پروژه کارآفرینی مرکز رادیو تراپی درمان سرطان با پرتو ایکس و گاما

۱- ۱ مقدمه :
امروژه انواع مختلف بیماری سرطان بر همگان شناخته شده است و درمان آن یکی از دغدغه های اصلی بشر می باشد. در راستای درمان این بیماری راه های مختلفی پیدا شده که مهمترین آنها درمان بوسیله پرتوهای پرانرژی الکترومغناطیسی و بهترین روش در این دسته بندی استفاده از شتاب دهنده های خطی است، که به علت بالا بودن هزینه خرید آن ها اکثر هموطنان عزیزمان در اکثر نقاط میهن از این خرید محروم می باشند، در شهرستان های کوچک این معضل بیشتر به

چشم می خورد بیماران این شهرها جهت درمان به شهرهای بزرگ مانند تهران باید مراجعه کن

ند و با توجه به اینکه مراجعه برای درمان یک سرطان معمولی ۲۰ تا ۳۰ جلسه می باشد، هزینه رفت و آمد علاوه بر اتلاف وقت و افزایش فشار جسمی و روحی یرای این اشخاص بسیار بیشتر از هزینه های درمان می شود. البته این نکته را نیز باید در نظر داشت که مراجعه بیماران به شهرهای دیگر با یکی دو نفر همراه انجام می شود که هزینه آنها را نیز باید از نظر دور داشت ضمن اینکه عدم مراجعه منظم تأثیر منفی مستقیم بر روی بیمار خواهد داشت و دوری راه و بالا بودن هزینه مسافرت منجر به عدم مراجعه منظم خواهد شد.
لذا با توجهئ به مراتب فوق اجرای این طرح در شهرستان های دور افتاده محروم از توجیه بهتری برخوردار است.

۱ – ۲ نام کامل طرح و محل اجرای آن :
مرکز رادیو تراپی درمان سرطان با پرتو ایکس و گاما

 

محل اجرا :

۱ – ۳ – مشخصات متقاضیان :
نام نام خانوادگی مدرک تحصیلی تلفن

۱ – ۴ – دلایل انتخاب طرح :
بیماری سرطان امروزه در کشورهای مختلف دنیا و کشور ما ایران دایره فعالیت گسترده ای دارد ، مبتلا بودن بسیاری از مردم به این بیماری و نیاز جامعه به درمان بیماری دلیل اصلی انتخاب طرح بوده است

۱ – ۵ میزان مفید بودن طرح برای جامعه :
درمان بیماری سرطان با استفاده از پرتو ایکس و گاما یکی از طرح هایی است که از جوانب گوناگون می تواند برای جامعه مفید باشد ، این طرح یک طرح خدماتی است و چون مخاطبانی خاص دارد بسیار حائز اهمیت است .

۱ – ۶ – وضعیت و میزان اشتغالزایی :
تعداد اشتغالزایی این طرح ۱۲ نفر میباشد .

تاریخچه و سابقه مختصر طرح :
رادیوتراپی
رادیو تراپی عبارت است از استفاده از اشعه مخصوص برای از بین بردن رشد سلولهای سرطان.اما توجه به این نکته الزامی است که تمام سرطان ها با رادیوتراپی درمان نمی شود …
،مثلا در سرطانهایی مثل لوسمی ( نوعی سرطان خون) که سلولهای سرطانی در کل گردش

خون وجود دارند نمی توان از اشعه استفاده کرد. اما در تومورهای اندام های مختلف مثل تومور روده یا ریه از رادیوتراپی استفاده زیادی میشود. در واقع ۶۰درصد از بیماران برای این قسمت از درمان ارزشی قایل نیستند و بیشتر تمایل به شیمی درمانی دارند.چون رادیوتراپی هنوز برای مردم کاملا” شناخته شده نیست و علت این عدم اعتماد آن است که کمتر مراکز درمانی رادیوتراپی مختص درمان سرطان ها در کشور وجود دارد.
رادیوتراپی معمولا بعد از انجام عمل جراحی سرطان به عنوان مکمل عمل جراحی و یا به طور

مستقل بر روی بیماری انجام می شود.
مبنای این روش اثرات متقابل پرتوهای یون ساز با مواد و همچنین اثرات بیولوژیک این پرتوها می باشد.
در حال رادیوتراپی معمولا بعد از انجام عمل جراحی سرطان به عنوان مکمل عمل جراحی و یا به طور مستقل بر روی بیماری انجام می شود.
مبنای این روش اثرات متقابل پرتوهای یون ساز با مواد و همچنین اثرات بیولوژیک این پرتوها می باشد.
پیشرفت هایی در این زمینه در حال رخ دادن است که از آن جمله می توان از ایجاد روش های سه بعدی نام برد که توسط سی تی اسکن ابتدا نقشه تومور از جهات مختلف کشیده میشود و زمانی که اشعه داده میشود دقیقا” اشعه به خود تومور اصابت کرده و حتی زمانی که تومور تغییر جهت می دهد ، دستگاه نیز جهت خود را عوض می کند و باز دقیقا” به خود تومور اشعه داده می شود و اندام ها و سلول های اطراف از آسیب در امان می مانند و عوارض جانبی درمان به حداقل می رسد.
اما رادیوتراپی بر حسب محلی که رادیوتراپی می شود و طول زمان درمان و به تناسب برخی از عوامل دیگر می تواند منجر به عوارض زودرس و دیررس بشود. برای کنترل و مقابله با این عوارض آماده نمودن بیمار و فامیل او اهمیت زیادی دارد. برخی از عوارضی که در این بیماران ظاهر می شوند اصولا مربوط به عوارض کلی سرطان می باشد. به هر صورت مراقبت از بیمارانی که رادیوتراپی می شوند شامل مراقبتهای عمومی، مراقبتهای اختصاصی و مراقبتهای روانی می گردد.
مشکلات روانی این بیماران تا حد زیادی تابع مشکلات جسمی و عوارضی چون تغییر در شیوه زندگی، درد، خستگی، بی اشتهایی، سو تغذیه و فشارهای اجتماعی و اقتصادی می باشد و عکس العملهایی چون اضطراب و افسردگی را می تواند به دنبال داشته باشد. در صورتیکه تخمدانها و یا بیضه مستقیما تحت رادیوتراپی قرار گیرند موجب ناتوانی جنسی و نازایی می شوند.
رادیوتراپی روشی بسیار موثر است که اگر برخی باورهای غلط اجتماعی از بین برود،می تواند در بسیاری از موارد جایگزین شیمی درمانی شود.

 

استراتژي درمان سرطان
در درمان سرطان براي پزشک چهار وسيله وجود دارد. جراحي- راديوتراپي- شيمي درماني- ايمونوتراپي.
جراحي: درمان با جراحي بهترين درمان سرطان است، زيرا بيمار را از بيماريش جدا ميسازد.مهمترين انديکاسيون درمان جراحي در بيماري هائي است که موضعي است ولي برداشتن ناکامل يک تومور غيرقابل عمل(Inoperable) مقدار کل تومور را کم ميکند و کمک بزرگي براي درمان بقيه تومور است.
نقش جراحي در درمان سرطان عبارتست از:
– بيوپسي تا تشخيص سرطان بتوسط آسيب شناس داده شود.
– جلوگيري از سرطان، با برداشتن ضايعاتي که بعدا سرطاني ميشوند.
– برداشتن تومورهاي موضعي( درمان قطعي).
– برداشتن مقداري از تومور تا آنجا که ممکن است تا حجم سلول سرطاني کاهش ميابد.
– برداشتن متاستازها در تومورهاي توپرکه گاهي بدرمان قطعي کمک ميکند.
– جلوگيري از خونريزي، انسداد، زخم شدن و درد.
– برداشتن بعضي غدد ديگر براي اثرات هورموني آنها.
تکنيکهاي جراحي خاص نيز گاهي مفيد است مانند تزريق داخل حفره ها (Infusion) تزريق دا

خل مجاري (Perfusion ) از بين بردن بافت با دارو( Chemosurgery)، از بين بردن بافت سرطاني با سرما (Cryotherapy) ، سوزاندن ( Cautery) و استفاده از اشعه ليزر(Laser). در بسياري از تومورها در اولين مراحل آن درمان جراحي قطعي است و بعضي از آنها را ميتوان به کمک راديوتراپي نيز درمان قطعي نمود و يا آنکه از راديوتراپي و شيمي درماني براي از بين بردن بقاياي تومور استفاده کرد. سرطانهاي زير بطور عمده بايد اول جراحي شوند، اگرچه روشهاي جديد کمتر جراحي را پيشنهاد ميکند:
_ پستان، ريه، قسمت تحتاني مري، معده، روده کوچک، قولون، رکتوم، پانکراس، تخمدان، آندومتر، دهانه زهدان( درجه صفر “In situ” و درجه يک). فرج vulva، مهبل، کليه، مثانه، پروستات، پوست، چشم، غدد بزاقي، لب ، زبان، حنجره، تيروئيد، ملانوم بدخيم، سارکم هاي نسج نرم بدن و استخوان و مغز.
راديوتراپي: راديوتراپي با اشعه يونيزه کننده خود سلول را ميکشد. همه نسوج به راديوتراپي حساس هستند ولي سلولهاي سرطاني حساسيت بيشتري دارند. راديوتراپي در درمان تومورهاي موضعي که حساس هستند، بکار ميرود. البته بعضي از تومورهاي موضعي با جراحي و يا راديوتراپي يکسان درمان ميشوند و انتخاب روش درمان بايد برحسب تجربه، قابل دسترس بودن، زمان،هزينه درمان، نتايج بدست آمده از نظر عمل عضو پس از درمان، سن و وضع عمومي بيماران ارزيابي شود. راديوتراپي در درمان سرطانهائي که حساس هستند، براي درمان قطعي بکار رفته است. راديوتراپي ميتواند به کمک جراحي بعضي تومورها را بهبود دائم بخشد و يا براي کم کردن حجم تومور در آن دسته از تومورها که حساس هستند بکار رود. تسکين درد، جلوگيري از انسداد يا شکستگي يا کم کردن فشار داخل مغز نيز از کمک هاي راديوتراپي است. گاهي اوقات نيز راديوتراپي براي توموري که قابل عمل نيست بکار ميرود تا تومور بعد از راديوتراپي قابل جراحي باشد. تومورهائي که بوسيله راديوتراپي درمان قطعي ميشوند، عبارتند از:
۱- تومورهائي که شديدا به راديوتراپي حساس هستند: سمينوم Seminoma، ديسژرمينوم Disgerminoma تخمدان، تومور ويلمز( اغلب شيمي درماني نيز بکار ميرود)، اين سه تومور از بافتهاي جنيني ايجاد ميشوند. تومورهاي بافت هاي رتيکولوآندوتليال هوچيکن، لنفوسارکم و سارکم يوئينگ ورتيکولوسارکم استخوان نيز بسيار حساسند و اغلب در درمان قطعي آنها شيمي درماني نيز اض

افه ميشود. تومورهاي بافت عصبي مانند نوروبلاستوم و رتينوبلاستم نيز بسيار حساسند.
۲- تومورهائي که بطور متوسط حساس به راديوتراپي هستند و اغلب با راديوتراپي درمان قطعي نميشوند و جراحي نيز در بسياري از آنها به اندازه راديوتراپي مفيد است عبارتند از : مري دو سوم فوقاني، مقعد، دهانه زهدان، مهبل،مثانه، اورتر (Urthera) آلت، پروستات، حنجره،( بطور محدود) آدنوم هيپوفيز، مدولوبلاستمMedulloblastom ساقه مغز Brain Stem و رتيکولوسارکم که در اين سرطان حساسيت به راديوتراپي کم است ولي استفاده از آن گاهي مفيد است.

درمان اساسي اين دسته از سرطان ها جراحي است ولي راديوتراپي ميتوان بعنوان درمان کمکي استفاده کرد .راديوتراپي در عود بيماري نيز به کوچک شدن تومور کمک ميکند. اين تومورها عبارتند از: پستان، ريه، رکتوم، تخمدان، آندومتر، فرج(vulva)، مهبل (vagina)، کليه، بيضه، (تومورهاي ديگر بغير از سمينوم)، غدد بزاقي، سينوسها، سرطان پيشرفته حلق، حنجره، تيروئيد و مجراي اشکي، سارکم هاي نسج نرم، گليوم، تومور هيپوفيز و نخاع. در تومورهاي سارکم اوستئوژنيک کندرو سارکمملانوم بدخيم، آدنوکارسينوم پانکراس اثر قابل ملاحظه راديوتراپي اتفاقي است.
شيمي درماني: برا ي سرطانهاي پيشرفته و يا متاستازهاي متعدد بکار ميرود زيرا تنها وسيله ايست که ميتواند در همه جاي بدن سلول سرطاني را نابود کند. شيمي درماني قادر است بعضي از سرطانها را بکلي بهبود بخشد و نهايت تاثير آن وقتي است که مقدار تومور کم باشد. درمان ايمني Immune therapy براساس وجود آنتي ژن تومور و آنتي کور برعليه آن استوار است. در تومورهاي تجربي و تومورهاي انساني هردو آنتي ژن و آنتي کور تومورآل نشان داده شده است.
ايومونوتراپي بر اساس کينتيک Kinetic مشخص زرواور در Zero-order عمل ميکند و اين بدان معني است که براي کشتن هر سلول تومورآل تعداد مشخصي سلول کشنده و مقدار مشخصي آنتي بادي لازم است. اهميت آن از اين جهت است که ميتواند همه سلولهاي تومورآل موجود را بکشد، بنابراين در بهبود نهائي موثر است.
داروهاي شيمي درماني از فرست اوردرکينتيک پيروي ميکنند يعني اين که قادرند فقط درصدي از کل سلولهاي تومورآل را از بين ببرند. تجربه نشان داده است که هرکدام از چهار روش جراحي، راديوتراپي، شيمي درماني و ايمني درماني ميتوانند فقط تعداد کمي از سرطانها را بهبود بخشند. جراحي و راديوتراپي توام با هم وقتي که درمان انتخابي است ميتوانند يک سوم بيماران سرطاني را بهبود بخشند، در حال حاضر اثرات اين دو درمان به حداکثر استفاده اي که ار آنها ممکن است رسيده است.
جراحي ممکن است در محل تومور اوليه نتواند مقدار ميکروسکوپيک سلولهاي سرطاني را از بد

ن جدا کند ويا در موقع جدا کردن تومور مقداري از سلولها در محل زخم پيوند شود.
راديوتراپي ممکن است قسمتي از سلولهاي مرکزي تومور را که در آن قسمت هيپوکسي وجود دارد باقي بگذارد ولي اغلب اوقات ضعف درماني جراحي و راديوتراپي بعلت متاستازهاي کوچک ميکروسکوپي است که در موقع درمان از نظر کلينيکي ناپيدا بوده است.
بدين دليل شيمي درماني و ايمونوتراپي براي اين متاستازهاي کوچک اهميت بسياري پيدا ميکنند.
تصور ميرود شيمي درماني و ايمني درماني بلافاصله پس از جراحي و راديوتراپي ممکنست بتواند بيماريي را که داراي متاستازهاي بسيار کوچک است ، درمان قطعي کند. شيمي درماني نميتواند تومورهاي بزرگ را که قسمت کمي از سلولهاي آن در حال رشد هستند از بين ببرد و از طرف ديگ

ر در تومورهاي بزرگ قدرت نفوذ دارو به داخل تومور بسيار کم است.
ايمني درماني فقط قادر است مقادير ميکروسکوپيک تومور را نابود کند و در حال حاضر وقتي ايمني درماني موثر واقع ميشود که تمام سلولهاي سرطاني که بطور باليني ديده ميشوند از بين رفته باشند.
محدوديت درماني هرکدام از چهار روش به اين قرار است:
جراحي: در تومورهاي موضعي موثر است و مهمترين علت برگشت، عود موضعي و متاستاز بسيار کوچک است.
راديوتراپي: بر تومورهاي موضعي حساس به اشعه موثر است و مهمترين علت عود مسموميت اشعه، مقاومت به اشعه( اوليه و ثانويه) و متاستازهاي بسيار کوچک است.
شيمي درماني: در تومورهاي متاستاتيک بکار ميرود و محدوديت درماني آن بعلت آنست که قادر نيست صددرصد تومور را از بين ببرد.

(فرست اوردرکينتيک First-order Kinetic) در شيمي درماني اختصاصي نيست و بافتهاي طبيعي را نيز تحت تاثير قرار ميدهد. سيستم ايمني را تضعيف ميکند و اثر آن به سرعت رشد تومور وابسته است و بر سلولهائي که تقسيم نمي شوند، موثر نيست .نفوذ دارو برسلولهاي سرطاي که در بعضي نقاط سنگر گرفته اند(مغز-بيضه و غيره) کافي نيست و از همه مهمتر سلولهاي تومورآل نسبت به آن مقاوم ميشوند.
ايمني تراپي: فقط قادر است تعداد سولهاي سرطاني را که بيش از صدهزار نباشد نابود کند و

اکنون در مرحله تجربي است.
عود تومور در سرطانهاي مختلف گوناگون است. مثلا گليوبلاستم و سرطانهاي سر و گردن بيشتر موضعي عود ميکنند و سرطان ريه وپستان بعلت متاستازهاي دور دست عود ميکنند.
تجربه نشان داده است که استفاده از چند روش درماني امکان بهبود دائم را افزايش ميدهد که بهترين مثال تومور ويلمز ميباشد.
در بررسي روشهاي درماني براي سرطان متاستاتيک و سرطان موضعي بايد مسائل زير را در نظر داشت.

روش درمان براي سرطانهاي منتشر:
در اين سرطانها بايد به شيمي درماني متوسل شد ولي متاسفانه مقدار زياد تومور حساسيت کمتري دارد و بنابراين تعجب آور نيست که با وجود آن که تومور حساس به شيمي درماني است جواب به درمان رضايت بخش نباشد. در اين مورد لنفوم بورکيت و کوريوکارسينوم استثنائا است.
کم کردن مقدار تومور در اين سرطانها توسط راديوتراپي يا جراحي مورد توجه قرار گرفته است. چون شيمي درماني همواره درصدي از کل تومور را ميکشد، همواره روش ديگر براي درمان قطعي لازم است. اين روش ممکن است دفاع طبيعي بدن باشد يا ايمونوتراپي. روش درمان توام اميد به زنده ماندن بيمار را در سارکوم يوئينگ، تومور ويلمز و سارکم اوستئورژنيک بيشتر کرده است. ايمونوتراپي

در سرطان لوسمي لنفوبلاستيک بخوبي بررسي شده است. کودک با لوسمي حاد لنفوبلاستيکي که با آزمايش خون قابل تشخيص است، ۱۲^۱۰( يک کيلوگيرم) سلول دارد. وقتي بهبود موقت حاصل ميشود و مغز استخوان در رميسيون کامل است(۹^۱۰) يا يک گرم سلول سرطاني وجود دارد. درمان مداوم از زياد شدن سلولهائي که ميخواهند تقسيم شوند جلوگيري ميکند و بهبود را

باقي نگه ميدارد ولي اين درمان نميتواند سلولهائي را که در مرحله G0 يا استراحت هستند نابود کند. درمان ممکن است تعداد سلولهاي سرطاني را از ۹^۱۰ به ۵^۱۰ برساند. اگر تعداد سلولهاي سرطاني به اين مقدار رسيد ايمني تراپي قاعدتا بايد اين تعداد سلول را بکشد.
درمان سرطانهاي موضعي که برداشتن آنها امکان ندارد و راديوتراپي نيز درمان قطعي نيست:

در اينگونه سرطانها راديوتراپي در صورتيکه حساسيت به اشعه وجود داشته باشد داده ميشود و يا آنکه باميد آنکه تومور کوچک شود و جراحي امکان داشته باشد شيمي درماني انجام ميگيرد .
در سرطانهاي سر و گردن، تخمدان، رکتوسيگموئيد اين کار نتيجه قابل توجهي داده است. از آنجاييکه شيمي درماني بتنهائي در توده بزرگ سرطاني معمولا نميتواند موثر باشد به طور منطقي روش زير مورد قبول قرار گرفته است.
_ برداشتن توده اگرچه ناکامل باشد تومور تا آنجا که امکان دارد انجام مي پذيرد تا مثلا مقدار تومور از ۱۲^۱۰ به ۹^۱۰ برسد. سپس با شيمي درماني توده تومور را به کمتر از آن و اگر امکان داشته باشد به ۵^۱۰ مي رسانيم، اين مقدار با ايمني درماني بهبود مي يابد.
در مورد تومورهائي که به راديوتراپي حساس هستند. راديوتراپي حساس هستند. راديوتراپي و شيمي درماني توانسته است سرطانهاي پيشرفته تومور ويلمز، نوروبلاستوم، رابدوميوسارکم و بعضي تومورهاي ديگر را کنترل کند.

روش درمان سرطانهائي که با جراحي يا راديوتراپي قابل درمان قطعي ميباشند:
بطور واضح جراحي درمان انتخابي براي اين نوع تومورهاست، ولي درمان اضافي در دو صورت ممکن است لازم باشد. جراح ممکن است از نظر زيبائي و يا جلوگيري از اختلال عمل عضو بخواهد از اعمال جراحي راديکال و وسيع خودداري کند و برايش اين سوال مطرح باشد که عمل محافظه کارانه شانس درمان قطعي را کمتر ميکند يا خير.

هيوارد(Hayward) سعي کرد با مقايسه اثر برداشتن تومور پستان Tumorectomy Simple و راديوتراپي پستان مبتلا با راديکال ماستکتومي Mastectomy Radical جوابي براي اين سوال بيابد. مرگ و مير در دو گروه بيمار يکسان بود، ولي عود موضعي در گروهي که ماستکتومي راديکال نشده بودند بيشتر بود، اين تجربه نشان ميدهد که يک گروه از بيماران مبتلا به سرطان پستان واقعا احتياج به ماستکتومي راديکال ندارند.
جراحي محافظه کارانه تر در رابدوميوسارکوم اطفال نيز پيشنهاد شده است که فعلا تحت بررسي است.
بسياري از جراحان مشاهده کرده اند که توموري که تصور مي کرده اند موضعي است و کاملا برداشته اند عود کرده است. اين عود در محل و يا بصورت متاستازهاي دوردست بوده است، مثلا فقط ۲۵ درصد از کساني که تومور موضعي ريه داشته اند ۵ سال عمر ميکنند. شيمي درماني ياري دهنده Adjuvant Chemotherapy به سبب اين ضعف جراحي پديد آمده است. اين نوع درمان تکميل عمل جراحي است که بالطبع بايد درمان قطعي باشد و در عمل از نظر آماري ثابت شده است که در سرطانهائي که درمان ياري دهنده انديکاسيون دارد، معمولا پس از جراحي با وجود برداشتن کامل تومور عود شايع است. اين سرطانها عبارتند از: سرطانهاي دستگاه گوارش، پروستات، مثانه، ريه، پستان( مخصوصا وقتي که غدد زير بغلي مبتلا باشند و يا سرطان در ربع مياني پستان باشد)، سرطانهاي نسج نرم و ملانوم بدخيم. مکانيسم ناکافي جراحي براي درمان قطعي در تومورهاي موضعي بعلت ريختن سلولهاي سرطاني در داخل نسج و ميدان عمل عود موضعي را پديد مي آورد و يا آنکه سلولهاي سرطاني بداخل خون و لنف در موقع دستکاري جراحي راه پيدا مي کنند و متاستازهاي دوردست ايجاد مي کنند.
تجربه نشان داده است که در موقع جراحي سلولهاي سرطاني بداخل وريدهائي که از تومور رد ميشوند ميريزد. البته ممکن است در موقع عمل متاستازهاي ميکروسکوپيک وجود داشته باشد. شيمي درماني کمکي بدو ترتيب کوتاه مدت و دراز مدت انجام ميگيرد. شيمي درماني کوتاه مدت

براي کشتن سلولهاي تومورال که بعلت جراحي از تومور آزاد شده اند، انجام ميگيرد. شيمي درماني درازمدت براي از بين بردن متاستازهاي ميکروسکوپيک که در موقع عمل وجود داشته بکار ميرود. تصور ميشود که درمان بيمار در اين موقع بسيار مفيدتر از زماني باشد که اين متاستازها علائم کلينيکي پديد آورده اند. ارزش شيمي درماني کمکي در سرطانهاي حيوانات به اثبات رسيده است

. نکته قابل توجه آنست که سلولهاي سرطاني آزاد شده در خون شديدا به شيمي درماني حساس هستند. با وجود تجربيات دلگرم کننده در حيوانات، در انسان تجربه هائي که با سرطان ريه، پستان، معده، روده بزرگ و سرو گردن انجام گرفته شيمي درماني کمکي نتايج خوبي نداشته است.