مقدمه:
واي كمرم، اين شكوه معمولترين شكوه اي است كه به گوش پزشكان مي‌خورد. در واقع اين ناراحتي به سراغ خيلي ها، از هر سن، جنس، صنف و طبقه اجتماعي كه باشند مي‌رود. پس بايد گفت يك مشكل همگاني است.

علل كمردرد متعدد و گوناگون است، همينطور روشهاي تشخيص و درمان آن. لذا اين چندگونگي كم و بيش وسايل تشويش بيماران مبتلا به كمر درد را فراهم آورده و تا حدودي موجب بدبيني و ترس و هراس آنان مي شود و اغلب باعث مي شود بيماران پيگير مراقبتهاي پزشكي نباشند.
اين برگردان اصولاً محدود است به بحث دربارة مسائل مربوط به ستون مهره هاي كمر بزرگسالان كه پي آمد آن معمولاً كمردرد است. در اين بحث مرور كوتاهي خواهيم داشت به ساختمان ستون فقرات، ديسك بين مهره اي، سبب شناسي ديسك كمر، چگونگي انجام كارهاي روزمره و ورزشهاي مناسب سنين مختلف تا كمتر دچار اين مشكل بشويم.
ستون فقرات بمانند حلقه هاي زنجيره اي استخواني است كه بوسيله سيستمي از مفاصل بهم متصل شده و توسط ديسكها، كپسولها، ليگمانها و عضلات حفظ و مستحكم مي‌شوند. در ضمن ستون فقرات نخاع شوكي را در داخل خود جاي داده و از نخاع و اعصاب جدا شده از آنها نگهداري مي كند. از خصوصيات ستون فقرات مي توان گفت كه بطور اختصاصي انرژي را جذب كرده و برحسب موقعيت بدن( زمان انجام ورزشهاي مختلف، برداشتن اجسام سنگين . . . . ) زماني

بسيار سفت و محكم و زماني انعطاف پذير مي شود. در طول زندگي هر فرد اين ساختمان به دلايل مختلف مثل بالا رفتن سن، حوادثي مثل ضربه و سقوط از بلندي يا بيماريها دچار ضعف و ناتواني مي شوند. لذا بايستي توجه كرد چه حالت هاي پاتولوژيكي باعث تغييرات در سلامت اين ساختمان مي شود.
ستون فقرات كمري شامل پنج مهره مي باشد كه مجموع آنها به شكل استوانه اي كوتاه مي باشد بطوريكه هر مهره را به تنهايي در نظر بگيريم بدنه در جلو و پديكولها در عقب يك ظاهر نعل اسبي به مهره مي دهد(شكل ۱)

شرح مختصري از نخاع شوكي و ارتباط آن با مهره ها:

در ضمن مهره هاي كمري انسان قبل از چهل سالگي فشاري در حد KN 8 ( هشت كيلو نيوتن، هر كيلو نيوتن معادل ۱۰ كيلوگرم مي باشد) يعني ۸۰ كيلوگرم را مي تواند تحمل كند كه بعد از چهل سالگي حدود ۵۰ درصد مقاومت مهره كم مي شود(KN 4) پس بايستي در انجام كار و حتي ورزش براي سلامتي را در سن قبل از چهل سالگي و بعد از آنرا متناسب با گفتار فوق در نظر گرفت تا از آسيب مهره ها پيشگيري شود.

 

كمر دردLow Back Pain
تعداد مراجعين شايد بتوان گفت كه كمر درد بعد از سرما خوردگي شايع ترين بيماري در انسان است يا بهتر بگوئيم بيشترين تعداد مراجعين به درمانگاههاي روماتولوژي و ارتوپدي را كمردرد تشكيل مي دهد. اين مورد در همه جاي دنيا جزو متداولترين ناراحتيهاي انساني بوده و در ايران هم از بيماريهاي شايع و آشنا براي پزشكان است. متأسفانه تشخيص و ارزيابي آن و داروهاي تجويز شده در ايران كاملاً غير منطقي و گاهاً مضر است. در اين كتاب سعي مي شود كمردرد را با زباني علمي اما ساده بيان نموده و از نظر آناتوميك به دردهايي كه از قسمت پايين ستون فقرات ازL3 تا L5 و از مفاصلL1 ـ L5 استخوان ساكرم منشأ ميشوند را كمردرد بگوئيم و ساير دردهاي پشت را جزء كمردردها محسوب نداريم.

مضافاً ۸۰ درصد افراد در طول زندگي حداقل يكبار بعلت كمردرد به پزشك مراجعه مي كنند. اين دردها ممكن است باعث از دست رفتن ساعات كار فعال گردند اكثر دردهاي كمري بهنگام كار پديد مي آيد. تغييرات در شيوه كار و زندگي و جابجائي در شيوع اين بيماري نقش عمده اي دارد در سنين ۲۵ـ۵۰ سالگي كه فعالترين سالهاي زندگي انسان از نظر شغلي ميباشد كمردرد شايع است. كمردرد را به دو صورت حاد و مزمن از نظر

كلينيكي تقسيم مي نمايند يك كمردرد حاد به صورت زير تقريباً از بين مي رود:
۳۳ درصد بيماري در عرض يكماه ۷۰ درصد بيماران دو ماه و ۸۶ درصد آنها در مدت ۳ ماه بهبودي كامل پيدا مي كنند و بقيه بيماران بصورت مزمن در مي ايند.
آمار منتشره در انگلستان نشان مي دهد كه ساليانه در حدود دو ميليون نفر از افراد بيش از ۱۵ سال به علت كمردرد به پزشك مراجعه مي كنند. ۵% از اين افراد پس از يك مرتبه مراجعه بهبود نيافته و براي دفعات بعد مراجعه مي كنند، ۱۰% از اين افراد جهت ادامه درمان در بيمارستان بستري شده و فقط ۱۰% از بيماران بستري احتياج به درمان جراحي دارند.

در آمريكا در بين بيماريهائي كه باعث ناتواني از كار و مرخصي ناشي از آن در افراد كم تر از ۴۵ سال مي گردد كمردرد در درجه اول قرار دارد. در افراد بين ۴۵ـ۶۴ سال بعد از بيماري هاي قلبي و آرتريت روماتوئيد كمردرد در درجه سوم قراردارد.
با شيوع فراوان بيماري و علل متعددي كه براي آن بيان مي شود كمردرد هنوز يكي از معماهاي پزشكي است.
شايد بتوان گفت كه هنوز علت بيشتر كمردردهاي مزمن( بيش از سه ماه از آن گذشته باشد) مشخص نشده است.
تعدادي از اين بيماران عليرغم نوع درماني كه براي آنها انجام ميگيرد كمردردشان بهبود مي يابد. در حاليكه تعدادي از آنها هرگز بهبود نمي يابد.
ضايعات در مهره آخر كمري و نسوج نرم اطراف آن منشأ قسمت اعظم دردهاي كمر است.
كمردرد علل مختلف دارد كه شايع ترين آن بيماريهاي ارتوپدي هستند. البته بيماريهاي ديگري مثل بيماريهاي دستگاه ادراري، دستگاه تناسلي زنان، آبستني و بيماريهاي داخلي و متابوليك و بالاخره ناراحتي هاي رواني نيز باعث كمردرد مي شوند، كه بحث درباره آنها مربوط به اين كتاب نمي باشد.
شايعترين بيماريهاي ارتوپدي كه باعث كمردرد مي شوند عبارتند از: ناهنجاريهاي مادر زادي، وارد

شدن فشار بيش از حد تحمل به ستون فقرات، پارگي ديسك بين مهره اي، استئوآرتريت مهره هاي كمري، اسپونديلوئيستزي، و بندرت بيماريهاي ديگر مانند عفونت ها( سلي و غير سلي)، آرتريت روماتوئيد، آرتريت نقرسي، اسكوليوز، تومورهاي استخواني و عصبي و بالاخره يكسان نبودن طول اندام هاي تحتاني( بحث دربارة هر يك بطور جداگانه در قسمت هاي ديگر كتاب آمده است در زير به ذكر شايع ترين علل كمردرد مي پردازيم).

طبقه بندي علل كمردرد:
۱٫ علل مادرزادي

ـ خارجي شدن پنجمين مهره كمري و كمري شدن اولين مهره خارجي
ـ نامتقارن بودن مفصل هاي بين مهره اي
ـ لغزش مهره
۲٫ تومورها
ـ تومور خوش خيم مانند تومور ريشه اعصاب و پرده هاي نخاع( نوروم
يا منژيوم)
ـ تومور بدخيم مانند تومور اوليه استخواني(فنيلوم متعدد):
ـ تومور اوليه عصبي.
ـ تومور متاستازي مهره ها( از پستان، پروستات، شش، كليه و تيروئيد).
۳٫ ضربه ها
ـ رگ به رگ شدن(Strain) حاد يا مزمن مهره ها
ـ شكستگيهاي جسم مهره اي و يا زائيده هاي عرضي
ـ نيمه در رفتگي سطح مفصلي(Facet Syndrome)
ـ لغزش مهره
ـ پارگي ديسك بين مهره اي

۴٫ مسموميت
ـ مسموميت با فلزات سنگين مانند راديوم
۵٫ بيماريهاي متابويك
ـ استئوپروز
ـ استئومالاسي
۶٫ بيماريهاي التهابي
ـ آرتريت روماتوئيد
ـ اسپونديليت آنكيلوزان
۷٫ بيماريهاي دژنراتيو
ـ استئوآرتريت و فتق ديسك بين مهره اي
۸٫ عفونت
ـ عفونت حاد فضاي بين مهره اي و استئوميليت حاد
ـ سل، استئوميليت مزمن، عفونت قارچي و در ايران بروسلوز
۹٫ بيماريهاي ناشي از اختلال جريان خون
ـ انوريسم آئورت شكمي و نارسائيهاي سياهرگي

۱۰٫ عوامل مكانيكي
ـ عوامل داخلي مانند كم بودن قوام عضلات، فشار در اثر بد قرار گرفتن وضع بدن در حالت نشسته و ايستاده دردهاي مربوط به عضلات و نيامها و ناپايداري ستون مهره اي
ـ عوامل خارجي مانند فيبروم رحم، تومورها و عفونت هاي درون لگن، بيماريهاي مفصل ران، بيماريهاي پروستات.
ـ بيماريهاي مفصل خارجي ـ خاصره اي و اسكوليوز ستون مهره اي كه درمان نشده باشد.
۱۱٫ عوامل رواني
ـ مثل هيستري و تمارض
بيماريهاي گوناگون قسمت هاي مختلف ستون فقرات كه باعث كمردرد مي شوند شرح داده شد، در زير بذكر ضايعات احشائي كه باعث كمردرد مي گردد مي پردازيم:
دردهاي كمري ممكن است به علت ضايعات و بيماريهاي مهره ها و ديسك بين مهره اي نبوده و از نقاط ديگر به كمر انتشار يابند. پزشك معاينه كننده بايد اين بيماريها را در نظر داشته باشد تا با بيماريهاي كمري اشتباه نگردند. شايع ترين اين ضايعات عبارتند از:
• بيماريهاي دستگاه گوارش مثل پانكراتيت مزمن، پارگي خلفي زخم معده و غيره.
• انسداد تدريجي و پيشرونده آئورت و شريان ايلياك ممكن است باعث درد كمر، كفل و اندام تحتاني گردد.

• تومورهاي نخاع شوكي، تومور ناحيه دم اسب، تابس و سيرنگوميلي.
• بيماريهاي دستگاه تناسلي زنان مثل تومورهاي رحم، برگشتن رحم به عقب(Retroversion) و اندومتريوز.
• بيماريهاي دستگاه ادراري مثل تومورها و عفونت پروستات، ضايعات كليه ها و حالب ها
• بيماريهاي تب دار مثل آنفلونزا، حصبه
گرچه بيماريهاي فوق باعث كمردرد مي گردند ولي درد اين بيماران در اثر عوامل مكانيكي مثل خم شدن، بلند كردن اشياء سنگين، سرفه كردن و غيره تشديد نمي يابد.

پيشگيري از كمردرد شامل:
۱ـ پيشگيري در سن مدرسه: مانند آموزش در انتخاب ورزش مناسب با توجه به قدرت بدني هر دانش آموز بايستي توسط مربي و دبير ورزش به دقت بررسي شود و در صورت نياز با پزشك مشاوره نمايند چرا كه بروز نقص در مهره ها يا ديسك كمر در اين سن باعث محروميت يك جوان از كار
مفيد بدني در جامعه خواهد شد.
۲ـ پيشگيري در محل كار: مخصوصاً در كارخانجاتي كه افراد آن با كار سنگين بدني حداقل به مدت ۸ ساعت در روز مواجه هستند، معاينه پزشكي زمان استخدام براي انتخاب افراد و نيز آموزش برداشتن و جابجايي وسايل سنگين در كارخانجات بسيار مفيد خواهد بود.
در شكل ۱۳ به فرم برخاستن از زمين بعد از برداشتن جسم سنگين توجه فرمائيد.

۳ـ پيشگيري در منزل: مؤسسات بين المللي پيشنهاد كرده اند كه حداكثر وزنه اي كه يك مرد اجازه دارد بردارد ۵۰ كيلوگرم و در مورد خانمها حداكثر ۲۵ كيلوگرم مي باشد. آموزش برداشتن صحيح وسايل منزل مانند مبل و غيره در حين تميز كردن، اطو كشيدن حتي نشستن و استراحت به فرم صحيح لازم است مثلاً حين اطو كشيدن در منزل با استفاده از يك چهارپايه كوچك در زير پا گودي كمر را اصلاح ميكند.

در برداشتن وسايل از زمين زانوها و مفاصل لگن را خم كرده ولي تنه را خم نكنيم(۱۵ـ۱) و سعي كنيم اجسام سنگين را نزديك به بدن خود بگيريم مثل(۱۵ـ۲)
نشستن روي صندلي مخصوصاً اگر خيلي بلند باشد باعث افزايش گودي كمر و خستگي و درد كمر خواهد بود.
در صورتي كه با استفاده از يك چهارپايه كوچك شكل(۱۷ـ۱) باعث مي شود زانوها بلندتر از مفاصل ران قرار گرفته و باعث از بين رفتن گودي كمر مي شود يا قرار دادن يك پا روي پاي ديگر شكل(۱۷ـ۲)
فرو رفتن در يك مبل، زمان مطالعه كردن يا در جلو تلويزيون، باعث خستگي عضلات سر و گردن و در نتيجه خسته كننده شدن مطالعه يا خميدگي پشت( مثل افراد مسن) به مرور زمان خواهد شد.
زمان رانندگي اگر صندلي ماشين دور از پدالها باشد انحناي كمر زياد و رانندگي توأم با درد و خستگي خواهد بود.

در صورتي كه با نزديك كردن صندلي به پدالها وضعيت رانندگي راحت تر خواهد بود در ضمن بهتر است پشتي صندلي سفت باشد.
براي استراحت دادن به كمر خسته و دردناك با توجه به شكل ۲۱ باعث برداشته شدن سنگيني وزن از ستون مهره ها و فشاري كه به پشت و پاها وارد مي شود كم شده در نتيجه درد تسكين پيدا مي كند.
كساني كه عادت به خوابيدن روي شكم دارند براي رهايي از درد كمر
ناشي از آن بهتر است زير و پائين تشك را به اندازه ۵ سانتي متر بلندتر نمايند با اينكار تمايل به خوابيدن روي شكم كمتر خواهد بود.
شكل ۲۳ مروري است بر انجام صحيح بعضي از كارهاي روزمره:
براي پيشگيري از علل مكانيكي كمردرد با توجه به شكل ۲۴، با ورزشهاي مناسب بايد به شرايط عضلاني اسكلتي خوب و تونسيته خوب عضلات دست يافت.

تمرينات براي اصلاح قوس كمر:
تمرين ۱ـ پشت به ديوار ايستاده
a ـ پاها را ۲۰ درجه به جلو ببرند
bـ سر را مختصري به جلو خم كنيد
c ـ عضلات باسن را بهم فشار دهيد

d ـ شكم را به داخل فشار دهيد
e ـ زانوها را مختصري خم كنيد
اين وضعيت را چند ثانيه حفظ كرده چندين بار تكرار كنيد ناحيه كمر بايد به ديوار بچسبد.
تمرين ۲ـ اصلاح قوس كمر با انقباض عضلات شكم، باسن در حالت خوابيده
a ـ مطابق شكل به پشت بخوابيد
b ـ زانوها خميده و كف پاها را مطابق شكل روي زمين قرار داده
a ـ سر را به آرامي از بالش بلند كنيد
b ـ باسنها را فشار دهيد

c ـ شكم را به داخل فشار دهيد
اين وضعيت را چند ثانيه نگه داشته و سپس شل نماييد و حركت را مجدداً شروع نمائيد اين حركت چند بار تكرار شود.

تمرين ۳ـ براي تقويت عضلات شكم
a ـ وضعيت اوليه: به پشت بخوابيد بازوها و دستها در دو طرف به زمين تكيه داده شود. سر روي بالش
زانوها خميده كف پاها چسبيده به زمين
الف ـ حال سر را از بالش جدا كنيد
ب ـ زانوها را به طرف سينه بالا ببريد
ج ـ ساق پاها را صاف و به حالت عمودي در آوريد
دـ پاها را به آهستگي به پايين بياوريد ولي در حد زاويه ْ۴۵ درجه از زمين نگه داريد بعد از چند ثانيه به وضعيت اوليه برگرديد.
دوباره تكرار شود
توجه: حركات زير براي كساني كه تحت عمل جراحي كمر قرار گرفته اند با نظر پزشك معالج خود تمرين نمايند.
B ـ وضعيت اوليه مثل حركت قبل

الف ـ سر را از بالش جدا كنيد
ب ـ زانوها را به طرف سينه بلند كنيد
ج ـ ساق پاها را صاف كنيد
د ـ حركات قيچي مانند با پايين آوردن متناوب پاها به طرف زمين انجام دهد
بايد توجه داشت مثل حركت قبل چسبيدن كمر به زمين ضروري است و نبايد پاها را زياد به زمين نزديك كرد اين حركت را چند ثانيه تكرار و سپس به وضعيت اوليه برگرديد.
تمرين ۴ـ براي كشيده شدن عضلات كمري خاجي
وضعيت اوليه: خوابيده به پشت ـ سر روي بالش ـ زانوها خميده بطوريكه كف پاها چسبيده به زمين
الف ـ سر را از بالش جدا كنيد
ب ـ زانوها را كمي از هم دور كنيد

ج ـ با هر يك از دستها زانوي طرف خود را مي گيريد
د ـ آرنجها را خم كرده و زانوها را بطرف بغلها بالا آوريد در همين حال باسن كاملاً از زمين جدا و بلند مي شود در همين وضعيت چند ثانيه باقي بمانيد.
ه ـ چندين بار زانوها بطرف بغلها برده شوند سپس زانوها را رها كنيد تا كف پاها روي زمين قرار گرفته و زانوها خم باشند و سر را روي بالش قرار دهيد.

تمرين ۵ـ براي كشيده شدن عضلات خم كننده مفصل ران
الف ـ دستها روي زمين
ب ـ زانو راست را خم كنيد بطوريكه كف پادر چند سانتي متري دستها
قرار گيرد
ج ـ ساق پاي چپ را به عقب كشيده بطوريكه به حالت چرخشي به خارج بوسيله انگشت شست پا روي زمين قرار گيرد

د ـ بعد از چند ثانيه وضعيت پاها را معكوس كنيد و تمرين را چندين بار تكرار كنيد
تمرين ۶ ـ مطابق شكل ۳۱ دراز بكشيد ضمن بالا بردن سينه نفس عميق بكشيد سپس با به داخل كشيدن شكم هوا را خارج كنيد. تنفس بعدي را در حاليكه سينه بالا است انجام دهيد.
تمرين ۷ـ نطابق شكل ۳۲ دراز بكشيد عضلات تحتاني شكم را منقبض كنيد. سپس عضلات را شل كنيد. اين عمل را چند بار تكرار شود.