کیفیت زندگی در افراد دیابتی

كيفيت زندگي به طور كلي به عنوان درجاتي از رضامندي و نيل به نيازها در زمينه‌هاي فيزيكي، اجتماعي، روان شد ساختماني و رفتاري ˆ فعاليتي و از آن مهم‌تر “احساس خوب بودن” تعريف مي‌گردد. كاربرد اين مفهوم در تحقيقات پزشكي و پرستاري به عنوان يك شاخص مهم از سلامت فردي و نيز شاخصي براي تصميم‌گيري و قضاوت در مورد سلامت كلي جامعه و نيز بررسي تاثير درمان در بيماري‌هاي مزمن در دهه‌هاي گذشته رو به افزايش چشمگير بوده است .

در ميان خيل عظيم بيماري‌هاي مزمن: ديابت بالاترين سطح را از نظر شيوع به خود اختصاص داده و در سراسر جهان و نيز كشور ما ساليانه رو به افزايش بوده است . به طوري كه بر طبق گزارشات انجمن ديابت ايران تنها تا سال ۱۳۷۲ حدود يك ميليون و پانصد هزار نفر بيمار مبتلا به ديابت در كشور شناسايي شده‌اند. درمان و كنترل اين بيماري همچنين مستلزم صرف هزينه‌اي بسيار زياد مي‌باشد، به طوري كه بر طبق گزارش سازمان بهداشت جهاني در حال حاضر سالانه حدود ۹۲

ميليارد براي بيماران مبتلا به ديابت در كشورهاي گوناگون جهان هزينه مي‌شود و اين هزينه طي ۵ سال گذشته ۳۵۰ درصد افزايش نيز يافته است . در ميان دو نوع شايع ديابت وابسته و غيروابسته به انسولين، خصوصا نوع وابسته به انسولين كه بر طبق آمارها از ۱۰ سال پيش تاكنون رو به تزايد نيز بوده است به علت سن شروع پائين‌تر و خصوصيات ويژه آن، محدوديت‌هاي بسياري را از قبيل

اجبار در تزريق مكرر انسولين و تامين هزينه آن و اجبار در رعايت رژيم غذايي و عفونت‌هاي مكرر احتمال بستري شدن مكرر در بيمارستان به علت عوارض بيماري و محدوديت‌هايي در زمينه، توليدمثل و تشكيل خانواده و اشتغال به كار براي فرد ديابتي ايجاد مي‌نمايد. با توجه به اينكه هدف اصلي از درمان تمامي بيماري‌هاي مزمن ارتقاء سطح كيفيت زندگي بيماران بوده و در همين رابطه

پژوهش‌هاي متعددي در ساير كشورهاي جهان در زمينه بررسي كيفيت زندگي و نگرش به آن از سوي بيماران مبتلا به يك بيماري مزمن و اثرات بيماري مزمن و نحوه درمان و مراقبت آن بر جنبه‌هاي مختلف زندگي و ابعاد گوناگون شخصيت افراد ديابتي صورت پذيرفته ولي تاكنون پژوهشي در رابطه با بيماران ديابتي در كشور ما با توجه به شيوع بالاي ديابت در كشور و با بافت فرهنگي خاص

جامعه ما انجام نپذيرفته، پژوهشگر قصد دارد پژوهش حاضر را در جهت بررسي نگرش بيماران تحت درمان با انسولين در مورد كيفيت زندگي و به منظور خالص‌تر كردن نتايج آن در مقايسه با افراد سالم جامعه به انجام رساند و از آنجا كه بررسي ديدگاه افراد در مورد كيفيت زندگي خود مي‌تواند معيار ارزشمندي از سطح سلامت و ميزان كارآيي يا از كارافتادگي افراد باشد.
مقدمه
بعلت تغيير شيوه زندگي در كشورهاي صنعتي و در حال توسعه و وجود عوامل مستعدكننده‌اي نظير چاقي، استرس، كم تحركي و رژيم‌هاي غيربهداشتي، بروز بيماريهاي غيرواگير در اين جوامع بيشتر مي‌باشد.

از آنجايي كه اكثر بيماريهاي غيرواگير مزمن و دائمي هستند، لذا اين دسته از بيماران از زمان ابتلاء تا پايان عمر نيازمند مراقبت‌هاي بهداشتي دقيق و وسيعي خواهند بود و همچنين با توجه به بروز علائم، اساساً از كيفيت زندگي خوبي برخوردار نخواهند بود و حتي عليرغم تأمين نيازهاي بهداشتي درماني براي اين دسته از بيماران متأسفانه درصد قابل توجهي از توان كاري و اقتصادي را از دست خواهند داد.
ديابت از زمانهاي كهن براي بشر شناخه شده بود. در يكي از متون هندي كه مربوط به حدود ۲۶۰۰ سال قبل است به شيرين بودن ادرار بعضي از بيماران اشاره شده است با وجود قرنها سابقه آشنايي و توجه پزشكان به بيماري قند هنوز تنها در ۵% موارد مي‌توان به دقت علت

پيدايش اين بيماري را مشخص كرد.
بيماري قند (ديابت) شايعترين و مهمترين بيماري ناشي از اختلالات متابوليك است و يكي از علل عمده مرگ و مير و ناتواني در بسياري از كشورها و پنجمين علت عمده مرگ و مير را در جوامع غربي تشكيل مي‌دهد.
شيوع بيماري كاملاً مشخص نيست ولي به نظر مي‌رسد در اجتماعات مختلف ۳-۲% افراد مبتلا به اين بيماري باشند.
برطبق گزارش سازمان جهاني بهداشت در سال ۲۰۰۰ ميلادي (۱۳۷۹ شمسي) حدود ۱۰۰ ميليون نفر در دنيا دچار ديابت هستند و طبق آخرين بررسيها در كشور، حدود ۳% افراد جامعه مبتلا به ديابت هستند كه اين رقم در افراد ۳۰ سال به بالا حدود ۳/۷% مي‌باشد بعبارتي حدوداً ۰۰۰/۰۰۰/۲ نفر در ايران مبتلا به ديابت قندي هستند.

ساختمان و كار لوزالمعده (پانكراس):
لوزالمعده از نظر ساختماني مشابه غدد بزاقي مي‌باشد طول آن ۱۷ سانتيمتر و از دوازدهه تا طحال كشيده شده و داراي سه قسمت است.
سر لوزالمعده كه پهن‌ترين قسمت آن است و در طرف راست شكم و در وسط قوس دوازدهه جاي دارد.
تنه لوزالمعده كه قسمت اصلي غده است در پشت معده و در جلوي اولين مهره كمري است.
دم لوزالمعده كه قسمت باريك لوزالمعده است و در طرف چپ شكم قرارداشته و تا مقابل طحال مي‌رسد.
غده لوزالمعده از لوبولهاي ترشحي تشكيل يافته كه پيرامون مجاري باريك قرار دارند.
اين مجاري باريك ترشحي، به مجراي اصلي غده يا مجراي ويرسونگ منتهي مي‌شوند كه خود به مجراي كلدوك و بعد دوازده ختم مي‌شود.
در لابلاي لوبولهاي ترشحي لوزالمعده توده‌هاي سلولي پراكنده مخصوصي هستند كه به جزاير لانگرهانس معروفند و خاصيت ترشحي دارند و جمعاً يك غده مترشحه داخلي راتشكيل مي‌دهند. لوزالمعده داراي دو عمل است يكي ترشح آنزيمهاي گوارشي و ديگري ايجاد يك ترشح داخلي يعني انسولين كه محصول جزاير لانگرهانس مي‌باشد و نقش عمده و اساسي را در متابوليسم مواد هيدروكربنه بعهده دارد.
انسولين ذخيره قندي بدن را بصورت گليكوژن در كبد كنترل و غلظت گلوكز را در خون در حد معيني نگهداري مي‌كند. مقدار قند خون در حال ناشتا ۷۰ تا ۱۱۰ ميلي‌گرم در هر ۱۰۰ سانتيمتر مكعب خون است. نيم ساعت پس از صرف غذا مقدار خون بسرعت و ناگهاني بالا مي‌رود. در بيماران مبتلا به مرض قند ياديابت، جزاير لانگرهانس غالباً آسيب ديده‌اند و مقدار ترشح انسولين نقصان مي‌يابد. لذا عمل تنظيم قند دچار اشكال گرديده و قند بصورت گليكوژن در كبد ذخيره نمي‌شود. در نتيجه ميزان قند خون بالا رفته و مقداري از آن وارد ادرار مي‌شود.

بيماري ديابت چيست؟
بيماري است كه به علت اختلال در متابوليسم كربوهيدراتها، چربيها و پروتئينها ايجاد مي‌شود و با كمبود ترشح يا كارائي انسولين همراه است.
قندخون كه گلوكز ناميده مي‌شود در حالت طبيعي و ناشتا به ميزان ۱۱۰- ۷۰ ميلي‌گرم در

دسي‌ليتر متغير است و بعد از صرف غذا افزايش مي‌يابد.
هنگامي كه قند خون ناشتا از ۱۴۰ ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بالاتر باشد اصطلاحاً هيپرگليسمي ناميده مي‌شود در حالت طبيعي قند در ادرار ديده نمي‌شود ولي هنگامي كه قند خون از ۱۷۰ ميلي‌گرم در دسي‌ليتر تجاوز نمايد قند در ادرار ظاهر مي‌گردد علت اين امر آن است كه در حالت طبيعي كليه‌ها پس از باز جذب قند را به خون باز مي‌گردانند در نتيجه قند از طريق ادرار دفع نمي‌شود ولي چنانچه قند خون از ۱۷۰ ميلي‌گرم در دسي‌ليتر بالاتر برود كليه‌ها قادر به باز جذب كامل قند نبوده و مقداري قند در ادرار ظاهر خواهد شد. چنانچه قند خون كمتر از ۶۰ ميلي‌گرم

ر دسي‌ليتر باشد آن را هيپوگليسمي مي‌نامند.

اهداف كلي كنترل ديابت:
۱- تخفيف علائم بيماري.
۲- اصلاح مشكلات بهداشتي همراه آن و كاهش ابتلاء، مرگ و مير و مخارج اقتصادي ديابت.
۳- پيشگيري از عوارض حاد و ديررس ديابت تا حد ممكن، نظارت بر پيشرفت عوارض و مداخله دوره‌اي.
۴- بهبود كيفيت زندگي و نيروي توليد فرد ديابتي.
انواع ديابت
ديابت به ۴ نوع تقسيم مي‌شود:
۱- ديابت وابسته به انسولين: يا نوع يك كه در كودكان و نوجوانان ديده مي‌شود و درصد كمي (۱۵ – ۱۰%) از كل بيماران ديابتي را شامل مي‌شود در اين نوع ديابت به علل مختلف غدد پانكراس قادر به ترشح انسولين نيست. به همين دليل افراد مبتلا بايد تحت درمان با انسولين قرار گيرند.

علائم تشخيص ديابت مليتوس وابسته به انسولين:
– شروع حاد .
– كاهش سريع وزن.
– پيدايش كتون در ادرار.
– شروع در سنين جواني (۲۰ سال كمتر) .

۲- ديابت غير وابسته به انسولين يا ديابت نوع دو كه بيشتر در افراد بالاي ۳۰ سال مشاهده مي شود و بيشترين بيماران ديابتي در اين گروه قرار دارند. عواملي كه در بروز اين بيماري دخالت دارند عبارتند از زمينه ارثي – زندگي كم تحرك – چاقي – پرخوري.
در درمان اين نوع ديابت كاهش وزن با رعايت رژيم غذايي مناسب همچنين ورزش و تحرك جسمي از اهميت خاص برخوردار است.

۳- ديابت حاملگي: نوع ديگر ديابت كه ممكن است در دوران بارداري پيش آيد كه آن را ديابت بارداري مي‌نامند.
در طي دوران بارداري كنترل خوب قند اهميت خاصي دارد. اگر در قبل و طي بارداري كنترل قند، خوب صورت گرفته باشد عوارض مادر و نوزاد كاهش مي‌يابد. كنترل خوب بيوشيميايي قبل از بارداري مهم است چون بنظر مي‌رسد هيپرگليسمي يك عامل مهم در ايجاد نقايص مادرزادي مي‌باشد و خطر اين نقايص در طي ۸ هفته اول حاملگي بيشتر است.
تعدادي از زنان در سنين باروري، ديابت مليتوس حاملگي را بروز مي‌دهند. ديابت حاملگي بعنوان ديابتي كه از ابتدا در دوران حاملگي شناسايي مي‌شود تعريف شده است.
براي پيشگيري از عوارض مادرزادي و حوالي زايمان تشخيص به موقع و سريع عدم تحمل گلوكز در دوران حاملگي مهم است مزاياي ديگر غربالگري ديابت حاملگي اين حقيقت است كه زناني كه در دوران بارداري عدم تحمل گلوكز دارند. خطر ابتلا به ديابت در آنها بيشتر خواهد بود.

غربالگري در دوران حاملگي در دو مرحله پيشنهاد شده است:
۱- همگي زنان باردار بايد در اواخر ۶ ماهگي (هفته ۲۴ تا ۲۸) از نظر ديابت حاملگي بررسي شوند (اندازه‌گيري قند خون يكساعت پس از مصرف ۵۰ گرم گلوكز خوراكي).
۲- در صورت مثبت شدن اين آزمايش تست تشخيص قطعي با اندازه‌گيري قند خون ناشتا و يك، دو و سه ساعت پس از مصرف ۱۰۰ گرم گلوكز خوراكي انجام مي‌شود.
در صورتي كه در ۲ مورد از چهارمورد آزمايش عدد قند بيشتر از حد مجاز باشد بيمار مبتلا به ديابت حاملگي است و مي‌توان در وهله اول از رژيم و ورزش براي كنترل قند خون استفاده كرد. بايد توجه داشت كه رژيم بيماران ديابتي حامله خيلي سنگين نباشد و ناشتاي طولاني نداشته باشد. محدود كردن مواد غذايي داراي كربوهيدراتهاي ساده كفايت مي‌كند. در صورتي كه پس از ۲-۱ هفته قند خون ناشتاي بيمار همچنان بالا باشد (بالاتر از ۱۰۰) بيمار بايد تحت درمان با انسولين قرار گيرد كه تجويز انسولين حداقل در دو نوبت صبح و عصر بصورت توأم (مخلوط NPH‌ و كريستال) انجام خواهد گرفت.

كساني كه در معرض خطر هستند شامل زنان داراي:
– سابقه قبلي ديابت حاملگي يا عدم تحمل گلوكز.
– سابقه خانوادگي ديابت.
– چاقي .
– سابقه مامايي بد .
– سابقه تولد نوزاد بيش از ۴ كيلوگرم .
– سابقه مرده‌زايي يا نقص مادرزادي نوزاد در حاملگي قبلي
۴- انواع اختصاصي ديابت: اين نوع ديابت از عوامل زير بوجود مي‌آيند:
– نقص ژنتيكي در اعمال سلولهاي با كروموزم ۷ گلوكوكنياز.
– بيماري پانكراس اگزوكرين .
– اندوكرينوپاتي: اكرومگالي، كوشينگ و …
– داروها و مواد شيميايي .
– عفونتها: سرخچه مادرزادي، سيتومگالو ويروس و …
– اختلال سيستم ايمني .
– بعضي از سندروم‌هاي ژنتيكي مانند سندرم دلون، كلاين فلتر، ترنر و …
– نقص ژنتيكي عمل انسولين

علائم ديابت:
علايم ديابت عبارت است از: پرنوشي، پرادراري، پرخوري، كاهش وزن شديد، مزه تلخ در دهان و زبان خشك (بخصوص در ديابت وابسته به انسولين) دير بهبود پيداكردن زخمها، تاري ديد.
شروع علائم ديابت در ديابت نوع يك به طرز ناگهاني است در حالي كه در ديابت نوع دو علائم به تدريج ظاهر مي‌شود.

عوارض ديابت
۱- عوارض حاد (زودرس):
الف) شوك ناشي از كاهش شديد ميزان قند خون (هيپوگليسمي) شايعترين، مهمترين و خطرناكترين عارضه در بيماراني است كه از انسولين استفاده مي‌كنند كه مهمترين دلايل بروز اين عارضه عبارت است از تزريق بيش ازاندازه انسولين – تاخير در مصرف غذا يا حذف يك وعده اصلي غذايي، انجام فعاليتهاي ورزشي شديد و غيرمعمول
علائم هيپوگليسمي عبارت است از:
احساس ضعف يا گرسنگي – رنگ پريدگي – عرق سرد – طپش قلب – سرگيجه – گيجي – خواب آلودگي در صورتي كه به اين علائم توجه نشود و عوارض ادامه پيدا كند نهايتاً باعث بيهوشي و مرگ مي‌شود.
علائم هيپرگليسمي عبارت است از:
تشنگي، ادرار زياد، خستگي، ضعف عضلاني، درد شكم، اختلالات بينايي، تاري ديد، گيجي و منگي و نهايتاً بيهوشي.
اغماء ناشي از افزايش شديد ميزان قند خون (هيپرگليسمي): در اين حالت ميزان قند خون به شدت افزايش مي‌يابد و باعث بروز علائم مي‌شود مهمترين دلائلي كه باعث پديد آمدن اين عارضه مي‌شود عبارت است از عدم مصرف انسولين به ميزان كافي – پرخوري بيش از حد – كم‌تحركي.
۲- عوارض مزمن:
مهمترين اين عوارض عبارتند از: ضايعات چشمي – ضايعات كليوي – افزايش فشارخون – افزايش چربيهاي خون كه نهايتاً منجر به ضايعات قلبي، عروقي مي‌شود. ضايعات عصبي – دير بهبود يافتن زخمها بخصوص در پاها كه نهايتاً ممكن است منجر به قطع عضو شود.

عوارض چشمي ديابت:
ديابت يكي از شايع‌ترين بيماريهاي غدد مترشحه داخلي است كه ارگانهاي مهم بدن را از جمله قلب و عروق – مغز – كليه – سيستم اعصاب و چشم درگير مي‌كند و عليرغم پيشرفت‌هاي موجود هنوز عوارض ديابت در چشم خصوصاً رتينوپاتي ديابتي يكي از علل مهم كاهش بينايي در افراد مي‌باشد.

جدي‌ترين عارضه ديابت در چشم رتينوپاتي ديابتي است كه با تغييرات ته چشمي همراه است اين تغييرات مي‌‌تواند شامل خونريزيهاي داخل چشمي باشد.
عوامل مساعدكننده ديابتيك رتينوپاتي شامل موارد زير مي‌باشد:
۱- طول مدت ابتلاء به ديابت.

۲- عدم كنترل خوب قند خون.
۳- همراه بودن ديابت با فشارخون.
۴- همراه بودن ديابت با بيماريهاي كليوي.
۵- همراه بودن ديابت با بالا بودن چربي خون.
۶- مواردي از قبيل حاملگي و يا بلوغ.
بنابراين تأكيد مي‌شود افرادي كه مبتلا به ديابت هستند خصوصاً در نوع دوم به محض تشخيص ديابت معاينات كامل چشمي انجام شود.
معمولاً در ديابت نوع يك تا ۵ سال اول ابتلا، ايجاد ريتنوپاتي ديابتي نادر است.
قسمت‌هاي ديگر چشم در جريان ديابت ممكنست درگير شوند از قبيل پلك و عضلات خارجي چشم كه بصورت فلج اعصاب عضلات و پلك تظاهر پيدا كرده و فرد دچار انحراف چشم و افتادگي پلك و دوبيني مي‌شود. قرنيه بيماران ديابتي دچار كاهش حس مي‌شود كه اين حالت ممكن است زمينه را براي ايجاد عفونت‌هاي قرنيه مستعد كند.
فرد ديابتي ممكنست دچار كاتاراكت (آب مرواريد) و گلوكوم شود. بنابراين كنترل كاتاراكت و كنترل فشار چشم درافراد ديابتي از اهميت بالايي برخورداراست ديابت همانگونه كه اعصاب قسمت‌هاي ديگر را درگير مي‌كند عصب بينايي چشم را هم ممكن است دچار اختلال كند.
توصيه‌ها:
شناسايي بيماران ديابتي و كنترل دقيق قند، فشارخون و چربي‌هاي خون، معاينات دوره‌اي منظم چشمي در افراد ديابتي شناسايي گرفتاريهاي چشمي و پيگيري و درمان زودرس آنها تا فرد دچار اختلال ديد نشود.
نفروپاتي:
نفروپاتي ديابتي علت عمده مرگ در بين افراد ديابتي و همچنين عامل مهمي در ابتلاء و افزايش هزينه‌هاي مراقبت بهداشتي ناشي از ديابت مي‌باشد. نفروپاتي در مرحله پيشرفته موجب بيماري كليوي كه نيازمند دياليز و پيوند كليه است مي‌گردد.
به سه طريق مي‌توان جلو عارضه را گرفت و يا پيشرفت آن را كند نمود:
۱- كنترل شديد قند
۲- درمان جدي فشارخون
۳- پرهيز از داروهاي نفروتوكسيك و درمان سريع و به موقع عفونت .

اقداماتي كه مي‌بايست جهت جلوگيري از نفروپاتي انجام شود به شرح ذيل مي باشد:
۱- افراد ديابتي مي‌بايست در معاينه اوليه و بطور دوره‌اي در آزمايشات سالانه از نظر وجود پروتئين تحت آزمايش ادرار قرار گيرند.
۲- در صورت نبودن پروتئين در ادرار در جايي كه امكانات محلي وجود دارد آزمايش ميكروآلبومينوري توصيه مي‌گردد.
۳- در صورت وجود ميكروآلبومين يا ماكروآلبومين در ادرار:
الف) كاركرد كليه بايد بطور متناوب ارزيابي كامل گردد.
ب) درمان فشارخون بايستي هرچه سريعتر شروع شود و كنترل خوب انجام گرفته و به بررسي اجتناب از داروهاي نفروتوكسيك و درمان سريع و مؤثر عفونت تأكيد گردد.
ج) كنترل مطلوب ديابت بايستي تضمين شود.
د) در صورت احتياج، تعديل رژيم غذايي به شكل كاهش پروتئين دريافتي و محدوديت نمك بايد مورد نظر قرار گيرد.
نورپاتي ديابتي:
آسيب اعصاب محيطي يك عارضه شايع ديابت است.
اين عارضه سبب تظاهرات باليني متنوع و قابل توجهي مي‌گردد.
در پلي نوروپاتي قرنيه به علت درگيري اعصاب حسي و حركتي در نواحي انتهايي اندام‌ها ضعف حركتي و اختلال حس در انگشتان پاها و دست‌ها ايجاد مي‌شود كه در صورت پيشرفت بيماري مي‌تواند به نواحي فوقاني‌تر اندام‌ها گسترش يابد.
در نوروپاتي اتونوميك كه به علت درگيري رشته‌هاي عصبي سمپاتيك و پاراسمپاتيك ايجاد مي شود فلج معده، يبوست، اسهال ديابتي، عدم كاركرد مثانه و هيپوتانيون ارتوستاتيك (كاهش فشار وضعيتي) بروز مي‌نمايد.
در طي ارزيابي اوليه از بيمار بايد علايم نوروپاتي سوال شود. غربالگري جهت كشف نوروپاتي اتونوميك خصوصاً قبل از بيهوشي عمومي مهم است ابتلاء اعصاب محيطي همراه با بيماريهاي عروقي (اختلالات عروقي) باعث بروز زخم‌هاي تروفيك در پاها مي‌شوند كه در صورتي كه مورد مداوا قرار نگيرند منجر به قطع عضو خواهند شد.