ با غربالگري خون هاي اهدايي براي شناسايي ويروس هپاتيت عامل ويروس ديگري با عنوان هپاتيت non A , non B مطرح شد و به عنوان مهمترين عامل هپاتيت پس از انتقال خون مورد شناسايي قرار گرفت (اميني ۳ و۲ ۴) ويروس هپاتيت C ويروس داراي پوشش و تك رشته اي RNA مثبت بوده و طول ژنوم ويروس تقريباً ۹۱۶kb است ويروس از

خانواده خلاوي ويرده بوده ساير اعضاي اين خانواده مانند ويروسهاي انفاليت ژاپني، تب زرد هستند (اميني ۲۴ و ۲۲ و ۲) شيوع سرمي HCV در سطح جهاني بر پايه Anti HCV تخمين زده مي شود كه حدود ۱% مي باشد (PZ2) روش انتقال آن مثل HBV است در مادران حامل بدون علامت HCV كه عفونت همزمان با HIV ندارند، شيردهي بدون خطر است ولي عفونت فعال و بار ويروسي بالا،

خطر انتقال را افزايش مي دهد (PZ 19) در راههاي ديگر انتقال از طريق مايعات بيولوژيكي خون و سرم پلاسما و بزاق، مايع و مواد مخدر و كوكائين استشاقي است (۱۳ و ۱۱) (اميني ۲ و ۱۶ و ۴۶ و ۴۵ و ۴) شانس مثبت بودن Anti HCV با شيوع عفونت HBV و HIV رابطه دارد در افراد HIV مثبت كه مصرف كننده داروهاي مخدر و ؟؟ و يا هموفيلي باشند، شيوع عفونت HCV به ۱۰۰% مي رسد در حاليكه در سايرين مثلاً مردان مموسكسوال شيوع HCV تنها كمي از جمعيت عادي بيشتر است ( PZ 8).

عفونت حاد در HCV بندرت ديده مي شود و نزديك به ۸۰% از افرادي كه با ويروس تماس پيدا مي كنند به هپاتيت مزمن C مبتلا مي‌شوند بيماري مزمن در ۷۰-۸۰% موارد روي مي دهد نارسايي كبدي و كارسينوم هپاتوسلو دار حداقل ۳ دهه بعد از شروع بيماري ديده مي‌شود (۱۹).
روش تشخيص معمول سنجش آنتي HCV به روش آنزيم ايمنواس (EIA) است هر نمونه مثبت در روش EIA به ويژه در جمعيت كم خطر لازم است با تست تكميلي RIBA مورد تأييد قرار گيرد آزمايش

سنجش آنتي ژن ويروس دوره كمون بيماري را كوتاه كرده و تقريباً معادل HCVRNA با چندين روز تفاوت است (اميني ۵۷ و ۳۲ و ۸۵ و ۱۱ و ۳۷) فراواني HCV در جهان از نظر جغرافيايي متفاوت است كه از ۱% كشورهاي صنعتي توسعه يافته تا ۱۸% در برخي از كشورها مانند مصر گزارش شده است (رضوان ۱۴).

هپاتيت E :
تقريباً تمامي موارد هپاتيت nonB ، nonA منتقل شده از طريق خوراكي را به ويروس هپاتيت (HEV)E نسبت مي دهند اين ويروس داراي ژنوم از نوع RNA مي باشد كه بيشتر ژنوم كالي سي (Calicivuses) ويروس ها است طيف عوارض باليني آن از بدون علامت تا هپاتيت حاد وجود دارد كه در خانمها در سه ماهه اول بارداري منجر به مرگ نيز شده است تماس خوني از راه پوست و تجويز فراورده هاي خوني ممكن است باعث انتقال HEV شود هپاتيت ناشي از HEV در بعضي از كشورها مثل مصر و هندوستان به صورت اپيدمي گزارش شده است (رضوان ۱) تشخيص آزمايشگاهي آن از طريق روشهاي معكوس (RT-PCR) است (رضوان۲)

هپاتيت G :
در آمريكا پژوهش ها نشان داده است كه دو ويروس كه از طريق خون آلوده به ميمون قابل انتقال بوده است اين ويروس ها HBV يا HGV نامگذاري شدند حروف GB حروف ابتداي نام جراحي است كه اول بار اين ويروس از طريق تزريق خون او منتقل گرديد (رضوان).

ويرو GBV-C با استفاده از محصول PCR سرم يك بيمار آنتي بادي مثبت از غرب آفريقا به عنوان فلاوي ويروس شناسايي شد (رضواني ۳) همزمان با شناسايي ويروس فوق گروه ديگري از محققين از خون بيماري مبتلا به هپاتيت بعد از انتقال خون با استفاده از كلونينگ (C-DNA) ويروس HGV را شناسايي نمودند (رضوان۴) وجود HGV-RNA در مخلوط پلاسماي (Pooled plasma) به كار رفته در تهيه مشتقات پلاسما و برخي از اين فرآورده ها مانند فاكتورهاي انعقادي و ايمنوگلوبين گزارش شده است (رضوان ۷) لذا مصرف كنندگان خون و فرآورده هاي آن نيز در معرض آلودگي قرار گرفته اند در ايتاليا ۶/۲۸% بيماران هموفيلي داراي و ۵/۷% از نظر HGV-RNA مثبت بوده اند. (رضوان)

هپاتيت ويروس نوع F
در سالهاي اخير ويروس هپاتيتي را كشف كردند كه nonA و nonB و nonC و none بود و آن را هپاتيت F ناميدند اين يك واريانت خاموش (Silext) ويروس هپاتيت G است با موتاسيوني از نوع Deletion در ناحيه Open Neading fram ژن x انجام شده است. اين ويروس مي تواند ايجاد هپاتيت حاد و مزمن كند. اين موتانت خاموش HBV ماركرهاي ايمنوسرولوژيكي ايجاد نمي كند.
۳-۱-۱ هپاتيت ويروسي D

ويروس هپاتيت D در سال ۱۹۷۷ توسط Rizzeto در Turin ايتاليا كشف شد. در يك بررسي كه بر روي ذخيره ايمنوگلوبولين در ارتش آمريكا انجام شد معلوم گرديد كه اين ذخيره كه در سال ۱۹۴۴ تهيه شده بود آنتي بادي ضد هپاتيت D را داشت و اين بدان معني است كه اين ويروس حداقل از ۱۹۴۴ وجود داشته است. (۱۱)

خصوصيات و ساختمان ويروس هپاتيت D
ويروس هپاتيت D يك RNA ويروس ناقص و فاقد كسپيد با قطر ۲۷-۳۵ نانومتر مي باشد RNA اين ويروس تك رشته اي، حلقوي است و به وسيله آنتي ژن دلتا پوشانده مي شود. اين ويروس براي تكثير خود نياز به وجود ويروس ديگري كه معمولاً ويروس هپاتيت B مي‌باشد دارد. (۷۶) عفونت دلتا و تكثير HDV هميشه در افراد HBs-Ag مثبت و نيز در موارد كمي هم در افراد HBs-Ag منفي كه Anti-HBs آنها مثبت است ديده مي شود.(۵۴) HDV را مي توان در مجاورت با Anti-HBs رسوب

داد. و نيز در مجاورت با دترجنت ها، آنتي ژن دلتا و ژنوم آن را آزاد نمود. در خلال عفونت دلتا از سنتز ژنوم HBV و محصولات ژني آن جلوگيري مي شود و در داخل هسته هپاتوسيت هاي فاقد Ag HBc ، هپاتيت (HDV-Ag)D را مي توان به وسيله ميكروسكوپ الكتروني يا رنگ آميزي ايمنوفلورسانس مشاهد نمود. (۴۳)

دوره كمون هپاتيت D 12-2 هفته مي باشد. در حاملين مزمن HBV كه مبتلا به عفونت دلتا مي شوند دوره كمون كوتاه مي باشد. (۳۸) در سرم اين افراد Anti-HBc از نوع lgG وجود دارد و اين بيماران در ۷۰% موارد مبتلا به هپاتيت مزمن دلتا مي شوند و در سرم آنها آنتي بادي ضد HDV از نوع lgM و در هپاتوسيت هايشان HD-Ag ديده مي شود. ۷۰-۶۰% مبتلايان به هپاتيت مزمن دلتا طي ۱۵-۲ سال بعد مبتلا به سيروز مي شوند. (۵۴)

اپيدميولوژي هپاتيت ويروسي D
دو الگوي اپيدميولوژيك از عفونت دلتا وجود دارد: ۱) در مناطق اپيدميك: در كشورهاي مديترانه اي، آفريقاي شمالي، اروپاي جنوبي و خاورميانه كه بيماري به صورت اندميك در ميان افراد HBs-Ag مثبت ديده مي شود. در اين مناطق عفونت دلتا غالباً از طريق تماس هاي نزديك منتقل مي شود. ۲) در مناطق غيراندميك: در كشورهاي مانند آمريكا، اروپاي شمالي عفونت دلتا منحصر به افرادي است كه غالباً در تماس با خون و محصولات خوني هستند و اين عفونت عمدتاً در ميان معتادان تزريقي

مواد مخدر و بيماران هموفيلي ديده مي شود. (۷۵) بيشترين شيوع عفونت دلتا در ايتالياست كه در اين كشور ۹۰% بيماران HBs-Ag مثبت به HDV نيز آلوده هستند (۷۶) در كشورهاي غربي ۶۶-۳۳% معتادان تزريقي مواد مخدر كه مبتلا به هپاتيت B هستند آنتي بادي بر عليه عفونت دلتا نيز دارند و اصولاً وقتي HDV وارد جامعه حساس (جامعه اي كه افراد آن با عوامل خطر قبلاً در تماس نبوده اند) شود عفونت دلتا بطور اپيدميك گسترش مي يابد. ( ۳۸)

تشخيص هپاتيت ويروس D
تشخيص عفونت دلتا با آشكار كردن آنتي بادي lgM يا تيتر بالا رونده آنتي بادي lgG در سرم بيماران عملي مي باشد (۷۶) كه با روش ELISA يا RIA انجام مي شود. از آنجايي كه هپاتيت D خود به خود محدود شونده است آنتي بادي ضد HDV از نوع lgM به طور موقت در سرم آشكار مي شود. در نتيجه براي تأييد اين بيماري بايد چند نمونه خون گرفته و آزمايش شود. (۳۸)
تاريخچه هپاتيت B
سنت هاي ؟؟ اختصاصي كه حضور ويروس هپاتيت (HBV)B را تشخيص مي دهند در نيمه دوم قرن بيستم ايجاد شدند گزارشات اوليه اپيدميولوژي به وضوح جداسازي HBV را از ساير بيماري هاي كبدي غيرممكن مي دانند وليكن سياري از گزارشات بيانگر وجود بيماري حاصل از ويروس فوق مي باشند.

در سال ۱۸۸۵ لورمن براي نخستين بار ارتباط بين تلقيح تزريقي (Parentarel inodlation) و بيماري كبدي را مطرح كرد در آلمان گزارشاتي مبني بر ايجاد يرقان در يك گروه مشكل از دويست نفر كه پس از واكسيناسيون عليه بيماري را آبله (Small part) كه ويروس ضعيف شده آن منشأ لنف انساني داشت ارائه گرديده جالب اينكه شواهد ديگري از اينگونه وقايع بدليل استفاده متداو

ل از مايع لنف حاوي ويروس از وزيكولهاي افراد واكسينه شده در تزريق هاي بعدي ارائه گشته استاحتمالاً اكثريت زرديها وابسته به ارسينك در بيماران درمان شده سفليسي و زرديهاي ايجاد شده در بيماران ديابتي درمان شده با انسولين مربوط به انتقال ويروس از طريق سرنگهاي ضد بار مورد مصرف بوده است. در طي همين دوران كه سرايت هپاتيت مرتبط با سرنگ ستامنتر گرديد،

ارتباط واضحي بين تزريق خون يا فرآورده‌هاي خوني و بيماري كبدي با دوره كمون درازمدت در ايالات متحده و اروپا مشاهده شد يكي از نخستين موارد زردي مرتبط با واكسن تب زرد بود واكسن فوق در دهه ۱۹۳۰ الي ۱۹۴۰ توليد شده بود و روش تهيه آن كنست ويروس در صفاق موش و يا تخم

مرغ بود و پس از ضعيف شدن ويروس، توسط سرم نرمال انسان را به عنوان ماده‌اي براي پايداري واكسن ضروري مي دانستند (۲ و ۱) Maccallun در طول ۵/۴ سال با مطالعه بر روي بيش از دو هزار فرد واكسينه شده چهل و هشت مورد از يرقان را گزارش نمود و نشان داد كه تب زرد و لپتوسيده را كه دسته اي از ميكروبها از خانواده تريپنها تاسه مي باشد هيچيك نمي توانند باعث يرقان گردند و همچنين به علت دور كمون درازمدت عامل يرقان جزء هپاتيت A قرار نمي گيرد در طي جنگ جهاني دوم وقوع بيش از سي هزار يرقان ۳ ميليون فرد دريافت كننده واكسن گزارش ديگري در تأييد اين مطلب بود و استفاده از واكسن فاقد سرم انسان تقريباً اين مشكل را مرتفع نمود ( ۳و۴)

در طي سالهاي ۱۹۳۸ Propatt وجود يرقا را دريچه هاي دريافت كننده سروم افراد بهبود يافته از سرخك گزارش دارد (۵) در سالهاي بعد Williaxson از انگلستان و Beson از آمريكا موارد مشابهي در ارتباط با دريافت خون كامل، پلاسما و يا مشتقات خون با هپاتيت گزارش نمودند (۷ و ۶) در تمامي موارد فوق اصلاح يرقان ناشي از سرم همولوگوس و يا به اختصار هپاتيت سرمي بكار برده شده (Homobgus serun jalxdic)
در سال ۱۹۶۳ Blumberg و همكارانش مطالعه وسيعي را بر روي HBV آغاز نمودند كه منجر به دريافت جايزه نوبل ؟ در سال ۴۹۷۶ گشت اين دانشمد سرم فرد هموفيلي را كه به دفعات متعدد خون دريافت كرده بود با سرم يك فرد بومي استراليا مخلوط كرد و يك كملكس رسوبي آنتي ژن – آنتي بادي را كشف نمود. آنتي ژن عامل پديده فوق بنام آنتي ژن استراليا ناميده شد و مطالعات بعدي نشان داد كه اين آنتي ژن در مناطق مختلف دنيا شيوع متفاوت و متعددي دارد و بيشتر با بيماران لوسمي و افراد واجد سندرم دادن مرتبط مي باشد (۸ و ۹) با كشف اين دانشمند، ارتباط آنتي ژن با مواردي از هپاتيت ؟ آنهايي كه نشانه دريافت خون دارند مشخص گرديد از سوي ديگر نظر به كشف و شناخته شدن قبلي هپاتيت A ، بيماري هپاتيت B نامگذاري نمودند. و ماركر

ويروسي كه به عنوان آنتي ژن ؟ D هپاتيت (Hepatitis Assosiatited pxigen) كه به اختصار (HAA) ناميده شد، مورد شناسايي واقع گرديد. نظر به نحوه نامگذاري بيماري (هپاتيت B) آنتي ژن را آنتي ژن هپاتيت B ( Hopatitis Axtigan يا HBAG ) ناميدند سپس با توجه به اينكه آنتي ژن فوق در سطح ويروس وجود داشت، بنام آنتي ژن سطحي ويروس هپاتيت B يا Hospy شناخته شد از سال ۱۹۶۹ غربالگري خون قبل از تزريق از حيث وجودي HBSAG آغاز شد و به عنوان عامل مهم كاهش بيماري زايي هپاتيت B به عنوان يك علت از هپاتيت هاي پس از تزريق خون محسوب گرديد (V)

امروزه غربالگري خون قبل از تزريق يا تهيه هر نوع فرآورده خوني به عنوان يك روش اجباري جهت بررسي وجود عوامل عفوني از جمله ويروس هپاتيت B در پيشگيري از انتقال بيماري بكار گرفته مي شود.